GUÍA DE MANEJO PACIENTE CON QUEMADURAS SERVICIO DE PEDIATRIA

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1 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 1 de 1 GUÍA DE MANEJO PACIENTE CON QUEMADURAS No 1 GRUPO DE PEDIATRÍA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA REVISÓ Y ADAPTÓ 2 DR. JOSE EFREN SERRATO PEDIÁTRA URGENCIAS REVISÓ Y ADAPTÓ

2 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 2 de 2 TABLA DE CONTENIDO 1 OBJETIVO DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA CONSIDERACIONES IMPORTANTES VALORACIÓN DE UNA QUEMADURA CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS TRATAMIENTO OTRAS RECOMENDACIONES LABORATORIOS ANTIBIÓTICOS APOYO DESCRIPCION DEL NIVEL DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA... 8

3 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 3 de 3 1 OBJETIVO Establecer los criterios de tratamiento ambulatorio o de Hospitalización inicial del paciente agudo quemado en salas de Urgencias del Hospital Infantil de San José. 2 DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA 2.1 QUEMADO AGUDO Paciente que ha sufrido lesiones a nivel dérmico por diferentes agentes: biológico, eléctrico, químico o térmico, 3 CONSIDERACIONES IMPORTANTES Al ingreso del paciente al servicio de Urgencias debe recibir atención inmediata, sin pasar por el consultorio de Triage, debe ingresar al consultorio o a sal de reanimación según la severidad de la quemadura. Debe ser valorado de inmediato por el Pediatra de turno, quien realizara la evaluación correspondiente y procederá dar las órdenes al Jefe de Enfermería. Una vez se ha realizado la evaluación se procederá a realizar la historia clínica completa. 4 VALORACIÓN DE UNA QUEMADURA Los parámetros a tener en cuneta para realizar la evaluación y clasificación de la quemadura son: Edad del paciente y tiempo trascurrido Superficie comprometida. Profundidad de la lesión Para el cálculo de la extensión, seguimos utilizando la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total. Cabeza y cuello 9 % Tronco anterior 18 % Tronco posterior 18% Extremidad superior (9 x 2) 18% Extremidad inferior (18 x 2) 36 % Área genital 1% Tabla 1: Regla de los nueve de Wallace.

4 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 4 de 4 Para pacientes pediátricos menores de 10 años, realizamos ajustes de acuerdo a la edad, basados en la anatomía y desarrollo del mismo, de la siguiente forma. Cálculo de cabeza: 9 + (10 Edad en años) Para miembros inferiores: 36 - (10 Edad en años) Ejemplo niño de 1 año con quemadura total de su cabeza: 9 + (10-1) = 18% Miembros inferiores: 36 (10-1) = 27% (13.5 % cada miembro inferior) Paciente de 1 año de edad

5 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 5 de PROFUNDIDAD La profundidad se clasifica como primero, segundo o tercer grado. Quemadura de primer grado. Únicamente afecta la capa córnea de la epidermis. Se encuentra enrojecimiento y presencia de pequeñas flictenas. Hay edema y dolor. Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la epidermis. Pueden ser superficiales o profundas. Las superficiales: afectan a epidermis estrato córneo, lúcido y granuloso, con formación de ampollas y exudación de suero. Presencia de flictenas y severo dolor. Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis, con compromiso del estrato germinativo: glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos. Quemaduras de tercer grado. Compromete todo el espesor de la piel, incluyendo el estrato germinativo, y afectando a la sensibilidad. Presencia de una área seca, blanquecina o negra acartonada no dolorosa a la palpación. Puede existir compromiso de tejido celular subcutáneo, masa muscular y hueso. 5 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS Hay varios métodos para realizar la clasificación de las quemaduras, vamos a tener en cuenta el siguiente: Leve, moderada, severa y críticas, basados en la profundidad y extensión: Profundidad Leve Moderada Severa Crítica Primer grado < 15% 15-30% 30-50% >50% Segundo grado <10% 10-20% 20-40% >40% Tercer grado <5 % 5-10% 10-30% >30% Con la anterior clasificación se puede establecer la conducta. A. Todo paciente con clasificación de moderada debe darse orden de hospitalización. B. Se puede establecer prioridades para la atención cuando son varios pacientes. C. Se establece pronóstico 6 TRATAMIENTO Un primer paso efectivo en la recepción del paciente quemado es la estabilización del mismo. Iniciar la reanimación: mantener vías aéreas permeables, inicialmente no requieren intubación excepto que haya inhalado humos o gases calientes. La pérdida de líquidos y proteínas conlleva a realizar una recuperación dinámica de la volemia evitando así un estado de choque.

6 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 6 de 6 Un punto muy importante es disminuir el dolor, contamos con varios analgésicos, pero debemos tener en cuenta la efectividad con relación a tiempo,.usamos: Dipirona : 20 a 30 mgrs por Kilo Tramadol de 1 a 2 mgrs por Kilo Morfina: 0.1 a 0.2 mgrs /kilo. Se realiza inmediatamente el diagnostico basados en la extensión y profundidad. Dejar en esquema correspondiente Una vez realizado el diagnóstico y establecer si requiere o no hospitalización, se procede a: Paciente con quemadura leves: controlar dolor, y realizar curación. Paciente con indicación de tratamiento hospitalario: que no solo incluye paciente con quemadura clasificada como moderada, severa o critica, sino también pacientes con otras indicaciones de hospitalización como: Neonatos y lactantes. Quemadura en cara, manos o pies Quemadura en sitios de extensión o flexión o área genital. Quemaduras circulares Quemadura eléctricas o con ácidos Todas las anteriores independientes de la extensión y profundidad. También requieren tratamiento hospitalario pacientes con: Sospecha de maltrato Antecedentes de enfermedades cardiacas, pulmonares, metabólicas y neurológicas- Paciente con otras lesiones como fracturas, trauma craneoencefálico Reposición de líquidos. Existen varias fórmulas para la corrección hídrica: Baxter, Parkland, Carvajal y Carvajal modificado. Utilizaremos este último método de la siguiente forma. Primeras 24 horas : 5000 cc por ASCQ m2 más 2000 cc por ASC(m2). La mitad se administra en las primeras ocho horas de quemado el paciente y el resto en las siguientes 16 horas. Segundo día : 4000 cc por ASCQ más 2000 cc por ASC Tercer día : 3000 cc por ASCQ más 2000 cc por ASC. Se administra los líquidos en forma de Lactato de Ringer, dado que es una solución con balance electrolítico en una composición similar al del plasma. En las primeras 48 horas no se recomienda el uso de Potasio. Se inicia a partir del tercer día. A partir del cuarto día se realizan los cálculos de necesidades basales más pérdidas insensibles.

7 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 7 de CURACIÓN La curación realiza por parte del cirujano plástico si se dispone en la Institución, o por parte del Pediatra. Se realiza lavado del área afectada con suero fisiológico, desbridamiento colocación de gasas vaselinadas y vendaje semielastico, y se continúa curaciones según protocolos establecidos por Cirugía plástica. 7 OTRAS RECOMENDACIONES Paso de sonda vesical para control estricto de diuresis en paciente con clasificación de quemadura severa. Sonda nasogástrica si empieza a presentar distensión abdominal Control estricto de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación. El reinicio de la vía oral se realiza en el momento que el paciente este consiente, alerta, sin emesis y no presente distensión abdominal. Si la quemadura en mayor se debe iniciara oportunamente alimentación parenteral. 8 LABORATORIOS Inicialmente si el paciente solo presenta las lesiones por quemadura y sin otra lesión como fractura o heridas que provocaron sangrado, no es necesaria la toma de exámenes de laboratorio. Por el contrario si se evidencia pérdida de sangre se realiza examen sanguíneo. En caso de presentar cifras por debajo de 8 de Hemoglobina se procederá a realizar transfusión. De acuerdo a la evolución el segundo día se realizara un control de electrolitos séricos, pruebas de función renal y proteinemia. 9 ANTIBIÓTICOS De rutina no se inician antibióticos profilácticos. Se iniciarán en el momento que el paciente manifieste signos de infección agregada: fiebre, palidez terrosa, calor local cerca al sitio de quemadura, o presencia de cultivos positivos en secreciones.

8 PACIENTE CON QUEMADURAS PÀGINA 8 de 8 10 APOYO Todo paciente que ha sufrido una quemadura y dependiendo de su edad, debe recibir apoyo psicológico, igual que los miembros de su familia. Es una etapa de transición entre un persona sana a una persona en condición de discapacidad. Para evitar retracciones u otro tipo de secuelas se realizara tratamiento por parte de Rehabilitación. El cirujano plástico es quien continúa el tratamiento una vez que el paciente ha pasado de la etapa aguda. 11 DESCRIPCION DEL NIVEL DE EVIDENCIA EVIDENCIA A: ensayos clínicos controlados aleatorizados bien diseñados. Involucra un número significativo de pacientes. Patrón de hallazgos consistente en la población objeto. EVIDENCIA B: Ensayos clínicos controlados pero con un número limitado de pacientes, subgrupo de análisis, la población objeto no se asemeja a la población de los estudios o las conclusiones no son contundentes EVIDENCIA C: Estudios observacionales no aleatorizados. EVIDENCIA D: Panel o consenso de expertos. 12 BIBLIOGRAFÍA Maya LC. Manejo del niño quemado. En Soto E, Sarmiento F (ed). Pediatría, Diagnóstico y tratamiento. 2ª ed. Bogotá: Celsus; 2003: Joffe MD. Burns. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henreting FM, editors. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; P Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Ana Peñalba Citores, Rafael Marañón Pardillo. Sección de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Manejo inicial de las Quemaduras. Aguayo Belisario. Rev. chil. Pediatr. v.70 n.4 Santiago jul Quemaduras térmicas. En Urgencias Pediátricas. 3ª.Ed. Interamericana. Pg Pacientes con quemaduras graves. En Decisiones Terapéuticas en el niño grave. Peña Alberto. 2ª. Ed. Interamericana pg