INFECCIONES FÚNGICAS F INVASIVAS OPORTUNISTAS EN PEDIATRÍA. Paola NápoliN Htal Elizalde 2005

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1 INFECCIONES FÚNGICAS F INVASIVAS OPORTUNISTAS EN PEDIATRÍA Paola NápoliN Htal Elizalde 2005

2 INTRODUCCIÓN EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS D EL AVANCE DE NUEVAS TÉCNICAS Y TERAPIAS COMO: TRASPLANTE DE MÉDULA M ÓSEA Y DE ÓRGANO SÓLIDO, S AGENTES QUIMIOTERÁPICOS PARA CÁNCER, C Y LA EMERGENCIA DE ENFERMEDADES DE INMUNOCOMPROMISO COMO EL SIDA, HA AUMENTADO LA SOBREVIDA DE PACIENTES DE RIESGO, SUSCEPTIBLES A CONTRAER INFECCIONES OPORTUNISTAS. LOS PREMATUROS MENORES DE 26 SEMANAS DE VIDA O CON UN PESO AL NACER MENOR DE 1500g, LOS NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIAS 1º 1 Y 2º, 2, FORMAN PARTE DE ESTA POBLACIÓN N DE RIESGO.

3 INTRODUCCIÓN : 1990: INCREMENTO DE 5.4% - 9.9% EN INFECCIONES FÚNGICAS F SISTÉMICAS NOSOCOMIALES ACTUAL.: CAMBIO EN AGENTE CAUSAL, DISMINUCIÓN N DE CÁNDIDA C SPP Y AUMENTO DE HONGOS FILAMENTOSOS. UTI: CANDIDA SPP 95%, H. FILAMENTOSOS 5%. UNIDADES DE TRASPLANTE Y ONCOLOGÍA: CANDIDA SPP 66%, H. FILAMENTOSOS 34%.

4 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En la mayoría a de los recién n nacidos las infecciones son por Candida spp seguida de Aspergilosis, en cambio en niños con inmunodeficiencias 1º,como en la EGC es más m s frecuente la Aspergilosis. Aspergillus Cándida spp Otros 21% 48% 31% ( Walsh, Bodey, Meunier, Pannuti, Anaissie y Morrison).ni ).niños con cancer y trasplantados Otros: Blastomices,Histoplasma, criptococcus trichosporum, malassezia, zigomicetes, dematiaceos, fusarium, penicillium, sacharomices,etc.

5 FACTORES DE RIESGO HUESPED Integridad de la piel y membranas mucosas: los RN prematuros tienen solo 3 capas de células c en su estrato córneo c vs., 16 capas en los RN a término. t Colonización n cutánea, oral y rectal: neonatos c/peso normal (10%), < 1500g ( 15%),< 1000g (30-50%) Sistema fagocítico e inmunidad mediada por células: c RN tienen actividad fagocítica,, y sist. Inm. Inmaduro. Inmunodeficiencias1º: por anormalidad fagocítica, EGC Inmunodeficiencias celulares combinadas: Sdme. de Di George (aplasia del timo). Inmunodeficiencias 2º: 2 trasplante, c trasplante, cáncer.

6 FACTORES DE RIESGO Neutropenia Enfermedades Hematológicas malignas Malnutrición Hiperglucemia y acidosis Antibióticos ticos de amplio espectro Corticosteroides, inmunosupresores Cirugía Internación n prolongada en cuidados intensivos Cateter intravasculas, otros cuerpos extraños Nutrición n parenteral insuficientes medidas de prevención n hospitalaria

7 HONGOS OPORTUNISTAS LEVADURAS Candida sp. Cryptococcus sp. Trychosporum Sp. HONGOS DIMÓRFICOS H. capsulatum, C. inmitis, P. brasilensis, P.mameffei. HONGOS FILAMENTOSOS Hifa septada /pared con melanina / Feohifomicosis Alternaria sp. Curvularia sp. Cladosporium sp. Pseudalescheria boydii. Hifa septada / pared clara / Hialohifomicosis. Aspergillus sp. Fusarium sp. Penicillium sp. Acremonium sp. ZIGOMYCETE/HIFA NO SEPTADA Rhizopus sp. Mucor sp. Absidia sp. Rhizomucor sp. Cunninghamella sp.

8 CANDIDIASIS Infección n sistémica, con localización n visceral demostrable (pulmón, riñó ñón, snc, etc), asociada a enfermedad de base c/ inmunocompromiso y con respuesta inmunológica del huésped. Actualidad: 3º y/o 4º 4 agente causal de infecciones sistémicas nosocomiales (9%). Incidencia: en neonatos >3 d. vida en UCI, %, con un peso <1.5kg y % en <1kg. Agente causal: C. albicans principal, C. parapsilosis y C tropicalis en aumento junto con otras spp. Mortalidad: 1988 cercana al 38%, de 1998 a la actualidad 49%

9 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS LEVADURA C. Albicans C. Parapsilosis C. Tropicalis C. famata C. neoformans C. glabrata C. krusei C. guillermondii M. pachydermatis OTROS MALBRAN (%) * ELIZALDE (%) ** *P.anomala, s/identificación **h. filamentosas, rodothorula, trichosporun, C. lusitaniae, S. cerevisiae

10 FACTOR DE VIRULENCIA Adhesión n de la Candida a mucosa epitelial y endotelial. Moléculas en sup. Celular (adhesinas) interaccionan con residuos de azúcares de mucosas humanas ( bucal, GI, etc) y proteínas (fibronectina, colágeno, etc). Afinidad s/ spp por distintos epitelios: C albicans-gi GI- vaginal, C. parapsilosis-gi neonato-piel, C. tropicalis y C. glabrata GI. Vías de transmisión: n: vertical para C.a (m. vaginal materna); horizontal para C.p. Adhesión n a catéter: ter: acceso vascular central

11 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre o inestabilidad térmicat Hipotensión n arterial Meningoencefalitis Compromiso renal (piuria, hematuria, cilindriuria, insuficiencia Renal). Invasión n micelial de tejidos (bola fúngica). f Trombos intravenosos. Menor frecuencia: neumonitis, miocarditis, peritonitis, osteoartritis, endoftalmitis.

12 DIAGNÓSTICO Hallazgo de pseudohifas o blastoconidias en fluidos estériles, punción n o biopsia de lesiones cerradas. Hemocultivo: alta especificidad ( 100%);( baja sensibilidad (<60%); S en neonatos es cercana al 80%. Lisis centrifugación n (saponina 5%): 3 muestras seriadas de sangre entera (3ml), con heparina. Examen directo: levaduras de 3 levaduras de 3-5um. con brotes, pseudohifas con constricción n del septo y blastosporas. Coloración: en fresco, calco fluor,, Gram, Giemsa Cultivo: Sabouraud, BHI, 24hs-21d, 21d, 28º C- 37º C. Cultivo:

13 LILA ALGORITMO DE IDENTIFICACIÓN C-ROSADO OVAL CRH AZUL VERDE AGAR MORFOLOGÍA A (2hs/37º/48hs/28 /48hs/28º) 2hs 48hs No produce PS. PS. Grande Artro- PS. Recto curvado C/PS. -conidios PS Clami- S/TG S/ TG S/TG S/TG TG dosporas AGAR SAB/37º API/MHA AGAR TABACO COLONIA COLONIA CEREBRI- BLANCA TOSTADA -FORME ESTRELLADA glabrata krusei R azoles R 1º 1 Intrat. azoles parapsilosis tropicalis T.beigilii albicans dublinensis

14 CANDIDA ALBICANS CRH AGAR MORFOLOGÍA

15 C. PARAPSILOSIS CHR AGAR MORFOLOGÍA

16 C. TROPICALIS CHR AGAR MORFOLOGÍA

17 TRICHOSPORON BEIGILII CHR AGAR MORFOLOGÍA

18 C. GLABRATA CHR AGAR MORFOLOGÍA

19 C. KRUSEI CHR AGAR MORFOLOGÍA

20 ASPERGILOSIS Enfermedad provocada por hongos filamentosos del género Aspergillus; puede ser localizada (micetoma) o diseminada (snc), superficial (queratitis) o profunda. En inmunodeprimidos es sistémica y letal. Incidencia: A. invasiva en EEUU aumentó de 7.9% (1992) a 16.9% (1998) en pacientes trasplantados. Mortalidad: en pacientes no tratados es cercana al 100% y en aquellos con anfotericina-b B es cercana al 34%. Factores de riesgo: en especial trasplantes de MO (20-40%) y neutropénicos. nicos. Epidemiología a en niños: similar a adultos. Reporte de en 485 trasplantados reveló un 4.79% de AI Agentes causales principales: A. fumigatus; A. flavus y A. niger Incidencia en Htal. Elizalde: 1.4%

21 ETIOPATOGENIA Saprófito de suelo, cualquier material orgánico, sist. De ventilación, n, etc Infección n nosocomial: construcciones Vía a de ingreso: inhalación n de las conidias (pulmón), inoculación n directa por piel. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Generales: fiebre, escalofríos, os, tos, decaimiento, etc. Pulmón: dolor de pecho, frote pleural, hemoptisis. Sist. vascular: invasión n de vasos, trombosis, embolia, necrosis. Invasión n de otros órganos. SNC: abscesos cerebrales y meningitis aguda y letal Piel: lesión n papulomatosa hasta necrosis.

22 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGÍA: A: Abscesos necrosantes, hifas de um. Granulomas,, tejido necrótico, invación de vasos. Coloración: Hematoxilina-eosina, eosina, PAS, Gomori-Grocott. Grocott. TAC: Nódulos pulmonares, cavitación n y solo en 25% de niños signo de cascabel o Monod. LABORATORIO: Examen directo: esputo, membranas expectoradas, tejido. KOH 10-30%, filamentos de 3-4um., 3 hialinos, sinuosos y septados con ramificaciones dicotómicas. Cultivo: Medio recomendado CZAPEK ( º) OTROS: eosinofilia, IgE, Serología a de Ag (galactomanano)

23 LABORATORIO MACROSCOPÍA Colonias: rápido crecimiento (3-4 días).color blanco, amarillo, verde, café rojizo con difusión n de pigmento.superficie aterciopelada, granulosa o pulverulenta. MICROSCOPÍA Cabeza aspergilar: Conidióforo: filamento c/s/tabique Vesícula: hemisférica, globosa, elíptica o clava. Fiálides: forma de botella, uni o biseriada ( métula). m Conidias: en cadena o aislados, varía la forma y el color. Célula pie. Reproducción asexuada

24 ASPERGILLUS FUMIGATUS

25 A. FLAVUS

26 A. NIGER

27 FUSARIOSIS Común n en epidemias por granos contaminados (micotoxina); puede dar infecciones localizadas (queratitis, endoftalmitis, sinusitis, etc) actualidad: aumento de infecciones diseminadas. Mortalidad: 25%-51% 51% Factor de riesgo: neutropénicos, nicos, EHM, aún a n c/ filtros HEPA. Especies más m s frecuentes: : F. solani, F. moniliforme, F. oxysporum. Vías de entrada: senos paranasales,, pulmón, lesión n en piel, colinización subungueal,, catéter, ter, tracto GI. Resistencia: casos aislados anfotericina-b Incidencia Htal. Elizalde: 0.9%

28 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesión en piel: nódulos subcut dulos subcutáneos dolorosos, ectima, gangrena, necrosis. Compromiso pulmonar Evidencia de enfermedad de senos (radiológica) Fiebre persistente refractaria al tratamiento antifúngico. ngico. Debilidad y mialgia Invasión n en vasos sanguíneos neos e infartos.

29 DIAGNÓSTICO Signos clínicos (lesiones nodulares) Hemocultivo: mayor rendimiento que en aspergilosis (42-52)% Examen directo: biopsias de piel, otros sitios estériles, con observación n de hifas ramificadas y septadas que no puede diferenciarse de aspergilosis. Histopatología: a: con coloración n hematoxilina-eosina, eosina, Schiff -ácido, otras, se observan hifas ramificadas septadas.

30 IDENTIFICACIÓN N DE SPP MICROSCOPÍA Células conidiógenas aisladas o agrupadas en esporodoquios. Microconidias: elipsoidales, ovoides o globosas, unicelulares c/ un septo. Macroconidias: forma de media luna c/ 1 o más m tabiques transversales. Parte distal redondeada Parte proximal, célula c pie.

31 FUSARIUM SPP Macroconidios: ápice y célula c pie Microconidios: : cadenas Polifialides Clamidosporas

32 FUSARIUM SPP MACROSCOPÍA Colonias: Crecimiento rápidor Vellosas o algodonosas Pigmento color lila, rosado o grisáceo, s/ spp. F. culmorum

33 CRIPTOCOCCUS Criptococosis: micosis sist micosis sistémica causada por Crytococcus neoformans var. Neoformans( serotipo A y D) y C.n var gatti (serotipo B y C) Var neoformans predomina en pacientes c/hiv (60%) Serotipo A 80% EEUU, serotipo D Europa, B y C en Africa y México. M La enfermedad es más m s frecuente en adultos que en niños. Etiopatogenia Penetra por vía v a inhalatoria, primoinfección pulmonar, diseminación n hematógena, localización n más m frecuente en SNC y piel de inmunodeprimidos.

34 M. CLÍNICAS En niños lo mas frecuente meningea: Cefaleas violentas Vómitos Mareos y vértigov Rigidez y dolor de nuca Depresión, apatía, a, irritabilidad,delirio Pérdida de peso y fuerza Forma diseminada Lesiones en piel, hasta necrosis del tejido

35 DIAGNÓSTICO DATOS HISTOPATOLÓGICOS, RX, TAC. LABORATORIO Examen directo con Tinta China ( exudado, esputo, tejido cerebral, LCR, orina): levaduras de um c/ cápsula c de 1-10um 10um de espesor, pueden verse pseudofilamentos. Cultivo: sabouraud s/ cicl.. A de º C, agar semillas de girasol, Staib o agar semillas niger o ac. Cafeico (fenoloxidasa,, colonias color ocre). Pruebas bioquímicas: ureasa +, glucosa y lactosa -,, entre otras. Latex aglutinación: n: sensibilidad del 77-99%. LCR: hipoglucorraquia (50%), linfocitosis, proteínas.

36 MACROSCOPÍA Colonias: crecimiento rápido, lisas húmedas, h brillantes y mucoides. Luego se tornan tostadas. MICROSCOPÍA Célula redonda u ovoide de um, 20um, c/ cápsula c mucoide de espesor variable* La cápsula c desaparece con tratamiento antifúngico ngico IDENTIFICACIÓN

37 MALASSEZIA Malassezia furfur y M. pachydermatis patógenos nosocomiales en infecciones invasivas, asociadas a catéter ter en pacientes neonatos de bajo peso, en UTI, con alimentación n parenteral lipídica prolongada. 1980: 1º aparición n de M. pachydermatis en inf. Invasiva. M. furfur necesita fuente exógena de lípidos l para crecer, la M. pachydermatis no, aunque si estimula su crecimiento Transmisión horizontal de manos colonizadas de personal de salas de UCI, de un niño o a otro. Síntomas: puede no tenerlos, tº inestable, bradicardia, trombocitopenia, deterioro respiratorio

38 DIAGNÓSTICO HEMOCULTIVO (lisis centrifugación): n): puede ser positivo para M. furfur si es extraído de vena central, c/infusión n de lípidos, l de sangre periférica rica raramente crece. Examen directo: levaduras ovoides o alargadas (4-8um), con brote de base ancha unipolar que deja cicatriz (collarete( collarete), filamentos cortos o largos, sinuosos y anchos (2-4um) Tinciones: azul de metileno, para biopsia, ciano acrilato, negro de clorazol,, calco flúor, Gram. Cultivo: extracto de malta (Dixon( Dixon) ) con aceite de oliva o ácido oleico, agar bilis de büey º C (>temp. Inhiben crecimiento)

39 M. furfur Colonia convexa, lisa o rugosa. Célula elongada,, esférica u oval y filamentos. M. pachydermatis Colonia: convexa, lisa, ligeramente rosada. Célula: pequeña a y cilíndrica, con brote germinativo de base ancha. IDENTIFICACIÓN

40 TRADICIONALES ANTIFÚNGICOS NGICOS ANFOTERICINA-B B (1958): ATRAVIESA BHE 5-FLUORCITOSINA (1970) FLUCONAZOL (2000): INHIBE UNA ENZ. DE LA S S DE ERGOSTEROL ACTUALES: VORICONAZOL: INHIBE DOS ENZIMAS DE S S DE ERGOSTEROL VORICONAZOL: CASPOFUNGINA : ACTÚA A EN LA PARED CELULAR SINERGIA: CASPOFUNGINA Y VORICONAZOL SINERGIA: ANFOTERICINA Y VORICONAZOL TRATAMIENTO EMPÍRICO: RN <1KG DE PESO S/PROFILAXIS O <28 SEMANAS DE GESTACIÓN, CATETER CENTRAL, TUBO ENDOTRAQUEAL, TROMBOPÉNICOS, USO DE ANTIBIÓTICOS TICOS DE AMPLIO ESPECTRO.

41 CONCLUSIONES LA POBLACIÓN N DE PACIENTES DE ALTO RIESGO HA AUMENTADO EN LAS ÚLTIMAS DÉCADAS D A EXPENSAS DE NUEVAS TECNOLOGÍAS Y TERAPIAS QUE PERMITEN LA MAYOR SOBREVIDA. LOS HONGOS OPORTUNISTAS CAUSANTES DE INFECCIONES SISTÉMICAS (IS( IS) ) SON PATÓGENOS EMERGENTES EN ESTA POBLACIÓN N. LA CANDIDA SIGUE SIENDO EL PATÓGENO PRINCIPAL DE INFECCIONES SISTÉMICAS EN UTI. LA C. ALBICANS,1º PATÓGENO EN INFECCIONES FÚNGICAS F INVASIVAS DISMINUYE A EXPENSAS DEL AUMENTO DE OTRAS SPP DE CÁNDIDA C Y DE H. FILAMENTOSOS. EL USO PROLONGADO DE ATB AUMENTA EL RIESGO DE IS FÚNGICAS, Y LA PROFILAXIS CON ANTIFÚNGICOS NGICOS AUMENTA EL Nº N DE ORGANISMOS RESISTENTES. LA PREVENCIÓN N ES FUNDAMENTAL EN UCI, PARA EVITAR LA INFECCIÓN N POR TRANSMISIÓN N HORIZONTAL (LAVADO DE MANOS) Y LA CONTAMINACIÓN N CON HONGOS FILAMENTOSOS HABITUALES DEL MEDIO AMBIENTE ( SELLADO DE VENTANAS, FILTRO HEPA, LIMPIEZA EXHAUSTIVA DE LAS SALAS DE INTERNACIÓN) N)

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43 GRACIAS ROSANA PEREDA ALEJANDRA MARÍA A INES ARACELI HTAL ELIZALDE HTAL DURAND