PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y PSICOANALISIS, DOS EXTREMOS DE UN CONTINUUM 1

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1 PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y PSICOANALISIS, DOS EXTREMOS DE UN CONTINUUM 1 1 Dr. Víctor Hernández Espinosa Psiquiatra y Psicoanalista. Miembro Titular y Didáctico de la Sociedad Española de Psicoanálisis Bajo una perspectiva histórica la psicoterapia, el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica podrían unirse en una misma secuencia cronológica. La perspectiva histórica nos muestra que el psicoanálisis es un método terapéutico que surge de la evolución de formas de psicoterapia más antiguas. Luego, en un intento de aplicación abreviada y simplificada del método psicoanalítico, desde la práctica psicoanalítica se retoma o se retorna a la psicoterápica en forma de psicoterapia psicoanalítica. Desde esta perspectiva la psicoterapia psicoanalítica puede verse como la culminación de una evolución histórica y cultural que lleva desde las prácticas psicoterápicas arcaicas o precientíficas (como las llamaba Alexander) a la psicoterapia psicoanalítica pasando por el psicoanálisis. Si definimos la psicoterapia como una actividad terapéutica encaminada a aliviar el dolor y el sufrimiento mediante procedimientos psicológicos y relacionales, veremos que la psicoterapia es casi tan antigua como la propia humanidad. Desde los tiempos más remotos shamanes, curanderos, magos, brujos, etc, practicaban la psicoterapia como método terapéutico, aunque, a decir verdad, en las psicoterapias precientíficas los rituales mágicos tenían un papel preponderante sobre los rudimentos de comprensión que pudieran contener. Permítanme citar un curioso ejemplo de técnica psicoanalítica que se encuentra en la comedia "Las Nubes" de Aristófanes. Aristófanes nos presenta a Estrepsiades dirigiéndose a Sócrates en busca de ayuda para sus preocupaciones económicas. Sócrates, que está en el aire, dentro de un "cesto", le dice a Estrepsia des: "Ven 1 Versión modificada de la ponencia presentada a la I Jornada de Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica organizada por la Sociedad Española de Psicoanálisis en Sevilla el 25 de junio de 1994.

2 échate aquí... sobre el lecho... Piensa un rato sobre asuntos que te interesen... Considera y examina intensamente, junta tus pensamientos, permite que tu mente gire en todos los sentidos de las cosas. Si encuentras dificultades, salta ense guida a otra idea...". Sócrates, flotante en su cesto-sillón de psicoanalista, aparentemente situado por encima de las preocupaciones concretas y abierto a las significaciones simbólicas, invita a Estrepsiades a tenderse en el lecho-diván y a asociar libremente. Es un invento del satírico Aristófanes? Es una técnica psicoterápica que ya se practicaba en aquella época? Dejen ustedes que su mente gire en todos los sentidos de las cosas y verán que la asociación libre, tan propia de la técnica psicoanalitica, debía ser un elemento técnico conocido antes de J.C. y objeto ya en aquella época, como ahora, de comentarios satíricos. 2 Históricamente, el psicoanálisis procede de la evolución de las psicoterapias prepsicoanalíticas. Viene a señalar la entrada de la psicoterapia en los salones de la sociedad científica, aunque fuera con las naturales y conocidas reticencias. Deja atrás los ropajes mágicos, supersticiosos o religiosos con que se revestían aquéllas, adquiere identidad propia e historia propia y se hace fácilmente diferenciable de sus precedentes. En cambio, la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha no es un producto de la evolución de aquellas psicoterapias prepsicoanalíticas; al contrario, es una transformación del psicoanálisis que deriva históricamente de él: de él procede, de él toma todas sus orientaciones y con él se contrasta y se confronta continuamente. No es de extrañar que resulten difícilmente diferenciables si hacemos abstracción de que la psicoterapia psicoanalítica recupera como objetivo primordial el que lo había sido también inicialmente del psicoanálisis: el terapéutico. Antes hemos definido la psicoterapia como una actividad terapéutica encaminada a aliviar el dolor y el sufrimiento mediante procedimientos psicológicos y relacionales. Para hacer la definición más científica, la habríamos de completar añadiendo que la actividad terapéutica debe amoldarse a una técnica, siguiendo un método basado en una teoría psicológica. Tendríamos que reconocer entonces que shamanes, curanderos, etc., también tenían sus técnicas y sus teorías y que sus prácticas, aunque fueran primitivas y de carácter magico animista o

3 supersticioso, eran psicoterápicas. Desde aquellos tiempos los factores técnicos en que se asienta la psicoterapia siguen siendo aproximadamente los mismos: sugestión, persuasión, catarsis, adaptación y conocimiento. Uno de los principales méritos de Freud fue el de seguir estudiando los agentes y factores curativos para depurar la teoría de sus residuos mágicos y supersticiosos y dedicarse sistemáticamente a desarrollar una técnica y una teoría fundamentalmente psicológicas, cientifica en el decir de Alexander porque está basada en el conocimiento de la enfermedad. No obstante, Freud no creó el psicoanálisis como quien dice de la nada, sino que se inspiró en una serie de métodos psicoterapéuticos tan antiguos como la propia humanidad que habían ido sentando las bases de lo que luego habría de ser la psicoterapia psicoa nalítica. Situándonos en esta perspectiva histórica, hablaremos a partir de ahora de psicoterapias prepsicoanalíticas o prefreudianas por un lado y de psicoanálisis y psicoterapias psicoanalíticas por otro. Históricamente, las psicoterapias prepsicoanalíticas preparan el camino al psicoanálisis. En cambio, las psicoterapias psicoanalíticas parten del psicoanálisis: son postpsicoanalíticas. 3 El método psicoanalítico, tanto por su relativa sencillez conceptual como por su relativa brevedad, estaba en sus momentos iniciales más cercano a lo que hoy llamamos psicoterapia psicoanalítica, pero en su desarrollo ulterior se fue haciendo cada vez más complejo. Su aplicación iba requiriendo cada vez más tiempo, puesto que la tarea de bucear en el mundo interno y de articularlo con el externo a través de la relación transferencial psicoanalítica no parece tener límites. Consiguientemente, la duración del proceso psicoanalítico tiende también a prolongarse, a la vez que se van desarrollando técnicas de psicoterapia psicoanalítica fundamentalmente similares al psicoanálisis pero claramente encaminadas a conseguir una abreviación del procedimiento con una limitación de los objetivos. Si el acento abreviador se pone en el tiempo hablaremos de psicoterapias psicoanalíticas breves; si en el procedimiento o el objetivo, de psicoterapias psicoanalíticas focales. Así, pues, podríamos hacer una diferenciación entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica basada en que esta última se propone, por una parte,

4 unos objetivos más limitados que los del psicoanálisis y, por otra, alcanzarlos en un tiempo más breve. Esto se traduce generalmente en aspectos formales, como el número de sesiones por semana y el uso del diván o del "cara a cara". Pero, por mucho que se tienda a acentuar estas diferencias formales, la distinción de fondo se hace difícil. No se puede detectar ningún factor que por sí solo resulte esencial o definitorio del psicoanálisis o de la psicoterapia psicoanalítica cuando se quiere oponerlos entre sí como esencialmente diferentes. Es evidente que el uso del "cara a cara" con una o dos sesiones por semana y la limita ción relativa de objetivos caracterizarían en la práctica la situación psicoterápica frente a la situación psicoanalítica, más definida por el uso del diván y la mayor frecuencia de sesiones con la intención de favorecer y fomentar la experiencia y el proceso psicoanalíticos. No obstante, en la práctica cabe la posibilidad de que el proceso psicoanalítico no se produzca o se produzca muy limitadamente aunque la situación sea psicoanalítica. Y a la inversa: también es posible que en una situación psicoterápica llegue a producirse un proceso psicoanalítico siempre que la metodología y el setting sean apropiados y respeten los principios fundamentales del psicoanálisis. 4 Podríamos recordar aquí la famosa metáfora de Freud sobre el latón de la psicoterapia y el oro del psicoanálisis. Pero hay que tener en cuenta que Freud no se refería en aquella época a lo que ahora llama mos psicoterapia psicoanalítica sino a las psicoterapias que ahora llamamos de inspiración psicoanalítica y que son aquellas que, utilizando los parámetros psicoanalíticos para la comprensión del proceso, siguen no obstante usando los factores terapéuticos prepsicoanalíticos (sugestión, persuasión, catarsis...) como fundamento de la acción terapéutica. La metáfora freudiana podría aplicarse ahora a las diferencias entre psicoterapia de inspiración psicoanalítica y psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha. Cuando se /la sigue utilizando para diferenciar el psicoanálisis de la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha (no de la psicoterapia de inspiración psicoanalítica) se puede dar la impresión poco elegante de querer utilizar el oro del psicoanálisis para despreciar el latón de la psicoterapia. Y no es eso: si hay oro, lo hay tanto en el psicoanálisis como en la psicoterapia psicoanalítica, aunque las

5 aleaciones y las proporciones puedan ser distintas y aunque, evidentemente, el psicoanálisis sea el crisol en el que se ha forjado la psicoterapia psicoanalítica. 5 Los historiadores suelen situar el precedente directo del psicoanálisis en las experiencias hipnóticas y en los diversos intentos históricos de aplicación terapéutica de las mismas y nos remiten, por ejemplo, a Mesmer porque en él se da la coyuntura de una aplicación terapéutica de factores curativos a través de la relación personal y apoyándose en un sistema teórico explicativo de apariencia científico-racional (el magnetismo animal). Verdaderamente, el estudio y la aplicación terapéutica de la hipnosis es una visagra histórica entre la psicoterapia prepsicoanalítica y la psicoterapia psicoanalítica. Es la visagra que abre la puerta desde los supuestos prepsicoanalíticos al supuesto basico y básicamente nuevo del psicoanálisis freudiano: el inconsciente. Es con Freud actuando todavía en sus primeros tiempos de psicoterapeuta prepsicoanalítico que la hipnosis se aplica a la recuperación de recuerdos traumáticos olvidados y empieza a elaborarse la teoría del inconsciente dinámico y de la represión. A partir del concepto de inconsciente y del de represión, sistematizados psicológicamente por Freud, aparece un nuevo factor terapéutico definitorio en principio del psicoanálisis como método terapéutico: la concienciación. "Hacer consciente lo inconsciente" es el slogan que propone Freud en los primeros tiempos del psicoanálisis y para ello hay que "deshacer las represiones" y "vencer las resistencias" por medio de la "interpretación" en el contexto de la relación terapéutica. Pero la concienciación no siempre lleva consigo el deseado cambio terapéutico ni la esperada modificación de la personalidad ni la resolución de los síntomas. Qué ocurre? Freud tiene que enriquecer su concepción del inconsciente y de la represión (un indudable progreso en la comprensión psicológica de los trastornos mentales) con una concepción teórica de la estructura de la personalidad. A la teoría topográfica (consciente-inconsciente) se le añade la teoría estructural (Ello, Yo y Superyó) y el nuevo slogan es "donde había Ello debe haber Yo"... El Yo debe extenderse y dominar más y más territorio del Ello. La impulsividad debe someterse a la racionalidad. La personalidad se desarrolla y madura.

6 La combinación de ambos slogans (hacer consciente lo inconsciente y expander el dominio del Yo sobre el Ello) establece una clara diferencia entre los métodos y objetivos de las psicoterapias prepsicoanalíticas los del nuevo método psicoanalítico. Los factores terapéuticos prepsicoanalíticos (sugestión, catarsis, etc.) dejan paso a los factores terapéuticos psicoanalíticos (concienciación, crecimiento, maduración y desarrollo del Yo) sin que ello quiera decir que aquéllos no continúen funcionando. Es verdad que la técnica psicoanalítica se aplica a reducir al mínimo su funcionamiento, pero la sugestión y la catarsis, sin ser objetivos propios del psicoanálisis, siguen siendo factores que intervienen inevitablemente en el proceso terapéutico. 6 Las psicoterapias no psicoanalíticas, como las prepsicoanalíticas, siguen basándose fundamentalmente en un sometimiento del Yo a la influencia y la autoridad de otro Yo, ya sea personal o comunitario, que refuerza las estructuras normativas, superyoicas e ideológicas (creencias morales, religiosas, sociopolíticas, etc.). En las psicoterapias no psicoanalíticas se tiende a reforzar la represión en vez de resolverla y a dificultar la concienciación en vez de facilitarla. El shamán, el curandero, el consejero religioso y hasta el médico en su papel de autoridad tienden a limitar el Yo del paciente, a someterlo... Tienden a incrementar la repre - sión normativa en detrimento de los dos slogans básicos del psicoanálisis. Pero la técnica psicoanalítica sigue haciéndose más y más compleja. Junto a las formulaciones teóricas que he resumido en los dos slogans freudianos, la técnica del psicoanálisis va profundizando y teorizando cada vez más la influencia terapéutica de la relación interpersonal. Todos los factores terapéuticos de las psicoterapias en general la sugestión, la persuasión, la catarsis, y especialmente la interpretación son factores terapéuticos relacionales que sólo se dan en el contexto de una relacion. Y la relación, sobre todo la peculiar relación que se organiza entre terapeuta y paciente (entre persona dispuesta a ayudar y persona que necesita y pide ayuda emocional) es cada vez más el foco de estudio y mormativizacion del psicoanálisis. Además de la concienciación y el desarrollo del Yo mediante la interpretación, los fundamentos de la terapia psicoanalítica se sitúan también en la organización y mantenimiento del setting o encuadre

7 relacional. Aparecen así los conceptos de transferencia y contratransferencia, tan centrales en la teoría y la técnica psicoanalíticas. La transferencia, entendida en sentido estricto como la relación emocional del paciente con el psicoanalista, es un fenómeno psicoanalítico; pero, entendida en un sentido más amplio, es un fenómeno psicológico que se da universalmente en toda relación. Lo mismo podríamos decir de la contratransferencia, que es en realidad un caso especial de transferencia, aunque de ella se haga una peculiar utilización técnica en el psicoanálisis. Esta universalidad psicológica de la transferencia es la que confiere al conocimiento psicológico derivado de la práctica psicoanalítica un carácter de conocimiento psicológico universal, a pesar de que provenga de una praxis originariamente psicopatológica y terapéutica. 7 El estudio del fenómeno transferencial nos lleva a la comprensión de funcionamientos psicológicos también universales, como la proyección, la identificación proyectiva, la confusión, y, en general, a lo que se ha llamado relación de objeto y, por ende, a los procesos de diferenciación y adquisición de la identidad personal, a la idea de un proceso natural de crecimiento y diferenciación y a la de la necesidad o conveniencia de la intervención terapéutica la psicoterapia cuando este proceso se detiene o se desvia. Todo esto diferencia el psicoanálisis de las psicoterapias no psicoanalíticas (incluida la de inspiración psicoanalítica), pero no de las psicoterapias psicoanalíticas propiamente dichas, o sea, de aquellas que no sólo se inspiran en los conocimientos psicoanalíticos, sino que intenta aplicar lo más fielmente posible sus principios metodológicos o técnicos (entre ellos el que se refiere a la necesidad de que la formación del terapeuta incluya su propia experiencia psicoanalítica personal). Antes hablábamos de la posibilidad de diferenciar psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis por los aspectos formales del procedimiento técnico. Evidentemente que, desde este punto de vista, se pueden diferenciar por la

8 duración, el ritmo semanal de sesiones, la utilización del "cara a cara" o del diván, etc. Pero la realidad es que hay psicoterapias sin límite de duración y también las hay con diván. Instrumentalmente tampoco es fácil diferenciarlas de una forma clara y contundente. Utilizan los mismos instrumentos psicológicos: el setting o encuadre, la comprensión e interpretación de la tansferencia y la contratransferencia, etc., etc. Claro que hay diferencias en cuanto a la profundidad del proceso que se ponga en marcha, pero tampoco en estos términos resulta fácil establecer una diferenciación clara. 8 Puede decirse que la diferencia definitoria radica en el "proceso psicoanalítico" y que éste se da en el psicoanálisis y no en la psicoterapia psicoanalítica. No dudo que este proceso se produzca en general más profundamente y más intensamente con el psicoanálisis, que es más profundo y más intensivo que la psicoterapia psicoanalítica, pero la realidad es que hay psicoanálisis en los que el proceso psicoanalítico no llega a producirse con suficiente profundidad y, a la inversa: en algunas psicoterapias psicoanalíticas puede producirse un verdadero proceso psicoanalítico. Es posible que una psicoterapia psicoanalítica de dos sesiones semanales curse con proceso psicoanalítico y que un psicoanálisis de cuatro cinco curse sin proceso psicoanalítico. Claro que, en el primer caso, se trataría de un éxito extraordina rio de la psicoterapia, mientras que, en el segundo, sería un fracaso del psicoanálisis. Pero, en mi experiencia, he podido comprobar que ambas cosas suceden y eso hace que el criterio basado en el proceso psicoanalítico no pueda ser considerado como totalmente definitorio de la diferencia entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica. En todo caso, el criterio diferencial basado en el concepto de proceso psicoanalítico no hace más que trasladar el problema de la definición diferencial entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica a la definición de "proceso psicoanalítico". Algunos autores (Meltzer, por ejemplo) han comparado el proceso psicoanalítico a un proceso natural, planteándolo como similar al proceso de crecimiento mental que llevaría desde la relación primitiva de tipo sensorial a la relacion simbólica, base de la capacidad creativa del hombre. Si fuera así, habría

9 que pensar que el psicoanálisis tiene como función específica restablecer el proceso natural de crecimiento mental que habría quedado patológicamente detenido o desviado por alguna causa. Si la causa de la detención o desviación fuera orgánica e irreversile (una lesión encefalítica, por ejemplo) el psicoanálisis, sencillamente, no estaría indicado; pero la psicoterapia psicoanalítica, tampoco. Lo estarían tal vez psicoterapias de otro tipo: como las reeducativas, etc., que tendrían de común con las psicoanalíticas el mero hecho de estar basadas en la relación y quizás en algunos conocimientos psicoanalíticos, aunque en el fondo vendrían a resucitar las antiguas psicoterapias prepsicoanalíticas basadas en el uso sugestivo, persuasivo, normativo y educativo de la relación terapéutica. 9 Francamente, no veo una forma clara de diferenciar de manera totalmente definitoria la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha del psicoanálisis. Me viene a la memoria aquella anécdota que se atribuye a Dalí. Cuando le propusieron diferenciarse de Picasso, dijo: Picasso es español, yo también; Picasso es un gran pintor, yo también; Picasso es comunista, yo tampoco. Era un criterio político la única diferencia entre Dalí y Picasso y el aparentemente contradictorio "tampoco" señala que la diferencia no es propiamente diferencia? No obstante, todos (empezando por el propio Dalí) sabían que Dalí y Picasso son diferentes, como todos nosotros sabemos que la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis son diferentes. Al contrario, en lo que pienso es en una característica de la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha que todavía viene a confundirla más con el psicoanálisis. No me parece posible que ningún psicoterapeuta haga bien una psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha si no ha tenido él mismo la ocasión de pasar por una experiencia psicoanalítica. Si no ha vivido en su propia carne (permítanme la metáfora porque quiero decir en su propia experiencia psicológica) la intensidad de la transferencia, la comprobacion de que la transferencia puede distorsionar la percepción de la realidad, la comprobación incluso de que la contratransferencia puede perturbar la relación terapéutica de la misma manera que puede iluminarla, no es posible que un psicoterapeuta pueda hacer una psicoterapia psicoanalítica.

10 Volviendo el argumento del revés, si para hacer una psicoterapia psicoanalítica es necesario haber pasado personalmente por una experiencia psicoanalítica, debe haber necesariamente alguna diferencia entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica. La realidad es que, quienes estamos profesionalmente familiarizados con la psicoterapia y el psicoanálisis sabemos diferenciarlos, pero nos encontramos en la práctica imposibilidad de establecer definiciones claramente diferenciales. Insight, interpretación de la transferencia, asociación libre, neutralidad benevolente, estructuracion del setting, cambio terapéutico, neurosis transferencial, etc., son conceptos que, todos juntos en una sola configuración, nos hacen reconocer el psicoanálisis, aunque ninguno de ellos sirve por separado para establecer un criterio diferencial respecto a la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha. Todo lo que resulta esencial para el psicoanálisis puede serlo también para la psicoterapia psicoanalítica. Lo que les diferencia es la configuración total y, especialmente, por lo menos en lo más visible, la forma en el tiempo y el espacio. La limitación del ritmo de sesiones a dos por semana y la configuración espacial del cara a cara comportan en general una limitación cuantitativa de los objetivos (más a largo plazo y de cambio estructural en el psicoanálisis; más a medio plazo y de cambio terapéutico en la psicote rapia psicoanalítica). Se trataría de un continuum con el psicoanálisis en un extremo, en el que se acentuan al máximo todos los rasgos definitorios del proceso psicoanalitico, y la psicoterapia en el otro extremo, menos estricta en la preservación completa de todos aquellos rasgos. No obstante, es preciso reconocer que en casos excepcionales los extremos del continuum se tocan y llegan a confundirse: un psicoanálisis estricto en su forma puede funcionar en el fondo con limitaciones que le asemejan a una psicoterapia psicoanalítica, en tanto que una psicoterapia psicoanalítica puede convertirse en un proceso que conlleve la puesta en marcha de dinamismos profundos y la consecución de objetivos más propios del psicoanálisis. Esta posibilidad de que el continuum psicoanálisis-psicoterapia psicoanalítica deje de ser lineal para convertirse en circular al aproximarse sus dos extremos, plantea problemas teóricos importantes y es una de las razones de que, en la práctica, la definicion diferencial estricta sea imposible. 10