Tu Guía de Planes de Salud

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1 portada CALIFORNIA: Individual y Familiar - Periodo anual de cobertura 2016 Tu Guía de Planes de Salud Planes Bronze, Silver, Gold, Platinum y Minimum Coverage Tiered PPO ofrecidos por Anthem Blue Cross Buscas un nuevo plan de salud? Podemos ayudarte. La Red Pathway - PPO Tiered presta servicios en el Condado de San Francisco. Planes emitidos por Anthem Blue Cross CAMSPABC-RR5 Rev. 1/16

2 Por qué Anthem? Los planes de salud no tienen que ser complicados. Sabemos que cada individuo y cada familia son únicos. Es por eso que ofrecemos muchas opciones de planes asequibles y de alta calidad para distintas necesidades y presupuestos de atención médica. Nuestra meta no es solo estar ahí cuando te enfermes, sino también ayudarte a estar bien en todas las etapas de la vida. Con Anthem Blue Cross (Anthem), te ofrecemos: 1 Una red nacional sólida. 1 Precios competitivos. 1 Una marca en la cual puedes confiar. 1 Presencia local donde vives y trabajas. 1 Recursos y apoyo para tus metas de atención médica. 1 Prácticas herramientas en línea, incluida LiveHealth Online. 1 Un proceso de inscripción simple. 1 Servicio exclusivo de atención al cliente. 1 Todos tus beneficios, incluidos los dentales y de la visión, en un solo lugar. Es hora de esperar más de los planes de atención médica. Anthem está contigo. Quieres el mejor valor que tus dólares de atención médica puedan comprar. Y en California, ofrecemos servicios que nadie más ofrece - a través de nuestras redes y gracias a nuestra experiencia. Revisa nuestra guía para enterarte de todo lo que ofrecemos, incluidos los planes de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) por niveles, dentales, de la visión y con cobertura mínima (en caso de catásfrofe). Estamos seguros de que podemos ayudarte a encontrar el adecuado para ti! 41, MÉDICOS 1 HOSPITALES 1 AÑOS DE SERVICIO 2 1 Basado en el Informe Interno de Datos de Proveedores de Los médicos también incluyen a los Médicos Osteópatas. Los hospitales incluyen a los Hospitales Generales de Atención Aguda (Centros de Cirugía Ambulatoria y Hospitales para Pacientes Ambulatorios ) y Psiquiatría para Pacientes Internados (Centro independiente de psiquiatría para pacientes internados y camas psiquiátricas dentro de un Hospital de Atención Aguda). 2 Basado en Datos Internos de Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 2

3 Índice Qué cubrimos...4 Beneficios principales...4 Beneficios de medicamentos recetados...5 Beneficios dentales...6 Beneficios de visión...6 Cómo elegir un plan...7 Cómo saber cuáles son tus necesidades...7 Cuáles son las opciones de tu plan?...7 Considera tener una cuenta de ahorros médicos (HSA)...7 Cómo podría funcionar tu plan...8 Reúnes los requisitos para recibir ayuda financiera?...10 Resumen de planes y redes...11 Nuestra red...11 Lee nuestros cuadros de beneficios...12 Cuadros de beneficios de planes médicos...14 Cuadros de beneficios de planes dentales independientes...18 Extras integrados a nuestros planes...20 Programas de salud y bienestar...20 SpecialOffers@Anthem SM...20 Enhanced Personal Health Care...21 Cobertura para viajes...21 Herramientas en línea...22 Estás listo para inscribirte?...23 Queremos que estés satisfecho...24 Información importante sobre el plan...25 Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 3

4 Qué cubrimos Todas las opciones de nuestro plan tienen una meta importante ayudarte a estar saludable y encontrar la cobertura de calidad que necesitas, cuando la necesites. Es por ello que, sin importar qué plan elijas, estás cubierto desde la atención preventiva hasta en caso de emergencias, y todo lo demás! Beneficios principales Nuestros planes incluyen los beneficios esenciales de salud (EHB) de conformidad con la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA): 1 Servicios para pacientes ambulatorios (atención a pacientes ambulatorios que recibes sin ser admitido en un hospital) 1 Servicios de emergencia, como consultas en la sala de emergencias (ER) o en un centro de atención urgente (cuando sea médicamente necesario) 1 Servicios de hospitalización y para pacientes internados, como cirugía y la atención que recibes cuando pasas la noche en un hospital 1 Embarazo, maternidad y atención al recién nacido (atención antes y después de que tu bebé haya nacido) 1 Servicios para trastornos de salud mental y abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento (esto incluye asesoramiento y psicoterapia) 1 Cobertura de medicamentos recetados 1 Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos, como camas de hospital, muletas, sillas de ruedas y tanques de oxígeno para asistir a personas con lesiones, discapacidades o afecciones médicas crónicas a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas) 1 Servicios de laboratorio y radiología, incluidos análisis de sangre, pruebas de detección y radiografías 1 Servicios de atención preventiva dentro de la red, 1 incluidos exámenes de bienestar, inmunizaciones, pruebas de detección y recursos de tratamiento de enfermedades crónicas 1 Cobertura dental pediátrica para niños de hasta 19 años. Los beneficios incluyen: 1 Servicios de diagnóstico y preventivos (limpiezas, exámenes, radiografías) 1 Servicios básicos (empastes) 1 Endodoncia, periodoncia y cirugía oral 1 Ortodoncia médicamente necesaria 1 Acceso a cualquier proveedor de la red Dental Prime 1 Máximo de gastos de bolsillo compartidos del plan médico, sin máximo anual Cuídate a ti mismo con atención preventiva sin costo dentro de la red Con Anthem, pagas $0 de gastos de bolsillo por servicios preventivos cubiertos dentro de la red. Para que puedas controlar tu atención médica y tus finanzas al mismo tiempo! 1 1 Cobertura oftalmológica pediátrica para niños de hasta 19 años. Los beneficios incluyen: 1 Exámenes anuales de la visión, anteojos o lentes de contacto 1 Anteojos con lentes Transitions (para proteger los ojos contra los rayos UV) y lentes de policarbonato y/o con revestimiento resistente a las rayaduras (para que los lentes no se dañen) sin costo adicional 1 Acceso a cualquier proveedor de la red Blue View Vision SM, con minoristas como CONTACTS, LensCrafters y Target Optical 1 Los servicios preventivos recomendados a nivel nacional dentro de la red no poseen requisitos de copago ni deducible. Los servicios preventivos y de bienestar consisten en servicios determinados, que incluyen el cuidado del niño sano, inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer de próstata a través del examen del antígeno prostático específico (PSA), pruebas de Papanicolaou, mamografías y más, recomendados por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force). Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 4

5 Beneficios de medicamentos recetados Nuestros beneficios de medicamentos recetados te ayudan a cubrir el costo de tus medicamentos y a obtenerlos de la forma más conveniente posible. Esto es lo que debes saber: Lista de Medicamentos Selectos (formulario de medicamentos) Todos nuestros planes de medicamentos recetados tienen un formulario, una lista de medicamentos recetados genéricos y de marca preferidos. Se denomina la Lista de Medicamentos Selectos. Incluye los medicamentos más comúnmente usados aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) cubiertos por nuestro plan. Niveles de medicamentos recetados Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos Selectos están asignados a un determinado nivel según el costo, la disponibilidad de alternativas de venta libre, la información clínica y otros medicamentos de esa clase que pueden ser utilizados para tratar la misma afección o una similar. La lista te informa en qué nivel está tu medicamento y los detalles sobre su costo, que normalmente sube a medida que sube de nivel. Si tu medicamento está en un nivel más alto, puede que quieras hablar con tu médico sobre opciones de más bajo costo. Para obtener más información acerca de tus beneficios de medicamentos recetados, visita anthem.com/ca: 1 Para saber si tu medicamento está cubierto, revisa nuestra lista de medicamentos en anthem.com/ca/selectdrugtier4. 1 Para saber más sobre los procesos farmacéuticos y ediciones clínicas, como autorización previa, terapia escalonada, límites de cantidad y optimización de dosis, visita anthem.com/ca/pharmacyinformation. 1 Para ver si tu farmacia se encuentra en nuestra red, selecciona Find a Doctor (Encontrar un Médico). Luego, selecciona California y encuentra el plan/la red (Pathway - PPO Tiered) que estás considerando. Escoge Pharmacy (Farmacia) y la ubicación. Ahorra con el servicio de farmacia de entrega a domicilio Anthem quiere ayudar a reducir el costo de tus medicamentos recetados, mejorar tu salud general y ofrecer un servicio al cliente de primera categoría. Ofrecemos entrega a domicilio de tus medicamentos. Si tomas medicamentos para afecciones crónicas, como diabetes, colesterol alto y presión arterial alta, puedes optar por la entrega a domicilio o continuar con tu farmacia minorista. Ten en cuenta que tendrás que informarnos de tu elección antes del tercer reabastecimiento de cualquier medicamento en una farmacia minorista. Si no haces la elección, tus medicamentos cubiertos no estarán cubiertaos hasta que nos lo notifiques. Utilizar la entrega a domicilio puede ayudarte a ahorrar dinero. Dependiento de tu plan, muchos suministros de 90 días de medicamentos genéricos de entrega a domicilio cuestan lo mismo que dos suministros de 30 días de una farmacia minorista. Podrías ahorrar hasta cuatro copagos en un año por un medicamento. * Además, el envío estándar es gratis! Entendemos que perder una dosis de tu medicamento de mantenimiento puede afectar tu salud. La entrega a domicilio es una excelente forma de asegurarte de tener tus reabastecimientos cuando los necesites. Además, con la entrega a domicilio, puedes ahorrar en copagos por suministros de 90 días.* * La distribución de costos de la farmacia de entrega a domicilio para medicamentos del Nivel 1 es el doble del copago minorista y para medicamentos del Nivel 2 es 2.5 veces el copago minorista cuando el plan tiene copagos de farmacias minoristas. La distribución de costos no se aplica a los planes con coseguro. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 5

6 Beneficios dentales Ofrecemos varias opciones de planes dentales individuales y Familiares para satisfacer tus necesidades y tu presupuesto de atención médica: 1 Dental Prime Dental Blue PPO 1,2 - Basic 1 Dental Blue PPO 1,2 - Enhanced 1 Dental Select HMO 1 También puedes contratar un plan médico que incluya beneficios médicos esenciales (Essential Health Benefits, EHB) para atención dental pediátrica de conformidad con la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA). Anthem puede ayudarte a recibir la atención dental que necesitas para una mejor salud en general. Muchos de nuestros planes dentales incluyen el 100 % de cobertura para exámenes, limpiezas y radiografías. Además, existen beneficios para empastes, coronas, tratamientos de conducto, cirugía oral y ortodoncia. Para ver beneficios más detallados, consulte la sección Cuadro de beneficios de planes dentales independientes. Beneficios de visión También ofrecemos un plan Blue View Vision SM, que puedes añadir a cualquier plan médico y/o dental de Anthem. Con Blue View Vision, puedes obtener atención de la visión y lentes o anteojos casi en cualquier parte! Nuestra red oftalmológica nacional te ofrece: 1 Más de 33,000 oftalmólogos 3 en más de 26,000 lugares entre los que escoger para que te asegures de encontrar un profesional de atención de la visión que esté cerca de tu casa o trabajo. 1 Acceso a CONTACTS en línea o por teléfono, oftalmólogos privados y visitas a LensCrafters, Sears Optical SM, Target Optical y JCPenney Optical. La ventaja de tener cobertura médica + dental + oftalmológica Coordinar planes médicos, dentales y oftalmológicos puede dar como resultado una mejor atención la recibes con más rapidez y a un menor costo. Además, puedes disfrutar la conveniencia de tener una sola tarjeta de identificación y una factura cuando contratas toda tu cobertura de Anthem. La cobertura de Blue View Vision incluye: 1 Exámenes oculares cada 12 meses 1 Lentes estándar (monofocal, bifocal y trifocal) una vez cada 24 meses 1 Lentes de contacto (convencionales y desechables) una vez cada 24 meses 1 Marcos una vez cada 24 meses 1 Muchos descuentos y beneficios adicionales 1 No incluye la cobertura de EHB de atención dental pediátrica exigida por la ACA. 2 Planes Dental Prime y Dental Blue ofrecidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. 3 Datos internos de Blue View Vision de Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 6

7 Cómo elegir un plan Cómo saber cuáles son tus necesidades Escoger el plan de atención médica adecuado puede ser todo un desafío. Para ayudarte a elegir, ten presente las siguientes preguntas. Y recuerda, tu Representante Autorizado de Anthem está aquí para darte respuestas y orientación. Cosas que debes analizar: 1 El plan satisface tus probables necesidades de cobertura? Con qué frecuencia consultas a médicos y a especialistas? Qué medicamentos con receta tomas regularmente? Tienes pensado realizarte algún procedimiento este año? 1 Seguir con tu(s) médico(s) actual(es) es importante? Si la respuesta es sí, entonces puedes usar nuestra herramienta Find a Doctor (Encontrar un Médico) en anthem.com/ca para ver si tu médico se encuentra en nuestra red. Si eliges uno de nuestros planes Tiered PPO y tu médico no está en la red, de todas formas tendrás cobertura; sin embargo, tienes que decidir si quieres pagar una distribución de costos más alta fuera de la red. Al aconsultar a médicos dentro de la red puedes ahorrar mucho dinero. 1 Cuál es tu presupuesto familiar? Puedes preferir pagar más por mes en primas y tener menos gastos de bolsillo por los servicios, como visitas al médico o análisis de laboratorio. O puede que quieras pagar costos de bolsillo más altos por los servicios en vez de una prima fija mensual y predecible más baja. Depende de si crees que tu presupuesto te alcanzará en caso de alguna situación imprevista. Nuestros planes ofrecen distintas opciones de deducible, coseguro y copago, para que puedas encontrar el nivel de distribución de costos que te sirva. 1 Es para ti una opción el plan de Cobertura Mínima (también conocido como "en caso de catástrofe")? Si tienes menos de 30 años o tienes 30 años o más con una exención por dificultades financieras aprobada de Covered California, puedes calificar para un plan de Cobertura Mínima con deducible alto y primas bajas. Los planes de Cobertura Mínima pueden ayudarte a protegerte en las peores situaciones, como accidentes o enfermedades graves. Considera tener una cuenta de ahorros médicos (HSA) Contribuir a una HSA puede ayudar a que tu dinero dure más. Una HSA es una cuenta de ahorro que puedes abrir cuando tienes un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado. Configuras la cuenta a través de un banco y la financias con dólares después de impuestos. Ese dinero puede utilizarse para pagar determinados gastos de atención médica, incluso recetas. Adempas, puedes declarar tus contribuciones a una HSA como deducciones de impuestos, aunque no las detalles en el formulario Los planes de atención médica compatibles con una HSA funcionan con o sin esta cuenta de ahorros; la elección es tuya. Nuestros planes compatibles con una HSA incluyen HSA en el nombre del plan. Consulta a tu asesor fiscal para ver si un plan HSA es adecuado para ti. También puedes obtener más información sobre las HSA en el folleto sobre HSA incluido en este folleto. Cuáles son las opciones de tu plan? Niveles del plan Bronze Silver Gold Platinum PRIMA MÁS BAJA DEDUCIBLE MÁS ALTO PRIMA MÁS ALTA DEDUCIBLE MÁS BAJO Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 7

8 Cómo podría funcionar tu plan Con la mayoría de los planes de atención médica, pagas una tarifa mensual llamada prima para luego compartir parte del costo de la atención con tu compañía de seguro médico. Con Anthem, tú eliges el nivel de distribución de costos adecuado para ti. A continuación un ejemplo: Conoce a John* Para mostrarte cómo podría funcionar tu plan, nos gustaría presentarte a "John". Es posible que los montos de distribución de costos usados en este ejemplo no se apliquen al plan que te interesa. Asegúrate de mirar los beneficios reales de cada plan a la hora de tomar una decisión. La historia de John Después de lesionarse la rodilla en un partido de fútbol, John llama a su médico. Elige a proveedores de nuestra red, lo que le permite ahorrar más dinero. John obtiene tarifas negociadas de Anthem porque utiliza proveedores de la red. A continuación, verás cómo funcionan los beneficios de John, los costos de sus tratamientos y por qué es importante tener seguro médico:* El plan de salud de John tiene los siguientes beneficios: 1$2,000 de deducible 130 % de coseguro 1Límite de gastos de bolsillo de $5,000 1Copago de $35 por visitas al médico Copago En algunos planes, pagas una cantidad fija en dólares o copago por ciertos servicios. Por ejemplo, puedes tener un copago de $35 por visitas al médico dentro de la red. Veamos en detalle el copago por la visita al médico de John: 1 Costo de la visita al médico (sin seguro):...$200 1 Tarifa negociada de Anthem:...$140 1 Anthem paga lo siguiente:...$105 # John pagó: $35 (Este es su copago del plan por la visita al consultorio del médico). Deducible Esto es lo que sucede cuando el médico de John prescribe una resonancia Tú pagas esta cantidad por servicios médicos cubiertos cada año calendario, desde el 1. de magnética aprobada de la rodilla y recomienda una cirugía: enero hasta el 31 de diciembre. Tu deducible comienza nuevamente todos los años calendario. MRI 1 Costo de la MRI (sin seguro):...$1,500 Los servicios cubiertos que se aplican al deducible incluyen exámenes de laboratorio, 1 Tarifa negociada de Anthem:...$1,000 radiografías, anestesia y honorarios de cirujano. Los servicios preventivos cubiertos dentro de la red no tienen deducible, coseguro ni copago. # John pagó: $1,000 (El pago de John cuenta para los $2,000 del deducible de su plan). Cirugía 1 Hospital/costos de cirugía (sin seguro):...$50,000 1 Tarifa negociada de Anthem:...$35,000 # John pagó: $1,000 (El pago de John cubre el deducible restante de $1,000). 1 Costo restante de la cirugía:...$34,000 * Aunque los personajes de este ejemplo no son reales y la situación es hipotética, los aspectos clínicos son exactos y realistas. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 8

9 Coseguro Una vez alcanzado tu deducible, Anthem comienza a pagar una parte de tus reclamaciones. Entonces, tú y Anthem comparten una distribución de costos de tus facturas de atención médica. Tu coseguro es el porcentaje que debes pagar por un servicio cubierto por año calendario. Habiendo alcanzado su deducible, comienza a aplicarse el coseguro de John. Veamos los costos finales de John: 1 Coseguro:...30 % (30 % de $34,000 = $10,200) # John pagó: $2,965 (El pago de John cubre el restante de su límite de gastos de bolsillo de $5,000). Límite de gastos de bolsillo John ha alcanzado su límite de gastos de bolsillo dentro de la red y Esto es lo máximo que pagarás durante un año calendario. Tus costos combinados de deducible, los costos restantes de la cirugía los pagará Anthem: coseguro y copago generalmente compensan tu límite de gastos de bolsillo. Una vez alcanzado 1 Anthem paga lo siguiente:...$31,035 este límite, tu seguro médico cubre el 100 % (del monto máximo permitido) de servicios 1 Límite de gastos de bolsillo:...$5,000 cubiertos durante el resto del año calendario. Resumen 1 Total por la visita al médico, MRI y cirugía (sin seguro médico): John pagó mucho menos de gastos de bolsillo porque tenía cobertura de atención médica y...$51,700 se mantuvo en la red. Si John hubiera acudido a un médico fuera de la red, habría pagado más. 1 Total pagado por Anthem tras deducir descuentos:...$31,140 # Total que John pagó:...$5,000 Ten en mente que si tu plan no incluye cobertura de beneficios fuera de la red, pagarás el costo total de los servicios de proveedores fuera de la red con la excepción de los servicios de atención de emergencia médicamente necesaria y urgente. ($35 visita al consultorio + $2,000 deducible + $2,965 coseguro = $5,000) Llama a tu Agente Autorizado de Anthem para obtener más información. También puedes visitar nuestro sitio web, anthem.com/ca, para ver y comparar diferentes planes. Para empezar, selecciona Shop for Insurance (Comprar Seguro) en el menú superior y sigue las instrucciones. * Aunque los personajes de este ejemplo no son reales y la situación es hipotética, los aspectos clínicos son exactos y realistas. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 9

10 Reúnes los requisitos para recibir ayuda financiera? La Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA) exige que tengas cobertura de atención médica, a menos que seas elegible para una exención. Pero puedes ser elegible para recibir ayuda financiera para pagar tu seguro. Recibirías esta ayuda en forma de créditos fiscales para pagar tu prima mensual en todos los planes o subsidios de distribución de costos en los planes Silver cuando contratas un plan en Covered California. El monto y el tipo de ayuda financiera que recibes se basa en tus ingresos, el tamaño de tu familia y dónde vives. Los planes con Cobertura Mínima no son elegibles para créditos fiscales. Cómo sabes si eres elegible para recibir un crédito fiscal o subsidio de distribución de costos? Antes de elegir un plan, es una buena idea saber si reúnes los requisitos para obtener ayuda para pagar tu seguro médico. Consulta a tu Agente Autorizado de Anthem para obtener más información y para saber si eres elegible para recibir un crédito fiscal o subsidio. Si eres elegible, puede tener más sentido para ti escoger un plan de Anthem disponible a través de Covered California. Si no eres elegible para obtener un crédito fiscal o un subsidio de distribución de costas, o piensas contratar un plan dental u oftalmológico, no tienes que contratarlo a través de Covered California. Debido a que hay ciertas reglas para los planes en Covered California, puedes encontrar más opciones de planes al contratar un plan directamente en una compañía de seguros. Si eliges un plan de Anthem ofrecido a través de Covered California o directamente a través de Anthem, tenemos excelentes opciones de planes para ti. Puedes ser elegible para recibir ayuda financiera para pagar tu cobertura. Para obtener más información, visita coveredca.com. Desplázate hasta la parte inferior de la página y haz clic en Pautas de Ingresos en el menú Recursos. Evita sanciones tributarias Cuando pospones la inscripción en un plan de salud, es posible que tengas que pagar sanciones a menos que reúnas los requisitos para una exención. Las sanciones se basarán en tu nivel de ingresos y aumentan cada año por la inflación. Por ejemplo, la sanción para una familia de cuatro integrantes con un ingreso familiar de $70,000 podría ser de $1,750 en Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 10

11 Resumen de planes y redes Nuestra red Qué es una red? Cuando necesites atención, obtendrás el mejor valor visitando a un médico, hospital u otro proveedor de atención médica dentro de la red. Anthem tiene tarifas negociadas para servicios cubiertos con estos proveedores de la red para que ahorres dinero. Dado que no podemos controlar lo que cobran los proveedores fuera de la red, si decides visitar a un proveedor fuera de nuestra red, tendrás más gastos de bolsillo. Una red incluye: 1 Médicos, terapeutas, proveedores de atención de salud mental y otros profesionales de atención médica 1 Hospitales y centros para pacientes ambulatorios 1 Farmacias 1 Salas de emergencia (ER) y centros de atención urgente 1 Laboratorios y centros de radiología Detalles de la red: Tiered PPO Tus beneficios y elección de proveedor pueden ser diferentes según el tipo de plan que elijas: 1 Tiered PPO: Con un PPO, podrás ver a cualquier proveedor que desees sin remisión, pues no se requiere el filtro de los médicos de atención primaria. Además, los PPO otorgan cobertura para proveedores de la red y fuera de la red aunque ahorrarás si te mantienes dentro de la red. Esta red incluye hospitales por niveles. Los hospitales están divididos en dos categorías: Nivel 1 y Nivel 2. Pagas una distribución de costos más baja para los hospitales del Nivel 1. Los planes que tengan hospitales por niveles tendrán "Tiered" en el nombre de la red. Cómo sé si mi médico pertenece a la red? Para consultarlo, usa nuestra herramienta Find a Doctor (Encontrar un Médico) es fácil y rápido! Ingresa a anthem.com/ca y selecciona Find a Doctor (Encontrar un Médico). Luego selecciona California y encuentra el plan/la red (Pathway - PPO Tiered) que estás considerando. Selecciona lo que estás buscando (médicos, especialistas, hospitales o centros de atención urgente dentro de la red) y la ubicación. Obtendrás una lista de proveedores, además de información detallada sobre ellos, como su ubicación, su género, su especialidad, sus certificaciones, su disponibilidad y mucho más. La disponibilidad de la red puede depender de dónde vivas. Para hacer búsquedas sobre la marcha, descarga nuestra aplicación móvil anthem.com/ca en tu dispositivo móvil. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 11

12 Lee nuestros cuadros de beneficios Mira los siguientes cuadros para ver explicaciones de algunos beneficios comunes, como deducibles, límites de gastos de bolsillo y montos de coseguro, para cada nivel del plan. La información de beneficios que se muestra corresponde a servicios dentro de la red solamente, a menos que se indique lo contrario. Para obtener más información llama a tu Agente Autorizado de Anthem. También puedes ver y comparar planes en anthem.com/ca. Para empezar, selecciona Shop for Insurance (Comprar Seguro) en el menú superior y sigue las instrucciones. Aquí encontrarás una demostración rápida de cómo leer nuestros cuadros de beneficios de los planes. 1 Nombre de la red Incluye el plan cobertura fuera de la red? Deducible Individual (Dentro de la red/fuera de la red) Límite de Gastos de Bolsillo Individual (Dentro de la red/fuera de la red) Coseguro (Dentro de la red/fuera de la red) Visita a un consultorio: Médico de Atención Primaria (PCP) NOTA: Es posible que otros servicios en el consultorio estén sujetos a un deducible y coseguro del plan Visita a un consultorio: Especialista Pruebas de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios Pruebas de Diagnóstico Avanzadas para Pacientes Ambulatorios Atención de urgencia Atención en la sala de emergencias Hospital: Admisión de Pacientes Internados Hospital: Centros para Pacientes Ambulatorios Deducible para farmacias minoristas Farmacia Minorista Nivel 1/Nivel 2 Farmacia Minorista Nivel 3/Nivel 4 Dental y de la visión Anthem Silver 70 D PPO (a Tiered PPO Plan) (1X5S) Pathway - PPO Tiered Sí $2,250 / $5,000 $6,250 / $15, %/60 % de coseguro $45 de copago, ilimitado Indica el nombre del plan y el código del contrato. Busca esto cuando solicites inscribirte en un plan. El código del contrato se encuentra entre paréntesis después del nombre del plan en la solicitud impresa. Indica la red del plan. Utiliza la herramienta Find a Doctor (Encontrar un Médico) en anthem.com/ca para ver si tu médico está en la red. Indica si el plan incluye cobertura de beneficios fuera de la red. Dentro de la red se refiere a proveedores que forman parte de la red del plan. Fuera de la red se refiere a proveedores que no participan en la red. El deducible es un monto establecido que pagas de tu bolsillo antes de que tu plan empiece a pagar por servicios cubiertos, excepto por servicios preventivos dentro de la red. 2 Por ejemplo: Si tu deducible es de $2,250, tu plan no pagará hasta que hayas alcanzado tu deducible de $2,250 por servicios de atención médicos cubiertos. Algunos planes pueden cubrir servicios determinados, como visitas al consultorio del médico, antes de que alcances el deducible. Nuestros planes han incluido deducibles familiares, donde cada miembro cubierto de la familia solo necesita alcanzar su deducible individual, no el deducible familiar completo, antes de recibir beneficios del plan. Ningún miembro de la familia paga más que el deducible individual. El cuadro muestra el deducible individual. El deducible familiar es el doble (2) del monto individual. Nota: Debes alcanzar tu deducible todos los años calendario (desde el 1. de enero hasta el 31 de diciembre), incluso si tu fecha de entrada en vigencia (la fecha en la que comienza tu cobertura) es posterior al 1. de enero. 1 Es posible que los montos de distribución de costos usados en este ejemplo no se apliquen al plan que te interesa. Asegúrate de mirar los beneficios reales de cada plan a la hora de tomar una decisión. 2 Los servicios preventivos recomendados a nivel nacional dentro de la red no poseen requisitos de copago ni deducible. Los servicios preventivos y de bienestar consisten en servicios determinados, que incluyen el cuidado del niño sano, inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer de próstata a través del examen del antígeno prostático específico (PSA), pruebas de Papanicolaou, mamografías y más, recomendados por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force). Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 12

13 Nombre de la red Incluye el plan cobertura fuera de la red? Deducible Individual (Dentro de la red/fuera de la red) Límite de Gastos de Bolsillo Individual (Dentro de la red/fuera de la red) Coseguro (Dentro de la red/fuera de la red) Visita a un consultorio: Médico de Atención Primaria (PCP) NOTA: Es posible que otros servicios en el consultorio estén sujetos a un deducible y coseguro del plan Visita a un consultorio: Especialista Pruebas de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios Pruebas de Diagnóstico Avanzadas para Pacientes Ambulatorios Atención de urgencia Atención en la sala de emergencias Hospital: Admisión de Pacientes Internados Hospital: Centros para Pacientes Ambulatorios Deducible para farmacias minoristas Farmacia Minorista Nivel 1/Nivel 2 Farmacia Minorista Nivel 3/Nivel 4 Dental y de la visión Anthem Silver 70 D PPO (a Tiered PPO Plan) (1X5S) Pathway - PPO Tiered Sí $2,250 / $5,000 $6,250 / $15,000 Coseguro del 20 % / 60 % Copago de $45, ilimitado El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que pagas durante un periodo de póliza (cada año calendario) antes de que tu seguro o plan de salud comience a pagar el 100 % del monto máximo permitido. Por ejemplo: Si tu límite de gastos de bolsillo es de $6,250, seguirás pagando tu coseguro y tus copagos, si corresponde, hasta que hayas alcanzado tu límite de gastos de bolsillo de $6,250. Una vez que hayas alcanzado tu límite de gastos de bolsillo, tu plan comienza a pagar el 100 % del monto máximo permitido durante ese año calendario. El límite nunca incluye tu prima ni servicios que tu plan no cubre. El monto incluye costos de deducible, copagos, coseguro y farmacia. El cuadro muestra el límite individual de gastos de bolsillo. Los límites de gastos de bolsillo familiares son el doble /(2) del monto individual. El coseguro es el monto total que pagas por servicios de atención médica. Esto es, por lo general, un cierto porcentaje del costo de servicios después de que se ha pagado el deducible. Por ejemplo: Un plan de salud paga el 80 % del monto máximo permitido por el servicio y tú pagas el 20 % restante o un coseguro. Un copago es una tarifa fija que deberás pagar de tu bolsillo en cada consulta con un proveedor de atención médica. Por ejemplo: Si tu copago es de $45, entonces pagas $45 cuando visitas a un médico generalmente, en el momento en que recibes el tratamiento. El monto de tu copago a veces varía por el tipo de servicio de atención médica que recibes. La atención preventiva dentro de la red está cubierta sin costo para ti! 2 1 Es posible que los montos de distribución de costos usados en este ejemplo no se apliquen al plan que te interesa. Asegúrate de mirar los beneficios reales de cada plan a la hora de tomar una decisión. 2 Los servicios preventivos recomendados a nivel nacional dentro de la red no poseen requisitos de copago ni deducible. Los servicios preventivos y de bienestar consisten en servicios determinados, que incluyen el cuidado del niño sano, inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer de próstata a través del examen del antígeno prostático específico (PSA), pruebas de Papanicolaou, mamografías y más, recomendados por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force). Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 13

14 , see footnote Cuadros de beneficios de planes médicos Nombre de la Red 1 Incluye el plan cobertura fuera de la red? Deducible Individual 2.3 (Dentro de la red / Fuera de la red) Límite de Gastos de Bolsillo Individual 2.3 (Dentro de la red / Fuera de la red) Coseguro 2 (Dentro de la red / Fuera de la red) Visita al consultorio: Médico de Atención Primaria (PCP) 4.5 NOTA: Otros servicios en el consultorio sujetos a deducible y coseguro del plan. Visita al consultorio: Especialista 5 Pruebas de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios (ej.: radiografías, ECG) Pruebas de Diagnóstico Avanzadas para Pacientes Ambulatorios (ej.: IRM, tomografía computarizada) Atención preventiva 6 Atención Urgente 5 Atención en Sala de Emergencias (Se cancela el copago si el paciente es hospitalizado directamente desde la sala de emergencias) Hospital: Admisión de Paciente Internado (incluye maternidad, salud mental y abuso de sustancias) Hospital: Centro hospitalario para cirugía ambulatoria (incluye maternidad, salud mental y abuso de sustancias) Deducible de Farmacia Minorista 7 (en el caso de los niveles con deducible, la distribución de costos se aplica después del deducible) Farmacia Minorista Nivel 1/Nivel 2 Farmacia Minorista Nivel 3/Nivel 4 Dental y de la visión Anthem Bronze Pathway PPO 5000/25 % (a Tiered PPO Plan) (1X5H) Pathway - PPO Tiered Sí $5,000 / $10,000 $6,450 / $15, %/60 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Sin costo adicional Deducible, luego $50 de copago y 25 % de coseguro Deducible, luego $200 de copago y 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % (nivel1)/50 % (nivel 2) de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Los medicamentos recetados dentro de la red están sujetos al mismo deducible dentro de la red como sus beneficios médicos Anthem Bronze Pathway PPO 5750/20 % (a Tiered PPO Plan) (1X5J) Pathway - PPO Tiered Sí $5,750 / $11,500 $6,600 / $17, %/60 % de coseguro Primeras 2 visitas: $50 de copago, deducible sin cargo / 3 visitas más: Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Sin costo adicional Deducible, luego $50 de copago y 20 % de coseguro Deducible, luego $350 de copago y 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % (nivel1)/40 % (nivel 2) de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Los medicamentos recetados dentro de la red están sujetos al mismo deducible dentro de la red como sus beneficios médicos Anthem Bronze 60 D PPO (a Tiered PPO Plan) (1X5E) 8 Pathway - PPO Tiered Sí $6,000 / $12,000 $6,500 / $18,000 NA / Coseguro del 60 % Primeras 3 visitas: $70 de copago, deducible sin cargo 4 visitas más: Deducible, luego $70 de copago Primeras 3 visitas: $90 de copago, deducible sin cargo 4 visitas más: Deducible, luego $90 de copago Deducible, luego 100 % de coseguro Deducible, luego 100 % de coseguro Sin costo adicional Primeras 3 visitas: $120 de copago, deducible sin cargo 4 visitas más: Deducible, luego $120 de copago Deducible, luego 100 % de coseguro Deducible, luego 100 % de coseguro Deducible, luego 100 % de coseguro Niveles 1, 2, 3, 4: $500 Deducible combinado de farmacia Deducible, luego 25 %/ Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 20 %/Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 100 % / Deducible, luego coseguro del 100 % hasta un máximo de $500 por 30 días por receta Deducible, luego 25 %/Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 20 %/Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 100 % / Deducible, luego coseguro del 100 % hasta un máximo de $500 por 30 días por receta Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos 1 Pathway - PPO Tiered es una red por niveles. Los hospitales de la red están divididos en dos categorías, Nivel 1 y Nivel 2. Pagas una distribución de costos más baja para los hospitales del Nivel 1. La distribución de costos del cuadro mostrará el coseguro (nivel 1) / (nivel 2), si procede. 2 El deducible individual, el límite individual de gastos de bolsillo y el coseguro reflejan información sobre la distribución de costos dentro y fuera de la red, si corresponde para el plan. Toda la otra información sobre la distribución de costos es para los servicios dentro de la red solamente. 3 Los deducibles dentro y fuera de la red y los límites de gastos de bolsillo dentro y fuera de la red son independientes y no se acumulan entre sí, excepto en caso de emergencia médica. En una emergencia médica, la distribución de costos se aplica al deducible y al límite de gastos de bolsillo dentro de la red. 4 Las consultas en el sitio web de LiveHealth Online tienen la misma distribución de costos que una visita al consultorio de un PCP que se muestra en el cuadro. 5 Para planes con límites de visitas al consultorio de PCP, Especialistas y Atención Urgente, los límites de visitas son combinados, no independientes. 6 Los servicios preventivos recomendados a nivel nacional dentro de la red no poseen requisitos de copago ni deducible. Los servicios preventivos y de bienestar consisten en servicios determinados, que incluyen el cuidado del niño sano, inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer de próstata a través del examen del antígeno prostático específico (PSA), pruebas de Papanicolaou, mamografías y más, recomendados por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force). 7 Para los planes con un deducible de farmacia minorista, el deducible de farmacia es independiente del deducible médico. El deducible familiar es el doble del monto individual. 8 Con este plan Bronze, tendrás que pagar el 100 % de los costos de los servicios para pacientes internados y ambulatorios hasta alcanzar el límite de gastos de bolsillo del plan. Una vez hayas alcanzado el límite de gastos de bolsillo, Anthem pagará el 100 %. Seguirás pagando menos con nuestras tarifas negociadas con estos proveedores. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 14

15 , see footnote Nombre de la Red 1 Incluye el plan cobertura fuera de la red? Deducible Individual 2.3 (Dentro de la red / Fuera de la red) Límite de Gastos de Bolsillo Individual 2.3 (Dentro de la red / Fuera de la red) Coseguro 2 (Dentro de la red / Fuera de la red) Visita al consultorio: Médico de Atención Primaria (PCP) 4.5 NOTA: Otros servicios en el consultorio sujetos a deducible y coseguro del plan. Visita al consultorio: Especialista 5 Pruebas de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios (ej.: radiografías, ECG) Pruebas de Diagnóstico Avanzadas para Pacientes Ambulatorios (ej.: IRM, tomografía computarizada) Atención preventiva 6 Atención Urgente 5 Atención en Sala de Emergencias (Se cancela el copago si el paciente es hospitalizado directamente desde la sala de emergencias) Hospital: Admisión de Paciente Internado (incluye maternidad, salud mental y abuso de sustancias) Hospital: Centro hospitalario para cirugía ambulatoria (incluye maternidad, salud mental y abuso de sustancias) Deducible de Farmacia Minorista 7 (en el caso de los niveles con deducible, la distribución de costos se aplica después del deducible) Farmacia Minorista Nivel 1/Nivel 2 Farmacia Minorista Nivel 3/Nivel 4 Dental y de la visión Anthem Bronze Pathway PPO 6600/20 % (a Tiered PPO Plan) (1X5K) Pathway - PPO Tiered Sí $6,600 / $13,200 $6,850 / $19, %/60 % de coseguro $50 de copago, ilimitado Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Sin costo adicional Deducible, luego $50 de copago y 20 % de coseguro Deducible, luego $200 de copago y 20 % de coseguro Deducible, luego 20 % (nivel1)/50 % (nivel 2) de coseguro Deducible, luego 20 % de coseguro Niveles 1, 2: Sin deducible Niveles 3, 4: Los medicamentos recetados dentro de la red están sujetos al mismo deducible dentro de la red como sus beneficios médicos Copago de $35 / $65 Anthem Bronze 60 D Health Savings Account PPO (a Tiered PPO Plan) (1X5D) Pathway - PPO Tiered Sí $4,500 / $9,000 $6,500 / $13, %/60 % de coseguro Deducible, luego 40 % de coseguro Deducible, luego 40 % de coseguro Deducible, luego 40 % de coseguro Deducible, luego 40 % de coseguro Sin costo adicional Deducible, luego 40 % de coseguro Deducible, luego 40 % de coseguro Deducible, luego 40 % (nivel1)/50 % (nivel 2) de coseguro Deducible, luego 40 % de coseguro Los medicamentos recetados dentro de la red están sujetos al mismo deducible dentro de la red como sus beneficios médicos Anthem Silver Pathway PPO 1750/30 % (a Tiered PPO Plan) (1X5Y) Pathway - PPO Tiered Sí $1,750 / $5,000 $6,350 / $10, %/60 % de coseguro Primeras 2 visitas: $35 de copago, deducible sin cargo / 3 visitas más: Deducible, luego 30 % de coseguro Deducible, luego 30 % de coseguro Deducible, luego 30 % de coseguro Deducible, luego 30 % de coseguro Sin costo adicional Deducible, luego $50 de copago y 30 % de coseguro Deducible, luego $200 de copago y 30 % de coseguro Deducible, luego 30 % (nivel1)/50 % (nivel 2) de coseguro Deducible, luego 30 % de coseguro Deducible, luego 40 %/Deducible, luego 40 % de coseguro Copago de $19 / $40 Niveles 1, 2: Sin deducible Niveles 3, 4: Los medicamentos recetados dentro de la red están sujetos al mismo deducible dentro de la red como sus beneficios médicos Deducible, luego 20 %/Deducible, luego 20 % de coseguro Deducible, luego 40 %/Deducible, luego 40 % de coseguro Deducible, luego 30 %/Deducible, luego 30 % de coseguro Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos 1 Pathway - PPO Tiered es una red por niveles. Los hospitales de la red están divididos en dos categorías, Nivel 1 y Nivel 2. Pagas una distribución de costos más baja para los hospitales del Nivel 1. La distribución de costos del cuadro mostrará el coseguro (nivel 1) / (nivel 2), si procede. 2 El deducible individual, el límite individual de gastos de bolsillo y el coseguro reflejan información sobre la distribución de costos dentro y fuera de la red, si corresponde para el plan. Toda la otra información sobre la distribución de costos es para los servicios dentro de la red solamente. 3 Los deducibles dentro y fuera de la red y los límites de gastos de bolsillo dentro y fuera de la red son independientes y no se acumulan entre sí, excepto en caso de emergencia médica. En una emergencia médica, la distribución de costos se aplica al deducible y al límite de gastos de bolsillo dentro de la red. 4 Las consultas en el sitio web de LiveHealth Online tienen la misma distribución de costos que una visita al consultorio de un PCP que se muestra en el cuadro. 5 Para planes con límites de visitas al consultorio de PCP, Especialistas y Atención Urgente, los límites de visitas son combinados, no independientes. 6 Los servicios preventivos recomendados a nivel nacional dentro de la red no poseen requisitos de copago ni deducible. Los servicios preventivos y de bienestar consisten en servicios determinados, que incluyen el cuidado del niño sano, inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer de próstata a través del examen del antígeno prostático específico (PSA), pruebas de Papanicolaou, mamografías y más, recomendados por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force). 7 Para los planes con un deducible de farmacia minorista, el deducible de farmacia es independiente del deducible médico. El deducible familiar es el doble del monto individual. 8 Con este plan Bronze, tendrás que pagar el 100 % de los costos de los servicios para pacientes internados y ambulatorios hasta alcanzar el límite de gastos de bolsillo del plan. Una vez hayas alcanzado el límite de gastos de bolsillo, Anthem pagará el 100 %. Seguirás pagando menos con nuestras tarifas negociadas con estos proveedores. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 15

16 , see footnote Nombre de la Red 1 Incluye el plan cobertura fuera de la red? Deducible Individual 2.3 (Dentro de la red / Fuera de la red) Límite de Gastos de Bolsillo Individual 2.3 (Dentro de la red / Fuera de la red) Coseguro 2 (Dentro de la red / Fuera de la red) Visita al consultorio: Médico de Atención Primaria (PCP) 4.5 NOTA: Otros servicios en el consultorio sujetos a deducible y coseguro del plan. Visita al consultorio: Especialista 5 Pruebas de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios (ej.: radiografías, ECG) Pruebas de Diagnóstico Avanzadas para Pacientes Ambulatorios (ej.: IRM, tomografía computarizada) Atención preventiva 6 Atención Urgente 5 Atención en Sala de Emergencias (Se cancela el copago si el paciente es hospitalizado directamente desde la sala de emergencias) Hospital: Admisión de Paciente Internado (incluye maternidad, salud mental y abuso de sustancias) Hospital: Centro hospitalario para cirugía ambulatoria (incluye maternidad, salud mental y abuso de sustancias) Deducible de Farmacia Minorista 7 (en el caso de los niveles con deducible, la distribución de costos se aplica después del deducible) Farmacia Minorista Nivel 1/Nivel 2 Farmacia Minorista Nivel 3/Nivel 4 Dental y de la visión Anthem Silver Pathway PPO 2000/25 % (a Tiered PPO Plan) (1X5X) Pathway - PPO Tiered Sí $2,000 / $5,000 $6,350 / $10, %/60 % de coseguro Primeras 3 visitas: $35 de copago, deducible sin cargo 4 visitas más: Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Sin costo adicional Deducible, luego $50 de copago y 25 % de coseguro Deducible, luego $200 de copago y 25 % de coseguro Deducible, luego 25 % (nivel1)/50 % (nivel 2) de coseguro Deducible, luego 25 % de coseguro Anthem Silver 70 D PPO (a Tiered PPO Plan) (1X5S) Pathway - PPO Tiered Sí $2,250 / $5,000 $6,250 / $15, %/60 % de coseguro $45 de copago, ilimitado $70 de copago, ilimitado $65 de copago, se cobra el deducible $250 de copago, se cobra el deducible Sin costo adicional $90 de copago, se cobra el deducible Deducible, luego $250 de copago Deducible, luego 20 % (nivel1)/50 % (nivel 2) de coseguro Coseguro del 20 %, se cobra el deducible Los medicamentos recetados dentro de la red están sujetos Nivel 1: Sin deducible al mismo deducible dentro de la red como sus beneficios Niveles 2, 3, 4: $250 Deducible combinado de farmacia médicos Deducible, luego 25 %/Deducible, luego 25 % de coseguro Copago de $15 /Deducible, luego copago de $50 Anthem Gold 80 D PPO (a Tiered PPO Plan) (1X5L) Pathway - PPO Tiered Sí $0 / $5,000 $6,200 / $10, %/60 % de coseguro $35 de copago, ilimitado $55 de copago, ilimitado $50 de copago 20 % de coseguro Sin costo adicional $60 de copago $250 de copago 20 % (nivel 1)/50 % (nivel 2) de coseguro 20 % de coseguro Sin deducible Copago de $15 / $50 Deducible, luego 25 %/ Deducible, luego 25 % de coseguro Deducible, luego copago de $70 / Deducible, luego coseguro Copago de $70 / Coseguro del 20 % (Nivel 4, hasta $250 del 20 % (Nivel 4, hasta $250 por 30 días por receta) poe 30 días por receta) Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos Cubre atención dental y de la visión para pacientes pediátricos / No cubre atención dental y de la visión para adultos 1 Pathway - PPO Tiered es una red por niveles. Los hospitales de la red están divididos en dos categorías, Nivel 1 y Nivel 2. Pagas una distribución de costos más baja para los hospitales del Nivel 1. La distribución de costos del cuadro mostrará el coseguro (nivel 1) / (nivel 2), si procede. 2 El deducible individual, el límite individual de gastos de bolsillo y el coseguro reflejan información sobre la distribución de costos dentro y fuera de la red, si corresponde para el plan. Toda la otra información sobre la distribución de costos es para los servicios dentro de la red solamente. 3 Los deducibles dentro y fuera de la red y los límites de gastos de bolsillo dentro y fuera de la red son independientes y no se acumulan entre sí, excepto en caso de emergencia médica. En una emergencia médica, la distribución de costos se aplica al deducible y al límite de gastos de bolsillo dentro de la red. 4 Las consultas en el sitio web de LiveHealth Online tienen la misma distribución de costos que una visita al consultorio de un PCP que se muestra en el cuadro. 5 Para planes con límites de visitas al consultorio de PCP, Especialistas y Atención Urgente, los límites de visitas son combinados, no independientes. 6 Los servicios preventivos recomendados a nivel nacional dentro de la red no poseen requisitos de copago ni deducible. Los servicios preventivos y de bienestar consisten en servicios determinados, que incluyen el cuidado del niño sano, inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer de próstata a través del examen del antígeno prostático específico (PSA), pruebas de Papanicolaou, mamografías y más, recomendados por el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force). 7 Para los planes con un deducible de farmacia minorista, el deducible de farmacia es independiente del deducible médico. El deducible familiar es el doble del monto individual. 8 Con este plan Bronze, tendrás que pagar el 100 % de los costos de los servicios para pacientes internados y ambulatorios hasta alcanzar el límite de gastos de bolsillo del plan. Una vez hayas alcanzado el límite de gastos de bolsillo, Anthem pagará el 100 %. Seguirás pagando menos con nuestras tarifas negociadas con estos proveedores. Guía del Plan de Beneficios de Salud Individual y Familiar para California anthem.com/ca 16