Utilidad del PET-FDG en el carcinoma de células renales: valoración en nuestro medio. AJ48-4.

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1 Gil Martínez, Eduardo Manuel Ramírez López, Miguel Ángel Mohedano Ferrer, Borja Moya García, Francisco Alasbimn Journal Year 12, Number 48, April 2010 / Año 12, Nº 48, abril 2010 Utilidad del PET-FDG en el carcinoma de células renales: valoración en nuestro medio. AJ48-4. Centro PET Cartuja. Sevilla, España. Correspondencia: Eduardo Manuel Gil Martínez Médico Nuclear Centro PET Cartuja. C/ Torricelli, 22 bajo Sevilla, España. TLF: Fax: edugilb@ono.com Resumen La gran utilidad del PET-FDG en la mayoría de las patologías oncológicas es bien conocida. Una de las limitaciones descriptas del PET-FDG es su utilización en el cáncer renal. Para una mejor valoración de la utilidad del PET-FDG en el carcinoma de células renales claras en nuestro ámbito, realizamos una revisión de los distintos estudios publicados comparándolos con un estudio propio de PET-FDG en pacientes con carcinoma renal. Estos estudios están claramente influenciados por el momento de la evolución de la enfermedad en el que se solicita la prueba: ya sea para diagnóstico inicial, estadificación o re-estadificación. Los resultados de nuestro estudio indican que con una óptima preparación del paciente y un protocolo de estudio flexible, los porcentajes de utilidad del PET-FDG son superiores a los reportados. Palabras clave Carcinoma de células renales; PET-FDG; Metástasis; Gammagrafía ósea. Abstract Cita / Reference: Gil Martínez, Eduardo Manuel et al. Utilidad del PET-FDG en el carcinoma de células renales: valoración en nuestro medio. Alasbimn Journal 12 (48): April Article N AJ /alasbimn /index.php?option=com_content& task=view&id=1077&itemid=268 The great utility of FDG-PET in most oncologic diseases is well known. One of the limitations of the FDG-PET is for the evaluation of renal carcinoma. For better evaluation of the usefulness of FDG-PET in renal cell carcinoma, we reviewed several studies about the subject and compared the results with our own FDG-PET study on patients with renal carcinoma. Results of most studies are clearly influenced by the reason for which the FDG-PET study was requested: initial diagnosis, staging or re-staging. Our results demonstrate that optimizing patient preparation and using flexible study protocols, better results than reported can be achieved. Key words Renal cell carcinoma; FDG-PET; CT; MRI; Metastases; Bone scintigraphy. 1 de 9

2 Introducción La dificultad principal a la hora de estudiar pacientes con sospecha de carcinoma de células renales in situ u otra patología oncológica renal, pasa por el hecho destacado de que la eliminación del radiotrazador FDG se realiza por vía renal. La existencia de un área focal patológica de la FDG en una región anatómica en la que ya existen captación fisiológica representa una dificultad añadida a las propias limitaciones anatómicas de la PET. Otro factor que afecta la sensibilidad del estudio es la tasa metabólica relativamente baja de estos tumores por su lento crecimiento. Para investigar la utilidad en nuestro medio de la técnica PET en el carcinoma renal, realizamos una revisión retrospectiva sobre pacientes sometidos al estudio por indicación clínica. Material y Método Población La revisión incluyó 16 pacientes sometidos a estudio PET-FDG por presentar carcinoma de células renales (CCR) en diversos grados de evolución. De ellos, en 3 casos la solicitud del PET-FDG fue para diagnóstico inicial, en uno fue para re-estadificación y en 12 casos se realizó en la etapa de estadificación, o sea para determinación y localización de metástasis. En todos los casos los pacientes tenían otras pruebas de imagen como TAC, RM o gammagrafías óseas cuyos resultados fueron cotejados con los del PET-FDG ya sea para diagnóstico inicial o de extensión lesional. Realizamos un análisis por separado y uno final conjunto de los distintos resultados obtenidos en cada uno de las tres categorías en que dividimos a los pacientes en estudio. Protocolo de estudio Como hemos comentado anteriormente, la dificultad principal al estudiar pacientes con sospecha de patología oncológica renal, consiste en la eliminación fisiológica de la FDG por vía urinaria. Para disminuir este efecto, se hidrató a cada paciente con 400 cc de agua tras la administración del radiofármaco, instándole a orinar momentos antes de iniciar la adquisición de las imágenes. Del mismo modo, y sólo en caso de no visualización en el estudio PET-FDG de la lesión renal, se realizó una segunda imagen centrada en región tras 2 horas 30 minutos de la administración del radiofármaco y previa nueva hidratación del paciente con 400 cc de agua. Esta segunda imagen tiene la finalidad de aprovechar la disminución de concentración del radiofármaco en la vía urinaria provocada por el favorecimiento de la diuresis y el mayor contraste existente entre tejido patológico y tejido sano al transcurrir mayor tiempo tras la inyección de la FDG. En ambos casos se comenzó la adquisición de imágenes desde la zona más caudal, evitando así una mayor proporción de orina acumulada en las vías del sistema excretor. 2 de 9

3 Resultados El grupo de pacientes estudiados está constituido por 12 hombres y 4 mujeres, con una media de edad de 57,31 años (55,75 en mujeres y 57,83 en hombres). La tabla I presenta las características de la población estudiada. Tabla I. Distribución de pacientes por sexo, edad, motivo de solicitud del estudio PET (DI: diagnóstico inicial, R: re-estadificación, MTX: metástasis), existencia o no de nefrectomía previa al estudio PET. Paciente Sexo Edad Petición PET Nefrectomía 1 M 74 DI no 2 M 44 DI no 3 M 60 DI no 4 M 41 R no 5 F 51 MTX si 6 M 51 MTX si 7 M 57 MTX si 8 M 67 MTX si 9 M 73 MTX si 10 M 60 MTX si 11 F 52 MTX si 12 F 64 MTX si 13 M 59 MTX si 14 M 51 MTX si 15 F 56 MTX si 16 M 57 MTX si En los tres pacientes del grupo 1 (diagnóstico), los resultados fueron los siguientes: Paciente 1: RM positiva para masa renal derecha, en PET inicial no se mostró acúmulo anormal del radiofármaco en el área sospechosa. Sólo en el estudio tardío se visualizó dicha zona como patológica (figs. 1 y 2). 3 de 9

4 Figura 1. Imagen de cuerpo completo de estudio PET-FDG inicial realizado al paciente número 1. No se aprecian anomalías en el metabolismo renal del radiofármaco. Figura 2. Imagen localizada en territorio renal de estudio PET-FDG tardío realizado al paciente número 1. La realización de una imagen diferida y la superior hidratación en el paciente, permitió observar área de captación patológica de la FDG en polo superior externo del riñón derecho (flecha). Paciente 2: positivo en la TAC y en el PET inicial para patología oncológica, no realizándose adquisición tardía. Paciente 3: positivo en la TAC y RM en riñón derecho, siendo interpretados como negativos o no concluyentes tanto el PET inicial como el tardío. En los tres casos se procedió a la nefrectomía confirmándose CCR. En esta muestra tan pequeña, se obtiene pues una sensibilidad de 66,66 %. En el único paciente (nº 4) sometido al estudio PET para re-estadificación de un posible CCR, la biopsia no había sido concluyente. Debido a ello, este paciente no había sido sometido a nefrectomía antes de realizarse su valoración con PET. Únicamente se apreció una pequeña masa renal derecha 4 de 9

5 mediante TAC, que no fue corroborada como área hipermetabólica por el estudio PET inicial ni por el tardío. Del mismo modo, tampoco se apreció compromiso a distancia. Hasta la fecha, el paciente no ha recibido un diagnóstico de CCR y el seguimiento ha demostrado sobrevida normal, por lo cual podría considerarse preliminarmente como un verdadero negativo. El tercer grupo es el más numeroso, debido a que la estadificación inicial representa la principal indicación para la solicitud de PET en el CCR. En esta población, al buscar afectación a distancia de la enfermedad confirmada y al estar previamente nefrectomizados todos los pacientes, se prescindió de la realización de un estudio PET tardío, salvo en un caso correspondiente al caso 13. La paciente 5 presentó TAC positiva para nódulo hepático de 2 mm, que en PET no se visualizó. El paciente 6 mostró en la TAC un pequeño nódulo pulmonar izquierdo, que impresionó como metastásico; en el PET se apreció el nódulo con muy bajo grado de actividad, por lo que se consideró de etiología benigna. Pruebas posteriores de seguimiento con TAC, no han evidenciado crecimiento significativo de la lesión. El paciente 7 mostró estudios negativos tanto en TAC como en el PET. El paciente 8 mostró TAC con nódulo sospechoso de malignidad en pulmón derecho, que fue corroborado por el estudio PET. El paciente 9 presentó en gammagrafía ósea imágenes patológicas en columna lumbar y dorsal, que fueron corroboradas por PET. Además, se detectaron varias lesiones en campo pulmonar derecho que eran desconocidas hasta ese momento. El paciente 10 presentaba gammagrafía ósea positiva para metástasis con afectación de columna dorsal y lumbar, que fue corroborada por estudio PET. Los pacientes 11 y 12 mostraron estudios negativos tanto en TAC como en el PET. El paciente 13, presentaba estudios de TAC y RM positivos en el lecho renal izquierdo, indicando posible invasión local o recidiva, que no fue corroborado con el estudio PET inicial ni tardío. En la actualidad el paciente aún permanece en esta situación, no habiéndose realizado un diagnóstico de certeza. El paciente 14, presentó TAC y PET positivos para afectación metastásica en músculo psoas derecho. La paciente 15 mostró estudios negativos tanto en TAC como en el PET. El paciente 16 presentó lesiones metastásicas en TAC y en PET, localizadas en parénquima pulmonar derecho y región paraaórtica izquierda (fig. 3). 5 de 9

6 Figura 3. Imagen de cuerpo completo de estudio PET-FDG inicial realizado al paciente número 16. Se identifican claramente focos patológicos en parénquima pulmonar derecho> y región para-aórtica izquierda (flechas), así como signos de nefrectomía izquierda. Dejando aparte el caso mencionado del paciente número 13, de los once casos restantes, el PET evaluó acertadamente la presencia o ausencia de metástasis de CCR en diez de ellos, alcanzando una sensibilidad del 90,9 %. La TAC presentó una sensibilidad similar y la gammagrafía ósea un 100 % en los dos pacientes en los que se realizó dicha prueba. Discusión Es importante la valoración de nuestros resultados en la utilización del PET-FDG en pacientes con CCR, ya que a pesar de su poca frecuencia, es el tumor maligno renal más común en el adulto (90 a 95%) (1,2). En nuestro estudio, confirmamos la mayor incidencia de esta patología en hombres y la franja etaria de mayor prevalencia entre los entre 50 y 70 años (1,2). Sabemos que en la actualidad son la ecografía y la TAC son las dos pruebas de diagnóstico por imagen más utilizadas para el diagnóstico inicial del CCR a pesar de las posibles limitaciones que puedan tener ambas técnicas, recurriéndose al apoyo de la RM en ciertos casos. Son la ecografía con un menor grado de sensibilidad y la TAC con un desempeño superior, las técnicas que dan un diagnóstico más preciso de la enfermedad, determinando el tamaño tumoral y la posible afectación a distancia (1,2,3,4,5,6). El PET-FDG presenta un rendimiento diagnóstico evidente menor que la TAC (7,8,9,10), presentando a pesar de ello en nuestro estudio una sensibilidad del 66,66 %, similar al comentado en el estudio de Delgado et al. que alcanzó un 67 % (11,12). La utilización del PET-FDG con los procedimientos indicados para 6 de 9

7 mejorar su sensibilidad, conociendo sus limitaciones en el diagnóstico inicial en nuestro medio, nos ha parecido de gran importancia debido a que complementa adecuadamente la información aportada por la TAC. En re-estadificación y determinación de metástasis, es la TAC y en un segundo escalón el PET, RM o la gammagrafías ósea (8,9,11,14,15,16) las pruebas que se indican. En estos estadios de la enfermedad ny de acuerdo a estos resultados, en nuestro medio el PET se convertiría en una herramienta diagnóstica de primera elección en unión a el TAC (17), ya que ambos alcanzan niveles similares de sensibilidad (90,9 %), con la particularidad de que empleando ambas técnicas, la misma aumenta a un 100 %. La sensibilidad del PET-FDG al sumar los pacientes con CCR en su diagnóstico inicial, re-estadificación y valoración de metástasis, fue de un 80 % (8,9,11,12). Dicho valor representa un balance entre un rendimiento menor en el diagnóstico inicial, y uno mayor en la estadificación y re-estadificación. No fue incluido en el cálculo el paciente 13 el cual carece de diagnóstico final. Conclusiones El momento del periodo evolutivo del CCR que plantea más dificultad para determinar la existencia de afectación con el PET-FDG, es el diagnóstico inicial de la enfermedad. Recordamos como factores limitantes, la baja tasa de crecimiento del CCR, el enmascaramiento con las vías de eliminación urinaria y la presencia de lesiones de pequeño tamaño (<7 mm). A pesar de ello, los resultados del PET-FDG son mejorables si se mantiene un protocolo adecuado y específico para el diagnóstico inicial de CCR. En dicho protocolo se incluye la realización de un estudio tardío transcurridas unas 2 horas y media; así como una abundante y controlada hidratación del paciente tanto en el estudio inicial como en el estudio tardío. En ambos estudios es necesario el vaciamiento vesical momentos antes de comenzar la adquisición de las imágenes, iniciando las mismas preferiblemente por la zona más caudal. En la valoración de enfermedad a distancia es donde el estudio PET-FDG alcanza su mayor rendimiento, ya que no solamente es capaz de detectar lesiones no conocidas previamente con otras técnicas de imagen, sino que además permite una valoración precisa y reproducible de su grado de actividad metabólica mediante el SUV, de principal importancia para un seguimiento evolutivo del paciente. El rendimiento diagnóstico ante un CCR mejora cuando se emplea el PET junto con otra técnica por imagen como es la TAC. En nuestro estudio, la sensibilidad alcanzó el 100 % en la determinación de metástasis al utilizar ambas técnicas. A pesar de su menor grado de utilización en los pacientes estudiados, tanto la RM como la gammagrafía ósea también han resultado de utilidad en los casos pertinentes. A pesar de los buenos resultados obtenidos en nuestro estudio acerca de la utilidad clínica del PET en la evaluación del carcinoma de células renales, así como el de otros grupos de investigación en el mismo sentido, es necesaria la 7 de 9

8 realización de nuevos estudios con un muy superior número de individuos analizados, que aporten mayor solidez a dichos hallazgos (18,19). Referencias 1. Hereñu RC, Mocellini JA, Scorticari CH. Tumores del parénquima renal. En: Hereñu RC (ed). Urología 4ª Ed. Librería El Ateneo editorial; Buenos Aires 1989; pp Volver. 2. Baumgarten D, Smith J, Kenney P. Renal cell carcinoma. emedicine Radiology Volver. 3. Reznek R.. CT/MRI in staging renal cell carcinoma.cancer Imaging 2004; 4(Spec No A):S25 S32. Volver. 4. Garin J, Marco I, Salva A, Serrano F, Bondia J, Pacheco M. CT and MRI in fat-containing papillary renal cell carcinoma. Br J Radiol 2007;80:e193-e195. Volver. 5. Karadeniz-Bilgili M, Semelka R, Hyslop W, Pamuklar E, Rivero H, Firat Z, Woosley J. MRI findings of primary small-cell carcinoma of kidney. Magn Reson Imaging 2005;23: Volver. 6. Takebayashi S, Hidai H, Chiba T, Takagi H, Koike S, Matsubara S, Walsh P. Using Helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis: Value of early enhanced images. Am J Roentgenol 1999;172: Volver. 7. García E, Canteros D, Thomas A, López I. Diagnóstico de adenocarcinoma renal en adultos. Revista de Postgrado de la VIa Cátedra de Medicina. Nº 162. Octubre Volver. 8- Pifarré P, Simó M, Plaza P, Marco V, Alvarez A, Martínez-Miralles E. PET/CT with 18F> FDG in the initial staging of a pelvic kidney neoplasm. A case report. Rev Esp Med Nucl 2009;28: Volver. 9. Gámez Cenzano C, Cabrera Villegas A, Sopena Monforte R, García Velloso MJ. La tomografía por emisión de positrones (PET) en oncología (Parte I). Rev Esp Med Nucl 2002;21: Volver. 10. Gil E, Mohedano B, Ramírez M, González P, Durán C, Moya F. Captación fisiológica y no maligna de 18 FDG en estudio PET de cuerpo completo. Alasbimn Journal 9(35): January Article N AJ35-4. Volver. 11. Delgado R, Mucientes J, Pérez MJ, Carreras J. La tomografía por emisión de positrones (PET) y PET-TAC en riñón, vías urinarias y próstata: Actualización. Actas Urol Esp [online] 2009;33: Volver. 12. Martínez S, Delgado R, Jiménez A, Pérez MJ, Carreras Delgado JL, Ramos E et al. Meta-analysis of the diagnostic performance of 18F-FDG PET in renal cell carcinoma. Rev Esp Med Nucl 2007;26: Volver. 13. Ruiz G, Ferrer C, Balaguer JV, Romero C, Castillo FJ. Metástasis óseas secundarias a carcinoma renal diagnosticadas mediante gammagrafía ósea. Actas Urol Esp 2001;25: Volver. 14. Pérez D, Blanco M, Toucedo V, Lema J, Cimadevila A, Villar M. >Carcinoma renal metastásico de localización atípica. Revisión de la literatura. Actas Urol Esp 2005;29: Volver. 15. Nakatani K, Nakamoto Y, Saga T, Higashi T, Togashi K. The potential clinical value of FDG-PET for recurrent renal cell carcinoma. Eur J Radiol 2009; Dec 14. [Epub ahead of print]. Volver. 8 de 9

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