INFORME FINAL. Julio Universidad de Chile Escuela de Salud Pública UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PUBLICA

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PUBLICA PROYECTO DE ASESORIA AL CONSEJO NACIONAL DE CONTROL DE ESTUPEFACIENTES, CONACE Evaluación de proceso y resultado de Planes de tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL INFORME FINAL Julio 2004

2 Equipo Investigador. Jefe de Proyecto Dra. María Luisa Garmendia Equipo de Análisis Dra. María Elena Alvarado Bretón. Sra. María Elena Riveros Espiñeira Sr. Waldo Aranda Chacón Dr. Oscar Arteaga Herrera Especialistas Dr. Néstor Montesinos Belmar Sr. Diego Salazar Sr. Pablo Tapia Núñez Dr. Miguel Acevedo Sr. Jorge Rodríguez Apoyo Secretarial Srta. Marlene Pérez Jiménez 2

3 Contenidos I. Introducción... 8 II. Antecedentes metodológicos relevantes III. Resultados CARACTERIZACIÓN DE LOS CENTROS ESTUDIADOS ORGANIZACIÓN Y CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS PLANTA FÍSICA RECURSOS HUMANOS CUESTIONARIO DE ACTITUDES ANTE EL TRABAJO: SÍNDROME DE BOURNOUT MODIFICACIONES A PARTIR DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES PERFIL USUARIO EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN DE LA DERIVACIÓN A PLANES PRESTACIONES SATISFACCIÓN USUARIA RESULTADOS DEL PLAN: EGRESOS Y ABANDONOS CARACTERIZACIÓN DE LOS EGRESOS DEL PLAN CARACTERIZACIÓN DE LOS ABANDONOS IV. Conclusiones CONCLUSIONES GENERALES Perspectiva general Evaluación Cualitativa Marco conceptual para el análisis del problema de la adicción CONCLUSIONES ESPECÍFICAS V. Recomendaciones RECOMENDACIONES ORIENTADAS AL DISEÑO DE POLÍTICAS RECOMENDACIONES ORIENTADAS AL DISEÑO DE ESTRATEGIAS RECOMENDACIONES ORIENTADAS AL DISEÑO DE INTERVENCIONES VI. Bibliografía VII. Anexos

4 Indice de Anexos Anexo 1: Evaluación Plan Primera Respuesta Anexo 2: Antecedentes Metodológicos Anexo 3: Instrumentos de recolección de información Anexo 4: Resumen de Tesis Historia de desempeño ocupacional en usuarios de programas de tratamiento y rehabilitación en drogas: una propuesta para la prevención Indice de Boxes BOX 1 : Objetivos Específicos BOX 2. Instrumentos de recolección de información BOX 3. Marcos de referencia para el abordaje terapéutico

5 Indice de Tablas Tabla 1. Tamaño de la muestra por tipo de Plan evaluado Tabla 2. Listado de centros incluidos en el estudio según tipo de plan Tabla 4. Aspectos de organización referidos por el Director del centro Tabla 5. Requisitos estructurales y de calidad aplicados para la evaluación de la planta física según tipo de plan Tabla 6. Escalas de evaluación de calidad de infraestructura Tabla 7. Evaluación de la Planta Física según Tipo de Centros. Plan Ambulatorio Básico Tabla 8. Evaluación de la Planta Física, según Tipo de Centros. Plan Ambulatorio Intensivo Tabla 9. Distribución de los centros de tratamiento Residenciales, según cumplimiento de calidad Tabla 10. Evaluación de la planta física, según tipo de plan Tabla 11. Planta profesional de los centros según horas contratadas semanales y tipo de plan Tabla 12: Planta profesional de los centros según porcentaje de centros con recurso presente y tipo de plan Tabla 13. Horas semanales de recurso humano disponible por usuario Tabla 15. Composición del equipo técnico Tabla 17. Facilidades reconocidas para el desarrollo del trabajo Tabla 18. Limitaciones reconocidas para el desarrollo del trabajo Tabla 19. Sugerencias declaradas para un mejor desarrollo del trabajo Tabla 20. Evaluación de la situación laboral según tipo de plan Tabla 21. Hijos en profesionales y técnicos entrevistados Tabla 22. Escalas de Burnout según tipo de Plan Tabla 23. Síndrome de Burnout según plan de tratamiento Tabla 24. Modificaciones en duración tiempo de tratamiento Tabla 25. Modificaciones en constitución planta profesional y técnica Tabla 26. Modificaciones en planta física Tabla 27. Modificaciones en horarios de atención Tabla 28. Impedimentos para funcionar en horario vespertino Tabla 29. Proporción de éxitos terapéuticos alcanzados en planes, según entrevistados Tabla 30. Ventajas expresadas por los centros tras nueva forma de financiamiento Tabla 31. Desventajas expresadas por los centros tras nueva forma de financiamiento Tabla 32. Número de usuarios según plan de tratamiento y sexo Tabla 33. Promedio de edad de los usuarios, según plan de tratamiento y sexo Tabla 34. Promedio de años de escolaridad, según plan de tratamiento Tabla 35. Estado civil de los usuarios, según plan de tratamiento Tabla 36. Religión profesada según plan de tratamiento Tabla 37. Conflicto con la justicia, según sexo y plan de tratamiento Tabla 38. Ocupación antes del ingreso a tratamiento, según plan de tratamiento Tabla 39. Composición del grupo familiar Tabla 40. Puntaje de calidad de la relación con la familia según plan y sexo Tabla 41. Consumo problemático de drogas en la familia, según plan de tratamiento Tabla 42. Edad de inicio del consumo de drogas Tabla 43. Vías de consumo de drogas, según tipo de plan Tabla 44. Antecedente de policonsumo, según sexo y plan de tratamiento Tabla 45. Porcentaje de usuarios que participaron en tratamientos previos Tabla 46. Motivo de búsqueda de ayuda Tabla 48. Intención de abandono, según sexo y tipo de plan Tabla 49. Sistema de clasificación diagnóstica utilizado Tabla 50. Descripción y frecuencia de los diagnósticos consignados Tabla 51. Profesional que realiza el diagnóstico Tabla 52. Tipo de derivación a planes Tabla 53. Piso mínimo de prestaciones por todo el periodo, según tipo de plan Tabla 54. Piso óptimo de prestaciones por todo el periodo, según tipo de plan Tabla 55. Tipo y frecuencia de prestaciones de usuarios según tipo de plan Tabla 56. Número de prestaciones por mes Tabla 57. Factores e ítemes considerados en la encuesta de satisfacción usuaria

6 Tabla 58. Distribución de la muestra según tipo de plan de tratamiento y sexo Tabla 59. Distribución de los usuarios de 24 años o menos años por plan y género Tabla 60. Distribución de los usuarios de 25 años o más por plan y género Tabla 61. Distribución de los valores extremos para cada factor según plan Tabla 61. Distribución de indicadores y significación por plan según factor Tabla 62. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en las mujeres Tabla 63. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en los hombres Tabla 64. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en los menores de 25 años Tabla 65. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en los mayores de 24 años Tabla 66. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en las mujeres menores de 25 años Tabla 67. Distribución de indicadores y significación por plan según factor mujeres mayores de 24 años Tabla 68. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en hombres mayores de 24 años Tabla 69. Distribución de indicadores y significación por plan según factor en hombres mayores de 24 años Tabla 70. Distribución de egresos y abandonos según tipo de plan Tabla 71. Tiempos de permanencia en los planes (meses) Tabla 72. Resultados del plan según tipología del centro Tabla 73. Tiempos de permanencia en los planes según tipología de centro Tabla 74. Prestaciones mensuales por usuario según tipología de centro Tabla 75. Tasas de egreso y abandono según perfil del usuario y tipo de plan Tabla 76. Tasas de egreso y abandono según principales drogas que motivaron el ingreso Tabla 77. Tiempo de permanencia en plan según perfil del usuario Tabla 78. Tiempo de permanencia según principales drogas que motivaron el ingreso Tabla 79. Tiempo de permanencia según diagnóstico clínico Tabla 80. Tasa de egreso y abandono según diagnóstico clínico Tabla 81. Frecuencia de egresos y abandonos según tipo de derivación Tabla 82. Promedio de meses de permanencia según tipo de derivación Tabla 83. Número de prestaciones por mes en abandonos y egresos Tabla 84. Tiempos de permanencia en el plan en egresos con mejores resultados Tabla 85. Prestaciones mensuales por usuario en egresados con mejores resultados Tabla 86. Profesionales que realizan las prestaciones según tipo de plan Tabla 87. Tiempo de tratamiento según plan Tabla 88. Tiempo de permanencia en el programa Tabla 89. Tiempo transcurrido desde el último contacto con el centro Tabla 90. Participación en programa de tratamiento o seguimiento según tipo de plan Tabla 91. Necesidad de consumo de drogas posterior al egreso Tabla 92. Situación de consumo post egreso del plan Tabla 93. Antecedentes de conflicto con la justicia post egreso del plan Tabla 94. Instrumentos de abandono según tipo de centro Tabla 95. Registro de abandono según tipo de Plan Tabla 96. Caracterización del abandono Tabla 97. Visitas del centro al usuario que abandona Tabla 98. Razones consignadas para el abandono según frecuencia de aparición y según tipo de Plan Tabla 99. Motivo consignado para el abandono según tipo de plan Tabla 100. Razones para permanecer en el programa referidas por los usuarios, según tipo de Plan

7 Indice de Figuras Figura 1. Esquema metodológico del Estudio...12 Figura 2. Situación diagnóstica de Síndrome de Burnout en trabajadores de centros con planes de CONACE Figura 3. Nivel de escolaridad según tipo de plan Figura 4. Estado civil según sexo Figura 5. Principales drogas consumidas por la familia, según tipo de plan Figura 6. Distribución porcentual de las principales drogas de inicio Figura 7. Distribución porcentual según drogas de consumidas antes del ingreso al programa Figura 8. Droga que motivó el ingreso al programa Figura 9. Motivo principal para abandonar el actual tratamiento Figura 10. Curva de sobrevida (Kaplan- Meier) de los usuarios que egresaron de planes Figura 11. Curva de sobrevida de los usuarios que abandonan planes Figura 12. Percepción de situación familiar post egreso plan Figura 13. Percepción de situación laboral post egreso plan Figura 14. Tipo de trabajo desempeñado Figura 15. Situación de consumo posterior al abandono

8 Evaluación de proceso y resultado de Planes de tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas en instituciones en convenio con CONACE-FONASA- MINSAL I. Introducción El Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) es una institución dependiente del Ministerio del Interior y es la entidad responsable de asesorar al Gobierno en la formulación, financiamiento y coordinación de políticas y planes destinados al control del consumo de diferentes tipos de drogas ilícitas en el país. CONACE, en su función de ente rector de la política nacional de control de estupefacientes, es responsable, junto con el Ministerio de Salud, de promover la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de las personas con problemas de consumo de drogas ilícitas, como asimismo, de medir la tendencia del consumo en el nivel nacional. Es en esta dirección que CONACE viene realizando estudios nacionales secuenciales sobre el consumo de drogas en Chile, desde el año 1994, que han dejado en evidencia la importancia creciente que este tema representa para la Salud Pública y para un adecuado desarrollo social y cultural de nuestro país. Una de las estrategias que CONACE ha ido implementando en forma sucesiva está dada por el desarrollo y financiamiento de sistemas de tratamiento, rehabilitación y reinserción en la sociedad de las personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otros estupefacientes y psicotrópicos. Para dar cumplimiento a lo anterior, el MINSAL y CONACE convinieron, en los últimos cuatro años, el diseño e implementación de un Subprograma de Tratamiento y Rehabilitación, en el marco de las prioridades y orientaciones que el MINSAL estableció en la materia. Este subprograma operó hasta 1999 bajo la modalidad de compra de servicios de tratamiento con centros a los cuales se les aprobaban proyectos específicos. Durante el año 2000, CONACE y MINSAL suscribieron convenios, por un periodo de 6 meses, prorrogables, con las instituciones acreditadas, en sus diferentes niveles de complejidad. A mediados del año 2001, CONACE y MINSAL estructuraron una nueva modalidad de asignación de recursos a las instituciones prestadoras de programas de tratamiento y rehabilitación de personas con problemas de consumo de drogas ilícitas y otros estupefacientes y 8

9 psicotrópicos. Su fundamento fue establecer una estrategia de modernización de los procesos de asignación de recursos, facilitar el acceso y aumentar la cobertura y la calidad de la atención de los usuarios de estos programas. El Ministerio del Interior, con la asesoría técnica de CONACE y del Ministerio de Salud, suscribió con FONASA un Convenio de Colaboración para que esta institución administre y distribuya el financiamiento destinado al tratamiento y rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas. Este convenio destinado a los usuarios beneficiarios de FONASA, cuyo marco jurídico corresponde al Decreto 788 del 1 de agosto de 2001, establece como principal objetivo: Facilitar el acceso, cobertura y calidad de la atención de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas en los centros de tratamiento públicos y privados, que para estos efectos han sido acreditados por el servicio de Salud correspondiente y que para el adecuado cumplimiento de sus funciones, se encuentran interrelacionados en una red asistencial local y/o zonal y/o regional. Producto de este convenio entre el Ministerio del Interior (CONACE) y FONASA, se generó el Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas. El financiamiento proviene del Ministerio del Interior, del presupuesto de CONACE y se transfiere a la cuenta corriente de FONASA, repartición encargada de traspasar los recursos a las instituciones prestadoras de estos planes y que hacen convenio de venta de servicios. Con fecha 1 de septiembre de 2001 se puso en marcha esta nueva modalidad de convenios. Se definieron cuatro tipos de planes de atención de diferente duración, concentración de actividades y grados de complejidad de la atención, que se relacionan con las características clínicas, con el grado de compromiso psicosocial y con sus factores de riesgo social. Los Planes generados fueron: 1) Plan Primera Respuesta; 2) Plan Ambulatorio Básico; 3) Plan Ambulatorio Intensivo y 4) Plan Residencial. Desde la perspectiva de la implementación, para el funcionamiento de estos planes se estableció un Protocolo Operativo que delimita las relaciones y funciones entre FONASA, CONACE y MINSAL. En este protocolo se establecen los pisos técnicos que son exigibles a las instituciones en la ejecución de cada plan, en términos de prestaciones diferenciadas en tipo, frecuencia, duración y tipo de profesional o técnico para cada nivel de complejidad. Se persigue así cumplir, en forma progresiva, con los principios de acceso, cobertura, oportunidad y calidad de la atención. En este contexto de cambios en el marco jurídico y técnico administrativo de la relación de CONACE con los centros de tratamiento y rehabilitación en el campo de las drogas, el Consejo Nacional de Control de Estupefaciente solicitó a la de la Universidad de Chile un estudio orientado a evaluar los diferentes componentes del Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas. De manera más específica, la asesoría requerida a la tuvo los siguientes objetivos: 9

10 a) Determinar si la participación en los planes de tratamiento y rehabilitación CONACE- FONASA-MINSAL de las personas con problemas derivados del consumo de drogas afecta positivamente sus procesos de rehabilitación y reinserción social, con independencia del nivel de complejidad del tratamiento seguido. b) Evaluar si los planes de tratamiento guardan relación con el nivel de cumplimiento de los objetivos de los programas de los centros, en sus aspectos de tratamiento, rehabilitación y reinserción social. Durante el desarrollo de la asesoría efectuada por la se han entregado 4 Informes de Avance, uno por cada uno de los tipos de Planes del programa (Primera Respuesta; Ambulatorio Básico; Ambulatorio Intensivo y Residencial). Además, se han entregado dos informes complementarios: un informe enfocado en los prestadores desde una perspectiva de análisis cualitativo, que fue parte del diseño de evaluación de los planes, y un informe sobre una tesis de magíster en Salud Pública, que fue un producto derivado del desarrollo del presente estudio. El presente Informe Final constituye un esfuerzo de integración de la información presentada en cada uno de los informes de avance, relevando los aspectos que son más significativos en la evaluación de los planes de tratamiento y rehabilitación y que pueden hacer una mayor contribución a los procesos de diseño e implementación de políticas sobre esta materia que deben asumir las autoridades en materia de enfrentamiento del problema de la dependencia a drogas con un enfoque de políticas públicas. Dado que la evaluación del Plan Primera Respuesta fue solicitado en su oportunidad como un informe acabado, el presente Informe final centra su esfuerzo de sistematización en los planes Ambulatorio Básico, Intensivo y Residencial. No obstante lo anterior, el equipo consultor ha considerado pertinente incluir como un anexo informe de evaluación del Plan Primera Respuesta (anexo 1). El Informe ha sido organizado sobre la base de cuatro secciones principales: Antecedentes Metodológicos (capítulo II), que sigue después de la presente sección introductoria y cuyo propósito es entregar de manera breve los antecedentes más relevantes de las metodologías empleadas en el estudio a modo de contexto que permita poder interpretar adecuadamente los Resultados, Conclusiones y Recomendaciones, que se presentan en los capítulos III, IV y V, respectivamente. El informe también incluye las referencias bibliográficas y algunos anexos relevantes. Entre éstos, después del anexo 1 ya mencionado, el anexo 2 profundiza en antecedentes metodológicos, en tanto el anexo 3 presenta los instrumentos desarrollados para recolectar la información sobre la cual se realizó la evaluación de los planes. El anexo 4 entrega un resumen de una tesis para optar al grado de Magíster en Salud Pública de la Universidad de Chile, estudio que fue desarrollado de manera complementaria a la evaluación de los planes que se consideran en este Informe Final. 10

11 II. Antecedentes metodológicos relevantes Como se señala en el capítulo introductorio de este Informe Final, este capítulo se refiere a los aspectos metodológicos más significativos y, de ningún modo, intenta hacer una presentación exhaustiva de los métodos empleados para desarrollar las evaluaciones específicas de los planes. Lo que se busca es presentar los aspectos metodológicos mínimos suficientes que permitan entender los resultados, conclusiones y recomendaciones que se desarrollan en el resto del informe. El anexo 2 ofrece mayores detalles que pueden complementar los análisis respecto a los métodos específicamente empleados en la evaluación de cada componente del Programa de Apoyo a los Planes de Tratamiento y Rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas. Los diferentes métodos empleados fueron seleccionados para dar respuesta a los diferentes objetivos específicamente establecidos en los Términos de Referencia del presente estudio (ver box 1). BOX 1 : Objetivos Específicos a) Evaluar el grado de consistencia interna de los distintos planes de tratamiento en relación a los objetivos de cada uno de ellos, las acciones producidas y los efectos alcanzados con los mismos, incluyendo la adhesión al tratamiento, la motivación al cambio y la satisfacción de necesidades del usuario. b) Determinar el índice de deserción para cada plan de acuerdo a los tiempos en que éstas se producen, las prestaciones brindadas y el perfil de usuario. c) Determinar el índice de reingreso a los planes y la permanencia posterior para cada plan, de acuerdo a sus tiempos de ocurrencia, el perfil de usuario y las prestaciones otorgadas. d) Determinar el índice de egreso desde los planes, su asociación con el diagnóstico clínico de ingreso y el tiempo promedio de alta requerido para cada plan. e) Caracterizar las causas de deserción, intención de abandono, altas disciplinarias y traslados de plan, para cada plan estudiado y según las causas aludidas como justificación. f) Evaluar si las prestaciones de cada plan y sus acciones involucradas, mantienen una relación consistente en el proceso de desarrollo del plan y contribuyen a la adhesividad al tratamiento, la motivación al cambio, la satisfacción de necesidades del beneficiario y su relación con el egreso. g) Evaluar el grado de influencia de la calidad de la estructura del centro y las prestaciones entregadas en los resultados e impacto de los planes. h) Comparar los resultados obtenidos entre los distintos planes, de acuerdo a la tipología de los centros que los implementan. i) Evaluar si la continuidad del tratamiento de un usuario se ve potenciada o dificultada según si ha sido derivado desde un plan primera respuesta, plan complementario o de otras fuentes. j) Evaluar las condiciones de ejecución y la adecuación de recursos destinados para las acciones extrainstitucionales comprometidas en cada plan (seguimiento y reinserción social). k) Analizar la información de registro sobre las prestaciones efectuadas en cada plan y compararlas con la información proporcionada por los usuarios. l) Describir y comparar los criterios de egreso de los usuarios en relación con los distintos planes y tipo de centro. m) Elaborar una propuesta de perfil de usuario, según el tipo de plan, en comparación con el establecido por el Protocolo Operativo. n) Propuesta de tipología de planes óptimos según nivel de complejidad, la frecuencia y extensión del período de prestaciones, identificando las prestaciones que son imprescindibles en cada plan. 11

12 Los planes que CONACE solicitó evaluar presentan objetivos distintos, debido a los cual los métodos utilizados en la evaluación de los respectivos planes tienen elementos diferenciales en cada caso. La figura 1 muestra de manera gráfica los elementos comunes y diferenciales para cada uno de los componentes evaluados. Figura 1. Esquema metodológico del Estudio Planes a Evaluar Básico Intensivo Residencial Nº Centros y planes 29 centros (250 planes) 26 centros (97 planes) 14 centros (61 planes) Instrumentos Instrumentos aplicados a usuarios: Cuestionario información general; Encuesta de satisfacción percibida; Cuestionario de evaluación perfil ocupacional; Cuestionario de consumo y reinserción social de usuarios egresados; Cuestionario razones de abandono del plan; Cuestionario de prestaciones recibidas Instrumentos aplicados a prestadores: Cuestionario de información general aplicado al Director del centro; Cuestionario de información general aplicados a los profesionales y técnicos del programa; Cuestionario de actitud ante al trabajo; Entrevistas en profundidad Otros instrum entos de recole cción de información: Instrumento de validación de organización y dirección técnica (registros); Instrumento de evaluación de planta física; Instrumento de diagnóstico y derivación de los usuarios; Instrumento de registro de prestaciones 1. Caracterización de los centros estudiados 2. Org. y cumplimiento de normas técnicas 3. Planta Física 4. Recursos Humanos 5. Cuest. de actitudes ante el trabajo 6. Modificación por implementación de los Planes Resultados 8. Evaluación del diagnóstico 9. Derivación 10. Prestaciones 11. Satisfacción usuaria 12. Resultados del plan: egresos y abandono 13. Caracterización de los egresos del plan Informe Plan Básico Informe Plan Intensivo Informe Plan Residencial Informe Cualitativo Productos Informe Final 7. Perfil usuario Se diseñó un estudio de seguimiento de usuarios de planes de tratamiento que asisten a centros en convenio con CONACE-FONASA desde el momento de su ingreso hasta la salida del plan. Al ingreso, se recogió información relacionada al perfil del usuario, en términos de variables sociodemográficas, historia de consumo y de tratamientos previos, conflicto judicial, historia familiar de consumo, etc. A través de la ficha, se consignó el diagnóstico y las prestaciones recibidas. Se consultó acerca del grado de satisfacción con el programa que estaba recibiendo. En el centro, se entrevistó al director respecto a aspectos relacionados con el plan, aspectos de organización y gestión interna, planta profesional y planta física. Se entrevistaron cuatro profesionales por centro donde se caracterizó el perfil profesional y las prestaciones que entregan. A estos profesionales también se les aplicó un cuestionario de actitudes laborales. En las visitas que precedieron, se evaluó nuevamente el grado de satisfacción, se recogieron las prestaciones recibidas y se consignaron los abandonos y egresos ocurridos. En los abandonos, se 12

13 caracterizaron las razones del mismo y la condición actual de consumo. En los egresos, se evaluó, tres meses post-egreso del plan, la permanencia actual en tratamiento, la condición de consumo y algunas variables relacionadas con su situación familiar y laboral actual. La unidad de análisis de cada estudio de evaluación estuvo dada por los planes de tratamiento representados por usuarios beneficiarios de los mismos en instituciones en convenio con CONACE-FONASA-MINSAL. Como se explicó en la introducción, el Plan Primera Respuesta fue motivo de un informe completo en su oportunidad, motivo por el cual en el presente Informe Final sólo se entrega una versión resumida del mismo (ver Anexo 1). Cada estudio se basó en una muestra probabilística de centros de tratamiento y rehabilitación que tenían convenio con CONACE en el año 2002 de financiamiento de los tipos de planes evaluados y en una muestra aleatoria de planes de financiamiento, representados por los usuarios de los centros seleccionados. El ámbito geográfico de los respectivos estudios estuvo constituido por las regiones donde se encuentran ubicados los centros de tratamiento y rehabilitación que mantenían convenio de financiamiento de continuidad o de expansión con CONACE/FONASA. El ámbito geográfico fue diferente para cada componente de evaluación, pues no existían centros que tuvieran convenio de financiamiento con CONACE en todas las áreas geográficas. Así, para los planes Ambulatorio Básico y Residencial se contemplaron 10 de las 13 regiones y para el Plan Ambulatorio Intensivo, 11 de las 13 regiones del país. La distribución de los centros por región para la evaluación de cada plan puede encontrarse en el anexo 2. La Tabla 1 resume los tamaños muestrales determinados para el estudio de evaluación de cada tipo de plan. Los detalles de cálculo se entregan en el Anexo 2. Tabla 1. Tamaño de la muestra por tipo de Plan evaluado Tipo de Plan Tamaño de la muestra Plan Ambulatorio Básico 250 planes (1) Plan Ambulatorio Intensivo 97 planes (1) Plan Residencial. 61 planes Notas: (1) Distribuidos entre cuatro conglomerados tipológicos, a saber: Hospitales, Comunidades Terapéuticas, COSAM y Consultorios Para la evaluación de cada uno de los planes se elaboraron y aplicaron diversos instrumentos de recolección de información. El Box 2 describe los principales aspectos considerados en cada uno de los instrumentos. Como se ha señalado en forma previa, en el anexo 2 se entregan antecedentes que profundizan en los aspectos metodológicos involucrados en las diferentes etapas de evaluación de cada uno de los tipos de planes que CONACE solicitó incorporar en el presente estudio. 13

14 BOX 2. Instrumentos de recolección de información Instrumento aplicado al Director del centro: se evalúan aspectos relativos al funcionamiento del programa; planta profesional y técnica; tipo de prestaciones entregadas; horarios y frecuencia de atención; número de usuarios que atiende; información acerca de los planes en convenio; aspectos normativos, definiciones de prestaciones, aspectos relativos a organización, dirección técnica. y gestión. Instrumentos aplicados a los usuarios de los planes: información sociodemográfica; información relativa al consumo; consumo familiar; problemas judiciales; intención de abandono. Se realiza asimismo una encuesta dirigida a evaluar la satisfacción percibida respecto a diferentes aspectos del programa de tratamiento. En una muestra de usuarios de planes de santiago, se aplicó un instrumento para evaluar el perfil ocupacional, motivo de un estudio complementario. Instrumentos aplicados a los profesionales y técnicos del programa: se registra información sobre su perfil profesional; capacitación en tratamiento y rehabilitación; actividades que realiza; grado de satisfacción con el programa. Además, se aplicó el Cuestionario de actitud ante al trabajo el cual proporciona una evaluación de lo anterior a partir del Síndrome de Bournout. Instrumento de validación de organización y dirección técnica: las preguntas realizadas al director en relación a organización y dirección técnicas son cotejadas en este instrumento de evaluación basándose en los registros disponibles en el centro. Instrumento de evaluación de planta física: este instrumento evalúa la planta física de estos centros en los aspectos relativos a las facilidades o dificultades que en términos de infraestructura, recursos materiales (salas, box, etc.) condiciones de acceso y planta física existen para el cumplimiento del plan. Se generaron instrumentos distintos para establecimientos: consultorios, COSAM y hospitales diurnos, por una parte, y otro instrumento con mayor exigencia, para las instituciones que efectúan planes intensivos y residenciales. Instrumento de diagnóstico y derivación de los usuarios: a través del registro en la ficha clínica, este instrumento recoge el diagnóstico clínico y psicosocial de los usuarios muestreados; el tipo de profesional que realizó estos diagnósticos y los instrumentos aplicados para los mismos; se recogió la derivación desde otro plan. Instrumento de registro de prestaciones: se diseñaron instrumentos de registro diferentes para cada tipo de plan. Así, se contempló la hoja diaria de prestaciones que los centros envían a FONASA para cada usuario, consignándose la prestación a partir de su registro en la ficha clínica, la fecha y el tipo de profesional que las realizó. Instrumento ficha destinada a pacientes que egresaron del programa. Comprende información relativa a aspectos de consumo y reinserción social de los usuarios. Instrumento de indagación de razones de abandono del plan. Comprende información relativa a tiempo de permanencia en el plan y motivos de abandono. Cuestionario de prestaciones recibidas. Destinado a ser respondido por el usuario. Indaga sobre frecuencia de atenciones y profesional o técnico que las realizó. 14

15 III. Resultados El presente capítulo entrega los resultados más relevantes de la evaluación de los Planes Básico, Intensivo y Residencial. Para facilitar el análisis de los diferentes aspectos abordados, el capítulo se ha estructurado en 14 secciones, a saber: 1. Caracterización de los centros estudiados 2. Organización y cumplimiento de normas técnicas 3. Planta física 4. Recursos humanos 5. Cuestionario de actitudes ante el trabajo: Síndrome de Bournout 6. Modificaciones a partir de la implementación de los Planes 7. Caracterización del perfil del usuario 8. Evaluación del diagnóstico 9. Evaluación de la derivación 10. Prestaciones recibidas 11. Satisfacción usuaria 12. Resultados del plan: egresos y abandonos 13. Caracterización de los egresos del plan 14. Caracterización de los abandonos En cada una de estas secciones se incorporan los resultados de la evaluación de cada uno de los planes estudiados. 1. Caracterización de los centros estudiados Los centros que fueron incluidos finalmente en la muestra fueron 29 en planes ambulatorios básicos, 26 en intensivos y 14 en planes residenciales. El listado se muestra en la tabla 2. Tabla 2. Listado de centros incluidos en el estudio según tipo de plan BASICO INTENSIVO RESIDENCIAL Comunidad Terapéutica Saint Comunidad Terapéutica Los Comunidad Terapéutica Germain Olivos Padre Hurtado Hospital Dr. Juan Noo Hospital Diurno Dr. Ernesto Comunidad Terapéutica Torres Galdames Cepas Hospital Carlos Cisterna Calama Comunidad Terapéutica Tabor Comunidad Terapéutica Anawin Comunidad Terapéutica Tabor Comunidad Terapéutica Comunidad Terapéutica Licanantay Pro-jovenes COSAM Tierras Blancas Comunidad Terapéutica Comunidad Terapéutica El Esperanza Ruco 15

16 Tabla 2 (cont). Listado de centros incluidos en el estudio según tipo de plan BASICO INTENSIVO RESIDENCIAL Hospital de Peñablanca Comunidad Terapéutica Saint Comunidad Terapéutica Germain Villamávida Comunidad Terapéutica La Hospital del Salvador Comunidad Terapéutica La Esquina Roca Hospital San Juan de San Comunidad Terapéutica Rukantú Comunidad Terapéutica Fernando Colina Hospital de Linares Hospital San Juan de Dios Comunidad Terapéutica Crem Hospital de Lota Hospital Regional de Talca Comunidad Terapéutica Fundación Credho Hospital de Chillán Hospital de Lota Comunidad Terapéutica Manresa Centro de rehabilitación Hospital de Chillán Herminda Comunidad Terapéutica adicciones Martín San Fco. de Asís Hospital Regional de Valdivia Comunidad Terapéutica La Casa Comunidad Terapéutica Chica Valdocco Hospital de Puerto Montt Hospital regional de Concepción Comunidad Terapéutica El Ruco Consultorio N 1 Hospital Base de Osorno Instituto Alfa Centro de salud mental Hospital Lautaro Navarro Avaria Chuchunco COSAM Estación central Comunidad terapéutica Proyecto Ser COSAM Independencia COSAM Conchalí COSAM Quilicura Comunidad terapéutica Fundación San Pablo COSAM Colina Comunidad terapéutica Liwen COSAM La Reina Comunidad terapéutica Los Morros Consultorio Santa Laura CRS Salvador Allende Consultorio Obispo Alvear Hospital Félix Bulnes Cerda CRS Salvador Allende COSAM La Florida Centro Beber Problema Lo Prado CAID La Granja COSAM Peñaflor Hospital Padre Hurtado Programa Multifamiliar Renca COSAM Lo Prado CRS La Florida La caracterización de los centros incluidos en este estudio se basa en la entrevista realizada al director del programa (ver instrumento 1 en Anexo 3) Tipo de institución: En planes básicos, se incluyeron nueve centros (31%) que corresponden a COSAM, nueve a hospitales y tres a consultorios. El resto lo componen dos CRS, tres comunidades terapéuticas, dos centros de especialidad y una organización comunitaria. En 16

17 planes intensivos, 38% correspondieron a hospitales y 11 a comunidades terapéuticas, sólo dos COSAM y un CRS. Los 14 centros que constituyen la muestra de planes residenciales son comunidades terapéuticas, situación distinta a los planes ambulatorios, conformados fundamentalmente por instituciones públicas de salud. El perfil de las instituciones que entregan cada uno de los planes es consistente a lo referido en el Anexo 2 del Protocolo Operativo para cada uno de ellos. Tiempo de funcionamiento en programas de tratamiento y rehabilitación en drogas: la gran mayoría de las instituciones estudiadas tenían experiencia en programas de tratamiento con anterioridad al inicio del convenio CONACE-FONASA. La mediana de tiempo de funcionamiento al momento de la entrevista, efectuada entre noviembre 2001 y marzo 2002, fue de 24 meses en planes básicos, 33 meses en intensivos y 54 en residenciales, encontrándose rangos de valores muy amplios en todos ellos. Fuentes de financiamiento de los centros: Respecto del financiamiento, el convenio FONASA-CONACE representa, en promedio, el 52% del total de los ingresos para el funcionamiento del programa en centros que entregan planes básicos, 41% en planes intensivos y 44% en residenciales. El aporte de privados aparece con mayor presencia en las comunidades terapéuticas. Horarios de atención: en planes básicos, la gran mayoría de las instituciones (62%) atienden de lunes a viernes, mañana y tarde, probablemente debido a que los programas atienden en los horarios de las instituciones públicas (consultorios, COSAM) en los que están insertos. El promedio de días a la semana en que se entrega prestaciones fue de 4,7 días, lo que concuerda con la información anterior. El promedio de horas semanales de atención fue de 36, con una mediana de 44. En planes intensivos, el promedio de días a la semana en que se entregan prestaciones fue de 5,3 días, siendo el promedio de horas semanales de atención de 40, con una mediana de 43. En residenciales, todos los centros atienden de lunes a domingo, 24 horas al día, tal como es esperable en esta modalidad de tratamiento. Asistencia: En planes básicos, los usuarios acuden en promedio 3 veces por semana al centro para las prestaciones del plan y permanecen entre 2 y 3 horas cada vez que acuden. En intensivos, acuden al centro una mediana de 5 veces y permanecen 4 a 5 horas cada vez que acuden. En residenciales permanecen de lunes a viernes o de lunes a domingo en el centro. Esta información resultó concordante a lo establecido en el Protocolo Operativo. Prestaciones mensuales: Al interrogar a los directores de los centros de planes básicos acerca del número de prestaciones mensuales que recibe cada usuario beneficiario del plan, resultó que recibe en promedio 15 prestaciones mensuales lo que resultaría entre tres y cuatro prestaciones semanales. En intensivos, reciben en promedio 51 prestaciones al mes. En residenciales, esta cifra fue de 107 prestaciones (mediana=81). Profesionales: al consultar al director del programa sobre el tipo de profesionales que entregan cada una de las prestaciones del plan, se encontró que las respuestas se ajustan a las recomendaciones de CONACE respecto a los profesionales y técnicos competentes para entregar cada una de las prestaciones. En planes intensivos, se encontró que integrantes del equipo que no son profesionales, tales como técnicos en rehabilitación o educadores, realizan prestaciones en 17

18 una mayor proporción que en planes básicos. En planes residenciales, se encontró una mayor proporción respecto a los otros planes de técnicos en rehabilitación que entregan prestaciones que son de ámbito exclusivamente profesional, como la psicoterapia individual, grupal o el psicodiagnóstico. Definición de prestaciones: se solicitó a los directores de los programas que emitieran una definición de las prestaciones y/o actividades que cada uno de ellos incorpora para cada una de las prestaciones que financia CONACE-FONASA. Esa información podría ser de ayuda para una futura adecuación de las prestaciones financiadas por FONASA a la realidad de los centros. A pesar de que algunas definiciones se entremezclan con otras, como por ejemplo la psicoterapia individual con consulta psicológica y psicodiagnóstico o la intervención psicosocial de grupo con la psicoterapia grupal, en general se ajustan a las definiciones entregadas por CONACE para las mismas. Las definiciones emitidas por los directivos aparecen in extenso en los informes de avance de este estudio. Objetivos: se consultó sobre si el programa de tratamiento y rehabilitación tenía objetivos definidos al finalizar el mismo. Se encontró que para la gran mayoría de los centros, independientemente del tipo de plan que ofreciese, incluyen como objetivo de sus programas el logro de la abstinencia o de un menor consumo, una mejor reinserción social con hincapié en el fortalecimiento de la familia y el logro de cambios en el estilo de vida. Varios centros mencionan etapas en el proceso de tratamiento y otros, por el contrario, fijan objetivos individuales con cada paciente de acuerdo a sus necesidades. Criterios de egreso: Se consultó si el programa disponía de criterios de egreso de sus usuarios explícitos al finalizar el mismo. En todos los planes se encontró que estos criterios son bastante similares a los objetivos de los programas de tratamiento expresados con anterioridad. Estos hacen referencia al consumo en términos de reducción o abstinencia, el logro de una mejor reinserción social, de redes familiares y sociales y cambios en el estilo de vida. Algunos centros incorporan como criterio de alta el tiempo de abstinencia de consumo. 18

19 2. Organización y cumplimiento de normas técnicas 2.1 Aspectos de Organización Los aspectos de organización de los centros fueron evaluados mediante una entrevista estructurada al director del centro donde se pregunto por aspectos relativos al sistema de referencia de los usuarios, existencia de lista de espera, evaluaciones al ingreso, capacitación al personal y derechos de los usuarios entre otros. (Instrumento N 1 anexo 3). La información de los tres planes evaluados se presenta en la tabla 4. Tabla 4. Aspectos de organización referidos por el Director del centro Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial Consulta espontánea 86% 76% 79% Derivaciones desde otras instituciones 100% 100% 100% Lista de espera 10% 8% 29% Tiempo promedio de espera 8.3 días 18 días 50 días Evaluación psicológica al ingreso 97% 96% 100% Evaluación médica al ingreso 90% 91.3% 91.7% Evaluación psiquiátrica al ingreso 76% 87% 91.7% Uso de DMS-IV para diagnostico 14% 16% 21% Uso de CIE-10 para diagnostico 55% 52% 50% Centro cuenta con programa de capacitación 41% 40% 62% formal Centro cuenta con alguna capacitación 35% 36% 8% informal Centro cuenta con medidas de apoyo al 59% 80% 79% personal Centro realiza actividades de prevención 65% 44% 93% temprana en otras instituciones Usuario recibe información acerca de sus 66% 100% 100% derechos y obligaciones La información acerca de los derechos de los usuarios se encuentra publicada en los centros 58% 64% 29% La capacitación del personal aparece como el aspecto más deficitario en los planes básicos, en tanto que en planes intensivos el mayor déficit corresponde a la realización de acciones de prevención temprana en la comunidad, las cuales están en directa relación con el logro de reinserción social.. 19

20 2.2. Cumplimiento de normas técnicas Para la construcción de este instrumento se utilizaron preguntas contenidas en las Normas para Comunidades Terapéuticas y algunas del instrumento de ONU sobre evaluación de instituciones que tratan pacientes con problemas de consumo de drogas. Se comparó las respuestas sobre el cumplimiento de Normas Técnicas y Administrativas dadas por los Directivos y la situación de comprobación estudiada en terreno, considerando como un límite mínimo de exigencia el cumplimiento de estas variables al menos en la mitad de los centros. Destacan algunas áreas de falencia, tanto desde la visión del directivo, como de lo observado en el estudio. Las principales áreas de carencia reconocidas por ambos actores corresponden tanto en el plan básico como en el plan intensivo a la existencia de organigrama, manual de procedimientos y pautas generales escritas. Mientras en el plan residencial estas correspondieron a la existencia de organigrama y de pautas escritas de orientación terapéutica. Se agregan las siguientes discrepancias existentes captadas a través del test de concordancia Kappa de Cohen, entre lo que afirma el director que se cumple y lo efectivamente observado por el estudio: Plan Básico - normas programáticas; - consentimiento informado escrito; - programa escrito y con metas; - sistema de evaluación permanente; - sistema de evaluación que integre opiniones del usuario; - sistemas de referencia a servicios de urgencia y - sistemas de referencia a otros servicios especializados en el tratamiento de drogas. Plan Intensivo - Contar con manual de procedimientos con las funciones del personal, publicado y de fácil acceso. - Existencia de un sistema de Evaluación permanente del Programa que integre la opinión de los usuarios, de la familia y del personal. - Existencia de coordinación con otros centros de atención públicos y privados. - Se orienta o capacita a equipos de servicios de salud en procedimientos para la derivación y seguimiento de usuarios. Plan Residencial - Confección de fichas de egreso y de seguimiento. - Existencia de manual de procedimientos con las funciones del personal, publicado y de fácil acceso. - Registro de horas funcionarias dedicadas a actividades terapéuticas. - Existencia de programa de evaluación permanente que integre la opinión del personal, de los usuarios y de la familia. 20

21 3. Planta Física 3.1. Evaluación cuantitativa de la planta física Uno de los puntos importantes de los planes de tratamiento y rehabilitación de personas que consultan por problemas derivados del consumo de sustancias ilícitas, descansa en la adhesividad de los usuarios al tratamiento, uno de los factores que contribuyen a ella está dado por la capacidad de acogida, tanto de las personas como de la infraestructura. Es por esto que resulta de gran importancia la evaluación de la planta física de los centros. Para la evaluación de la planta física se construyeron estándares para cada uno de los tipos de instituciones en convenios y para cada uno de los planes que imparten estas instituciones. De esta manera, los espacios dedicados a la atención deben cumplir con requisitos estructurales y condiciones que apoyen con cierta calidad a las prestaciones de los planes y programas de tratamiento y rehabilitación de los usuarios de cada centro de atención. Los requisitos estructurales mínimos corresponden a aquellos que facilitan la realización de las actividades de tratamiento y de rehabilitación para cada plan. Ello considera condiciones de superficie, la existencia de baños, la existencia de sala de espera, de salas de trabajo individual y de alguna sala que pueda ser utilizada para reuniones de grupo. Los requisitos básicos de calidad en la planta física corresponden al aseo de los baños y de las salas de tratamiento, la existencia de ventilación adecuada y aislamiento sonoro de las salas de trabajo con usuarios y la presencia de medidas de seguridad como extintores con revisión al día y salidas de escape frente a siniestros. Para los centros que entregan planes ambulatorios básicos, los requisitos considerados en esta evaluación son: espacios de atención individual, de atención de grupos y disponibilidad de servicios higiénicos. A ello se suma una condición de aseo y mantenimiento adecuados y la existencia de señalización y salidas de emergencia. En este caso no se consideró que los espacios de atención fueran de uso exclusivo sino que, de acuerdo a una realidad observada, los espacios pudieran servir indistintamente a actividades individuales y de grupo. Los requisitos mínimos considerados para los centros que imparten planes ambulatorios intensivos son: espacios de atención individual, de atención grupal, disponibilidad de servicios higiénicos, sala de estar, áreas de esparcimiento y deporte. A ello se suma una condición de aseo y mantenimiento adecuados y la existencia de señalización y salidas de emergencia. Los requisitos mínimos considerados para los centros que corresponden a Comunidades terapéuticas son espacios de atención individual, de atención de grupos, disponibilidad de servicios higiénicos, sala de estar, dormitorios, comedor, cocina, áreas verdes, áreas para prácticas de deporte. A ello se suma una condición de aseo y mantenimiento adecuados y la existencia de señalización y salidas de emergencia. 21

22 Al interior de los planes, se consideran distintos criterios según el tipo de institución que estemos estudiando. Así los parámetros evaluados según plan de tratamiento y tipo de centro se presentan en la tabla 5. Tabla 5. Requisitos estructurales y de calidad aplicados para la evaluación de la planta física según tipo de plan Requisitos Plan Básico Plan Intensivo Plan Residencial Estructurales Cónsultorios Hospitales C.T, COSAM Hospitales C.T. C. Terapéuticas COSAM ONG CRS Servicios higiénicos x x x x x x x Sala de espera, x x x x x x x recepción Box At. Indiv. x x x x x x x Sala At. grupal x x x x x x x Sala estar x x Comedor x x Dormitorios x Cocina x x Áreas de x x esparcimiento Áreas para deportes x x De calidad Aseo baños x x x x x x x Aseo salas x x x x x x x Aseo cocina x x Ventilación x x x x x x x Aislamiento sonoro x x x x x x x Privacidad en áreas x x x x de tratamiento Extintores al día x x x x x x x Salida de emergencia x x x x x x x Para construir un indicador final de planta física por cada criterio de espacio y de calidad cumplido se anotó un punto. Frente a un cumplimiento parcial, medio punto y cuando los requisitos no eran cumplidos se anotó cero puntos. Se consideró que el puntaje total ideal era el puntaje máximo que entregaba el estándar pertinente cuando todos los requisitos señalados en él se cumplían, en función de las actividades de cada plan. Se obtuvo un puntaje total que se comparó con el puntaje total ideal del instrumento de evaluación de planta física. Se utilizó la escala de valoración de la calidad de la planta física calculada en un proyecto de evaluación previo realizado para CONACE por la. Esta escala se construyó sobre la base del porcentaje de establecimientos que cumplían con determinados porcentajes del estándar, calculándose lo que se llamó "proporción (%) de cumplimiento del estándar". Además, se construyeron dos alternativas al indicador basadas en un criterio de cumplimiento incremental. 22