Lectura Organización, Cobertura y Dinámicas de Cambio de los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe (DOCUMENTO DE TRABAJO 1 )

Transcripción

1 Modulo 1 Fundamentos de los sistemas de salud y salud pública Lectura Organización, Cobertura y Dinámicas de Cambio de los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe (DOCUMENTO DE TRABAJO 1 ) I. Definición y límites del sector salud En cada sociedad caracterizada por un régimen político-jurídico-administrativo existen organizaciones cuya finalidad principal es trabajar en el ámbito de la salud. Al conjunto de estas organizaciones y de sus relaciones entre sí y con otras organizaciones, se le denomina convencionalmente, sector de la salud. El concepto de sector, por ser amplio y general, se ajusta a cada circunstancia y realidad nacional, pero convencionalmente se considera que el sector salud abarca todas las entidades que producen acciones, servicios, bienes, oportunidades y conocimientos que de una u otra manera contribuyen al mantenimiento y mejoramiento de la salud individual y colectiva, incluyendo las actividades económicas y productivas de otros sectores relacionadas con la salud, las decisiones políticas y sus formas de expresión jurídico-administrativas con impacto en la salud, así como intervenciones medioambientales y educativas que influencian los determinantes de la salud. De este modo, en el sector salud se pueden considerar los componentes obvios del sistema de atención medico-sanitaria y del campo de salud pública y otros menos explícitamente relacionados con la salud, pero de fuerte influencia sobre sus determinantes sociales, económicos y políticos que pueden encontrarse formalmente adscritos a otros sectores, como la formación de personal, el desarrollo científico y tecnológico, el saneamiento básico ambiental, el suministro de agua potable, la producción de equipos e insumos de salud, la industria farmacéutica, la seguridad alimentaría y la industria de seguros de salud y enfermedad. Un abordaje analítico comprensivo de esta entidad compleja denominada sector salud exige la consideración de sus diversas dimensiones 2. Dichas dimensiones son componentes del Estado, de la actividad económica, y de la organización social de cada país 3 : a) Dimensión de Derecho: componente del conjunto de Valores es y Éticos de cada Nación. Es la expresión de la valoración colectiva de la vida y de la seguridad humana aseguradas universalmente en condiciones de dignidad, solidariedad y productividad, y de la protección ante al riesgo de perderlas por cualquier causa, desde el hambre y la pobreza hasta la violencia y las enfermedades. Traduce la cohesión de la sociedad y su respecto a la de ciudadanía y a la garantía y defensa permanente de los derechos humanos - civiles, políticos, económicos y sociales- de todos y cada uno de los habitantes del país. 1 El presente texto es un documento de trabajo elaborado como MATERIAL DIDÁCTICO para el III Curso de Desarrollo de Sistemas de Salud. Algunos textos y cuadros fueron redactados originalmente para la publicación Salud en las Américas 2007, así como para varios documentos del Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud de la OPS por Cecilia Acuna, Eduardo Levcovitz, José Ruales y Pedro Brito. Washington D.C., Octubre Viana A, Levcovitz E, 2005; 3 Moran M 1995, Freeman R & Moran M, 2000.

2 b) Dimensión Política: componente del Estado Democrático. El sector salud representa una arena política de institucionalización/coordinación/competencia de los conflictos de interés de diversos actores sociales y grupos de presión por su potencial distributivo de recursos, ya sea a través de la entrega de bienes y servicios y creación de oportunidades de salud, o a través de la generación de demandas por la producción de éstos, con capacidad de estimular el crecimiento o estancamiento de sectores productivos. En el escenario de contención de costos en salud y reducción de gasto público común a casi todos los países, ese conflicto distributivo se ve especialmente intensificado por la brecha entre demandas sociales incrementales y recursos limitados. El surgimiento y fortalecimiento de grupos organizados de usuarios y su abogacía en pro de más recursos para la atención de diferentes problemas de salud, las reivindicaciones salariales y huelgas de los trabajadores de salud, y el lobby de grupos empresariales son demostraciones claras de ese fenómeno. Otra señal de la importancia de la dimensión política del sector salud es el hecho que los temas sanitarios están crecientemente presentes en las agendas de los partidos políticos, plataformas electorales, y movimientos sociales los países de la Región. En varios países, el sector salud también representa un espacio de fortalecimiento de la cohesión social y solidaridad con fuerte impacto en la gobernabilidad y mantenimiento de la integridad nacional. c) Dimensión de Protección : componente del Estado de Bienestar. Garantía universal de satisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población que la sociedad otorga a través de políticas públicas. Esa dimensión, ha ganado relevancia en los últimos años como aspecto clave para la formulación de políticas que permitan garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos en condiciones de equidad, y solidariedad. Es aquí donde se expresan los valores, principios y propósitos que tienen que ver con el derecho a acceder a los bienes, servicios, oportunidades, conocimientos y tecnologías requeridos para mantener o mejorar el estado de salud, que conforman el subconjunto institucional del sector salud denominado sistema de salud o sistema de atención sanitaria. d) Dimensión Industrial: Componente de la Economía Capitalista. Expresión de los intereses económicos de los principales grupos de empresarios, trabajadores y usuarios, ya que la salud es uno de los sectores más dinámicos de actividad para el desarrollo nacional. Este sector representa un importante espacio de innovación y acumulación de capital, de oportunidades de inversión, y, especialmente, de generación de empleo e ingreso. La OMS 4 estima que el conjunto de actividades económicas relacionas al sector salud representa un 10% de PBI mundial (USD3.5 trillones). La delimitación del denominado «complejo médico-industrial» 5, como un conjunto articulado de producción/consumo de bienes y servicios de salud, considera por lo menos cinco grandes grupos de actividades productivas: La industria de base química y biotecnológica, como las de fármacos, vacunas, derivados de sangre e insumos para diagnóstico, y las empresas de importación y comercialización de esos productos. La industria de base física, mecánica y electrónica, como las de equipamientos e instrumentos médicoquirúrgicos, prótesis y materiales de consumos en general, y las empresas de importación y comercialización de esos productos. El sistema bancario y financiero, especialmente en su componente de seguros. El sistema de educación y de investigación, en lo relativo a la formación/ capacitación de personal de salud y desarrollo científico y tecnológico. El sistema de atención sanitaria, incluyendo la industria de producción de servicios médicos, hospitalarios, ambulatorios, de diagnóstico y tratamiento complementario, considerando también el rol 4 WHO/HSS, Cordeiro, H,, 1980; Gadelha, C,

3 de esta industria como propulsora de los otros grupos de actividades productivas a través de la generación de demanda por bienes, servicios y productos. II. Valores, principios, propósitos y organización de los Sistemas de Salud y su relación con los sistemas de protección social Se entiende Sistema de Salud como el conjunto de entidades que se encargan de las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud 6 y comprende la atención a las personas y al entorno hechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes de salud 7. Las sociedades organizan sus sistemas de salud de acuerdo a valores fundamentales que son compartidos por sus ciudadanos. Dichos valores se expresan en categorías éticas, ideológicas y políticas que acaban transformándose en principios sistémicos, los cuales se explicitan en la forma de instituciones y marcos legales. Es sobre esos valores y principios que se proponen y formulan las políticas de salud. Figura 1: Dimensiones del sector de la salud Derecho (Ética, Valores) Industrial (Interés Económico) SECTOR SALUD Protección (Ciudadanía) Política (Poder, Gobernabilidad) 6 WHO, OPS,

4 La mayoría de los países de la Región de las Américas expresa en sus marcos constitucionales o legales los siguientes valores, principios y propósitos para sus sistemas de salud: Valores : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad Democrática Principios: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Participación/Control, Integralidad de la Atención, Interculturalidad, Descentralización, Transparencia Propósitos: Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida, orientar los servicios a necesidades de la población, brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar, y satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad. Los países pueden optar por diversos arreglos organizacionales de los sistemas de salud para satisfacer los valores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y lograr los objetivos nacionales de desarrollo de la salud, lo que genera distintas modalidades de conducir el sistema y regular su funcionamiento, financiar y asignar los recursos y proveer los servicios de salud. La definición de sistema de salud, de los distintos subsistemas, de las organizaciones que lo constituyen y de las relaciones existentes entre ellos se menciona en las Constituciones, leyes generales de salud y/o Códigos Sanitarios en todos los países de la Región. Estos marcos normativos establecen las relaciones entre el subsistema público y los otros subsistemas, incluyendo la Seguridad, el subsistema privado, y los de educación y formación de recursos humanos. Aunque, mas de 60 cartas constitucionales en todo el mondo, incluyendo casi todas las constituciones de los países de la Región adoptan el marco valórico de la salud como un derecho humano fundamental de la población (Cuadro 1), la historia muestra que los gobiernos y las sociedades han tenido mejores resultados en establecer la legislación sobre esa materia, que en efectuar los cambios necesarios en sus sistemas de salud y de protección social para asegurar ese derecho. Además de las definiciones constitucionales y legales, la conformación de cada sistema de salud depende de la historia y de las condiciones políticas y socioeconómicas concretas del país, así como del grado de influencia que ejercen los diversos grupos de interés y el juego de fuerzas políticas que condicionan/determinan las posibilidades de realización del pleno ejercicio del derecho a la salud y la organización concreta del sistema. La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en las Américas tiene estrecha relación con la evolución de los sistemas de protección social enmarcados en la idea del «Estado Benefactor», que surgieron y/o se consolidaron en el mundo occidental desde los primordios del Siglo XX, y se consolidaron en el periodo inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial. La institucionalidad y estructura de los sistemas de protección social varía de forma muy significativa en sus arreglos entre Estado, Mercado, Sociedad y Familia 8 (Cuadro 2). Aunque los marcos del Estado Benefactor hayan ejercido gran influencia en el desarrollo de los sistemas de salud en la región, esos modelos corresponden a tipos ideales y como tales nunca se presentan en estado puro en la realidad, así que ninguno de ellos fue puesto en ejecución en forma completa por los países 9. Por el contrario, la incorporación de versiones parciales de todos ellos generó universos 8 Esping-Andersen G, Levcovitz E,

5 institucionales distintos, con arreglos organizacionales separados de governanza/conducción/regulación, financiamiento/aseguramiento y provisión de servicios. Cuadro 1. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley / Resolución / Norma Argentina 1989 Ley Nº Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº Brasil 1988/1990 Constitución Federal; Leyes Nº y 8142 Colombia 1993 Ley Nº 100 Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395 Chile 1985 Ley Nº Cuba 1976 Carta Constitucional República Dominicana 2001 Ley Nº 87 Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670 El Salvador 1983 Carta Constitucional Guatemala 2001 Ley de Desarrollo, Decreto Nº 42 Guyana 1980 Carta Constitucional Haití 1987 Carta Constitucional Honduras 1982 Carta Constitucional México 2003 Ley General de Salud Nicaragua 1987 Carta Constitucional Panamá 1972 Carta Constitucional Paraguay 1980 Ley Nº 836 Perú 2002 Ley Nº Venezuela 1999 Carta Constitucional En síntesis, los sistemas de salud de la Región fueron creados en base a una mezcla de los modelos occidentales de protección social. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurrió en la mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se especializaron en estratos específicos de la población agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal, origen étnico, o ocupación del territorio (urbano/rural), produciendo el fenómeno de la segregación poblacional, consistente en la estratificación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a lo anterior, la arquitectura tradicional de los sistemas de salud de los países de ALC consistió en un arreglo no integrado de subsistemas que atendían estratos poblacionales específicos 10 (Cuadro 3), lo cual generó dos fenómenos la segmentación y la fragmentación 11 (Recuadro 1) - que traerían enormes consecuencias para el desempeño de los sistemas. Las redes de provisión de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con limitada integración y comunicación entre las unidades asistenciales que las formaban, tanto dentro de un mismo subsistema como entre los subsistemas y los diferentes niveles de complejidad. Con frecuencia, la prestación de servicios se concentró en las áreas urbanas más ricas y en la población asalariada, generando un uso ineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los más pobres, al sector informal de la economía, y en muchos países, a las poblaciones indígenas, afro-descendientes, rurales y urbano marginales. 10 Acuna C, Levcovitz E 2005a 5

6 Aún cuando en algunos países de la región se introdujeron cambios destinados a romper las barreras que separan estos diversos mundos institucionales - como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, y Cuba- en la mayoría de los países la separación persiste y se registran altos grados de segmentación y fragmentación en los sistemas de salud, y consecuente segregación poblacional. Recuadro 1: Segmentación y Fragmentación de los Sistemas de Salud Segmentación Fragmentación Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos especializado en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/ aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las reformas sectoriales). Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de provisión de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar a los otros o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo. 6

7 Marcos del Estado Benefactor Tipo de sistema de protección social Base políticoideológica Servicio Nacional de Salud universal o institutionalredistributivo Estado benefactor social demócrata. Formatos institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Régimen de Seguridad Régimen de Seguro Comercial Corporativista-estatista Estado benefactor corporativo o Empresarial Individual basado en el mercado Estado benefactor liberal Régimen de Asistencia social Compensatorio o residual Estado benefactor liberal Valores predominante s Principio orientador Relación entre derechos sociales e inserción laboral Grado de Solidaridad Organización funcional Rectoría Financiamient o Igualdad de derechos y solidaridad entre todos los ciudadanos Apoyar a la familia antes de que sus recursos se agoten; socializar los costos de la manutención del núcleo familiar Separación explícita entre derechos sociales e inserción laboral Entre toda la población. Entre grupos de mayores y menores ingresos; sanos y enfermos; jóvenes y ancianos Integración vertical entre financiamiento, aseguramiento y provisión Organismo público único o dominante, con diversos grados de descentralización Impuestos generales, a veces complementados por contribuciones sobre la nómina. Solidaridad de clase e igualdad de derechos entre trabajadores. Proteger la fuerza de trabajo inserta en el mercado laboral formal Derechos ligados a la inserción laboral (empleo formal) Al interior del grupo de afiliados. Entre trabajadores de mayores y menores ingresos; sanos y enfermos; activos y jubilados Diversos grados de integración/separación entre financiamiento y provisión A través de instancias tripartitas de decisión (Estado, empleadores y empleados) Contribuciones obligatorias de empleados y empleadores y a veces del Estado Responsabilidad individual, libertad de elección Proteger los derechos de los individuos y su libertad de acción y de elección Inexistente Mínimo al interior del grupo familiar afiliado o del grupo de afiliados en caso de contrato colectivo por empresa Diversos grados de integración entre aseguramiento y provisión Diversos grados de regulación por agencias del Estado Pago de primas en función del riesgo sanitario individual, o con base en los riesgos de un grupo específico Responsabilidad individual, manejo del riesgo Corregir fallas de mercado, compensar la incapacidad transitoria del individuo/familia para insertarse en el mercado Asistencia condicionada a la búsqueda de empleo Mínimo entre los grupos de mayores ingresos que pagan impuestos con los beneficiarios de la asistencia social Diversos grados de integración entre financiamiento y provisión Diversos grados de regulación por agencias del Estado Impuestos generales, subsidios, donaciones, y prestamos internacionales 7

8 Gasto Distribución del riesgo Efecto redistributivo Provisión Aseguramient o Conjunto de beneficios Población cubierta Predominantemente público Colectiva, pool integrado por toda la población Amplio De predominio público; compra complementaria de servicios a prestadores privados No explícito, se asimila a ciudadanía Beneficios amplios, no explícitos; condicionado a la oferta Cobertura universal Predominantemente publico para-estatal Colectiva al interior del grupo de afiliados, pool integrado por beneficiarios Limitado al grupo beneficiario Diversas combinaciones de servicios propios y compra a prestadores públicos y privados Explícito, afiliación obligatoria para trabajadores formales. Conjunto de beneficios establecidos por ley Cobertura limitada a los contribuyentes y en algunos casos a sus familias Predominantemen te privado, directo e indirecto Mínima entre sanos y enfermos Mínimo Predominantemen te privada; compra de servicios a prestadores publicos Explícito, afiliación voluntaria. Múltiples aseguradores Diversos, según características individuales o colectivas y capacidad de pago Cobertura limitada a los afiliados Inexistente Entre los grupos de mayores ingresos y los beneficiarios, sujeto al monto de la transferencia Múltiples proveedores públicos y privados, con y sin fines de lucro Explícito y condicionado a pruebas de medios Mínimo Cobertura transitoria limitada por condición de pobreza u otro criterio (edad, embarazo, etc.) Cuadro 2: Formatos Institucionales de los Sistemas de Salud y Protección 8

9 III. Breve reseña de los procesos de Reforma sectorial en salud de los 80 y 90 en la Región No es posible analizar los cambios ocurridos en salud en los años 80 y 90 sin tener en cuenta el contexto general de reformas macroeconómicas que tuvo lugar en la mayoría de los países del mundo en esos años. En este ámbito se debe considerar también el proceso de globalización, el cual, promoviendo una amplia liberalización del movimiento internacional del capital y profundizando los procesos de trasnacionalización de la industria, ha jugado un rol central en la definición de políticas que han impactado fuertemente el sector salud. Dichos procesos han generado también un debate más amplio acerca de la viabilidad y el futuro de los sistemas de protección social en el mundo, en circunstancias en que la implementación masiva de reformas macroeconómicas y de políticas de ajuste estructural ha traído consigo profundos cambios en el mercado laboral, caracterizados por el crecimiento del empleo informal y flujos migratorios crecientes de trabajadores hacia países y regiones más afluentes; el debilitamiento de la red de servicios sociales provista por el Estado; el crecimiento del sector privado como un actor importante en espacios tradicionalmente ocupados por sector público, como la administración de servicios sociales y de monopolios naturales; y la reducción de la capacidad de conducción y regulación del Estado, con la consecuente profundización de la segmentación y la fragmentación asociadas a la aparición de nuevos esquemas tanto de pensiones como de aseguramiento y provisión de servicios de salud. Pocos discuten hoy día que las reformas económicas implementadas durante las décadas de los 80 y 90 en la mayoría de los países del mundo no sólo no trajeron consigo el progreso esperado, sino que durante este periodo aumentó la pobreza, empeoró la distribución del ingreso y se acrecentó la diferencia entre ricos y pobres. De acuerdo a Stiglitz 12, las reformas macroeconómicas aumentaron la exposición de los países al riesgo, sin aumentar su capacidad de enfrentar ese riesgo; no fueron equilibradas: asignaron mucha importancia a la lucha contra la inflación y no atendieron la lucha contra el desempleo y la promoción del crecimiento; y en su énfasis por impulsar la privatización y el fortalecimiento del sector privado se asignó poca importancia a mejorar el sector público, generando un gran desequilibrio entre Estado y Mercado. En ese contexto, la Región de América Latina y el Caribe se consolidó como la más inequitativa del mundo (Grafica 1). 12 Stiglitz J,

10 Coeficiente de Gini Grafica 1 13 : Regiones del Mundo: Coeficiente de Gini (Concentración de Ingreso per cápita por deciles de Ingreso) Valor máximo Percentil 75 Percentil 25 Valor mínimo África Sub-Sahariana Asia Sur Asia Este y Pacífico Medio Oriente y África del Norte América Latina y el Caribe Europa del Este y Asia Central OCDE Los cambios económicos producidos por el proceso de globalización han tenido un impacto profundo en el entorno social y económico de la región, especialmente por haber sido un periodo de desarrollo desigual entre los países. A medida que el crecimiento económico disminuyó, el gasto público en programas sociales se contrajo en la mayoría de los países de la región al tiempo que el ingreso per cápita disminuía y el desempleo y la actividad económica informal se intensificaban. Como resultado, los esquemas de protección social en salud entregados tanto por el subsistema dirigido por el Ministerio de Salud como por la Seguridad se hicieron altamente insuficientes 14, dejando a millones de personas excluidas del acceso a bienes y servicios de salud 15. Esto también se tradujo en un alto gasto de bolsillo, que persiste hasta hoy (Grafica 2). En la actualidad, el gasto de bolsillo en salud se encuentra cerca del 50% del gasto total en salud en varios países de la región 16. Diversos estudios muestran que cuando el gasto de bolsillo ocupa una proporción importante del gasto total en salud de los hogares, la capacidad de pago se convierte en el factor más importante en determinar si un individuo demandará los cuidados de salud que requiere Fuente: CEPAL, Mesa-Lago C,2005; CISS, Levcovitz, E., Acuña, C., OPS/ASDI, WHO, Op Cit, Fuente: OMS, 2006 Grafica 2 18 : Participación del Gasto del Bolsillo en el Gasto Total en Salud Países Seleccionados de ALC,

11 En el marco de las reformas macroeconómicas que ocurrieron durante las décadas de 1980 y 1990, los países de la región implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un fuerte énfasis en medidas para incrementar costo-efectividad, lograr sostenibilidad financiera, promover la descentralización, y otorgar un rol más importante al sector privado. Esas reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados. Dichos procesos de reforma en salud tuvieron resultados diversos y hoy se puede observar con mayor claridad cuáles fueron sus resultados y los problemas que trajeron consigo, conforme sintetizado en el Cuadro 5. CUADRO 5 19 : Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de los años 80 y 90 en los países de ALC RESULTADOS Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones. El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios de salud. PROBLEMAS La creación, promoción y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia. Ello intensificó la segmentación al interior del sistema, elevó los costos de transacción y debilitó el rol rector del Ministerio de Salud 19 Fuentes: Fleury S. 2001; Levcovitz E, Acuña C. 2003; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank, 2006.; CEPAL, 2006 y en el conjunto de Perfiles de Sistemas de Salud de los Países de la Región Ediciones , disponibles en 11

12 Se introdujo la idea de disciplina fiscal en el sector público de salud, con énfasis en la sostenibilidad financiera. Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento en salud La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos casos. Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios de salud. Se implementaron mecanismos de focalización para extender cobertura y alcanzar a las poblaciones marginadas. Muchos países adoptaron la idea de crear paquetes básicos de salud para los pobres o para grupos específicos de la población En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización La inversión publica en salud no ha aumentado, aun en un contexto de discreto incremento del gasto social El gasto público se redujo drásticamente en la mayoría de los países. La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursos humanos La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo en la mayoría de los países La introducción de la lógica de casi-mercados en el sector público de salud deterioró las funciones esenciales de salud pública. La promoción de competencia entre aseguradores y/o proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación. La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios de salud individual llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas. Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad general de los sistemas y en los aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la fragmentación y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura. La introducción de paquetes básicos para los pobres, con la aparición de planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población de acuerdo a su condición económica profundizó la segmentación de los sistemas de salud. La creación de fondos separados para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir condujo a la pérdida de solidaridad al interior del sistema, acentuó la segregación poblacional, y profundizó la inequidad en el acceso a los cuidados de salud así como en los resultados de salud. La cobertura no aumentó como se esperaba, y, en muchos casos, el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho debido a la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios de salud Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud. La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros. En general, las reformas en salud no consideraron las características propias de cada país en relación a su estructura geográfica, social y demográfica, historia, cultura política, y grado de desarrollo de las instituciones del sector, sino más bien tendieron a adoptar los modelos promovidos de manera prescriptita y estandarizada por los organismos multilaterales de asistencia financiera, centrados en cambios financieros y de gestión, en la desregulación del mercado laboral, y en la descentralización. 12

13 Estas reformas también prestaron poca atención al efecto de los cambios sobre los actores y grupos de interés del sector salud, en particular los trabajadores de la salud; no promovieron la indispensable articulación y sinergia de las funciones de los sistemas, descuidando sus complejas interrelaciones; y no estimularon la definición de objetivos sanitarios nacionales. Aún cuando los propósitos declarados formalmente de los procesos de reforma estuvieron orientados al desarrollo de una agenda mundial centrada en mayor pluralismo, eficiencia, equidad, focalización a los grupos mas desfavorecidos, y incremento de la calidad de los servicios de salud, en la práctica se produjo una reducción de capacidad rectora por parte del Estado para conducción y liderazgo en las políticas de salud; los temas de la esfera sanitaria quedaron relegados a un segundo plano; se debilitó de manera global el funcionamiento del sistema de salud; no se logro el esperado incremento de cobertura para las poblaciones mas pobres (Cuadro 6); y no se observan mejorar significativas en la equidad. (Grafica 3 20 ) 20 Fuente: IADB 2004 (basado en Encuestas MECOVI 1996) 13

14 Cuadro 6 21 : Cobertura de Servicios de Salud (materno-infantiles) por Quintil de Ingreso, Países Seleccionados, 2000 Países Tasa de Cobertura Quintil más pobre Segundo Quintil Tercero Quintil Cuarto Quintil Quintil más rico Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haití Nicarágua Paraguai Peru IV. Desempeño de los Sistemas de Salud en las Américas El grado de integración y el tipo de interacciones existentes dentro de un sistema de salud es un factor crítico para determinar su capacidad de respuesta a las demandas de salud de sus beneficiarios. En general, se puede observar que a mayor grado de integración en un sistema único o entre los distintos subsistemas en un sistema mixto, mayor capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. Los sistemas únicos son, por definición, integrados vertical (una sola entidad ejecuta todas las funciones) y horizontalmente (una sola entidad cubre a toda la población), pero los sistemas mixtos pueden tener diversos grados de integración o segmentación/ fragmentación, ya sea de las funciones del sistema o de segregación de los distintos grupos poblacionales cubiertos, y cada subsector mantiene su propia forma de financiamiento (Cuadro 7). Desde el punto de vista de los usuarios del sistema, la demanda por bienes y servicios de salud se complejiza debido a las características de los sistemas de salud. La segmentación del financiamiento, y el aseguramiento; la segregación poblacional; y la fragmentación de las redes de provisión determinan que los afiliados a distintos esquemas ya sea privados o de la Seguridad - o aquellos individuos que teniendo capacidad de pago no están afiliados a ningún seguro como muchos trabajadores por cuenta propia, pequeños empresarios, comerciantes, etc.-, recurran a los establecimientos públicos cuando éstos ofrecen servicios de buena calidad, alta complejidad o son los únicos prestadores del servicio en un área geográfica determinada. Asimismo, una proporción importante de la población de bajos recursos utiliza servicios de salud privados -especialmente servicios farmacéuticos, medicina tradicional, y atención médica de baja complejidad- como alternativa frente a las barreras de acceso o la reducida 21 Fuente: UNICEF,

15 oferta o integralidad de los servicios públicos y la exclusión de esquemas de seguro, viéndose obligados a realizar gastos de bolsillo. Debido a las limitaciones de los planes de beneficios o a barreras administrativas en el acceso, los estratos poblacionales medios y altos que cotizan a la seguridad social también utilizan modalidades paralelas de financiamiento a través de la compra de seguros privados de salud individuales o colectivos el fenómeno de doble cobertura-, o mediante pago directo, lo que crea distorsiones en el financiamiento y la demanda de la seguridad social. De lo anterior se desprende que la segmentación, la fragmentación y la segregación poblacional producen grave sobreposición, distorsión y/o desorganización de la demanda por los bienes y servicios que dicho sistema entrega, incrementando el costo global de las acciones de salud y los costos de transacción del sistema como un todo. Grafica 3: Acceso a Servicios de Salud por Quintil de Ingreso (Países Seleccionados de ALC, 1996) Poorest 2nd 3rd 4th Richest 20 0 Bol Bra Col Gua Hai Nic Par Per 15

16 Cuadro 7: Organización tradicional de los sistemas de salud en ALC Sistemas Únicos Sistemas Mixtos Subsistema Seguro Subsistema 16

17 Ministerio de Salud como ente organizacional único, alguna vez complementado por otras expresiones del poder público, como organismos subnacionales de gobierno, y entes descentralizados o desconcentrados. En general no hay separación de funciones, y el Estado realiza las funciones de rectoría, financiamiento/aseguramiento, y es también el principal proveedor de servicios de salud tanto preventivos como curativos. En las últimas dos décadas se observa en varios países una tendencia a la compra de servicios a proveedores privados o a entidades para-estatales autónomas (contratualización o tercerización). El sistema opera con la lógica de la cobertura universal y atención integral, y no sobre un conjunto explícito de bienes y servicios garantizados Ministerio de Salud como ente organizacional responsable, y principal proveedor de servicios de salud tanto preventivos como curativos. La cobertura se concentra preferentemente en los indigentes y en los no «derechohabientes» de los otros subsistemas, y los beneficios y servicios ofrecidos suelen ser limitados. Con frecuencia el Ministerio de Salud también opera como reasegurador implícito de último recurso para aquellos usuarios que no pueden seguir financiando el costo de sus atenciones de salud en los otros subsistemas. Cobertura de salud de los trabajadores formales activos y pasivos con derechos establecidos ante la ley, y en algunos casos a sus dependientes. En general funciona como un modelo de prepago, financiado con aportes de los trabajadores, de los empleadores y ocasionalmente del Estado y a veces con exigencia de copagos para el otorgamiento de algunas prestaciones específicas. Por lo general cuenta con mayores recursos que el subsistema público y la calidad percibida por los usuarios es usualmente mayor que en el subsistema público. Con fines de lucro: Formado por empresas de diversos tamaños orientadas a la provisión (clínicas, hospitales, centros de atención ambulatoria) y al aseguramiento (seguros, empresas de medicina prepaga). Está dirigido predominantemente a la población de mayores ingresos y centrado en servicios de carácter curativo, aunque se observa un importante crecimiento del sector a expensas de gastos de bolsillo de las familias pobres y de medianos ingresos que no logran ser cubiertos por el sistema público o la seguridad social. Utiliza diferentes mecanismos de financiamiento que van, desde al pago directo por cada atención por parte del usuario, hasta planes de seguro sobre la base del prepago de primas ajustadas por riesgo y copagos. Las farmacias también se pueden clasificar dentro de este conjunto, aunque en este caso los clientes corresponden a personas de todos los estratos socioeconómicos; Sin fines de lucro: Formado entre otros por ONG s, organizaciones de servicio a la comunidad, proveedores de medicina tradicional y sistemas comunitarios. Están dirigidos principalmente a atender las demandas de salud de la población pobre y se financian con donaciones de miembros honorarios, actividades de recolección de fondos y aportes de los usuarios de los servicios. Su base de financiamiento es por naturaleza inestable y generalmente pequeña, lo que limita su capacidad de oferta de servicios. 17

18 Bajo esa perspectiva, el desempeño de los sistemas de salud se puede analizar a través de la cobertura alcanzada por los diversos sub-componentes del sistema, como se observa en el Cuadro 8. CUADRO 8: Sistemas de Salud en las Américas: Cobertura y/o acceso en salud según modalidades institucionales, País Año Fuente 23 Sector Cobertura Poblacional de aseguramiento y/o acceso según modalidades institucionales Anguilla 2006 ND 24. La Autoridad de Servicios de Salud (organismo descentralizado del Ministerio de salud) es responsable de la atención de salud pública. ND. Servicios de salud privados se ofrece a la población con Antigua y Barbuda Argentin a capacidad de pago o a través de seguros privados de salud ND. La atención de salud pública es financiada por el gobierno ND. Todos los trabajadores contribuyen al Esquema de seguro social social y al esquema de beneficios médicos ND. Seguros privados de salud Mesa-Lago, C. 37.4% - Acceso a la red pública de prestación de servicios de Salud, Las reformas de Ministerios de Salud, Nación y Provincias salud en 51.2% - Obras es América Latina y el Caribe: su 7.9% - Medicina pre paga impacto en los principios de la Otros 3.2% - Población con doble cobertura de seguro, principalmente a seguridad través de planes privados ( afiliación voluntaria en prepagas, social. CEPAL, mutuales, etc.) Aruba % Seguro general de salud La oferta privada ha empezado a crecer, sin mayor regulación. Bahamas 2005 The Bahamian Ministry of Health website: hamas.gov.bs/ Bahamian Report of the 100% Acceso a atención primaria y a otros servicios o tecnologías de salud en el territorio nacional. Funciones de salud pública y servicios de salud poblacional e individual. Todos los trabajadores públicos y privados están obligados por ley a participar en la Esquema nacional de Seguro (National Insurance Board). Actualmente está en discusión en el Parlamento un Sistema Nacional de Seguro de Salud. 22 Notas metodológicas: El presente cuadro no tiene el objetivo de presentar una clasificación/tipología exhaustiva o exclusiva, sino que sintetizar la información disponible mas actualizada para cada país. Cuando los datos correspondientes a algún sector están indisponibles, la línea correspondiente fue suprimida para abrevias la extensión del cuadro. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a más de un esquema de protección social, o menor a 100 % por información insuficiente. 23 Cuando no se indica fuente específica, las informaciones son originarias de los materiales elaborados durante 2006 por la Oficinas de País de las OPS/OMS para la publicación Salud en las Américas 2007, cuando se indica la fuente ésta es adicional. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a la seguridad social o pública, en el sistema privado. 24 ND: No hay datos de cobertura poblacional. 18

19 Blue Ribbon 51% de la población compra seguros privados de salud Commission on National Health Insurance, 2004 Barbados % Acceso a la oferta Servicio Nacional de Salud 20-25% Seguros de salud ofrecidos a grandes organizaciones y Belice 2006 Belize, Ministry of Health website alth.gov.bz/ Bermuda 2000 Bermuda Health Systems and Services Profile, 2005, Bolivia Brasil British Virgin Islands INASES, Protección en Salud desagregada por prestador, Bolivia, 2003 OPS. Exclusión social en salud en Bolivia, 2005 ANS, Ministério da Saúde, Brasil, Caderno de Informação de Saúde Suplementar, Rio de Janeiro: Setembro British Virgin Islands official government website: / Sin cobertura Sin cobertura público privado cooperativas de crédito. 100 % Acceso a la oferta Ministerio de Salud El sistema nacional de salud público ofrece acceso universal para servicios poblacionales e individuales a través de red de servicios públicos y programas. 30 % estimado por compra de servicios a través del Seguro Nacional de Salud (junio 2006) Servicios médicos privados en crecimiento en áreas urbanas, Seguros privados de salud se ofrecen en Belize City. 95 % cobertura de aseguramiento: Paquete medico mayor: 85%; cobertura básica de salud: 10% Esquema de Seguro de salud para empleados públicos, empresas de seguros privados para empleados privados y trabajadores a cuenta propia, seguros de los empleadores en casos de grandes empresas. Un plan de seguro de salud de bajo costo es ofrecido por la Comisión Nacional de seguro de salud. 4% de los residentes no tienen seguro de salud; 1% ND 30% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Deportes (Cobertura teórica) 25 % - Caja Nacional de Salud CNS (20.8%); Otras cajas de seguro social en salud (4.2%): Caja Petrolera de Salud CPS, Seguro Universitario SSU, Caja de Salud de la Banca Privada CSPB, Corporación de seguro social militar COSSMIL, CSC, CSCO, SINEC, COTEL 12% Pago directo de servicios y seguros médicos privados 45 % sin acceso a servicios de salud 72,8% sin cobertura de seguro social o privado de salud 80,4% - cobertura exclusiva por el Sistema Único de Salud - SUS (Cobertura de atención básica 98%; Cobertura de Salud de la Familia 68.4%) 19.6.% - Atención Médica Suplementaria (Planes colectivos de empresas privadas 14.4% y 5.2% planes individuales y familiares); 3.8% Atención Odontológica Suplementaria Los beneficiarios de los seguros privados mantienen derecho integral de cobertura por el SUS ND. El Ministerio de Salud cubre la atención de salud de los menores de 15 años y personas mayores. ND. Afiliación obligatoria para empleadores, empleados y trabajadores por cuenta propia. 19

20 Pact signed to develop health insurance program for British Virgin Islands, 2006, Canadá 2006 Health Canada Website - sc.gc.ca/index_ e.html; Dewa CS, Hoch JS, Steele L. Prescription drug benefits and Canada's uninsured Int J Law Psychiatry Sep- Oct;28(5): ; Health Affairs, 25, no % de las consultas médicas locales se realizan en el sector privado Las personas no cubiertas por el MSP y la Seguridad social deben pagar por sus servicios, aunque están altamente subsidiados. 100% -Medicare (Programa Nacional de seguro de salud integrado por 13 planes de seguro de salud provinciales o territoriales). Cubre los servicios necesarios de hospitalización, atención médica, cirugía dental y algunos servicios de atención de crónicos, excepto prescripción de medicamentos. 65% de la población tiene seguros privados de salud para servicios no cubiertos por Medicare (50% de los servicios de odontología y 30% de los medicamentos), (2006): Cayman 2006 Publico ND Islands 24% - CINICON: Empresa de seguro de propiedad del gobierno privado 59% Sin 17% cobertura Chile % - Prestaciones garantizadas AUGE (por provisión publica o privada) 68.3% - Fondo Nacional de Salud, FONASA (cobertura legal) 17.6%.- Aseguradoras Privadas de Salud (Institutos de Salud Previsional, ISAPRE) Otros 3% - Fuerzas Armadas Colombia 2004 Cardona, JF. Hernández, A. Yepes, F. La seguridad social en Colombia. Sin cobertura público 12.8% - Sin cobertura conocida de seguro público o privado (suelen estar o cubiertos por otros mecanismos privados) 29% - Vinculados (Acceso a la oferta de planes de servicios y beneficios limitados con recursos de la Nación, Gobernaciones y Municipios, de la población no asegurada a un régimen de la seguridad social); cobertura teórica por el Plan de Atención Básica (Salud Pública colectiva) 20

21 Costa Rica Rev. Gerenc. Polit. Salud. 4(9) 81-99, Mesa-Lago, C. Op. Cit., CISS. Reformas de los esquemas de la seguridad social. Informe de la seguridad social en América Otros Otros 67.1% (Régimen Contributivo 32.8%- Aseguradoras privadas: EPS Empresa promotoras de salud; Régimen Subsidiado y parcialmente subsidiado 34.3% - Aseguradoras públicas: ARS- Administradoras del Régimen Subsidiado). Los regimenes de seguridad social contributivo, subsidiado, y los varios esquemas parcialmente subsidiados tienen diferentes planes de servicios y beneficios. 3.9% - Regímenes especiales (Fuerzas Armadas, Policía, Trabajadores petroleros) 100% - Salud pública colectiva 86.8% - Caja Costarricense de Seguro CCSS (75% Trabajadores, pensionados y familiares dependientes; 11.8% Indigentes por cuenta del Estado) Seguro de Riesgos del Trabajo cubre 71% de la población económicamente activa 30% de la población (afiliados o no a la CSS) utilizan al menos una vez al año servicios privados directamente o a través de la delegación de la CCSS 12.1 a 14.7% cobertura a atención de urgencias por Seguro de Accidentes de Tránsito SOA Cobertur a Parcial Cuba % -Sistema Nacional de Salud Ecuador 2006 Palacio, A. Programa de Aseguramiento Universal de Salud, Ecuador, Mesa-Lago, C. Op. Cit, 2005 OPS, Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe, 2004 El Salvador 2006 CISS. Op. Cit Mesa-Lago, C. Op. Cit.,2005 Encuesta DIGESTYC 2002 OPS. Exclusión social en salud en El Salvador, 2004, ys.org Sin Cobertur a 28% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública (Cobertura teórica). 21% - Instituto Ecuatoriano del Seguro IESS: 11% (Seguro general 9%, Jubilados 2%); Seguro Campesino: 7%; Fuerzas Armadas y Policía 3% (ISSFA, ISSPOL) 26% (Sin fines de lucro: 6% -Junta de Beneficencia, ONG s y Municipios; Con fines de lucro: 20% -Seguros s de salud 3%; Pago directo a servicios privados 17%) 27% sin acceso a servicios de salud 76% sin cobertura de seguro social o privado 40%- Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Asistencia (Cobertura teórica. La meta del MSP es cubrir al 81% de la población) 15.8% - Instituto Salvadoreño del Seguro ISSS Otros 4.6% (Sanidad Militar 3%; Bienestar Magisterial 1.6%) Sin cobertura 1.5% a- 5% - Seguros médicos privados y pago directo de servicios de salud 41.7% Sin acceso a servicios de salud 78% sin cobertura de seguro social o privado 21

22 Estados Unidos Martiniq ue, Guadelou pe y Guyana Francesa Guatemal a 2005 Kaiser Family Foundation, org Sin cobertura Mesa-Lago. C, Op. Cit.,2005 OPS. Exclusión en salud en países de ALC Grenada 2006 Grenada National Strategic Plan for Health ( ), Ministry of Health website. Sin Cobertur a Guyana 2006 ND Haiti Haïti, Ministère de la Sante Publique et de la population- OPS/OMS, Analyse du Secteur de la Santé, 2004 Publico Otros 20.6% -Medicaid 16.1% -Medicare 45.5%- Seguro de salud privado, usualmente del empleador 17.8%- no tiene seguro social o privado, ni aseguramiento subsidiado por el Estado. 100% Plan de seguro universal de salud, basado en contribuciones obligatorias del salario y subsidios públicos. 25% - 33% tiene un una cobertura suplementaria al seguro universal de salud básico. Servicios de salud privados y públicos prestan servicios de salud en el seguro universal. 27% - Oferta del Ministerio de la Salud, exclusivamente con paquete básico de atención (Cobertura teórica. El MINSA tiene la meta cubrir el 60% de la población con el paquete básico) 18.3% - Instituto Guatemalteco de Seguridad 30% - Principalmente ONG y otras entidades que ofrecen el paquete básico de atención, 10% -Pago directo de servicios 0.2% -Cobertura de seguros privados 12.8 a 27.4% sin acceso a servicios de salud 82.2% sin cobertura de seguro social o privado ND. La atención de salud es ofrecida a través de servicios de salud públicos ND. Algunas personas contratan seguros de salud individuales o de grupo ND. No existe un Sistema nacional de seguro de salud, El Esquema Nacional de Seguro administra un programa de seguro social para los empleados obligatorio para empleados y trabajadores de cuenta propia de 16 a 60 años. 21% - Acceso a la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y de la Población 1% - Seguro medico de los funcionarios públicos 37% -(con fines de lucro, incluye gastos de bolsillo en servicios privados básicos:19%; sin fines de lucro: ONG, Misiones religiosas y, misiones internacionales:18%). 70% de la población acude a la Medicina tradicional en primera instancia