MOTIVO DE CONSULTA Y ENTREVISTA CLINICA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DIAGNOSTICO E HIPÓTESIS TEÓRICAS DE LA PATOLOGIA NEUROREHABILITACIÓN APLICADA

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2 MOTIVO DE CONSULTA Y ENTREVISTA CLINICA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DIAGNOSTICO E HIPÓTESIS TEÓRICAS DE LA PATOLOGIA NEUROREHABILITACIÓN APLICADA CLAVES DE LA NEUROREHABILITACIÓN EN LA PATOLOGIA CONCLUSIONES

3 Paciente de 31 años que viene derivada del Neurólogo por quejas subjetivas de memoria, atención, reconocimiento de caras y cambio de personalidad según refiere la paciente, también refiere dolores de cabeza y asocia toda esta sintomatología a TCE tras un accidente de coche que tuvo hace 5 años

4 La paciente acude a entrevista clínica acompañada de su madre, su madre afirma que tras TCE hay un cambio de personalidad y fallos de memoria y atención, además de una incapacidad para controlar emociones e impulsos que le impiden trabajar y llevar una vida autónoma, refiere que no puede manejar dinero, que no puede planificar y que es muy lenta y desorganizada en la conducta y ahora que se ha casado se observa mucho más.

5 La paciente relata que se ha dado cuenta a raíz de casarse y tener que encargarse de las tareas domésticas de sus dificultades.refiere que para hacer unas lentejas tiene que tener delante una lista y aun así se pierde en la tarea, refiere que no usa dinero porque no se maneja con el dinero, refiere que no puede concentrarse, refiere que es incapaz de reconocer e identificar a personas con las que ha estado conviviendo un fin de semana si se las encuentra por la calle, refiere sensación de perderse en las conversaciones con los demás, refiere un cambio de carácter, todo ello lo asocia al TCE.

6 Nivel premórbido, trabaja como agente de bolsa, estudió licenciatura en ADE. Antecedentes patológicos : anorexia nerviosa con tratamiento psiquiátrico, fibromialgia y prótesis de cadera. Antecedentes familiares : abuela materna con Demencia tipo Alzheimer. Tratamiento farmacológico: actualmente no toma, durante 3 años estuvo tomando Kepra, se ha retirado la medicación porque quiere quedarse embarazada

7 Los informes radiológicos de RMF concluyen que es una exploración sin hallazgos patológicos. El EEG, muestra la existencia de signos irritativos localizados en región temporal izquierda.

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9 Lo primero que hacemos es descartar la presencia de psicopatología que puede afectar al rendimiento cognitivo para obtener datos objetivos de nuestra evaluación. Aplicamos - BDI, descartando depresión - STAI, descartando trastornos de ansiedad - MMPI, estableciendo un perfil de personalidad histriónica-dependiente. Que además nos será útil para diseñar la neurorehabilitación y también un buen índice de pronóstico Concluimos que no hay psicopatología que afecte al rendimiento cognitivo tras la aplicación de las pruebas.

10 Aplicamos la prueba de aprendizaje verbal de Hopkins Board con un rendimiento de 5, 4, 3 en los ensayos de aprendizaje y a largo plazo sin clave 3, con clave 5. En reconocimiento identifica 12/12 y tiene 2 falsos aciertos relacionados, no presenta falsos aciertos no relacionados No hay curva de aprendizaje, pero lo que codifica lo consolida y lo mantiene. Aumenta su rendimiento con claves de categorías y conserva el reconocimiento. Esto nos indica que el uso de claves externas va a ser una herramienta útil, para la neurorehabilitación y automatización de procesos.

11 Utilizamos el Test de aprendizaje visual Hopkins Board Visual. La pauta de errores en los ensayos es la siguiente secuencia 4,3,3,5,5,6,4,6,7, 5,errores cometidos en los ensayos. El rendimiento en esta prueba nos indica que no aprende de los errores y persevera en ellos, tiene alterada el aprendizaje visual y disminuye su atención con el paso del tiempo. También observamos en la paciente que tiene mejor conservado el aprendizaje verbal que el visual.

12 Aplicamos el test de la figura compleja de Rey para ver sus funciones visoconstructivas. Obtiene 22 en copia, 18 al minuto y 14 a largo plazo. Test del dibujo del reloj 8,5 con una puntuación adecuada para su nivel de estudios y edad. Se observa una alteración de las funciones visoconstructivas, en la ejecución de la prueba se observa una clara incapacidad de planificar y visión completa de la figura completa como un todo

13 La prueba de memoria remota, episódica y semántica tiene 10 de 13, es una función conservada. En la memoria lógica de textos obtiene un 10 /25 se encuentra alterado, conserva una idea global pero no recuerda detalles y confabula MMSE tiene un 29 de 30 con una ejecución normal En el Inventario de Edimburgh se observa una dominancia manual derecha preferente. En la escala NES no hay signos evidentes de alteraciones neurológicas.

14 Test del zoo: se salta los normas no planifica y además visita todos los lugares, tarda 25 minutos. Test de la llave : realiza una línea recta y no hace más indica que lo vería. Como esta desinhibida dice sino siempre hay unas de repuesto para que vamos a perder el tiempo en buscarla Aplicamos Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) 2002 y puntúa alto en consonancia con síndrome del lóbulo frontal en áreas de desinhibicción y disfunción ejecutiva con pequeños rasgos apáticos Se la administramos a la paciente y su madre y aunque hay ligeras discrepancias vemos que ambas coinciden y puntúan en las manifestaciones clínicas del síndrome disejecutivocon con predominio de desinhibicción.

15 Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) 2002

16 Aplicamos TMT en forma A y B. En la forma A tiene 33 Segundos, en la forma B 2,22segundos. Aplicamos BTA, tiene un rendimiento de 4 en números y 2 en letras Se observa con la ejecución realizada por la paciente, se observa un enlentecimiento y dificultad en cambiar de estrategia, además de una clara dificultad de mantener la atención

17 Test de Poppelreuter con 10/10. Test de los Relojes 5/5. Subtest de Gnosias Visuales de barcelona con ejecución perfecta La paciente no tiene ninguna alteración patológica en esta área, esto es algo importante a la hora diseñar la neurorehabilitación, porque es algo en lo que nos podemos apoyar.

18 En las praxias motoras de identificación tiene 7/ 7 y en las praxias ideomotoras simbólicas 5/5, con lo que podemos concluir que a nivel de praxias la paciente tiene este área conservada. En la reproducción de ritmos e inhibición recíproca se observa una ejecución normal sin hallazgos patológicos

19 Aplicamos el Token Test y obtiene un rendimiento normal. Tiene una puntuación 29/30. La paciente tiene conservada la comprensión auditiva. Comprende bien las instrucciones verbales

20 En el test de Boston comete 10 errores y obtiene una puntuación de 50, con una denominación verbal adecuada para su edad y nivel de estudios en los errores cometidos se observa que accede mejor con clave semántica que con fonética. En el FAS obtiene una puntuación de 27 con un rendimiento ligeramente inferior a la normalidad que estaría entre 30 y 36, además en la ejecución de la prueba se observan perseveraciones verbales en consonancia con el síndrome disejecutivo. Con lo cual podemos concluir que Patricia presenta un ligero déficit de fluencia fonética Sin embargo en la fluencia semántica con la categoría animales tiene 19 que es un rendimiento adecuado para su edad y nivel de estudios, aunque también se observan perseveraciones. Al presentar la lámina del robo de las galletas no ve nada raro y no comprende el sentido de la lámina Solo ve a una madre fregando con sus niños al lado, no identifica el sentido de la misma.

21 En el Test de Stroop tiene un P=90, C=44, PXC=19. Esta alterado y se observa de nuevo las dificultades de atención y se ve de nuevo al igual que en la Trail Making Test un enlentecimiento y falta de flexibilidad cognitiva, en la última escala la paciente persevera y hay que corregirla, tiene dificultades en el cambio de estrategia.

22 A lo largo de la exploración neuropsicológica, Patricia muestra una conducta colaborativa, pero se observa una dificultad en el control de las emociones ( risa incontrolada) dificultad para respetar los turnos en la conversación, una labilidad emocional y una dificultad en ponerse en el lugar de los otros ( empatía ) por déficits de Teoría de la Mente

23 Qué diagnóstico le damos con estos resultados? Es un síndrome disejecutivo? Es un trastorno orgánico de personalidad? Qué pronóstico tiene? Es candidata a neurorehabilitación?

24 Gage había sido un trabajador responsable, equilibrado, astuto, listo, enérgico, persistente y eficaz. Se volvió irregular, irreverente, desconsiderado, impaciente, caprichoso, vacilante, etc. Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales. (Harlow, 1848)

25 Estudios de ablaciones en animales: Goltz, Ferrier o Bianchi (finales del s. XIX): Perros y monos que dejaron de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales con los que solían jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban violentos cuando se les frustraba Franz (1907) sin efecto tras su extirpación en monos y gatos. Conclusión: área silente del cerebro, sin una función identificable

26 Fulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las situaciones en que solían aparecer previamente Egas Moniz comenzó con las lobectomías gracias a este estudio.

27 Años 70, 80 y 90 SLF incluía: Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc

28 Criterios nosológicos actuales Cambio de personalidad debido a enfermedad médica (DSM-IV) Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo. Criterios: Consecuencia de enfermedad médica No se explica por otro trastorno mental No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple criterios de demencia Causa malestar significativo en lo clínico, social, etc. Subtipos: lábil, desinhibido, agresivo, paranoide, etc.

29 Importante: Necesidad de distinguir entre patología Primaria:Síndrome disejecutivo y Secundaria: Síntomas secundarios/reactivos = epifenómenos cognitivos, emocionales y conductuales

30 Síndrome disejecutivo Relevancia Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares, trabajo, etc.) Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran) Menor beneficio de la rehabilitación (física, logopédica, etc.) Situaciones de riesgo Impacto emocional en el entorno ( vivir con otra persona ) Sobrecarga del cuidador (estrés, depresión, etc.) Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos) Pelegrin et al (2000)

31 Síndrome disejecutivo Etiopatogenia del subtipo concreto: Los dos factores más importantes Otros factores : efectos medicación

32 Síndrome disejecutivo Etiopatogenia del subtipo concreto: Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional

33 Síndrome disejecutivo Etiopatogenia del subtipo concreto: Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional

34 SINDROME DISEJECUTIVO Características clínicas del Síndrome disejecutivo de tipo desinhibido Infantilismo Humor infantil Impulsividad Pobre control de instintos Irritabilidad Labilidad emocional Explosiones de agresividad Euforia Egocentrismo Insensibilidad a las consecuencias futuras Incapacidad de demorar gratificaciones Distractibilidad Incumplimiento de normas sociales Falta de autoconciencia Anosmia o hiposmia

35 SINDROME DISEJECUTIVO DE TIPO DESINHIBIDO = síndrome orbitofrontal Cummings et al. (1993)

36 Qué procesos cognitivos subyacen a la desinhibición?

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39 Desde otra perspectiva, parece prometedora la aplicación a estos pacientes del estudio de la cognición social, o capacidad de entender y razonar acerca del entorno social. Paulatinamente comienza a describirse una red neural responsable de la cognición social, que incluye varios mecanismos (Singer et al., 2004). Probablemente el más conocido sea el denominado «Teoría de la mente» (ToM) o mentalización. Pero existen otros mecanismos implicados, sin los cuales es difícil adaptar la conducta al entorno social, como p. ej. el reconocimiento de expresiones faciales y la imitación motora

40 La ToM sugiere que los seres humanos, así como los primates superiores, poseemos la capacidad de establecer una teoría sobre cómo funciona la mente del otro. Es decir, tenemos unas premisas que nos ayudan a entender por qué el otro se comporta de un determinado modo, en qué piensa o qué siente en un momento concreto (Stuss, Gallup, & Alexander, 2001).

41 Varios estudios relacionan un bajo rendimiento en tareas de ToM con conductas socialmente inapropiadas(lough & Hodges, 2002), así como con lesiones ventromediales u orbitofrontales (Shamay-Tsoory et al., 2005). Otro de los aspectos incluidos en la red de cognición social, es la capacidad de reconocer la emoción en otro a través de la expresión mostrada en el rostro o en la voz. Hornak y colaboradores realizaron un estudio (Hornak, Rolls,& Wade, 1996) en el que pusieron a prueba la capacidad de personas con lesiones ventromediales de reconocer la emoción en una persona a través de expresiones en el rostro y en la voz. Los resultados sugirieron que los pacientes con conductas socialmente inapropiadas tenían más dificultades que otros pacientes para reconocer expresiones emocionales. No resulta descabellado aceptar que reconocer emociones puede ser una de las claves para saber qué esta sintiendo o pensando el otro. Así, este podría ser un paso previo a la capacidad de mentalizar de forma exitosa. La red de cognición social incluye, a niveles más básicos, procesos como percepción de movimiento de seres biológicos (frente a seres mecánicos),la inferencia de intenciones de un agente en movimiento, la capacidad de imitación, etc. (Bird, Castelli, Malik, Frith, & Husain, 2004), aunque aún no se han realizado estudios que relacionen estas capacidades con aspectos más clínicos, como los trastornos de conducta en daño cerebral.

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52 Sesión de psicoeducación de la agresividad y el esquema de la misma, tras TCE no toleramos frustación y ante la misma nuestra reacción es la agresividad. Realiza el autoregistro una semana con esquema diseñado en consulta tras la sesión de psicoeducación. Identificamos las situaciones que provocan agresividad en nuestra paciente en sesión y completamos la psicoeducación personalizada del paciente de su agresividad. Enseñamos a identificar signos físicos de la secuencia de agresividad y damos y enseñamos relajación con respiración controlada. Identificamos la cadena de pensamientos negativos que incrementa la agresividad y trabajamos para modificarlos primero en neutros y luego en positivos. Primero los escribe cuando automatice no. Enseñamos la conducta de antes de perder el control me pongo a hacer algo incompatible con eso como técnica de parada de pensamiento. Todo esto se trabaja de manera secuencial y coordinada tanto con el paciente como el familiar que hace de co-terapeuta.

53 Realizamos psicoeducación de la dependencia de estímulos. Aprendemos pasos para resolución de problemas. Para que se inhiba, pedimos que escriba antes lo que tiene hacer con el esquema aprendido primero en tareas que no tengan implicación personal, cuando lo tenga consolidado pasaremos a tareas con implicación personal. Ejemplo Rush Hour. Para después generalizar y consolidar.

54 Pedimos que haga registro durante una semana tras hacer sesión psicoeducativa a la paciente y familia. Paciente y familia implicada hacen autoregistro de los déficits cognitivos Confrontación de los registros y sesión de psicoeducación. Vamos subiendo la conciencia de sus déficits y a la vez que mandamos tareas de neurorehabilitación la paciente empieza a identificar cada vez más sus déficits.

55 Hacemos tareas de coordinación visomotora, para que vaya aumentando su capacidad de mantener la mirada y realizar una actividad, subiendo paulatinamente tiempo y complejidad, combinamos con tareas de matrices atencionales y con mandalas de Ipad con claves aprendidas en sesión, exprime tu cerebro de Ipad y ejercicios de Test de observación y Clapmanía, con pauta de escribir antes de tocar la pantalla. Usamos alarma como clave externa con mensaje tienes que terminar la tarea en este caso deberes inglés aunque te acuerdes de otra cosa tienes que terminarlos. Diseñaremos en diferentes áreas paulatinamente hasta consolidar y generalizar. Cuando automatice no necesitara clave externa como la alarma, usamos auditivo porque en ella esta mejor conservada.

56 Enseñamos estrategias de focalización visual de la atención en las caras Recopilamos fotos de familiares, amigos, conocidos inicialmente. Utilizamos parte recortadas de los familiares y amigos y la paciente los tiene que identificar. Cuando consolide pasaremos a desconocidos sin implicación emocional con las estrategias aprendidas

57 Realiza en consulta planning semanal y a lo largo del día vamos tachando todo lo que vamos haciendo, el planning lo diseña y elige ella porque aumentamos la implicación de la paciente y será más efectivo. Cada hora inicialmente tengo un aviso en l móvil para revisar, paulatinamente vamos aumentando los íntervalos de tiempo. Al final del día vamos anotar los imprevistos del día siguiente que no estén en el planing y lo anotamos. Cada semana trabajaremos 3 actividades del planning en sesión, apuntando tiempo y viendo las estrategias empleadas por la paciente, la pauta será la resolución de problemas aprendida en sesión. Se realiza de formas escrita para entrenar a su cerebro a inhibir y a disminuir su impulsividad, después de escribirlo realizo la actividad, al finalizar la tarea compruebo que no me he saltado ningún paso del esquema aprendido de resolución de problemas.

58 Inestabilidad de los síntomas, especialmente en los seis primeros meses tras la lesión. Necesidad de evaluar la personalidad premórbida del paciente. La relativa ausencia de instrumentos estándar que evalúen esta patología. El probable déficit en la capacidad de introspección del paciente. La necesidad de controlar factores de posible confusión, como trastornos físicos, déficit cognitivos o situaciones sociales adversas. La necesidad de diferenciar rasgos y estados. La necesidad de diferenciar rasgos y situaciones. La posible presencia de pacientes o familiares poco colaboradores o inestables emocionalmente. La probable escasa fiabilidad de los datos proporcionados por los familiares debido a (1) la negación de síntomas por parte de sus parientes, (2) la modificación en la atribución al considerar la lesión como causa de conductas debidas a otros factores y (3) la exageración de síntomas al descender su nivel de tolerancia hacia el paciente o por la existencia de ganancia secundaria de tipo económico. Los posibles falsos positivos o falsos negativos en relación a las características culturales, normas sociales y ética del informador. Las diferencias en la interpretación de la información obtenida por parte de varios clínicos (fiabilidad interevaluadores o en diferentes momentos de la evolución (fiabilidad testretest).

59 Uso de claves externas de tipo auditivo porque la paciente tiene mas conservado lo auditivoverbal que visual, ejemplo de las alarmas en móvil. Tareas de categorización Tareas de memoria visual, complementado con Ipad, ejemplo exprime tu cerebro, memory, etc. Uso de terapia melódica, memorizar canciones. Tareas de dibujo de objetos de memoria, asi trabajamos memoria visual y funciones visoconstructivas

60 Para activar córtex cingulado en la paciente realizamos tareas con abecedario con cada letra tiene que decir 3 palabras y vamos paulatinamente subiendo complejidad. Tareas de deletreo de palabras. Trabajo con vídeos para construir textos sobre el video trabajando pragmática de lenguaje

61 La restauración: la idea fundamental es que la función afectada puede recuperarse mediante el ejercicio repetido. Este enfoque ha demostrado cierta validez en la rehabilitación de alteraciones de la atención (p. ej. el tiempo que un paciente puede atender a una tarea aumenta notablemente con la práctica.

62 La sustitución: se trata de que el paciente pueda hacer la misma tarea que hacía antes de la lesión utilizando otras funciones conservadas. Por ejemplo al paciente con heminegligencia izquierda se le puede entrenar a girar la cabeza hacia la izquierda cada vez que cruza una puerta, de modo que no se choque con el marco. En este ejemplo, una función perdida (la atención al hemicampo izquierdo) es sustituida por otra conservada (el recuerdo y la conciencia de cuál es el problema y de cuál es la solución).

63 La compensación: consiste en la búsqueda de estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan la implicación de las funciones afectadas (p. ej. una agenda para un paciente que olvida las citas). El éxito de esta aproximación radica en la correcta elección de la ayuda externa y en el desarrollo del aprendizaje necesario para su uso.

64 1/Las terapias de control del entorno: Consiste en modificar las influencias que puedan alterar la conducta del paciente, tales como visitas, ruidos, iluminación, etc. 2/Las estrategias de comunicación: Se centra en mejorar las habilidades sociales del paciente, así como los estilos comunicativos de sus familiares o cuidadores

65 3/La terapia de conducta: Trata de identificar y registrar los estímulos que provocan conductas no deseadas, así como las propias conductas. Se implementa sobre el registro una serie de refuerzos y castigos para cada conducta, para que los comportamientos deseados aumenten de frecuencia y desaparezcan los no deseados. Las conductas tienden a repetirse si se refuerzan (con atención, halagos, etc.) y a desaparecer si se castigan (ignorándolos, etc.). Los refuerzos que más provocan el mantenimiento de una conducta deseada son los que ocurren con una frecuencia alta, pero no siempre. 4/Técnicas de autocontrol: enseñar a identificar las conductas no deseadas y el mecanismo que las mantiene para que el paciente aprenda a controlarlas.

66 El uso combinado de los 4 enfoques teniendo en cuenta las 3 estrategias clave de la neurorehabilitación hará que la neurorehabilitación sea más efectiva Necesidad de estudios que demuestren la efectividad y eficacia de los 4 enfoques Necesidad de más instrumentos estándar para evaluar esta patología. Necesidad de sistematizar técnicas de neurorehabilitación a las alteraciones de conducta tras un daño cerebral adquirido.

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70 Estableciendo un contrato conductual con paciente y familia co-terapeuta establecemos objetivos, compromisos y pautas implicando desde el inicio al paciente y familia, esto permite que el paciente se sienta implicado desde el principio al igual que la familia.

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72 -Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM. Memoria y funciones ejecutivas. Rev Neurol 2005; 41: Lezak MD. Relationship between personality disorders, social disturbances and physical disability following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1987; 2: Lezak MD. The problem of assessing executive functions. Int J Psychol 1982; 17: Sholberg MM, Mateer CA. Remediation of executive functions impairments. In Sholberg MM, Mateer CA, eds. Introduction to cognitive rehabilitation. New York: The Guilford Press; p Tirapu-Ustárroz J, Pérez-Sayes G, Erekatxo-Bilbao M, Pelegrín- Valero C. Qué es la teoría de la mente? Rev Neurol 2007; 44: Funahashi S. Neuronal mechanisms of executive control by the prefrontal cortex. Neurosci Res 2001; 39: Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crítica Drakontos; Grafman J. Alternative frameworks for the conceptualization of prefrontal lobe functions. In Boller F, Grafman J, eds. Handbook of neuropsychology. Amsterdam: Elsevier Science; p

73 -Grafman J, Holyoak K, Boller F. Structure and functions of the human prefrontal cortex. New York: New York Academy of Sciences; Vol Allegri RF, Harris P. La corteza prefrontal en los mecanismos atencionales y la memoria. Rev Neurol 2001; 32: Alexander GE, Crutcher MD, DeLong MR. Basal ganglio thalamocortical circuits:cummings JL. Clinical neuropsychiatry. Boston: Allyn & Bacon; Teuber HL. Unity and diversity of frontal lobe functions. Acta Neurobiol Exp 1972; 32: Duncan J, Johnson R, Swales M, Freer C. Frontal lobe deficits after head injury: unity and diversity of function. Cogn Neuropsychol 1997; 14: Duncan J, Emslie, H, Williams P, Johnson R, Freer C. Intelligence and the frontal lobe: the organization of goal-directed behavior. Cognit Psychol 1996; 30: Engle RW, Tuholski SW, Laughlin JE, Conway AR. Working memory, shortterm memory, and general fluid intelligence: a latent variable approach. J Exp Psychol Gen 1999; 125: Kimberg DY, Farah MJ. A unified account of cognitive impairments following frontal lobe damage: the role of working memory in complex, organized behavior. J Exp Psychol Gen 1993; 122:

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