1. Pantalla de Hess 2. Pantalla de Lancaster 3. Pantalla de Lees

Transcripción

1 La Pantalla de Lancaster es un dispositivo que pertenece al grupo de Pantallas Tangenciales que se emplean para valorar en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada las posiciones anómalas de los globos oculares. Éstas pueden ser producidas por una excesiva (hiperacción) o deficiente acción(hipoacción) de uno o más músculos extraoculares (MEO), por enfermedad de uno o más de los tres nervios que son responsables de la función de los MEO, o por una causa mecánica. La acción de los MEO en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada es anotada y mostrada en un esquema denominada gráfica de Lancaster, gráfica de Hess o gráfica de Lees. En la prueba con pantallas tangenciales no se controla la acomodación pero sus resultados son de utilidad en la evaluación de estrabismos incomitantes especialmente si queremos representar las desviaciones primaria y secundaria. Las pantallas tangenciales conocidas son: 1. Pantalla de Hess 2. Pantalla de Lancaster 3. Pantalla de Lees La prueba con las pantallas tangenciales está basada en la diplopía maculomacular (prueba de fóvea a fóvea) para lo cual los ojos se disocian utilizando gafas anaglíficas de colores complementarios (rojo y verde) como en el caso de la pantalla de Hess o la pantalla de Lancaster, o con la disociación de los ojos mediante espejos como en el caso de la pantalla de Lees. Mientras el paciente mantiene la fijación con uno de sus ojos se mide y grafica la desviación del ojo congénere. Si se fija con el OD, se mide la desviación del OS, y si se mantiene la fijación con el OS entonces se medirá la desviación del OD. Originalmente la pantalla de Hess es una pantalla tangencial de tela negra de 91,44cm de ancho por 15,24cm de largo. Está formada por una serie de líneas rojas que subtienden un ángulo de 5º entre ellas. En el centro de la pantalla y en cada uno de los puntos de intersección de las líneas de 15º y 30º con las otras y con las líneas horizontal y vertical correspondientes existe un punto rojo. Dichos puntos rojos forman un cuadrado interno de 9 puntos y un cuadrado externo de 16 pequeños rectángulos. No suele emplearse el cuadrado externo a no ser que la desviación sea de grado insuficiente para mostrar cualquier defecto en el rectángulo interno. En la actualidad se fabrican pantallas modificadas de la original de Hess. Es una pantalla electrónica que emplea diodos rojos y el paciente sostiene una linterna que emite una franja de color verde. La pantalla de Lees es una pantalla de Hess modificada. Es utilizada para obtener la misma información de estrabismos incomitantes pero empleando un método de disociación ocular diferente. En lugar de la disociación con colores complementarios utiliza una placa con espejos en ambos lados, de forma que el espejo impide que ambos ojos observen simultáneamente la misma pantalla aunque el paciente percibe ambas imágenes. En esta presentación puede verse, de izquierda a derecha, la pantalla de Lancaster (Luneau Ophalmologie), la pantalla electrónica de Hess (Clement Clarke) y la pantalla de Lees (Evans Instruments Ltd). No deben confundirse porque existen diferencias en el procedimiento y en las fichas. Ref. Saona Santos, CL: Optometría Clínica. Ediciones UPB (Universidad Politécnica de Barcelona),

2 Pantalla (coordinómetro) de Lancaster Es una prueba haploscópica con la que se determina subjetivamente las desviaciones oculares mediante la proyección de dos luces, una franja roja y otra franja verde, sobre una pantalla gris formada por líneas paralelas horizontales y verticales. Su principio es exactamente el mismo que el de la pantalla de Hess. La pantalla de W. B. Lancaster suele ser de nylon muy sólida que puede colgarse de la pared y enrollarse sobre sí misma mientras no se utiliza. Es una pieza cuadrada de 140cm de lado, formada por líneas horizontales y verticales, con una separación entre líneas de 5 ó 7cm, y formando pequeños cuadrados. En la pantalla diseñada por Luneau cada cuadrado pequeño, de 7cm de lado, subtiende a 1m un ángulo equiva lente a 7Δ. Con esta prueba subjetiva, de fóvea a fóvea, se pueden medir las desviaciones primarias y secundarias, así como las hipo o hiperacciones de los músculos extraoculares. Aunque no pueden medirse, también pueden diagnosticarse las torsiones que existirán cuando la franja luminosa proyectada por el paciente aparezca inclinada. Las desviaciones primarias y secundarias que se determinan con este dispositivo se representan en una gráfica, tanto las del ojo derecho como las del izquierdo. Para la medida de las desviaciones, la sala ha de oscurecerse y el paciente deberá utilizar gafas anaglíficas de forma que el filtro rojo (FR) se encuentre delante de su OD (ojo fijador), mientras que el filtro verde (FV) estará delante del OS (ojo cuya desviación se gra fica). Las gafas deben permitir el intercambio de esos filtros tal como se ve en figura. Según la casa que fabrica estas pantallas, se emplean dos linternas de Foster, una que proyecta una franja luminosa roja, y la otra que proyecta una franja luminosa verde. El paciente verá con el FR la franja roja y con el FV la franja verde proyectada sobre la pantalla. El optometrista proyecta la franja roja sobre cada uno de los 9 puntos de la pantalla empezando por el punto central que determina la desviación en posición primaria de la mirada. El paciente proyecta la franja verde pidiéndosele que procure montar o superponer la franja verde sobre la franja roja. Si ambas franjas coinciden en esa posición no existirá desviación. En el caso de estrabismos el paciente no suele superponer las dos franjas luminosas (aunque a él le parezca que sí) situando la franja verde, en este caso, separada de la franja roja. Dicha separación es la medida de la desviación en esa posición particular de la mirada siempre qu e exista CRN y fijación foveal. Sobre una gráfica, una representación en miniatura de la pantalla, se va dibujando exactamente la posición d e cada una de las franjas verdes proyectadas por el paciente en las 9 posiciones de la mirada. En este caso se anotarán dichos resultados en la gráfica del OS. Después se intercambian las linternas, el paciente tendrá la luz roja y el optometrista la luz verde. En la prueba original de Lancaster la posición de los filtros no se altera. Tampoco se utilizaba una mentonera para mantener controlada la posición de la cabeza del paciente. En la gráfica, el campo más pequeño indica la desviación primaria producida por el músculo afectado del ojo examinado, consid erándose que el campo más pequeño se aparta del campo de acción del músculo parético, mientras que la gráfica con el campo más grande indica la desviación secundaria, mostrando la hiperacción del músculo del ojo sano cuando el ojo parético se encuentra fijando. En el caso de que las franjas luminosas sean proyectadas por el paciente de forma inclinada indicaría la presencia de una ciclodesviación. La prueba para evaluar las desviaciones oculares con la pantalla de Lancaster no es efectiva en los casos de heteroforias y heterotropías intermitentes, siendo más útil en los casos de paresias recientes de los músculos extraoculares, determinándose el músculo o grupo de músculos afectados. Referencias 1. J. Ferrer Ruiz: Estrabismos y ambliopías. Práctica razonada. Editorial Doyma, Nelson y Catalano: Atlas of Ocular Motility. Saunders,

3 Características a tener en cuenta: 1. Existen fluctuaciones de la acomodación y de la convergencia 2. No emplea mentonera por lo que debe evitarse que el paciente incline la cabeza 3. La iluminación de la sala debe oscurecerse a un nivel que permita percibir la pantalla. Si es inadecuada los resultados obtenidos con esta prueba no son válidos 4. La disociación ocular producida por los filtros rojo y verde es muy grande 5. No mide pero identifica la existencia de ciclodesviaciones 6. Precisa que el paciente tenga una AV aceptable, una visión del color normal, y una correspondencia retiniana normal (CRN) 7. No es útil en casos de escotomas centrales o áreas de supresión. 3

4 Aspectos fisiológicos 1. Según la Ley de Hering, en todo movimiento binocular el influjo nervioso es enviado en igual cantidad a los músculos de los dos ojos. Es decir, igual y simultánea inervación fluye a los músculos sinergistas en los dos ojos (gemelos o conjugados) en relación con la dirección de mirada deseada. Cuando fija el ojo sano el campo de acción del músculo parético estará reducido (desviación primaria). Si el que fija tiene una desviación el campo de acción del músculo gemelo del ojo normal será mayor (desviación secundaria). En las gráficas deberá comprobarse si el músculo gemelo contralateral está hiperactuando. 2. Según la Ley de Sherrington, cuando el músculo agonista en un ojo se contrae el antagonista en ese mismo ojo se relaja e inversamente. En las gráficas debe comprobarse si está hiperactuando el antagonista directo en el caso de que exista paresia 4

5 Gráfica del OS 0. Punto central (posición primaria de la mirada) 1. Acción del músculo recto externo izquierdo (MRT) 2. Acción del músculo recto superior izquierdo (MRS) 3. Acción del músculo oblicuo inferior izquierdo (MOI) 4. Acción del músculo recto interno izquierdo (MRN) 5. Acción del músculo oblicuo superior izquierdo (MRI) 6. Acción del músculo recto inferior (MRI) Gráfica del OD 0. Punto central (posición primaria de la mirada) 1. Acción del músculo recto externo derecho (MRT) 2. Acción del músculo recto superior derecho (MRS) 3. Acción del músculo oblicuo inferior derecho (MOI) 4. Acción del músculo recto interno derecho (MRN) 5. Acción del músculo oblicuo superior derecho (MRI) 6. Acción del músculo recto inferior (MRI) En las gráficas de Lancaster se indican las instrucciones siguientes: 1. El paciente sujeta la linterna verde de Foster para anotar en la gráfica del OS (ojo que se evalúa mientras el OD mantiene la fijación) 2. El paciente sujeta la linterna roja de Foster para anotar en la gráfica del OD (ojo que se evalúa mientras el OS mantiene la fijación 3. En cualquiera de los dos casos, el filtro rojo está delante del OD mientras que el filtro verde estará delante del OS 5

6 Las gráficas de Lancaster es una representación en miniatura de la pantalla y en ella se indica los puntos correspondientes a las 9 posiciones diagnósticas de la mirada del paciente que se examina. La separación entre las líneas de la gráfica equivale a una desviación de 7D. Desde el centro de cada gráfica, una para el OD y otra para el OS, existen cinco cuadraditos hacia la izquierda, derecha, arriba y debajo de la línea central horizontal. Como cada cuadrado pequeño equivale a 7D desde el centro hasta cada uno de los ocho puntos existirá 35D. En el cuadrado interno formado por 5x5 cuadraditos se ha indicado los 12 MEO y su posición sobre la gráfica indica el campo de acción de cada uno de ellos. Sobre cada una de las gráficas se van dibujando las franjas que proyecta el paciente sobre la pantalla, roja en la gráfica del OS y verde en la gráfica del OD. OS (OG) = ojo izquierdo 1. La prueba anaglífica de Lancaster se interpreta como si las dos líneas luminosas fueran proyecciones directas de las fóveas. 2. El lado izquierdo de cada gráfica indica que el paciente está mirando hacia la izquierda, mientras que el lado derecho indica que el paciente está mirando hacia su derecha. Si la franja proyectada por el paciente está inclinada en el mismo sentido que el de las agujas del reloj indicará que el ojo está extorsionado. Si la línea luminosa proyectada por el paciente queda desplazada hacia arriba del punto de la mirada, el ojo estará rotado hacia arriba. Y si la franja luminosa proyectada por el paciente queda a la derecha o a la izquierda indicará que existe XT o ET respectivamente. 3. Demos estudiar la posición, el tamaño y la forma de las gráficas: a) Posición. La posición del punto central indica si la desviación está o no en la posición primaria y dicho punto es visto tanto por el OD que fija como por el OS que fija. b) Tamaño. El tamaño distinto de las gráficas de Lancaster (del OD y del OS) se debe a la Ley de Hering. El campo pequeño pertenece al ojo con movimiento limitado en el campo de acción del músculo afectado. La hipoacción puede verse con el movimiento hacia adentro de los puntos. La hiperacción puede verse observando el desplazamiento de los puntos hacia afuera, máximo en el campo de acción del músculo sinergista contralateral en la gráfica más grande. Si es menos marcado el desplazamiento hacia adentro y hacia afuera existirán hipoacciones e hiperacciones debido al desarrollo de la secuela muscular. Un campo estrecho restringido en las direcciones opuestas del movimiento indica una restricción mecánica del movimiento ocular. La igualdad de tamaño de las dos gráficas indica una limitación simétrica del movimiento en ambos ojos en cuyo caso se tratará de un estrabismo que no es parético. c) La forma sirve para medir la desviación. Como cada cuadradito de la pantalla subtiende 7D a la distancia de 1m, el valor de la desviación ocular puede calcularse. 6

7 1. Con las gafas anaglíficas puestas el paciente, cómodamente sentado, se situará a 1m de la pantalla y de forma que la altura de sus ojos coincida con la altura del punto de la pantalla. El filtro rojo (FR) deberá quedar delante del OD mientras que el OS verá a través del filtro verde (FV) 2. La sala deberá oscurecerse 3. Se le entrega al paciente la linterna verde de Foster mientras que el optometrista utilizará la linterna roja de Foster 4. El optometrista dirige oblicuamente la franja luminosa roja sobre el punto central de la pantalla de forma que quede nítidamente enfocada como una línea roja. A continuación la rota lentamente hasta que el paciente indique que la percibe orientada verticalmente. 5. Se indica al paciente que proyecte su luz verde hasta que crea que coincide con la posición de la luz roja. 6. La posición de la franja proyectada sobre el centro de la pantalla es dibujada por el optometrista sobre la gráfica que corresponde al OS. 7. Se repite la operación anterior sobre las 8 posiciones de la mirada restantes. 8. Se repite todo el procedimiento anterior pero ahora el paciente utilizará la linterna roja y el optometrista la linterna verde. Los filtros no se intercambian. 9. El optometrista puede determinar el valor prismático de la desviación subjetiva directamente de la pantalla 10. Si el valor prismático de dicha desviación es igual al valor prismático de la desviación medida con la prueba de oclusión alternante (POA) y prismas, indicaría que el paciente tiene CRN. Si es diferente existirá CRA. 11. La superposición de ambas líneas luminosas sobre el cero indicará CRA armónica si el paciente tiene estrabismo. 7

8 Para que pueda comprenderse mejor las gráficas, los puntos rojos indican la posición del centro de la franja roja que el optometrista proyecta sobre cada uno de los puntos que corresponden a la posición diagnóstica de la mirada (9 puntos). En este caso se va evaluar el campo de acción de los MEO del OS. Los puntos verdes indican la posición del centro de la franja verde que el optometrista proyecta sobre cada uno de los puntos que corresponden a la posición diagnóstica de la mirada (9 puntos). En este otro caso se va a evaluar el campo de acción de los MEO del OD. En las 9 posiciones de mirada y sobre el esquema de cada ojo se indica el músculo que participa en la acción cuando el paciente dirige la mirada hacia los diferentes puntos. Se unen con líneas los 9 puntos con lo que cada gráfica resultará un paralelogramo o un cuadrado. En este caso no existe desviación alguna. OS = ojo izquierdo Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Cuadrados verdes: indica la extensión del campo de acción de los MEO 8

9 El campo más pequeño de las dos gráficas (OS y OD) es la que corresponde a la del OD. El campo restringido (defecto más grande de la motilidad ocular, flecha roja) está en el lado nasal del OD, hacia la izquierda o en aducción. La diplopía del paciente con este desequilibrio oculomotor es cruzada. El OD tiene una XT en PPM e hiperactúa el músculo recto externo izquierdo (flecha verde). La exotropía se debe a la acción del músculo antagonista del recto interno que en este caso es el recto externo derecho. Todos los puntos anotados en la gráfica se unen con una recta formando el campo de acción de todos los MEO de cada ojo. En las gráficas siguientes no se van a utilizar las líneas de unión de puntos encontrados para que pueda interpretarse mejor. El campo nasal reducido del OD indica que se trata de una parálisis del músculo recto interno del OD. Los pacientes con este desequilibrio oculomotor suelen tener la cara girada a la izquierda, sin su cabeza inclinada, y la barbilla horizontal. OS = ojo izquierdo Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OS = centros de las franjas verdes proyectadas por el paciente Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Puntos rojos en la gráfica para el OD = centros de las franjas rojas proyectadas por el paciente Flecha verde en la gráfica del OS = hiperacción del MRT del OS Flecha roja en la gráfica del OD = hipoacción o acción restringida del MRN del OD Cuadrado verde: extensión normal del campo de acción de los MEO de un ojo Rectángulo negro: pérdida de la extensión normal del campo de acción de un MEO Rectángulo amarillo: aumento de la extensión normal del campo de acción de un MEO 9

10 El campo reducido de las dos gráficas (OD y OS) se encuentra en la gráfica del OD (campo formado por los puntos rojos). El campo reducido se encuentra en el lado temporal cuya acción es la del músculo recto externo del OD que está parético. La diplopía que experimenta este paciente en dextraversión es homónima. Existe esotropía del OD debido a la hiperacción del músculo antagonista que en este caso es el recto interno del OS, y es máxima cuando el OD intenta abductar. La apertura palpebral puede ampliarse debido al esfuerzo inervacional. OS = ojo izquierdo Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OS = centros de las franjas verdes proyectadas por el paciente Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Puntos rojos en la gráfica para el OD = centros de las franjas rojas proyectadas por el paciente Flecha verde en la gráfica del OS = hiperacción del MRN del OS Flecha roja en la gráfica del OD = hipoacción o acción restringida del MRT del OD Cuadrado verde: extensión normal del campo de acción de los MEO de un ojo Rectángulo negro: pérdida de la extensión normal del campo de acción de un MEO Rectángulo amarillo: aumento de la extensión normal del campo de acción de un MEO 10

11 El campo reducido de las dos gráficas (OD y OS) se encuentra en la gráfica del OD. El campo reducido se encuentra en el lado superior cuya acción es la del músculo recto superior del OD. El OD está afectado principalmente en elevación y abducción (flecha roja). La elevación es normal en aducción. El OD está paralizado y es hipotrópico en PPM debido a la hiperacción del músculo antagonista que en este caso es el MRI derecho (flecha roja) y MOI izquierdo, produciendo además una pequeña exciclotropía. Los pacientes afectados suelen tener tortícolis. La cabeza puede estar inclinada hacia cualquier lado aunque lo normal es que se incline hacia el hombro derecho. La cara es girada hacia arriba, la barbilla se eleva, y existe una hipotropía derecha acompañada de pseudoptosis secundaria. Si el paciente fija con el ojo parético la ptosis desaparece y el OS mostrará una hipertropía. OS = ojo izquierdo Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OS = centros de las franjas verdes proyectadas por el paciente Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Puntos rojos en la gráfica para el OD = centros de las franjas rojas proyectadas por el paciente Flecha verde en la gráfica del OS = hiperacción del MOI del OS Flecha roja en la gráfica del OD = hipoacción o acción restringida del MRS del OD 11

12 El músculo parético en este caso es el recto inferior del OD. Si el paciente mantiene la fijación con el ojo parético en la PPM, puede producirse una pseudoptosis del OD, es frecuente padecer tortícolis, y la desviación es mayor cuando el paciente intenta mirar hacia abajo con el OD en abducción. La hiperacción del MRS antagonista da lugar a que el OD manifiesta una inciclotropía e hipertropía en PPM. OS = ojo izquierdo Cuadrado verde: extensión normal del campo de los seis músculos Triángulo amarillo: extensión del campo por hiperacción de un músculo Triángulo negro: pérdida del campo de acción por hipoacción de un músculo parético Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OS = centros de las franjas verdes proyectadas por el paciente Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Puntos rojos en la gráfica para el OD = centros de las franjas rojas proyectadas por el paciente Flecha verde en la gráfica del OS = hiperacción del MOS del OS Flecha roja en la gráfica del OD = hipoacción o acción restringida del MRI del OD 12

13 En este caso existe una reducción del campo inferior nasal del OD. Se trata de la parálisis del músculo oblicuo superior derecho que es incapaz de descender el OD. En nuestra práctica clínica, el MOS es el músculo que más suele paralizarse, por parálisis congénita(40%), trauma(34%), causa idiopática(23%), y por parálisis neurológica(3%). Esos pacientes padecen astenopía, diplopía vertical, percepción inclinada de las imágenes de los objetos, y adoptan posturas anómalas de la cabeza. El paciente muestra una hipertropía que es máxima en el campo nasal del OD en este caso. La hipertropía es mayor en el campo de acción del OD debido a la hiperacción del MRI antagonista. OS = ojo izquierdo Cuadrado verde: extensión normal del campo de los seis músculos Triángulo amarillo: extensión del campo por hiperacción de un músculo Triángulo negro: pérdida del campo de acción por hipoacción de un músculo parético Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OS = centros de las franjas verdes proyectadas por el paciente Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Puntos rojos en la gráfica para el OD = centros de las franjas rojas proyectadas por el paciente Flecha verde en la gráfica del OS = hiperacción del MRI del OS Flecha roja en la gráfica del OD = hipoacción o acción restringida del MOS del OD 13

14 El ojo con el músculo parético es el OD. El MEO parético es el MOI derecho. El MRS del OI se encuentra hiperactuando. De todos los MEO, el MOI es el menos probable que se paralice. Según con qué ojo se mantenga la fijación se puede observar que el OD tiene una hipotropía o que el OS tenga una hipertropía. La máxima desviación se produce cuando se intenta elevar el OD aductado, y la hiperacción del MOS derecho produce una inciclotropía. La cabeza se inclina hacia la derecha en este caso, es decir, hacia el lado paralizado, y la cara se gira hacia el lado que no está afectado. OS = ojo izquierdo Cuadrado verde: extensión normal del campo de los seis músculos Triángulo amarillo: extensión del campo por hiperacción de un músculo Triángulo negro: pérdida del campo de acción por hipoacción de un músculo parético Puntos rojos en la gráfica para el OS = centros de las franjas rojas proyectadas por el optometrista Puntos verdes en la gráfica para el OS = centros de las franjas verdes proyectadas por el paciente Puntos verdes en la gráfica para el OD = centros de las franjas verdes proyectadas por el optometrista Puntos rojos en la gráfica para el OD = centros de las franjas rojas proyectadas por el paciente Flecha verde en la gráfica del OS = hiperacción del MRS del OS Flecha roja en la gráfica del OD = hipoacción o acción restringida del MOI del OD Midiendo el ángulo objetivo de la desviación ocular con la prueba de oclusión alternante y prismas sueltos, a la misma distancia que la de la pantalla de Lancaster, la correspondencia retinocortical será normal si el valor de aquél coincide con el valor del ángulo subjetivo de la prueba de Lancaster, y se consideraría anormal si no fueran iguales. 14