ARTICULO ORIGINAL. Introducción. El pronóstico de los pacientes con epilepsia puede ir desde tener una vida totalmente normal hasta la

Transcripción

1 ARTICULO ORIGINAL Principales factores multicausales en la epilepsia que inducen al deterioro de funciones cognitivas Salvador González Pal;1 Quintana Mendoza JD;2 Fabelo Roche JR;3 González Delgado E.4 y Moré Iglesias S.5 1 Universidad Médica de la Habana Facultad Calixto García Iñiguez. Departamento de Ciencia y Técnica del Hospital Psiquiátrico de la Habana Cmte y Dr Eduardo Bernabé Ordaz Ducungé 2 Departamento de Psicología del Hospital Psiquiátrico de la Habana Cmte y Dr Eduardo Bernabé Ordaz Ducungé 3 Universidad Médica de la Habana, Facultad Calixto García Iñiguez 4 Policlínico Ana Betancourt, Playa 5 Profesor de la Universidad Médica de la Habana, Facultad Fajardo La Habana, Cuba Resumen Mediante el estudio de un grupo de pacientes con epilepsia tratamos de conocer los niveles bajos del coeficiente de inteligencia (CI) y el índice de deterioro (ID) cognitivo positivo y su relación con un conjunto de variables biológicas, psicosociales y medicamentosas.utilizamos el CI y el ID de Wechsler los cuales se aplicaron a 130 pacientes diagnosticados de epilepsia, y se los dividió en dos grupos, los que tenían CI <89 y >90, y los que tenían ID positivo y los que no. Estas variables se analizaron según factores biológicos, psicosociales y medicamentosos. Los datos se procesaron con estadígrafos como, Fisher, Odds Ratio, y ANOVA. Del total de pacientes estudiados el 52.31% tuvo un CI <89 y el 47.7% tuvo un índice de deterioro. Los factores relacionados en los pacientes con CI menor de <89 fueron: antecedentes de alcoholismo, inicio de las crisis por debajo de 15 años de edad, más de 10 años de evolución de las crisis, elevada frecuencia de las crisis, las crisis parciales secundariamente generalizadas y el tratamiento con fenitoina. Los factores relacionados con el ID elevado fueron: antecedentes de alcoholismo, elevada frecuencia de crisis, crisis generalizadas y parciales secundariamente generalizadas, asociación de psicosis crónica, tratamiento con fenitoina y mezcla de fenitoina y carbamazepina. La mitad de los pacientes tuvieron CI normal bajo o bajo. Casi la mitad de los pacientes con epilepsia tuvieron deterioro. Se considera que aunque no es evidente el deterioro detectado mediante Escala de inteligencia para adultos Weschler (WAIS), es importante conocer de su existencia para controlar los factores de riesgo. Palabras clave: Antiepilépticos. Coeficiente de inteligencia. Epilepsia. Deterioro cognitivo. Factores Psicosociales. Factores multicausales. Abstract By studying a group of epileptic patients we try to know the low levels of intelligence quotient (IQ) and positive cognitive deterioration index (DI) and its relation to a group of multietiologic factors. Wechsler s IQ and DI were used in the study with 130 epilepsy diagnosed patients that were divided into two groups: in the first one were those with CI < 89 and > 90, and in the other those that had either DI positive or not. These variables were analyzed according to biological, psychosocial and drug factors. The data was processed with statistigraphs as Fisher, Odds Ratio, and ANOVA. Out of the total of studied patients 52.31% had a CI <89 and 47.69% had CI > % of the patients had no deterioration and 47.7% showed deterioration index. The factors related to patients with CI < 89 were: past history of alcoholism, first seizure < of 15 years, seizures presented for more than 10 years, high frequency of the seizures, partial seizures with secondary generalization and phenytoin treatment. Factors related to the DI were: alcoholism, high frequency of seizures, partial seizures with secondary generalization, association with chronic psychosis, treatment with phenytoin and a mixture of phenytoin and carbamazepine. Half of the patients had IQ < 89, and more than one fourth of them showed deterioration. It s considered that although the deterioration, detected by Weschler Adults Intelligence Scale (WAIS), may not be visible, it is important to know its existence to diminish the risk factors. Keywords: Antiepileptic drugs, intelligence quotient, epilepsy, cognitive deterioration, psychosocial factors and multietiologic factors Introducción El pronóstico de los pacientes con epilepsia puede ir desde tener una vida totalmente normal hasta la

2 muerte o la discapacidad física y/o mental, lo que depende de los tipos de epilepsia y los principales síndromes. La discapacidad mental más importante es el deterioro cognitivo. Este deterioro en algunos pacientes pasa inadvertido, mientras que en otros puede ser tan evidente que podemos diagnosticar a simple vista un cuadro demencial asociado. Aunque no siempre en el caso de un paciente con demencia y epilepsia, la causa de la primera son las crisis, también puede ocurrir todo lo contrario.1 El deterioro cognitivo en la epilepsia era una asociación muy frecuente en el siglo XIX, aunque no está muy bien definido la causa, bien pudo deberse a la elevada prevalencia de la neurosífilis. Ya a fines del siglo XX, la comorbilidad del deterioro cognitivo con la epilepsia se explicaba por un conjunto de factores que están presentes en el paciente con estas crisis y van desde los factores biológicos relacionados con la zona de lesión o de epileptogénesis, los factores psicosociales y la medicación empleada para el control de las crisis.2,5 El concepto de deterioro y las causas que lo originan ha ido variando a través de varias etapas en el pensamiento médico:4 Primero. La creencia de que existía siempre un deterioro post crisis repetitivas que llevaba a una demencia, conocida como Demencia de Esquirol ; este pensamiento médico se extendió desde finales del siglo XIX hasta principio del siglo XX; Segundo. En los primeros años del siglo XX se sustituye el término demencia por el de personalidad epiléptica término que nunca llegó a ser definido con precisión y que en la actualidad es rechazado por completo, pero llevó implícito el trastorno conductual y el deterioro; Tercero. Un período de tiempo en la primera mitad del siglo XX, en que se negaba todo defecto neuropsiquiátrico en estos pacientes, este período fue denominado período de la normalidad; Cuarto. Una etapa en la que se relacionaban los trastornos conductuales y neuropsicológicos principalmente con las epilepsias psicomotoras hoy conocidas como crisis parciales complejas. Quinto. Un último período, actual, en que se busca el defecto cognitivo o conductual específico en cada paciente y se relaciona a los factores biológicos, psicosociales y medicamentosos presentes. El concepto deterioro cognitivo ha sido definido como la caída o pérdida de habilidades intelectuales anteriormente existentes por causas patológicas 6, lo que excluye la pérdida de aquellas funciones que se relacionan al proceso vital de desarrollo involución del humano. El concepto de deterioro, incluye, el no desarrollo o la disminución en diversos grados de cualquiera de las múltiples funciones cognitivas: inteligencia, habilidades, atención, memoria verbal, memoria visual, capacidades lingüísticas, capacidades visuoespaciales y funciones ejecutivas motoras frontales entre otras. Mientras que la causa de que se afecten algunas de estas funciones son generalmente multifactoriales. Su pronóstico es diferente si se trata de deterioro por un fenómeno de interferencia como el que puede producir una crisis eléctrica no clínica y el estructural como el que ocurre en las epilepsias encefalopáticas.5 El test de Wais o Wechsler es una de las pruebas más utilizadas para medir el coeficiente de inteligencia o CI, esta prueba mide el CI total, el CI verbal y el CI ejecutivo mediante una serie de escalas o ítems, además en esta prueba su puede medir el índice de deterioro 7,8 el cual se obtiene debido a la existencia de un conjunto de funciones cognitivas, dentro de las escalas verbal y ejecutiva, que no disminuyen con la edad y deben mantenerse similar durante las distintas etapas de la vida (SM) estas son: información, comprensión, ensamblar objetos y completar figuras. Otro grupo de funciones, también dentro de las verbales y ejecutivas no se mantienen (NSM) y disminuyen con la edad del paciente, estas son: dígito símbolo, aritmética, dígitos, diseño de bloques. La correlación entre estas pruebas y de predominar los valores de las que no se mantienen indican el deterioro. En general, la disminución del coeficiente de inteligencia en la escala del WAIS habla de alteraciones negativas en el desarrollo de ciertas habilidades intelectuales. La presencia de un índice de deterioro positivo en esta prueba habla de caída o pérdida de habilidades intelectuales anteriormente existentes. Entre los objetivos de este estudio están: 1) Estudiar en 130 pacientes con epilepsia el CI de estos según la escala de Wechsler y dividir el resultado de éste según 2 grupos: los pacientes con CI por debajo de 89 agrupados para ser comparados con los que tienen CI por encima de 90. A su vez estos son correlacionados con 9 variables dentro de los factores biológicos, 4 variables dentro de los factores psicosociales y 3 dentro de los medicamentosos. 2) Determinar en igual muestra de pacientes el índice del deterioro según la escala de Whechsler en dos grupos: sin deterioro y con deterioro; esta incluye los de posible deterioro y deterioro, ambos grupos son comparados con similares variables a los que se comparó el CI. Las variables biológicas estudiadas en relación con el CI y el índice de deterioro son: antecedentes de parto distócico, antecedentes de trauma craneal, antecedentes de alcoholismo crónico, edad por debajo de los 15 años de inicio de las crisis, tiempo mayor de 10 años de duración de la enfermedad, tipos de crisis de epilepsia, tipos de síndromes epilépticos, frecuencia elevada de las

3 crisis al inicio de la enfermedad y en el último año, presencia de más de 100 crisis en un año o estado de mal epiléptico. Los factores psicosociales evaluados fueron: el funcionamiento psicosocial global o calidad de vida, la presencia de depresión, la presencia de ansiedad, la presencia o no de psicosis. Los factores biológicos utilizados son: antecedentes de lesión cerebral (trauma craneal, parto distócico, alcoholismo crónico, encefalitis y otras); edad de comienzo temprano de las crisis; el mayor tiempo de duración de la enfermedad; la mayor frecuencia de crisis de epilepsia y el tipo de crisis de epilepsia. Los medicamentosos son: medicación antiepiléptica utilizada; el uso de barbitúricos o benzodiacepinas y uso de combinaciones de fármacos antiepilépticos (FAE). Materiales y métodos Fueron estudiados 130 pacientes con epilepsia que asistieron a la consulta de Epilepsia del Departamento de Tratamientos especializados del Hospital Psiquiátrico de la Habana Cmte. y Dr. Eduardo Bernabé Ordaz Ducungé, entre junio de 2005 y diciembre de El diagnóstico de epilepsia fue realizado con los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Con el objetivo de poder aplicar todas las pruebas no se incluyeron en el estudio pacientes con retraso mental moderado y profundo, ni formas de epilepsia con encefalopatía. Se les aplicó a todos los pacientes el cuestionario de epilepsia para determinar factores de riesgo, la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS), la escala Psicosocial de Washington (WPSI), la escala de depresión de Hamilton modificada (CRS) y la escala de ansiedad de Hamilton. Variables biológicas estudiadas: el cuestionario de epilepsia para factores de riesgo determina lesiones causales de epilepsia (alcoholismo crónico, lesiones en el parto, traumas craneales severos o moderados y encefalitis), edad de inicio de las crisis (menos de 10 años y más de 10 años), tiempo de evolución de las crisis (menos de 10 años y más de 10 años), frecuencia elevada de crisis desde el inicio de la enfermedad y tipos de crisis de epilepsia. Variables psicosociales: son determinadas mediante la escala psicosocial global del WPSI, con resultados en su funcionamiento psicosocial global, hasta 9 puntos: normal; de 10 a 20: funcionamiento medio; 21 a 40: malo; más de 42: muy malo. La escala de depresión de Hamilton abreviada (CRS) que indica hasta 10 puntos: normal; de 11 a 20: leve; de 21 a 29: Moderada; de 30 a 52: severa. Resultados del Hamilton de Ansiedad, 0= ansiedad ausente; 1 ansiedad leve; 2 media; 3 fuerte; 4 máxima. Escala de síntomas positivos y negativos de Esquizofrenia (SAPS y SANS) determina principalmente pacientes con epilepsia y psicosis. Variables medicamentosas: mediante el cuestionario de epilepsia para factores se riesgo se determina, principales FAE utilizados, uso de polifarmacia medicamentosa, uso de barbitúricos o benzodiacepinas. Escala de inteligencia para adultos de Wechsler: resultados del CI verbal, el CI ejecutivo, el CI total. El Índice de inteligencia fue agrupado de la siguiente manera: grupo 1= Retraso mental (RM) (CI menor de 67); grupo 2= Normal bajo y fronterizo (CI entre 68 y 89); grupo 3=Normal (CI entre 90 y 109); grupo 4=Normal alto (CI más de 110). Para el análisis de diferentes variables de factores de riesgo estudiadas, se reagruparon los resultados del CI total en dos grandes grupos los que tenían un CI por debajo de 89 (Normal bajo y Retraso Mental) y por encima de 90 (Normal y normal alto). La disminución del coeficiente de inteligencia en esta escala es índice de alteraciones en el desarrollo de ciertas habilidades intelectuales. Índice de deterioro de Weschler: el índice de deterioro es determinado mediante el estudio de funciones de dos tipos, las que varían con respecto a la edad y no se mantienen (dígito símbolo, aritmética, dígitos, diseño de bloques), son conocidas como NSM y las que no varían y se mantienen (información, comprensión, ensamblar objetos y completar figuras), conocidas como SM, estas últimas son las funciones afectadas por el deterioro. El procedimiento se basa en aplicar la fórmula SM NSM/SM X100. Este resultado se considera que si es menor de 10% es normal, entre 10 y 20% posible deterioro y más de 21 deterioro evidente. Hay que considerar que con la edad aparecen valores calculados que deben ser descontados (menos = 0.5; = 0; = 4; = 4; = 9; = 14 y = 16). Para procesamiento y para el análisis de los datos se agruparon los pacientes con posible deterioro y

4 definitivo en un grupo, mientras que los que no tenían ningún tipo de deterioro formaron el grupo control. La relación del deterioro con el grado de validez se realiza mediante la siguiente escala de Grados que van del 0 IV Grado 0: Validez Normal; Deterioro 0; Índice de 0 10 Grado I: Elementos de deterioro; Índice de Grado II: Signos de deterioro no visibles; Índice de Grado III: Signos de deterioro visible pero con aceptable validez; Índice Grado IV: Deterioro visible y mala validez; Índice de más de 100. La presencia de un índice de deterioro positivo en esta prueba habla de caída o pérdida de habilidades intelectuales anteriormente existentes. Procesamiento estadístico: Se compararán cada variable biológica, psicosocial y medicamentosa de forma individual con los que tienen un CI por encima de 90 y con los que lo tienen por debajo de 89. Además se compararán con los tienen deterioro y los que no lo tienen. Los datos se procesarán mediante análisis estadístico univariado y multivariado con el cálculo de distribuciones de frecuencia y porcentajes en las variables cualitativas, y medidas de tendencia central (media aritmética) y de dispersión (desviación estándar) en las variables cuantitativas. Las comparaciones entre dos variables, se realizarán mediante análisis bivariado con prueba de t para medias aritméticas, Fisher y prueba Chi cuadrado para variables cualitativas. Para determinar asociación o relación entre variables se utilizará la prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates. De existir asociación se determinará la presencia y cuantificación de riesgo significativo mediante la prueba de productos cruzados u Odds Ratio en la que se utilizó aproximación de Wolf. Se aceptará un nivel de significación del 5% y en el caso del Odds Ratio un intervalo de confianza de 95% calculado por el método de Wolf. El análisis estadístico multivariado se realiza mediante la aplicación del ANOVA incluido diferencia entre medias, intervalo de confianza y diferencia entre desviación estándar (SD). Resultados Características generales Edad: La edad promedio de los 130 pacientes es de 33.59, la menor de 16 y la mayor de 63 años. Sexo: Del total, 71 (54,6%) son del sexo femenino y 59 (45.4%) del masculino. Raza: Predomina la raza blanca con 96 pacientes (73.8%), la mestiza 21 (16.5%) y la negra 13 (10%). Coeficiente de inteligencia: De los 130 pacientes estudiados 11 (8.5%) pacientes sufren de retraso mental ligero con CI menor de 67 ; 57 (43.8%) con CI normal bajo y fronterizo CI entre 68 y 89 ; 55 pacientes (42.3%) inteligencia normal CI entre 90 y 109 y 7 pacientes (5.4%) con inteligencia normal alta CI más de 110. Del total de pacientes estudiados 68 (52.31%) tienen un CI menor de 89 que incluyen retraso mental, fronterizo y normal bajo. Un grupo de 62 (47.69%) tienen CI por encima de 90 que corresponde con normal y normal alto. Índice de deterioro: Sin deterioro 68 pacientes (52.3%). Con posible deterioro 23 pacientes (17.69%) y con deterioro evidente 39 pacientes (30%); ambos grupos incluyen a 62 pacientes con signos de deterioro (47.7%). Correlación entre índice de deterioro y coeficiente de inteligencia: La correlación entre deterioro y CI por debajo de 89 fue la siguiente: de 68 con CI de menos de 89, 38 (55.9%) tenían signos de deterioro. De 62 pacientes con CI con más de 90, 24(38.7%) tenían deterioro. Variables biológicas Antecedentes de distocia en el parto que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 pacientes con epilepsia 30 (23.1%) tenían antecedentes de distocia del parto. De estos, 17 (56.7%) con un CI por debajo de 89 (normal bajo, borderline y con retraso mental ligero y 13 (43.3%) con CI por encima de 90 (Normal y normal alto). De los 100 (76.9%) que no tenían antecedentes de distocia al nacer 51 (51%) tenían un CI por debajo de 89 y 49 (49%) un CI por encima de 90. La comparación de ambos grupos mostró al test de Fisher p= no significativa y Odds Ratio=1.256 con 95% de intervalo de confianza: a utilizando aproximación de Wolf, tampoco

5 significativa. Índice de deterioro: De los 30 (23.1%) pacientes con distocia en el parto, 15 (50%) tenían signos de deterioro y 15 (50%) no presentaban signos de deterioro. De los 100 pacientes sin antecedentes de lesión perinatal, 53 (53%) tenían deterioro y 47 (47%) no tenía signos de deterioro. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró p=0.8364, no significativa, Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza: a utilizando aproximación de Wolf, tampoco significativa. Antecedentes de trauma cráneo encefálico que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia Coeficiente de Inteligencia (CI): Del total de pacientes estudiados 17 (13.1%) refirieron antecedentes de trauma craneal severo y moderado. De estos, 9 (52.9%) tenían un CI por debajo de 89 y 8 (47.1%) por encima de 90. De los restantes 113 (86.9%) sin antecedentes de trauma craneal, 60 (53.1%) tenían CI por debajo de 89 y 53(46.9%) por encima de 90. Ambos grupos fueron comparados y se les aplicó Fischer con P=1, no significativa. Odds Ratio = con 95% de intervalo de confianza: a se utilizó aproximación de Wolf, no significativa Índice de deterioro: Total de pacientes con trauma cráneo encefálico severo y moderado 17 (13.1%), de los cuales 7 (41.1%) tiene deterioro y 10 (48.9%) no tienen deterioro. De los 113 (86.9%) que no refieren trauma cráneo encefálico severo, 55 (48.7%) tienen deterioro, 58 (51.3%) no lo tienen. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró p=0.6115, no significativa, Odds Ratio = con 95% de intervalo de confianza: a 2.076, con aproximación que no fue significativa. Antecedentes de encefalitis que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 pacientes estudiados, solo 6 (4.6%) tenían antecedentes de encefalitis. De estos, 4(66.6%) tenían un CI por debajo de 89 y solo 2 (44.4%) por encima de 90. De los restantes 126 (95.4%) pacientes, 64 (51.6%) tenían un CI por debajo de 89 y 60 (48.4%) con CI por encima de 90. La comparación entre los grupos mostró mediante Fisher P=0.6822, no significativa, Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza: a con aproximación de Wolf no significativa. Índice de Deterioro: De los 6 pacientes con antecedentes de encefalitis, 4 (66.6%) tenían índice de deterioro y 2 (44.4%) sin este. De los 124 sin antecedentes de encefalitis, 58 (46.8%) tenían deterioro y 66 (53.2%) no lo tenían. Fisher P=0.4239, no significativa. Odds Ratio=2.276 con 95% de intervalo de confianza: a con aproximación de Wolf, considerado no significativo. Antecedentes de alcoholismo crónico que pudo provocar lesión cerebral y epilepsia Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 pacientes estudiados, 12 tenían antecedentes de alcoholismo crónico, 10 (83.33%) tenían CI por debajo de 89 y solo 2 (16.67%) tenían CI por encima de 90. Los restantes 118 pacientes que no tenían alcoholismo crónico, 58 (49.15 %) tenían CI por debajo de 89, mientras que 60 (50.85%) tenían CI mayor de 90. La comparación entre los grupos con y sin antecedentes de alcoholismo mostró en el Fisher p= considerada como significativa. Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza entre y con aproximación de Wolf, lo cual es significativa al ser mayor de 5. Índice de deterioro: De los 12 pacientes con alcoholismo 10 (83.33%) tenían índice de deterioro positivo y solo 2(16.67%) no lo tenían. Los restantes 118 pacientes que no tenían alcoholismo crónico, 58 (49.15 %) deterioro, mientras que 60 (50.85%) no tenían deterioro. La comparación entre los grupos con y sin antecedentes de alcoholismo mostró en el Fisher p= considerada como significativa. Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza entre y con aproximación de Wolf, lo cual es significativa al ser mayor de 5. Inicio de las crisis de epilepsia por debajo de los 15 años de edad Coeficiente de inteligencia(ci): De 130 pacientes con epilepsia 79 (60.8%) iniciaron sus crisis de epilepsia por debajo de los 15 años de edad, de estos 47 (59.5%) tienen un CI menor de 89, mientras que 32(40.5%) tienen CI mayor de 90. De los 51 (39.2%) pacientes que comenzaron sus crisis por encima de los 15 años, 21 (42.2%) tenían un CI menor de 89 y 30 (58.8%) un CI mayor de 90. Ambos grupos fueron comparados con Fisher y mostró una p= considerada como significativa. Odds Ratio = % de intervalo de confianza entre con aproximación de Wolf, no significativa. Índice de deterioro: De 79 (63.1 %) pacientes que iniciaron sus crisis de Epilepsia por debajo de los 15 años de edad, 40 (50.6%) tienen posible deterioro y deterioro definitivo, mientras que 39 (49.4%) no lo tienen. Los 51 (39.2%) que iniciaron sus crisis por encima de los 15 años, 22 (43.1%) tenían deterioro y 29 (56.9%) no lo tenían. Los grupos fueron comparados mediante Fisher que dió P=0.4731, no significativa y

6 Odds Ratio con 95% de Intervalo de confianza entre a con aproximación de Wolf, no significativa. Mayor tiempo de evolución de las crisis (más de 10 años) Coeficiente de inteligencia (CI): De 130 pacientes estudiados, 82 (63.1%) tenían más de 10 años de evolución de las crisis, de estos 47 (59.5%) con un CI menor de 89 y 32 (40.5%) con CI mayor de 90. Tenían menos de 10 años de evolución de las crisis 48 pacientes (36.9%), de los cuales 21 (41.2%) tenían un CI menor de 89 y 30 (58.8%) un CI mayor de 90. Los grupos se compararon con Fisher con p= considerado significativo. Odds Ratio=2.098 con un 95% de intervalo de confianza: a con aproximación de Wolf, no significativa Índice de deterioro: De los 82 pacientes (63.1%) con más de 10 años de evolución de las crisis, 44 (53.6%) tenían deterioro y 38 (46.4%) no lo tenían. Tenían menos de 10 años de evolución de la enfermedad 48 pacientes (36.9%) de estos 24 (50%) sin deterioro y 24 (50%) con deterioro. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher mostró una P=0.7188, no significativa. Odds Ratio =1.158 con 95% de intervalo de confianza: a con aproximación de Wolf, no significativa. Elevada frecuencia de crisis al inicio de la enfermedad (más de una crisis por mes) Coeficiente de inteligencia (CI): De los 130 paciente, 60 (46.2%) habían tenido más de una crisis al mes al inicio de la enfermedad de estos 40 (66.7%) tenían un CI menor de 89 y 20 (33.3%) un CI mayor de 90. Con baja frecuencia de crisis, menos de 1 por mes, había 70 (53.8%), de estos 28 (40%) con un CI de menos de 89 y 42 (60%) con CI mayor de 90. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró una P= , se considera muy significativa Odds Ratio=3 con 95% de intervalo de confianza: a con aproximación de Wolf, no significativa. Índice de deterioro: De los 60 (46.2%) pacientes con más de una crisis al mes 31 (51.7%) tenían deterioro y 29 (48.3%) no lo tenían. De los 70 pacientes con menos de una crisis por mes, 39 (55.7%) tenían deterioro y 31 (44.3%) no lo tenían. La comparación de ambos grupos mediante Fisher dió una P= no significativa. Odds Ratio = con 95% de intervalo de confianza: con aproximación de Wolf no significativa.. Elevada frecuencia de crisis el último año (más de una crisis por mes) Coeficiente de inteligencia (CI): De 130 pacientes 34 (26.2%) tenían elevada frecuencia de crisis (más de una crisis por mes) en el último año, de estos 23 (67.6%) tenían un CI menor de 89 y 11 (32.4%) un CI mayor de 90. Con baja frecuencia de crisis (menos de una crisis por mes) 96 pacientes (73.8%). De estos 45 (46.9%) con un CI menor de 89 y 51 (53.1%) con un CI mayor de 90. Se compararon los grupos mediante Fisher que dió P= considerada como significativa. Odds Ratio=2.370, con 95% de intervalo de confianza: con aproximación de Wolf, no significativa. Índice de deterioro: De 34 pacientes (26.2%) con elevada frecuencia de crisis en el último año, 22 (64.7%) tenían índices de deterioro y 12 (35.3%) no tenían deterioro. En 96 pacientes (73.8%) con baja frecuencia de crisis 40 (41.7%) tenían deterioro y 56 (58.3%) sin deterioro. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró P=0.0277, considerada significativa. Odds Ratio 2.567, con 95% de intervalo de confianza: con aproximación de Wolf, no significativa. Estado de mal epiléptico o más de 100 crisis en un año Coeficiente de inteligencia (CI): Del total de 130 pacientes estudiados solo 18 (13.8%) habían referido en el curso de su enfermedad más de 100 crisis o estado de mal epiléptico en un año. De estos, 14 (77.8%) tienen CI menor de 89 y 4 (22.2%) tienen CI mayor de 90. De los 112 sin este antecedente de más de 100 crisis en un año o presencia de estado de mal epiléptico, 54 (48.2%) tenían CI por debajo de 89 y 58 (51.8%) CI por encima de 90. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher P= considerada significativa un Odds Ratio =3.755 con 95% de intervalo de confianza: con aproximación de Wolf, no significativa. Índice de deterioro: Del total de 130 pacientes, 18 (13.8%) referían elevada frecuencia de crisis. De estos, 7 (38.9%) estaba sin deterioro y 11 (61.1%) tenían deterioro. De los 112 que no tenían este antecedente, 61 (54.5%) estaban sin deterioro y 51 (45.5%) estaban con deterioro. La diferencia entre ambos grupos mediante Fisher dió una P= no significativa. Odds Ratio= con intervalo de confianza de 95%: , con aproximación de Wolf, no significativa.

7 Tipos de crisis de epilepsia Coeficiente de Inteligencia (CI): De los 130 pacientes estudiados, 20 (15.4%) tenían crisis generalizadas, 22 (16.9%) crisis parciales y 88 (67.7%) crisis parciales secundariamente generalizadas. De los 20 pacientes con crisis generalizada, la mitad (50%) tenía CI por debajo de 89 y la otra parte, por encima de 90. Resultados similares se vieron en los 22 que tenían crisis parciales simples o complejas; sin embargo en el grupo de los 88 que tenían crisis parciales secundariamente generalizadas se observó que 47 (54%) tenían un CI más bajo, mientras que 41 (46%) tenían un CI alto como se puede ver en el Gráfico 1. La comparación de estos resultados mediante el Anova F=70.188, P= muy significativa lo que explica menor CI en los pacientes con crisis parciales secundariamente generalizadas que en los que tienen crisis parciales o generalizada solamente. Gráfico 1: Coeficiente de inteligencia y tipos de crisis de epilepsia Índice de deterioro: De 20 con crisis generalizadas, 11 (55%) tenían deterioro, mientras que 9 (45%) no lo tenían. De 22 pacientes con crisis parciales, 11 (50%) tenían deterioro y 11(50%) no lo tenían. De 88 pacientes con crisis parciales secundariamente generalizadas, 46 (52.3%) tenían deterioro y 42 (47.7%) no lo tenían (Gráfico 2). La comparación de los resultados mediante Anova dio, F=224.60; P=0.005 muy significativa. Estos resultados indican como causantes de deterioro en mayor grado a las crisis parciales secundariamente generalizadas, más que las parciales complejas (predominantes dentro de las parciales) y las generalizadas. Variables Psicosociales Funcionamiento psicosocial global Gráfico 2: Indice de deterioro y tipos de crisis de epilepsia De los 130 pacientes, según los resultados del Inventario Psicosocial de Washington (WPSI), 66 (51.8%) tenían bueno o aceptable el funcionamiento psicosocial global, mientras que 64 (49.2%) tenían malo o muy malo el funcionamiento psicosocial. Coeficiente de inteligencia (CI): de los 64 con mal funcionamiento psicosocial 34 (53.12%) tuvieron un CI

8 menor de 89, mientras que 30 (46.9%) tuvieron un CI mayor de De los 66 con buen funcionamiento psicosocial, 34 (51.5%) tenían CI por debajo de 89 y 32 (49.5%) CI por encima de 90. Se compararon los grupos mediante Fisher y se observó P=0.8626, no significativo. Odds Ratio= % de intervalo de confianza: a 2.124, no significativo. Índice de deterioro: De los 66 con buen funcionamiento psicosocial 35 (53.1%) tenían deterioro, mientras que 31 (46.9%) estaban sin deterioro. De los 64 con mal funcionamiento psicosocial, 31 (48.4%) estaban con deterioro y 33 (51.6%) sin deterioro. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher dio P= 0.725, no significativo. Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza: a 2.393, no significativo. Depresión La depresión fue medida por el modelo CRS (Hamilton de depresión), en 3 escalas: sin depresión, con depresión ligera, depresión moderada y severa. Mostró a 79(60.7%) pacientes de los estudiados sin elementos de depresión o con elemento ligeros, mientras que 51(39.3%) pacientes tienen depresión moderada o severa. Coeficiente de inteligencia (CI): de los 79(60.7%) Variables Psicosociales Funcionamiento psicosocial global De los 130 pacientes, según los resultados del Inventario Psicosocial de Washington (WPSI), 66 (51.8%) tenían bueno o aceptable el funcionamiento psicosocial global, mientras que 64 (49.2%) tenían malo o muy malo el funcionamiento psicosocial. Coeficiente de inteligencia (CI): de los 64 con mal funcionamiento psicosocial 34 (53.12%) tuvieron un CI menor de 89, mientras que 30 (46.9%) tuvieron un CI mayor de De los 66 con buen funcionamiento psicosocial, 34 (51.5%) tenían CI por debajo de 89 y 32 (49.5%) CI por encima de 90. Se compararon los grupos mediante Fisher y se observó P=0.8626, no significativo. Odds Ratio= % de intervalo de confianza: a 2.124, no significativo. Índice de deterioro: De los 66 con buen funcionamiento psicosocial 35 (53.1%) tenían deterioro, mientras que 31 (46.9%) estaban sin deterioro. De los 64 con mal funcionamiento psicosocial, 31 (48.4%) estaban con deterioro y 33 (51.6%) sin deterioro. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher dio P= 0.725, no significativo. Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza: a 2.393, no significativo. Depresión La depresión fue medida por el modelo CRS (Hamilton de depresión), en 3 escalas: sin depresión, con depresión ligera, depresión moderada y severa. Mostró a 79(60.7%) pacientes de los estudiados sin elementos de depresión o con elemento ligeros, mientras que 51(39.3%) pacientes tienen depresión moderada o severa. Coeficiente de inteligencia (CI): de los 79(60.7%) que no tenían depresión o que la tenían de forma ligera, 37 (46.8%) tienen un CI menor de 89 y 42 (53.1%) un CI mayor de 90. De los 51 (39.3%) que tienen depresión moderada y severa, 31(60.8%) tienen CI por debajo de 89 y 20 (39.2%) por encima de 90. La comparación entre ambos grupos realizado con Fisher mostró una P = , no significativo. Odds Ratio = con un 95% de intervalo de confianza: a 1.162, no significativo. Índice de deterioro: de los 79(60.7%) pacientes sin depresión o con elementos de depresión, 46 (58.2%) no tenían deterioro y 33 (41.8%) tenían posible deterioro o deterioro definitivo. De los 51 pacientes con depresión severa y moderada el 29 (56.9%) estaban sin deterioro y 22 (43.1%) estaban con posible deterioro o deterioro definitivo. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher mostró P=0.1078, no significativo. Odds Ratio=1.837 con un 95% de intervalo de confianza: a 3.746, no significativo. Ansiedad La ansiedad fue medida mediante el Hamilton en 5 escalas: ausente, leve, media, fuerte y máxima o invalidante. Las dos primeras escalas son consideradas dentro de los límites normales, las restantes son tributarias de medidas terapéuticas pues disminuyen la calidad de vida de los que la tienen; solo la escala máxima es considerada invalidante. En 130 pacientes, 66 (50.8%) no tenían ansiedad o con ligeros signos de ansiedad, mientras que 64 (49.2%) tenían ansiedad media o fuerte. Ningún paciente tuvo ansiedad máxima. Coeficiente de inteligencia (CI): De los 64 (49.2%) pacientes que tenían ansiedad, 31 (48.4%) tenían CI por debajo de 89, mientras que 33 (51.6%) lo presentaban por encima de 90. De 66 (50.8%), con ansiedad

9 media o fuerte, 37 (56.1%) tenían un CI por debajo de 89 y 29 (43.9%) por encima de 90. La comparación entre ambos mediante Fisher dió una P=0.4826,no significativa. Odds Ratio: con 95% de intervalo de confianza: a Índice de deterioro: De 64 (49.2%) pacientes con ansiedad 31 (48.4%) no tenían deterioro y 33 (51.6%) lo presentaban. Mientras que de 66 (50.8%) sin ansiedad, 37 (56.1%) estaban sin deterioro y 29 (43.9%) con deterioro. La comparación entre los grupos mostró un Fisher P=0.4826, no significativo. Odds Ratio= con 95% de intervalo de confianza: a Psicosis De los 130 pacientes, solo 13 (10%) tenían asociado cuadro de psicosis crónica de tipo interictal. Coeficiente de Inteligencia (CI): De los 13 (10%) pacientes con psicosis 10 (76.9%) tenían CI por debajo de 89 y 3 (23.1%) por encima de 90; mientras que de los 117 (90%) pacientes sin psicosis asociada, 58 tenían CI por debajo de 89 y 59 por encima de 90. La comparación de ambos grupos mediante Fisher mostró P=0.0806, no significativa. Odds Ratio = con 95% de intervalo de confianza: a , no significativa. Índice de deterioro: De los 13 (10%) con psicosis, 11 (84.6%) tenían deterioro y 2 (15.4%) no lo presentaban, al comparar esto con el grupo de 117 (90%) sin psicosis, de los cuales 51 (43.6%) tenían deterioro y 66 (56.4%) no lo tenían. Podemos ver al comparar los resultados mediante Fisher P=0.0069, considerada significativa. Odds Ratio = considerado significativo con un 95% de intervalo de confianza: a Tratamiento antiepileptico El tratamiento antiepiléptico de la población estudiada se basa fundamentalmente en fármacos antiepilépticos (FAE) convencionales; carbamazepina (CBZ), la fenitoina (PHT), el fenobarbital(pb), el valproato de magnesio(vpa), benzodiacepinas (BZ)como el clonazepam y el clobazam. Estudio de FAE convencionales en monoterapia 97 (74.6%) pacientes tomaban los medicamentos en forma de monoterapia y 33 (25.4%) tomaban combinaciones de dos medicamentos antiepilépticos. 63 (65 %) eran tratados con carbamazepina, 17 (17.5%) con fenitoina y una cantidad similar de 17 (17.5%) con valproato. Coeficiente de inteligencia (CI): De los 17(17.5%) que tomaban fenitoina, 9 (52.9%) tenían CI por debajo de 89 y 8 (47.1%) por encima de 90. De los 17(17.5%) que tomaban valproato de magnesio, 7 (41.2%) con CI por debajo de 89 y 10 (58.8%) por encima de 90. De los 63 (65 %) que tomaban carbamazepina, 28 (44.4%) tenían un CI por debajo de 89 y 35 (55.6%) por encima de 90. Al comparar estos grupos mediante Anova, se obtuvo F= y P=0.008 muy significativa. Lo que sugiere que los que toman fenitoina tiene tendencia a un CI más bajo que los que toman carbamazepina y valproato (Gráfico 3). Gráfico 3: Relación del coeficiente de inteligencia con los principales FAE utilizados. Índice de deterioro: De los 17(17.5%) pacientes que tomaban fenitoina, 7 (41.2%) estaban sin deterioro y 10 (58.8%) presentaban deterioro. De los 17 (17.5%) pacientes con valproato, 10 (58.8%) estaban sin deterioro y 7 (41.2%) lo presentaban. De los 63 pacientes (65%) con carbamazepina, 35 (55.6%) estaban

10 sin deterioro y 28 (44.4%) lo presentaban. La comparación de estos grupos mediante Anova, F=31583 y P= muy significativa (Gráfico 4). Estudio de combinaciones de FAE 4: Relación del índice de deterioro con los principales FAE utilizados. Coeficiente de inteligencia (CI): De 5 (3.8%) pacientes que utilizaban combinación de fenitoina y carbamazepina, 3 (60%) tenían CI por debajo de 89 y 2 (40%) por encima de 90. De 8 (6.2%) pacientes que tomaban carbamazepina más valproato, 4 (50.%) tenían IQ por debajo de 89 y un grupo igual por encima de 90. La comparación mediante Fisher dio P=1, considerada no significativa. Odds Ratio=1.5 con 95% de intervalo de confianza: a ,no significativo. Índice de deterioro: De 5 (3.8%) pacientes que utilizaban combinación de fenitoina y carbamazepina, todos presentaban deterioro (100%); de 8 pacientes que tenían combinación de carbamazepina y valproato de magnesio, 6 (75%) tenían deterioro y 2 (25%) no lo tenían. La comparación entre ambos grupos mediante Fisher, mostró P= considerada significativa Odds Ratio =28.6 considerado significativo, para un intervalo de confianza de 95%: a , muy significativo. Discusión Según una de las leyes de la epidemiología, las enfermedades no se asocian por simple azar, sino por un conjunto de factores de riesgo que pueden provocar esta unión. Los principales factores de riesgo presentes en el paciente con epilepsia y que pueden inducir trastornos cognitivos son divididos en biológicos, psicosociales y medicamentosos.2 Factores biológicos En el estudio realizado fueron estudiados los antecedentes de enfermedades o noxas cerebrales tales como las distocias del parto, los traumas cráneo encefálicos severos y moderados, las encefalitis y el alcoholismo crónico, debido a que estos pueden producir lesiones cerebrales que conduzcan a la epilepsia y a trastornos cognitivos. En los resultados vemos que de estas, solo el alcoholismo crónico fue relacionado con un CI bajo y un índice de deterioro positivo, lo que ha sido descrito como un insulto cerebral causado por el alcoholismo y no por la epilepsia.9,10 Los pacientes que iniciaban sus crisis de epilepsia por debajo de los 15 años de edad tenían con mayor frecuencia CI por debajo de 89 que los que comenzaban sus crisis por encima de esta edad, con una probabilidad 2 veces mayor de tener un CI bajo, lo que justifica que en esta etapa de la vida (por debajo de los 15 años) las crisis de epilepsia producen alteraciones que pueden detener el desarrollo de la inteligencia y del CI.2, 6 También, los pacientes con más de 10 años de evolución de las crisis de epilepsia al ser comparados con los que tenían menos de este tiempo, presentaron tendencia a tener un CI por debajo de 89, con una probabilidad dos veces mayor, lo que se relaciona con el principio de que a mayor tiempo de evolución de las crisis debe de existir mayor deterioro. A esto se superpone el impacto negativo de las crisis por si mismas, un mayor tiempo con el tratamiento antiepiléptico y más actividad patológica interictal.11,13 La elevada frecuencia de las crisis en diferentes momentos de la vida del paciente puede repercutir en la cognición de estos y provocar deterioro. En el estudio realizado la frecuencia de las crisis fue evaluada en tres aspectos diferentes.

11 Así, se observan más pacientes con bajo CI en aquellos con alta frecuencia de las crisis al inicio de la enfermedad. La probabilidad de estos pacientes de tener bajo CI era 3 veces mayor. Los que tenían antecedentes de haber sufrido más de 100 crisis al año o estado de mal epiléptico en algún momento de la enfermedad cursaban en su mayoría con CI bajo y una probabilidad 3.7 mayor de tener el CI por debajo de 89. Mientras que aquellos con elevada frecuencia de las crisis un año antes del estudio, parecían los más afectados al tener más pacientes con CI por debajo de 89 y también con ID positivo, ambos con una probabilidad mayor de dos. Si se toma en cuenta que la elevada frecuencia de las crisis siempre alterará el CI coincidimos con una revisión de nueve estudios longitudinales que miden el funcionamiento intelectual de niños con pobre control de las crisis de epilepsia, que encuentra en todos los estudios una disminución del coeficiente de inteligencia.14 Hay más consenso en considerar que más que la frecuencia de los episodios ictales está la severidad de estos,15,18 mientras que hay un artículo que no encuentra ningún vínculo entre el deterioro y la frecuencia de las crisis.19 En cuanto al estado de mal epiléptico y el deterioro a largo plazo, hay quien lo apoyan o lo rechazan.19,20 Una de las variables más discutida es la de los tipos de crisis de epilepsia y su deterioro. Las crisis de epilepsia generalizadas (tónicas, clónicas o tónicas clónicas) se asocian más al deterioro cognitivo,21 incluido IQ total, lo que estaría agravado por los consecuentes traumas craneales. En los casos estudiados vemos más pacientes con CI bajo en aquellos pacientes con crisis parciales que secundariamente se generalizan y mayor índice de deterioro en las crisis generalizadas y crisis parciales secundariamente generalizadas. Hay trabajos que defienden que en los pacientes con epilepsias parciales del lóbulo temporal hay mayor tendencia al deterioro cognitivo,22 esto no es excluido en nuestros pacientes donde eran predominante la crisis parciales complejas secundariamente generalizadas propias de este tipo de epilepsia. Factores psicosociales El factor social puede ser un elemento positivo de deterioro al no permitir al paciente con epilepsia una educación y aprendizaje adecuados en los conocidos períodos críticos del menor. Aunque no se tienen datos sobre la frecuencia de este fenómeno, se conoce de padres que cuidan a sus hijos de la sobrecarga del aprendizaje pues piensan que con esto pueden evitar las crisis. No obstante, estos factores son importantes en la aparición del deterioro y se señala en general cómo las relaciones familiares con los padres, los maestros y las restricciones que reciben estos enfermos de niño son capaces de provocar deterioro.23,25 Las escalas psicosociales o de calidad de vida como la aplicada en nuestro estudio, no muestra diferencia entre los aspectos psicosociales de la calidad de vida entre los que tienen un CI bajo, o un índice de deterioro positivo y los que no lo tienen, lo que evidencia un buen funcionamiento social en estos casos. La asociación de enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad y psicosis) al deterioro en pacientes con epilepsia es un tema que ha sido tratado al correlacionar los fenómenos cognitivos con los de la conducta. Mientras que, aún cuando el daño de las funciones cognitivas por mínima que sea tiene asociada depresión y resulta un hecho estructuralmente demostrado,26 como se observa al inicio de los casos con Alzheimer,27,29 en nuestros casos con trastornos cognitivos no se observa relación con los estados depresivos, lo consideramos que es debido a la muestra utilizada que marcó una diferencia clínica pero no estadística. En nuestro grupo estudiado el ID positivo fue mayor para los pacientes con psicosis interictales, los que llegaban a una probabilidad 7 veces mayor de tener deterioro, lo que ha sido planteado un trabajo anterior que evidenció en estos paciente con epilepsia y psicosis un deterioro de las funciones frontales.30 Medicamentos Los efectos negativos sobre de la medicación antiepiléptica fueron advertidos desde 1942 por Lennox quien llegó a plantear con solo escasos fármacos antiepilépticos descubiertos hasta este momento (barbitúricos y fenitoina): Algunos terapeutas, con el fin de extinguir las crisis, sólo tienen éxito en ahogar los procesos intelectuales más finos de sus pacientes.29 Este tema ha sido motivo de interesantes estudios que se han discutido en los últimos años con la medicación convencional (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina, benzodiacepina y ácido valproico) y con la nueva medicación.31,51 En nuestro estudio se observan más pacientes con CI menor de 89 o con índice de deterioro en aquellos que toman fenitoina, en comparación con los que toman valproato y carbamazepina. Es conocido que entre los llamados antiepilépticos de primera línea, el fenobarbital (PHB)33,34,36 y la fenitoina (PHT)35,36 aunque son los más utilizados por su bajo costo son considerados más dañinos que la

12 carbamazepina36,37 y el ácido valproico.36 Se considera que se puede prevenir el deterioro de la fenitoina mediante el uso de bajas dosis y dosificaciones en plasma;28 no obstante ninguno de nuestros pacientes, con deterioro o con CI bajo y uso de fenitoina estaba sometido a una dosis elevada de medicamentos. Otros efectos descritos de tipo adversos sobre la cognición producidos por el ácido valproico del orden de las encefalopatías38,40 tampoco fue observada en nuestro estudio. La utilización de mezclas o combinaciones de antiepilépticos fue establecida por separado para resaltar que la combinación de carbamazepina con ácido valproico era más inofensiva para la cognición, que la de fenitoina con carbamazepina que si provocaba un elevado índice de deterioro en casi la totalidad de los pacientes que la utilizaban con una probabilidad 28 veces mayor de tener deterioro.41 Mucho se ha escrito sobre la discreta acción de toxicidad de los nuevos fármacos antiepilépticos sobre la cognición.42,51 Aunque en nuestro estudio hemos incluido solo pacientes con medicación antiepiléptica convencional, debemos advertir que en la actualidad se describen efectos adversos cognitivos y conductuales en algunos de estos y se insiste principalmente con el topiramato.42,48,51 De los 16 factores de riesgo estudiados de carácter biológico, psicosocial o medicamentoso, 10 de ellos parecen afectar el desarrollo de la inteligencia y agrupan más pacientes con CI por debajo de 89 o tienen más pacientes con un ID positivo, lo que indica que hay una disminución o merma en la funciones de inteligencia. Solo en cuatro de estos factores coincidían ambos índices (CI e ID) alterados, estos son: los pacientes que tienen antecedentes de alcoholismo crónico, la elevada frecuencia de crisis en el último año de la enfermedad, las crisis parciales secundariamente generalizadas y el uso de la fenitoina o difenilhidantoina. Estos factores de riesgo pudieran servir como indicadores para evaluar periódicamente a estos pacientes y constatar el pronóstico evolutivo del deterioro encontrado, el que será diferente si los factores de riesgo encontrados actúan como interferencia o como lesión estructural. También estos indicadores pueden ser de utilidad, ya que al actuar sobre el control de estos, se puede lograr detener o revertir los hallazgos encontrados en los mismos. Referencias 1. Caramelli P, Martins Castro H. Dementia Associated with Epilepsy. International Psychogeriatrics (suppl1): Blumer DP, Hermann BP. Behavioral and emotional adjustment in epilepsy. Issues in epilepsy and quality of life. Landover: Epilepsy. Foundation of America; p Binnie CD. Cognitive impairment Is it inevitable?. Seizures, Dic; 3. Suppl A: 17 21; discussion Ure J. Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos. Revista Argentina de Neuropsicología. 2004; 2, Brown S. Deterioration. Epilepsia. 2006; 47(Suppl. 2): Campos Castello J. Neuropsicología de la epilepsia: qué factores están implicados? Rev Neurol 2006; 43 (Supl 1): S59 S Wechsller., D. La medición de la Inteligencia Adulto Cultura, S.A. La Habana, Cuba, Quintana Mendoza JD, Gonzalez Pal S, González Rodríguez C. Wais como instrumento evaluador del deterioro cognitivo en las psicosis epilepticas. Psiquiatria. com com [revista electrónica] Vol 8 No 3. Sep 2004[citado, 12/9/04]. URL 9. Bolet Astoviza M, Socarras Suarez MM.. El alcoholismo, consecuencias y prevención. Rev Cubana Invest Bioméd. [online]. ene. mar. 2003, vol.22, no.1 [citado 19 Mayo 2007], p.0 0. Disponible en : &lng=es&nrm=iso>. ISSN González Pal S, Quintana Mendoza JD, González Delgado E, Fabelo Roche JR, González Rodríguez C, Iglesias Moré S. Análisis de variables relacionadas con el índice de deterioro cognitivo del Wais en un grupo de pacientes con epilepsia. Pendiente de Publicación en Revista del HPH (electrónica). 11. Jokeit H, Ebner A. Long term effects of refractory temporal lobe epilepsy on cognitive abilities: a cross sectional study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67: Stefan H, Pauli E. Progressive cognitive decline in epilepsy: an indication of ongoing plasticity. Prog Brain Res 2002;135: Dikmen S, Matthews CG. Effect of major motor seizure frequency upon cognitive intellectual functions in adults. Epilepsia 1977;18: Dodrill CB. Neuropsychological effects of seizures. Epilepsy Behav 2004;5(suppl 1):S Jokeit H, Ebner A. Effects of chronic epilepsy on intellectual functions. Prog Brain Res 2002;135: Dodrill CB. Correlates of generalized tonic clonic seizures with intellectual, neuropsychological, emotional, and social function in patients with epilepsy. Epilepsia 1986;27: Oyegbile TO, Dow C, Jones J, et al. The nature and course of neuropsychological morbidity in chronic