LIERNI AREITIO ASUA R2 MFyC

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Juan Campos Navarrete
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1 LIERNI AREITIO ASUA R2 MFyC

2 Clostridium tetanis Gram + Anaerobio estricto Esporas Tetanoespasmina + tetanolisina Mortalidad: 10-60% generalizado 70-90% neonatal Mecanismo de entrada; herida Cualquier tipo de herida que favorezca las condiciones de anaerobiosis son sitios potenciales a partir de los cuales se puede generar la infección

entrada; herida Cualquier tipo de herida que favorezca las condiciones de

3 Inmunización de la población Países en desarrollo: Endémica 1,000,000 casos/año 300, ,000 muertes/año Desastres naturales EEUU: 0,1 casos/millón de habitantes (>65 a 0,23) Europa: Italia España: Vacuna DTP desde 1975 Descenso incidencia (1982: 47 casos; 2007: 12 casos) 83% >45 años 71,3% >60 años Ningún caso 3 o + vacunas Descenso mortalidad

(>65 a 0,23) Europa: Italia España: Vacuna DTP desde 1975 Descenso incidencia (1982: 47

4 CAPV: (EDO) 45 casos desde 1990

5 - C. tetanis -- penetra en tejidos -- Espora -- Tetanospasmina - Nv periféricos (axón) a SNC (médula, TC) - Unión irreversible receptores presinápticos - Fragmenta sinaptobrevina - Bloqueo neurotransimisión : Inhibe liberación GABA y glicina (IN inhibitorias) Neuronas asta anterior md + vegetativas Aumento de tono muscular Espasmos musculares Disautonomía

- Bloqueo neurotransimisión : Inhibe liberación GABA y glicina (IN inhibitorias) Neuronas

6 Disautonomía - Hiperactividad simpática - Liberación de catecolaminas - Taquicardia, HTA, sudoración, hipermetabolismo Tetanolisina: favorece anaerobiosis Heridas profundas Cuerpos extraños Tejidos desvitalizados Infección cordón umbilical Abortos sépticos Infecciones necróticas postq Infecciones dentales DM úlceras EEII Usuario drogas iv

profundas Cuerpos extraños Tejidos desvitalizados Infección cordón umbilical Abortos

7 Periodo incubación: variable (días meses): 8 días Gravedad Incubación (días) Comienzo (días) Hallazgos asociados Pronóstico Leve > Rigidez localizada, trismus leve Buen pronóstico Moderado 7-10 días 3-6 Trismus intenso, disfagia, espasmos Grave < 7 < 3 Espasmos severos, rigidez difusa, disautonomía grave Mal pronóstico Muy mal pronóstico Duración: 4 6 semanas

pronóstico Moderado 7-10 días 3-6 Trismus intenso, disfagia, espasmos Grave < 7 < 3

8 1. TETANOS GENERALIZADO - + Común - Primer síntoma trismus - Espasmos musculares dolorosos; desencadenantes - Opistotonos; abducción EESS, extensión EEII Vientre en tabla, puños apretados, risa sardónica - Disfagia Vía aérea! 2. TETANOS LOCALIZADO - Infrecuente. Rigidez + espasmo localizado - Previo al generalizado

EEII Vientre en tabla, puños apretados, risa sardónica - Disfagia Vía aérea! 2.

9 3. TETANOS CEFÁLICO - Heridas en cabeza, cuello - Pares craneales: VII (III, IV, VI, XII) 4. TETANOS NEONATAL - Alta mortalidad - Madres no inmunizadas - Partos sépticos días (8 días) - Irritabilidad, dificultad amamantar - Rigidez, espasmo, trismus, convulsiones

10 . Estimular pared post faringe: contracción maseteros. LCR y EEG normales CLÍNICO Diagnóstico diferencial - Intoxicación por Estricnina (pesticida) - Síndrome neuroléptico maligno - Reacciones a antagonistas dopaminérgicos - Infección dental - Rabia - Tetania hipocalcémica - Síndrome de la persona rígida

Estricnina (pesticida) - Síndrome neuroléptico maligno - Reacciones a

12 MEDIDAS GENERALES Reposo absoluto Ambiente tranquilo Vía venosa periférica Suero fisiológico 21got/min Oxigenoterapia: Vx 50% Nutrición hipercalórica Profilaxis TVP (HBPM), úlcera de stress, lesiones por decúbito

Oxigenoterapia: Vx 50% Nutrición hipercalórica

13 MANEJO DE LA VÍA AÉREA Primera causa de mortalidad: insuficiencia ventilatoria Síntomas Si tétanos moderado: Traqueostomía - Precoz - Ventilación prolongada días

14 NEUTRALIZACIÓN DE LA TOXINA INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÁNICA (IGHA) UI im 1 dosis (t ½ 25 días) Origen equino UI (+ reacción alérgica) INMUNIZACIÓN ACTIVA Toxoide tetánico (la infección no confiere inmunidad)

Origen equino 1500-3000 UI (+ reacción alérgica)

15 DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE LA TOXINA Curar la herida. Desbridamiento, extracción de cuerpos extraños, eliminación áreas necróticas Siempre después de la neutralización No cerrar TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO METRONIDAZOL 500mg iv/6h (Niños 7,5mg/kg) durante 10 días. Doxiciclina 100mg/12h iv. Clindamicina 600mg/6h iv No poner penicilina

Siempre después de la neutralización No cerrar TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO METRONIDAZOL

16 DIAZEPAM 5-10mg/h iv Midazolam 0,1-0,2mg/kg/h iv Propofol 1,5-2,5mg/kg iv CONTROL DE LOS ESPASMOS MUSCULARES Dantroleno 1mg/kg (aumentar cada 10min 10mg/kg max); 1-2mg/kg cada 4h Sulfato de magnesio Vecuronio 3mg/h perfusión iv Baclofeno intratecal

1mg/kg (aumentar cada 10min 10mg/kg max); 1-2mg/kg cada 4h

17 MANEJO DE LA DISAUTONOMÍA Sulfato de Magnesio 40mg/kg en 30min. Perfusión 2g/h (>45kg) o 1,5g/h (<45kg) Bloqueo alfa y betadrenérgico Labetalol 20mg iv/5min (max 100mg) Morfina Evitar diuréticos

18 Toxoide tetánico modificado antitóxina protectora Presentaciones: - Vacuna única (TT) - Asociada a difteria y B. pertussis (DTP) - DTP + Haemophilus influenzae tipo B (INFANRIX hib, TETRAC) - DTP + Hepatitis B (INFANRIX Hb, TRITANRIX)

y B. pertussis (DTP) - DTP + Haemophilus influenzae tipo B

19 NUEVA PAUTA de vacunación Osakidetza PRIMOVACUNACIÓN EN ADULTOS - Total de 5 dosis de vacuna Adultos sin dosis previas 1ª dosis 2ªdosisº 3ª dosis 1er recuerdo (4ª dosis) Tan pronto como sea posible Al menos 1 mes después de la 1ª Al menos 6 meses después de la 2ª 10 años tras la 3ª dosis 2º recuerdo (5ª dosis) 10 años tras la 4ª dosis No reiniciar vacunación: DOSIS PUESTA, DOSIS QUE CUENTA DOSIS DE RECUERDO EN ADULTOS - Vacunación incompleta en la infancia: dosis recuerdo necesarias hasta 5 dosis - Vacunación completa: única dosis de recuerdo a los 65

3ª dosis 2º recuerdo (5ª dosis) 10 años tras la 4ª dosis No reiniciar vacunación: DOSIS PUESTA, DOSIS QUE CUENTA DOSIS DE RECUERDO EN

20 PROFILAXIS EN HERIDAS Antecedentes de vacunación Herida limpia Vacuna IGH Herida tetanígena Vacuna IGH <3 dosis o desconocida SI (completar vacunación) 3 o 4 dosis NO (Recuerdo si + de 10 años desde última dosis) NO NO SI (Completar vacunación) NO (1 dosis si + de 5 años desde la última dosis) 5 o más dosis NO NO NO (Si + de 10 años de la última dosis valorar 1 dosis según tipo de herida) SI NO NO

última dosis) NO NO SI (Completar vacunación) NO (1 dosis si + de 5 años desde la última dosis) 5 o

21 GRUPOS DE RIESGO Viajeros internacionales: completar vacunación Embarazadas: completar vacunación (evitar 1er trimestre) Inmunodeprimidos e infección VIH: respuesta algo menor Si herida + IGH siempre Usuario de drogas iv: herida + IGH Respuesta inmunológica - Tiempo medio de respuesta toxoide 7 días - Nivel máximo 14 días Administrar inmunoglobulina!

22 REACCIONES ADVERSAS - Bien tolerada - Locales: eritema, induración, dolor, fiebre, malestar general - Sistémicas: Fenómeno de Arthus (hipersensibilidad tipo III). Raras. 2-6h tras la inyección - Síndrome de Guillain Barré, encefalopatía aguda, neuropatía plexo braquial CONTRAINDICACIONES - Reacción de hipersensibilidad severa previa - Si tratamiento inmunosupresor retrasar 1 mes - Inmunodeprimidos: no riesgo

24 Recién nacido. Etnia gitana Embarazo no controlado Parto: vaginal en DOMICILIO - Cordón tijeras de casa - Nudo con cordel 7º día: llanto débil, agitación, dificultad para dormir, succión 8º día: rechazo pecho, expresión facial extraña

25 EXPLORACIÓN FÍSICA - Afebril - Rigidez generalizada - Hiperextensión EEII - Hiperflexión EESS - Contracturas dolorosas - Trismo; hocico TETANOS NEONATAL

26 Niña 10 años Vacunación incompleta Caida, herida incisocontusa occipital (tratado en casa) 6º día: irritabilidad, cambios en la expresión, dificultad para comer (le costaba abrir la boca) 8º día: rigidez postural, contracturas musculares

27 EXPLORACIÓN FÍSICA - Afebril - Opistotonos - Crisis de espasmos musculares - Contractura abdominal - Facies con risa sardónica TETANOS GENERALIZADO

28 Diagnóstico clínico; sospechar en pacientes con espasmos musculares e historia de vacunación incompleta Periodo de incubación más breve, mayor mortalidad y severidad de la enfermedad. Medidas generales y manejo de la vía aérea Tratamiento inmunidad activa (toxoide) y pasiva (IGH) Tratamiento antibiótico con Metronidazol 500mg iv/6h durante 10 días Control de espasmos musculares con Diazepam iv Tratamiento de la disautonomía con Sulfato de Magnesio iv y labetalol iv.

30 . Martinez A, Moraga-Lloip FA. Tétanos. Siempre en la memoria. Vacunas. 2012;13: Pendino JC, Solera JJ. Tétanos y botulismo. Medicine. 2010;10: Vidal J. Tétanos presente y futuro. Vacunas. 2008;09: Vacunación en adultos. Vacuna de difteria y tétanos, actualización Ministerio de sanidad y consumo. Disponible en: pdf. Unidad de vigilancia epidemiológica. Resumen de vigilancia Subdirección de salud pública Gobierno Vasco. Disponible en: _publicaciones/es_epidemi/r01hredirectcont/contenidos/informacion/epidemiologica_mem orias/es_epidemi/adjuntos/2010_bizkaia_completa.pdf. m/es_4330/adjuntos/tetanos_c.pdf. Vacuna antitetánica. Documento de posición de la OMS. Disponible en: Sexton DJ. Tetanus. In: Uptodate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2010

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