Nuevas tecnologías para el seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2

Transcripción

1

2 Nuevas tecnologías para el seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 Seguir aprendiendo en Internet D. Luis Moreno León Enfermero educador en diabetes, Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología, Consulta de Especialidades San José Obrero, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga Dña. Maite Penalba Martínez Enfermera educadora en diabetes, Consulta de Endocrino y Nutrición, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia

3 Seguir aprendiendo en Internet Información básica Publicaciones periódicas Vídeos Páginas web (Selección, abril 2013)

4 Información básica Las personas con diabetes pueden encontrar muchos recursos en Internet que les resultarán muy útiles y tranquilizadores para enfrentarse a su enfermedad. Existen numerosas páginas web con información dirigida no solo al profesional sanitario, sino también al paciente para que ambos puedan estar perfectamente informados de todo lo que está relacionado con su enfermedad. A continuación podéis ver algunos ejemplos:

5 Información básica Aprenda con Luis tipo 2 American Diabetes Association Desde: Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a la American Diabetes Association, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

6 Información básica Aprenda con Luis tipo 2 American Diabetes Association Desde: Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a la American Diabetes Association, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

7 Información básica Módulos de educación para los pacientes Por fin es Jueves

8 Información básica Módulos de educación para los pacientes Por fin es Jueves

9 Publicaciones periódicas Las personas con diabetes tienen a su disposición publicaciones a través de internet en las webs de asociaciones de pacientes nacionales e internacionales, y se podrán descargar las últimas novedades para un mejor conocimiento y control de su enfermedad. En ellos se ofrece información sobre dieta, ejercicio y autocuidados para que los pacientes practiquen hábitos saludables en su día a día. A continuación hemos seleccionado algunos ejemplos:

10 Publicaciones periódicas Diabetes FEDE Federación de Diabéticos Españoles

11 Publicaciones periódicas Diabetes voice International Diabetes Federation (IDF)

12 Vídeos Las personas con diabetes pueden encontrar muchos vídeos en Internet que les resultarán muy útiles y aleccionadores para enfrentarse a su enfermedad. En la mayoría de webs de sus respectivas Comunidades Autónomas se cuenta con un apartado dedicado a recursos multimedia donde ver vídeos o podcast. En ellos se ofrece información sobre dieta, ejercicio y autocuidados que desde los profesionales se intenta infudir a los pacientes para que los lleven a cabo en su casa. A continuación podéis ver algunos ejemplos:

13 Vídeos Diabetes FEDE Federación de diabéticos españoles Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a la Federación de diabéticos españoles, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

14 Vídeos Diabetes FEDE Federación de diabéticos españoles Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a la Federación de diabéticos españoles, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

15 Páginas web Las personas con diabetes pueden encontrar en las páginas web de las Comunidades Autónomas, generalmente en los departamentos de Sanidad o Salud, muchos recursos a los que poder acudir en caso de necesitar información o ayuda. En muchas de ellas se dan consejos sobre dieta, ejercicio y autocuidados que desde Enfermería se intenta inculcar a los pacientes para que los lleven a cabo en su casa. A continuación seleccionamos algunos ejemplos:

16 Páginas web National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC) Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a la National Diabetes Information Clearinghouse, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

17 Páginas web MedlinePlus Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a Medline, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

18 Páginas web American Diabetes Association Esta página web no corresponde a Eli Lilly. Pertenece a la American Diabetes Association, por lo que las declaraciones y opiniones vertidas en esta página no son, a menos que se indique expresamente lo contrario, la opinión o posición de Eli Lilly. En ningún caso Eli Lilly apoya, aprueba y/o asume ninguna responsabilidad por el contenido, la exactitud y la integridad de la información presentada.

19 Nuevas tecnologías para el seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 Optimizar el tratamiento con insulina

20 Valoración de los datos de las mediciones de glucemia para optimizar el tratamiento con insulina - De la glucosuria al calculador de bolo - Del análisis de conjunto al de detalle - Herramientas para el ajuste de dosis de insulina

21 De la glucosuria al calculador de bolo de insulina

22 De la medición de glucosuria a los primeros medidores, un paso de gigante!

23 Avanzando en tecnología en glucómetros

24 Evolución tecnológica de los glucómetros

25 Evolución tecnológica de los glucómetros

26 Medidores compactos: con tiras integradas

27 Glucómetros vinculados a bombas de insulina

28 Innovación en glucómetros

29 Glucómetros que además miden cetonemia

30 Glucómetros para pacientes con problemas de visión

31 Medidor de glucemia con conexión a teléfono móvil

32 Glucómetros con recomendación de insulina

33 Software

34 Software

35 Disponemos de estos recursos, Y ahora qué?

36 Medidas para evaluar el control glucémico Valores promedios HbA 1c Variabilidad glucémica Desviación estándar Valores extremos LBGI Glucemia media HBGI Frec. Hipog Frec. Hiperg

37 Del análisis de datos de conjunto al de detalle Valores promedios: HbA 1c Glucemia media Frecuencia de hipoglucemias e hiperglucemias

38 HbA 1c y glucemia media Podemos extrapolar la HbA 1c con el valor de la glucemia media? Es suficiente esta información? Podríamos cometer muchos errores si no se tuviesen en cuenta más datos Imagen adaptada de: Con datos actualizados de American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2011;34(Supp. 1):S11-61 (tabla 9).

39 Misma HbA 1c, diferente variabilidad! A 1C = 7, Desayuno Comida Cena Breakfast Lunch Over Night Durante la noche A 1C = 7, Breakfast Desayuno Lunch Comida Supper Cena Over Durante Night la noche

40 Disponemos de herramientas para valorar el control glucémico Utilizando la información de las descargas de los medidores

41 Análisis de la variabilidad glucémica Tendencia Glucemias por momentos del día Resultados precomidas y poscomidas Desviación estándar

42 Variabilidad glucémica La variabilidad glucémica (VG) es la oscilación de los niveles de glucosa en sangre por debajo y por encima del rango normal (nivel normal de glucosa plasmática en ayunas <100 mg/dl y nivel normal de glucosa plasmática 2 horas después de la comida <140 mg/dl). Comprende tanto los episodios de hipoglucemia tras la actividad física como las fases de hiperglucemia después de una comida.

43 Observamos la VG con el gráfico de tendencia

44 Gráfico de tendencia / Control metabólico Glucemia media (253 mg/dl)

45 Gráfico de tendencia / Control metabólico Glucemia media (116 mg/dl)

46 Medimos la VG con la desviación estándar Desviación estándar (DE) representa la media de las distancias que tienen los datos respecto de su media aritmética. La variabilidad glucémica puede considerarse baja en DM2 si la DE se encuentra tres veces por debajo del valor promedio normal de glucosa. Baja si DE x 3 < glucemia media, para DM2 Baja si DE x 2 < glucemia media, para DM1 (Hirsch IB, Parkin CG: Is AIC the best measure of glycemic control? US Endocrine Review 9:22 24, 2005Irl B Hirsch et al. Diabetes Management 2005)

47 La DE como medida de variabilidad glucémica Control metabólico GS (46 mg/dl) Baja si DE x 3 < glucemia media, para DM2 Baja si DE x 2 < glucemia media, para DM1

48 Informe de resumen de datos tras descarga

49 Gráfico de resumen

50 Medidas de riesgo de valores extremos de hipoglucemia e hiperglucemia Son los predictores de riesgo de padecer hipoglucemias e hiperglucemias - Low Blood Glucose Index (LBGI) - High Blood Glucose Index (HBGI) Riesgo LBGI HBGI Mínimo 1,1 < 5,0 Bajo > 1,1-2,5 5,0-10,0 Medio > 2,5-5,0 > 10,0-15,0 Alto > 5,0 > 15,0

51 Qué valorar con la descarga del medidor: 1. Glucemia media 2. Desviación estándar 3. Tendencia (día tipo) 4. Frecuencia de hipoglucemias 5. Frecuencia de hiperglucemias 6. Índice de riesgo de hipoglucemias 7. Índice de riesgo de hiperglucemias

52 De qué gráficos obtenemos todos estos datos?

53 Gráfico de diario Frec. hipog Frec. hiperg Glucemia media DE (Por momentos del día) Precomidas Poscomidas

54 Gráfico de control metabólico Resultados evaluados 118 Frecuencia mediciones día 4,2 (4,2) Glucemia media (MBG) 133 mg/dl Desviación estándar (SD) 67 mg/dl SD / MBG 50 % MBG 134 mg/dl MBG 129 mg/dl LBGI / alto 5,1 HBGI / bajo 3,5

55 Gráfico de resumen

56 Gráfico de tendencia

57 Gráfico de tendencia de día modal

58 Gráfico de registro de glucemias

59 Gráfico de día tipo

60 Gráfico de tendencia Preprandial Dosis de insulina Posprandial Raciones de HC

61 Gráficos de medias de glucemia por comida Dosis de insulina

62 Tras la valoración de la descarga Qué hacer con la información?

63 Herramientas para el ajuste de dosis de insulina Ajustes de dosis de insulinas basales Ajustes de dosis de insulinas prandiales

64 Ajustes de dosis de insulina Parámetro Periodicidad Criterio Dosis modificable Observaciones NPH nocturna Glucemia capilar Basal (3 determinaciones consecutivas) 3-4 días mg/dl 2 UI Zonas absorción lenta Antes de acostarse (regularidad horario inyecciones) Dos dosis NPH Glucemia basal y antes de cena (3 días consecutivos) Glucemia de madrugada (sólo si sospecha de hipoglucemia nocturna) 3-4 días mg/dl 2 UI en cena (control glucemia basal) 2 UI en desayuno (control glucemia antes cena) Zonas absorción lenta Suplemento g de HC si hipoglucemias Regularidad horario inyecciones Rápida/análogo + análogo basal Glucemias pre y postprandiales (3 días consecutivos) 3-4 días Preprandiales: mg/dl Postprandiales: mg/dl 2 UI análogo basal al acostarse (control glucemia AD) 2-4 UI rápida AD (control glucemia DD y AA) 2-4 UI rápida AA (control glucemia DA y AC) 2-4 UI rápida AC (control glucemia DC) Bifásica (2 dosis) Bifásica (3 dosis) Glucemias pre y postprandiales (3 días consecutivos) 3-4 días Preprandiales: mg/dl (ajuste dosis) Postprandiales: mg/dl (ajuste dosis y tipo de mezcla) 2 UI en cena (control glucemia AD) 2 UI en desayuno (control glucemia AA, DA y AC) 2 UI en cena (control glucemia AD) 2 UI en desayuno (control glucemia AA) 2 UI en almuerzo (control glucemia DA y AC) Zonas absorción lenta Regularidad en ingesta y ejercicio AD y AA en zonas de absorción rápida AC en zonas de absorción lenta Aguilar M. (coord.) et al. DIABETES mellitus: proceso asistencial integrado, 2ª ed. Sevilla, Consejería de Salud.

65 Ajustes de dosis de insulinas prandiales Se utiliza el cálculo del factor de sensibilidad a la insulina (FSI) para los ajustes de insulinas prandiales Se calcula con la fórmula: FSI = 1.800/DTI* Supone la disminución de la glucemia que induce el inyectar 1 UI de insulina rápida análoga En caso de utilizar insulina rápida humana, se sustituye el numerador por *DTI: dosis total de insulina utilizada por el paciente, sumando la basal y la prandial

66 Caso práctico del ajuste de dosis prandial Paciente con pauta de insulina: insulina glargina 18, insulina lispro Presenta una glucemia precomida de 200 mg/dl Objetivo de glucemia precomida: 150 mg/dl Cálculos: DTI = = 36 UI/día FSI = 1.800/36 = 50 (1 UI rápida bajará 50 mg/dl la glucemia) Aplicaremos la dosis correctora en función de su objetivo de glucemia y su FSI Bolo corrector (BC) = glucemia real - glucemia objetivo/fsi BC = /50 = 50/50 = +1 UI El paciente precisa un ajuste de +1 UI antes de comer

67 Coaching y diabetes: nueva perspectiva Cómo realizar coaching a los pacientes con diabetes en su domicilio usando nuevas tecnologías Dra. Jaci Molins Roca Coach especialista en salud, enfermera, médico psicoterapeuta familiar, formadora y escritora de temas de coaching de salud

68 Introducción: Y en el domicilio qué sucede? El objetivo de la enfermera es dar la información necesaria para que los pacientes con diabetes sigan de manera correcta los controles y tratamientos en su domicilio. Pero, a veces, esto no es suficiente y no se producen los resultados deseados, a pesar de las buenas explicaciones del profesional. Qué podemos hacer para ser más eficientes? Cómo podemos conseguir el cambio del paciente?

69 Coaching y diabetes: Una nueva metodología para conseguir el cambio El coaching es un proceso de cambio que ayuda a la persona a conseguir objetivos de una manera más rápida y eficiente. En el coaching de salud, los objetivos de mejora son de salud y ya existen estudios que demuestran su eficacia en pacientes crónicos: mejora el control de la diabetes y evita complicaciones e ingresos innecesarios. Cómo se aplica el coaching?

70 Cómo se aplica el coaching? Habilidades de comunicación y pasos esenciales Preguntar y escuchar, en vez de dar consejos. Aumentar la autoconsciencia: dónde estamos y qué queremos cambiar. Descubrir cuáles son las dificultades u obstáculos y la manera de superarlos. Centrarse en las soluciones y no en los problemas. Conseguir el compromiso para un plan de acción concreto. Realizar seguimiento y dar feedback positivo: reconocer todo lo que ya se hace bien y no sermonear por lo que todavía no se lleva a cabo.

71 Cómo podemos conseguir más implicación del paciente con diabetes para que cambie? Antes de buscar soluciones, debemos analizar las causas, en especial aquellas que interfieran en conseguir un verdadero cambio que sea permanente. Antes de centrarnos en las causas, vamos a definir los tipos de cambio porque ese concepto será nuestra guía para saber cuándo debemos intervenir.

72 Tipos de cambio Tipo I: pequeños cambios, acciones, pero lo esencial permanece inamovible. Por ejemplo, pasar de la dieta A a la B, pero seguir sin controlar el peso de manera permanente... Tipo II: se produce un verdadero cambio de actitud y creencias del paciente y/o sistema familiar, que permite vivir la enfermedad de una manera más adaptable y modificar, de verdad, el estilo de vida, etc.

73 Cómo conseguir un verdadero cambio? Para conseguir un cambio permanente tipo II debemos analizar las dificultades y ayudar a superar los obstáculos. Este aspecto está condicionado por alguno de los puntos que se tratan a continuación:

74 Cuáles son las causas de los fracasos? Vamos a analizar algunas de las más frecuentes: 1. Falta de motivación del paciente. 2. Creencias limitadoras sobre la diabetes. 3. La familia no ayuda, sino que obstaculiza. 4. No se realiza un seguimiento adecuado.

75 Falta de motivación: Por qué cambiar? La motivación es lo que nos hace mover, el motor que nos lleva a la acción. El paciente con diabetes que no sigue el tratamiento o los controles en su domicilio, quizá no se siente motivado o solo se pregunta por qué tiene que cambiar.

76 Motivación: Para qué voy a cambiar? Tenemos que ayudar al paciente a descubrir cuál es su verdadera motivación, más allá de lo que le hayan dicho que le conviene (salud, etc.) o lo que tiene que hacer, porque eso es poco motivador. Siempre es más útil enfocarle al futuro y preguntarle para qué va a mejorar sus hábitos, qué beneficios obtendrá, de qué le servirá

77 Motivación: Ejemplos y preguntas Ejemplos de motivación: Para unos, lo más importante es ser un modelo para sus hijos o nietos; para otros, ser coherentes con lo que dicen y hacen; y aún para otros, poder viajar, trabajar y que su diabetes no les interfiera en su vida cotidiana. Preguntas: Qué le mueve a controlar mejor su diabetes? Para qué o para quién lo va a hacer? Qué beneficios obtendrá?

78 Motivación Antes de insistir al paciente para que realice cualquier cambio, debemos comprender su mundo (situación, entorno, etc.), mostrar empatía y conectar con él para ganarnos su confianza. Solo así podremos dar un paso más para ayudarle a descubrir su verdadera motivación.

79 Creencias limitadoras sobre la diabetes Yo no soy constante, no soy capaz de controlar mi diabetes. Cuando salgo de casa no puedo seguir la dieta. De qué me servirá controlarme más si de cualquier forma empeoraré? Estas son solo algunas de las muchas creencias que manifiestan nuestros pacientes. Y todas ellas dificultan el cambio de conducta. Si nos centramos solo en las acciones, no conseguiremos cambios verdaderos. Debemos ayudar a modificar las creencias, antes de pedir acciones.

80 Cambio de creencias: metáfora de la mesa Una creencia es como la parte de arriba de una mesa, y sus patas son las evidencias. Se trata de mover alguna de ellas para que se desestabilice. Eso lo conseguimos mediante preguntas poderosas como: Cómo lo sabe? Quién se lo ha dicho? Qué evidencias tiene de que sea de esa manera y no de otra? Qué podría hacer para que su creencia fuera menos limitadora?

81 Cómo podemos ayudar a que el paciente vea nuevas opciones? Vayamos a su encuentro en su domicilio, en persona o usemos las nuevas tecnologías (como veremos después): Coaching telefónico Vía correo electrónico Vía Skype SMS o WhatsApp Telemedicina Etc.

82 La familia ayuda u obstaculiza? En general, la familia es un buen recurso en los procesos agudos. Pero, a veces, no sucede lo mismo en los procesos crónicos, debido a varios factores: Relaciones familiares disarmónicas antes de la enfermedad. La fortaleza psicológica y física del paciente y del cuidador principal. Situación económica familiar. Aspectos sociales. Etc.

83 Modelo biopsicosocial de la enfermedad (Engel 1977) La familia es el elemento más importante dentro del factor social. FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES PSICOLÓGICOS FACTORES SOCIALES Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977; 196:

84 Tener en cuenta a la familia Cuando haya dificultades, hay que pedir colaboración al miembro familiar más destacable o al más resistente. Debemos darle reconocimiento por todo lo que ya está haciendo y en los casos que obstaculice los avances del paciente, le sugeriremos una acción paradójica: hacer menos, para conseguir más para que eso facilite que el paciente sea más autónomo.

85 Tener en cuenta a la familia: prescripción de hacer menos para conseguir más Ejemplos: Etc. Le voy a pedir una cosa muy difícil: durante unos días no le diga nada al paciente en relación con la comida.... Le voy a pedir un favor: durante la próxima semana, no le insista al paciente (nombre) que salga de casa/haga ejercicio.

86 Seguimiento Aunque el paciente se sienta motivado, la familia lo apoye y él mismo quiera cambiar, no siempre es suficiente para realizar las acciones necesarias para modificar sus viejos hábitos. Porque, a menudo, lo que falla es el seguimiento. Cuando se analizan los fracasos, es importante tener en cuenta la falta de apoyo (seguimiento) y programar cómo se puede dar.

87 Uso de nuevas vías de comunicación con el paciente: Coaching y nuevas tecnologías

88 Qué podemos hacer para realizar un seguimiento eficaz y a la vez efectivo (bajo coste)? Los creativos, cuando quieren inventar algo, suelen inspirarse en áreas muy distintas de lo que pretenden diseñar. Porque cuando miramos hacia otros lugares es, precisamente, cuando se nos ocurren nuevas soluciones a los viejos problemas. Usar nuevas vías de comunicación con el paciente.

89 Coaching telefónico Se basa en hacer un seguimiento motivador vía telefónica: Estimular a seguir con los tratamientos iniciados que ya funcionan bien. Dar feedback positivo, a pesar de que los cambios sean pequeños: Reconocer los esfuerzos. Felicitar y celebrar las mejoras. Enseñar al paciente a ser su propio fan.

90 Ejemplo: Cómo puede mejorar un poco más su desayuno para que sea más equilibrado? A quién de su familia le pedirá que le ayude para conseguirlo?

91 Coaching telefónico: Y eso funciona? Sí. El grupo COACH de Australia (año 2003) realizó un estudio multicéntrico con más de 700 pacientes que demostró la eficacia del coaching (este se aplicó vía telefónica por un grupo de enfermeras y nutricionistas).

92 Nuevas vías de comunicación: Coaching vía mail Enviar mails de seguimiento: La enfermera-coach: envía mails de recordatorio y responde a los recibidos para dar feedback positivo: felicita al paciente y le anima a seguir. El paciente con diabetes escribe a la enfermera-coach para explicarle qué acciones ha realizado de las que se ha comprometido.

93 Otras tecnologías y coaching Vía Skype: sesión de seguimiento presencial a distancia centrada en preguntas, reconocimiento y plan de acción. SMS de recordatorio y estímulo. WhatsApp con el mismo fin y, además, existe la posibilidad de realizar un grupo de pacientes interactivo. Programas de telemedicina con feedback positivo. Etc.

94 Resumen Cuestionar el tipo de cambio. Cuando no es verdadero (tipo I), debemos centrarnos en los siguientes pasos: 1. Ayudar al paciente a descubrir su verdadero PARA QUÉ. La motivación es el motor principal para el cambio. 2. Cuestionar las creencias limitadoras que son el mayor obstáculo para un cambio de actitud y comportamiento. Debemos preguntar por las evidencias. 3. Tener en cuenta a la familia porque, a veces, obstaculiza el cambio. Detectar quién pone más dificultades para pedir su colaboración. 4. El seguimiento es básico para reconocer y estimular al paciente: hay que tener en cuenta las nuevas tecnologías.

95 Tenemos mucho trabajo y poco tiempo Eso es cierto, pero el tiempo que se pierde al principio lo ganaremos después, si conseguimos que el paciente modifique sus hábitos de manera permanente (cambio de tipo II). Y nosotros, los profesionales, nos sentiremos más satisfechos.

96 Conclusión Hay que estar abiertos a nuevas vías de comunicación que ayuden al verdadero cambio del paciente: Coaching y nuevas tecnologías para ahorrar tiempo y dinero.

97 Y no debemos olvidarnos del HUMOR y de celebrar las mejoras del paciente y las nuestras La raza humana tiene un arma verdaderamente eficaz: la risa. (Mark Twain)

98 Bibliografía coaching y salud Jaci Molins Roca. Coaching y salud. Pacientes y médicos: una nueva actitud. Plataforma; Jaci Molins Roca. Coaching y peso ideal. Amat; Coaching y diabetes. Revista ROL de enfermería. 2011; 34(5). Véanse más artículos en:

99 Muchas gracias ESDBT00243