Infecciones Urinarias

Transcripción

1 Infecciones Urinarias Dra. Beatriz E.Perazzi Dr. Carlos Vay Dra. Angela Famiglietti Universidad de Buenos Aires Facultad de Farmacia y Bioquímica Hospital Nacional de Clínicas José de San Martín Laboratorio de Bacteriología. Infecciones del Tracto Urinario IU alta o pielonefritis IU baja o cistitis Sindrome uretral agudo (SUA) Bacteriuria asintomática Uretritis Factores predisponentes Huésped: Obstrucción anatómica Trastornos funcionales Enfermedad subyacente (DBT/Gota) Microorganismo Factores de virulencia Adhesividad: -Fimbrias - Adhesinas Hemolisinas Aerobactinas CNF (factor de necrosis citotóxico) Antígeno O y K en E. coli 1

2 Prevalencia según grupo etario y sexo Grupo Etario Neonato - lactante Pre - escolar Escolar Adultos y jóvenes Ancianos Masculino : Femenino 1 : 1 : 1 1 : 3 1 : >3 1 : 2 Infección urinaria NO COMPLICADA (uretritis o pielonefritis) Huésped sin patología de base No fracaso de tratamiento Mujer jóven COMPLICADA Alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario Alteraciones metabólicas u hormonales Patógeno inusual Inmunocompromiso UROCULTIVO PRE Y POST TRATAMIENTO POSIBLE FOCO PROSTÁTICO Neonatos y Lactantes Toma de Muestra - Al acecho (no utilizar bolsas colectoras) - Cateterismo vesical - PSP Niños y Adultos que controlan esfínter - Higiene genitales externos - Hombre: retraer prepucio e higienizar glande y SBP - Mujer: taponamiento vaginal - Chorro medio (1 orina de la mañana o retención mínima > 3 horas) Adultos que no controlan esfínter - Cateterismo vesical - PSP 2

3 Urocultivo Pacientes Sondados Corto Plazo (< 1 mes, 2 días) Orina chorro medio, 1 semana luego de extraída la sonda (asintomático) Largo Plazo Sonda Recién colocada goteo < 7 días Punción aspiración proximal > 7 días PSP Pacientes Sondados La especificidad del urocultivo obtenido por punción, en sondas colocadas durante períodos prolongados cae sensiblemente. Bacteriuria 5-1 % / día En pacientes sondados realizar urocultivo solamente si fiebre > 38 C, dolor lumbar o síntomas de IU. Punción suprapúbica Neonato y lactante grave Sondado permanente (> 7 días) No sondado con candiduria, e intertrigo Investigación de anaerobios o microorganismos de difícil desarrollo 3

4 Diagnóstico microbiológico de la Infección Urinaria Toma de muestra Sedimento urinario (examen microscópico) Determinaciones químicas (densidad, ph, proteínas) Cuantificación (> 1 5 UFC/ml: IU) Identificación del germen Sensibilidad antibiótica Sedimento urinario PIURIA ( x). PMN /hora 1 PM N / mm 3 (orina Sin centrifugar) Adultos 5 P M N / ca mpo (orina centrifugada) 3 P M N / ca mpo (orina Sin centrifugar) Niños Niñas 5 P M N / ca mpo (orina Sin centrifugar) 8 P M N / ca mpo (orina Sin centrifugar) Bacteriuria GRAM (orina sin centrifugar) 1 x 1 bacteria / ca mpo Rto 1 5 UFC/ml Ausencia bacterias / campos Rto < 1 Rto. < 1 5 UFC/ ml Significativos SUA Varones sintomáticos Tratamiento ATB Punción suprapúbica Pac. sondados Orina con baja densidad Pielonefritis adq. vía hematógena Factores predisponentes Obstrucción urinaria Niños y lactantes

5 Criterio de siembra Sedimento Normal, sin germenes Normal, con germenes Patológico, con germenes Patológico, sin germenes Siembra (medios de cultivo) AN AN y Levine/CPS/CLDE AN y Levine/CPS/CLDE Paciente pediátrico: Agar chocolate AS ó Agar chocolate Criterios de Informe Monomicrobiano Uropatógeno: (orina micción espontánea Rto > 1 5 UFC/ml) - Sintomático (con o sin reacción): tipificación y ATB - Asintomático (bacteriuria asintomática) Contaminante Repetir muestra Hasta 2 germenes - Sin reacción inflamatoria: sospecha de contaminación - Con reacción inflamatoria: confirmar con 2 muestra (IU recurrentes ó crónicas) > 2 germenes - Contaminación repetir muestra < 1 UFC/ml Criterios de Informe (orina micción espontánea Rto < 1 5 UFC/ml) MONOMICROBIANO Uropatógeno Contaminante Mujer Hombre Negativo Con reacción: SUA Sin reacción: repetir muesta Con reacción: evaluar y repetir muestra Sin reacción: repetir muesta UFC/ml Uropatógeno Contaminante Con reacción y síntomas: Tipificación y ATB Sin reacción y sin síntomas: evaluar y repetir muesta Repetir muestra 5

6 Bacteriuria asintomática (considerar) Embarazo Bacteriemia de origen desconocido Obstrucción del tracto urinario Seguimiento posterior al retiro de catéter Control de tratamiento Litiasis Pacientes que serán sometidos a cirugía Infección Asociada a Catéter Urinario Sonda < 7 díasd (Punción n Aspir.) Sonda > 7 díasd (PSP) Sonda retirada (OCM) Rto. 1 UFC/ml No más m s de 2 microorg. Cualquier recuento Rto. 1 5 UFC/ml No más m s de 2 microorg. Rto. 1 3 UFC/ml Seriado de 2 muetras ó Rta. al Tto. Pacientes no sondados Candiduria Rto. 1 UFC/ml Sin micosis en zona perineal: Con micosis en zona perineal: Orina chorro medio Seriado de 2 muestras PSP Pacientes sondados Corto plazo Remoción de la sonda negativiza los cultivos Permanentes - Sonda nueva (recién colocada): Seriado de 2 muestras - Sonda > 7 días: PSP 6

7 Uropatógenos Enterobacterias (E. coli, otras) S. saprophyticus Enterococcus spp Contaminantes Difteroides ECN EGV Lactobacillus spp Vía a hematógena Staphylococcus aureus M. tuberculosis Levaduras Leptospira Etiología de la Infección Urinaria Ambulatorios E. coli (75%) P. mirabilis (5%) K. pneumoniae (3%) S. saprophyticus (5%) E. faecalis (2%) S. agalactiae Hospitalizados E. coli (3%) K. pneumoniae (5%) E. cloacae (5%) C. freundii (5%) P. aeruginosa (1-2%) E. faecalis (1-2%) S. aureus (5-1%) Candida spp (2%) Litiásicos P. mirabilis M. morganii P. stuartii P. rettgeri C. urealyticum Antimicrobianos e ITU Características del ATM Eliminación renal (en forma activa) Eliminación flora periuretral y vaginal No altere la flora intestinal Fácil cumplimiento y bajo costo 7

8 Antimicrobianos e ITU No útiles Cloranfenicol Fluorquinolonas (embarazadas) Macrólidos TMS (embarazada último trimestre y Neo < 2 meses) Nitro (embarazada a término) IUB / Cistitis concentración orina Nitro, Quinolonas (Nali, Oxol y Pipem) y FQ (Nor) IUA / Pielonefritis concentración orina concentración parénquima renal/suero BLM, Aminoglucosidos y FQ (CIP, OFLO) IU / Prostatitis concentración tejido prostático Antimicrobianos e ITU / Prostatitis Difícil erradicación del microorganismo de la próstata ATM que llegan a próstata - Macrólidos - Rifampicina - Trimetoprima - Fluorquinolonas - ßLM (solamente en prostatitis aguda) 8

9 Antimicrobianos orales e infección urinaria FQ TMS AMP AMS CTN NIT IU no complicada FQ ~ TMS IU co mplicada FQ >>> TMS esistencia No eliminan flora periuretral, vaginal yrectal >> recaídos Profilaxis (no selecciona R//) Cistitis ATB en la Profilaxis de la ITU Cotrimoxazol Nitrofurantoína Dosis subterapéuticas Inhiben la síntesis de fimbrias y adhesinas Seleccionan mutantes R// con frecuencia Antibiótico Ampicilina Ampicilina /sulbactama Piperacilina Piper/tazobactama Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidina Cefepima Imipenem Gentamicina Polimixina B TMS Norfloxacina Ciprofloxacina Nitrofurantoína Enterobacterias (orina) Ensayar (1) opcional; (2) solo en adultos y mujer no embarazada x x Ambulatorio (1) (2) Informar Internado (2) (2) 9

10 Enterobacterias sin Am p C inducible con BLEA ß-lactá lactámicos activos BLM /IßLsa (AMS-AM C-P/T) Cefalosporinas 3 y generación Cefalosporinas 1 generación Carbapenemes IU no complicada Inf.sistémica Enterobacterias sin Am p C inducible con BLEE ß-lactámicos activos BLM /IßLsa (Pip / Taz) Carbapenemes Bacilos No Fermentadores Orina Antibiótico Ensayar Informar Ambulatorio Internado Ampicilina /sulbactama (ACC) (ACC) (ACC) Piperacilina Piper/tazobactama Ceftazidina Cefepima Imipenem x Meropenem x Amikacina Gentamicina Polimixina B TMS (ACC) (ACC) (ACC) Norfloxacina Ciprofloxacina BNF PSA: MINO-TMS-RIF S. maltophilia: TMS-CIPRO-MINO-COLISTIN-TICAR/CLAVULANICO 1

11 Antibiótico Ensayar Staphylococcus spp Orina Ambulatorio Penicilina Ampicilina Ampicilina/sulbactama Oxacilina * Cefoxitina (oxa) Cefalotina Gentamicina ** Cotrimoxazol Vancomicina Teicoplanina Norfloxacina Ciprofloxacina Nitrofurantoína * No para S. saprophyticus; ** Solo cuando se aisla S. aureus Informar Internado (oxa) Estafilococos Coagulasa Negativos (ECN) Halo de oxacilina a 17 mm En Staphylococcus epidermidis, informar resistente a oxacilina independientemente de la resistencia acompañante Existen trabajos documentados que este criterio podría utilizarse para S. haemolyticus y S. hominis En ECN diferentes a S. epidermidis, aislados de infecciones severas, se debería recurrir a la detección del gen mec A o a la PLP 2a para confirmar la resistencia a oxacilina Halo de oxacilina 18 mm: sensible Considerar sensible en todas las especies de estafilococos coagulasa-negativos S. aureus: Oxacilino Resistencia Puntos de corte para oxacilina NCCLS S R CIM (µg/ml) 2 Disco (mm) 13 1 Excelente correlación con gen meca Pruebas adicionales Screening MHA/ClNa %/ OA 6 µg/ml Pruebas confirmatorias gen meca (PCR) PLP 2a (látex) Sc ATM/SADEBAC y Grupo de Expertos (Consenso CGP/22) Halo mm y R// acompañante Screening MHA/ClNa/OA Gen meca/plp 2a 11

12 Antibiótico Ampicilina Gentamicina (12 g) Vancomicina Teicoplanina Ciprofloxacina Nitrofurantoína * Solo en urosepsis Enterococcus spp Orina Ensayar Informar Ambulatorio Internado * (HOMBRE) EVR Tetraciclina Mino/doxiciclina Linezolid Rifampicina Streptococcus agalactiae Orina (ATB Disco) Paciente alérgico a penicilina Tetraciclina Oflox/Levo Linezolid Corynebacterium urealyticum Cistitis incrustada alcalina Orinas fuertemente alcalinas ph > 8 Cristales de estruvita (fosfato triple de amonio y magnesio) Morfología cb + b + Desarrollo: AS-AN-CPS y CLD (colonias pequeñas, puntiformes) Inerte frente a los hidratos de carbono TSI s/cambio Urea + Multirresistente Sensible: VAN-TEI Variable: RIF-FQ Resistente: todos los BLM-Aminoglucósidos 12

13 Etiología de la ITU SIR y Hospital de Clínicas de la U B A Etiología de la ITU % Aislamientos BGN CGP Candida spp. IH (1396) Ambulatorios (1918) Hospital de Clínicas, UBA, 21 Frecuencia de microorganismos Orina chorro medio Mujeres < 5 años % Aislam SIR () H de C (671) E. coli P. mirabilis S. saprophyticus Otros BGN Otros CGP 13

14 Frecuencia de microorganismos Ho mbres adultos (ambulatorios) 2-21 N: % Aislam E. coli E. faecalis K. pneumoniae P. mirabilis P. aeruginosa Otros BGP Otros CGP Frecuencia de microorganismos Orina - Urología 2-21 N: 167 aislamientos E. faecalis E. coli P.aeruginosa P. mirabilis K. pneumoniae Otros RESISTENCIA A LOS ATM 1

15 Escherichia coli Orina chorro medio Mujeres < 5 años A mbulatorio 2-21 Porcentaje de resistencia a los ATB orales ,6 AMP AMS CTN NOR CIP 26,5 25,6 7 TMS 11 NIT SIR (3256) H de C (32) Escherichia coli Orina chorro medio Mujeres < 5 años A mbulatorio 2-21 Porcentaje de resistencia a los ATB parenterales GEN C3G P/T IMI/MER SIR (3256) H de C (32) Escherichia coli Ho mbres adultos (ambulatorios) 2-21 N: 277 Perfilde resistencia a los ATB orales AMP AMS CTN NOR CIP TMS NIT H. de Clínicas. UBA 15

16 Escherichia coli Ho mbres adultos (ambulatorios) 2-21 N: 277 Perfilde resistencia a los ATB parenterales P/T C3G IMP/MER GEN H. de Clínicas. UBA Escherichia coli Orina - Urología 2-21 Perfilde resistencia a los ATB orales AMP AMS CTN NOR CIP TMS NIT Escherichia coli Orina - Urología 2-21 Perfilde resistencia a los ATB parenterales PIP P/T C3G GEN IMP/MER 16

17 Klebsiella pneu moniae Orina chorro medio Mujeres < 5 años A mbulatorio 2-21 Perfilde resistencia a los ATB orales AMP AMS CTN NOR/CIP TMS Klebsiella pneu moniae Orina chorro medio Mujeres < 5 años A mbulatorio 2-21 Perfilde resistencia a los ATB parenterales P/T C3G IMP/MER GEN K. pneumoniae Resistencia a otros antibióticos Cotrimoxazol 6% IH y 2% EH Fluorquinolonas 15-2% IH y 5-1% Impermeabilidad de la membrana externa (resistencia simultánea a cefoxitina) Alteración de DNA gyrasa Topoisomerasa IV 17

18 Proteus mirabilis Orina chorro medio Mujeres < 5 años A mbulatorio 2-21 Perfilde resistencia a los ATB orales AMP AMS CTN NOR/CIP TMS Proteus mirabilis Orina chorro medio Mujeres < 5 años A mbulatorio 2-21 Perfilde resistencia a los ATB parenterales P/T C3G IMP/MER GEN Pseudomonas aeruginosa H de C: 2 /1 SIR: 1996/21 IMP CFP AK CIP POL 18

19 Staphylococcus saprophyticus Origen: orina pacientes ambulatorios Disco Oxacilina TMS CIP NIT GEN ERI 2 (135) 21 (17) SIR / SADEBAC Staphylococcus aureus Origen Extrahospitalario OA VAN TMS (291) 2 (8) 21 (378) IH? SIR / SADEBAC Enterococcus faecalis AMP GEN VAN CIP ITU ( amb. 359) Bacteriemia (31) SIR

20 E. faecium IH N = 126 % Aislam AMP VAN GEN SIR / SADEBAC EVR Localizaciones Extraintestinales SIR 2-21 N = 13 % Sangre Abdom P y PB Orina E. faecium Van A EVR. Localizaciones extraintestinales (21) N aislam Orina P y PB Bilis LCR Hospital de Clínicas, UBA 2