Curso de Semiología Pediátrica

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1 Tema: Diabetes. Disertante: Dra. Carla Manucci. Nutricionista y Diabetóloga Infantil. Servicio de Nutrición y Diabetes. Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde CABA. Powerpoint diseñado por: Dr. Pablo Dei-Cas. Instructor de Residentes HIGA Pte. Perón de Avellaneda.

2 Diabetes: Diagnóstico: - 2 glucemias en ayunas >=126mg/dl - 2 hs postprandial: glucemia>200mg/dl - La hiperglucemia debe perpetuarse más de 1 mes

3 Clasificación: - Diabetes tipo1: Autoinmune Idiopática: Mitocondrial. - Diabetes tipo2. - Otros tipos de diabetes: Monogénicas: Neonatal. Secundarias: Mody. Drogas.

4 Diabetes tipo1: -90% de los casos. -1/20 susceptibles la desarrollará. - Asociada al HLA: El gen predispone pero no significa que vaya a tenerla. - Tener un familiar con la enfermedad aumenta el riesgo de padecerla. - No hay tratamiento preventivo.

5 Formas de Presentación: - Período de comienzo: Hasta 6 meses. La glucemia en ayunas probablemente sea normal. La glucemia 2hs postprandial es >200mg/dl.

6 Formas de presentación: - Período de estado: Es coto. No > a 1 mes. La glucemia en ayunas es >200mg/dl. Consulta por cansancio, cambio de carácter, mal rendimiento escolar. Debe diagnosticarse en el período de estado.

7 Formas de presentación: - Cetoacidosis: Forma de debut en el 40% de los casos en nuestro país. Consultaron antes! Evitar llegar a esta instancia. Mortalidad en Argentina: 2%.

8 Cetoacidosis: - Manifestaciones clínicas: Polidipsia. Poliuria. Poli, normo ó hipofagia. Pérdida de peso. Deshidratación hipertónica.

9 . Cetoacidosis: - Manifestaciones clínicas: Hiperpnea (acidosis metabólica). Dolor abdominal. Ileo. Irritabilidad. Obnubilación. Subcrepitantes pulmonares. Ateraciones visuales.

10 Cetoacidosis: - Motivos de consulta previos: Enuresis secundaria. Dolor abdominal. Constipación. Trastornos de la conducta alimentaria. Cefalea. Trastornos visuales. Cambios de carácter. Pérdida de peso.

11 Cetoacidosis: - Laboratorio a solicitar: Glucemia. Orina (glucosuria y cetonuria). Estado ácido-base. Ionograma. Hemograma. Urea.

12 Cetoacidosis: - Tratamiento: Expansión con solución fisiológica con ph<7,20 y/ó signos de shock. Bicarbonato de sodio 1/6M solo cuando el HCO3- plasmático es <8mEq/l ó ph<7,10. (HCO3- deseado: 12 meq/l).

13 Cetoacidosis: - Tratamiento: Terapéutica hidroelectrolítica: 1er día: Vía Intravenosa. Sodio a aportar en 1ras 6hs: meq/l. 2do día: 2/3 vía oral: Té, leche, agua, jugo de naranja, caldo. 1/3 vía intravenosa.

14 Cetoacidosis: - Tratamiento: Insulinoterapia: 1er día: Insulina corriente subcutánea Nunca en etapa de expansión. Para comenzar insulinoterapia debe estar recibiendo potasio Dosis: Glucemia >300mg/dl: 0,2U/kg Glucemia <300mg/dl:0,1 U/kg

15 Cetoacidosis: - Tratamiento: Insulinoterapia: 1er día: La glucemia debe descender un 10% en forma horaria. Con glucemia<=250mg/dl, ph>=7,30, HCO3->=15mEq/l controles e insulina corriente cada 4hs hasta completar las 1ras 24 hs

16 Cetoacidosis: - Tratamiento: Insulinoterapia 2do día: Insulina corriente subcutánea cada 6 hs. 3er día: Comienza con insulina NPH subcutánea. Dosis: Paciente con diagnóstico previo: La que lo mantenía normoglucémico. Paciente de debut: 0,3-0;5 U/kg:2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Correcciones con insulina corriente según valores de glucemia y presencia de glucosuria y cetonuria preprandiales.

17 Cetoacidosis: - Complicaciones: Hipoglucemia. Hipopotasemia. Edema cerebral: Poco frecuente. Alta mortalidad. Clínica: Sdme de hipertensión intracraneana. Producto del descenso brusco de la glucemia, uso de fluídos hipotónicos, ó de HcO3- (cuando no es necesario). Hacer TAC de cerebro. Derivar a Terapia Intensiva.

18 Seguimiento del paciente diabético: - Laboratorio a solicitar al superarse la cetoacidosis: Hemoglobina glicosilada: Trimestral. Valor normal: <7,5% (todas las edades). Hemograma: Anual. ERS: Anual. Función hepática: Anual. Función renal: Anual. Clearence de creatinina: Anual. Albúmina urinaria: Anual. Lipidograma: Anual. Valores normales: LDL<110. HDL>40. Triglicéridos<110.

19 Seguimiento del paciente diabético: - Examen físico completo seriado. Evaluar maduración física (Estadíos de Tanner). Antropometría (Tablas vigentes para población general). Circunferencia de cintura. Hallazgos probables posteriores: Muguet (por inmunosupresión). Periodontitis. Lipohipertrofia (ver sitios de aplicación de la insulina).

20 Seguimiento del paciente diabético: - Examen físico: - Hallazgos probables posteriores: Abdomen: Distensión. Estrías. Circulación colateral. Genitales: Balanitis. Balanopostitis. Vulvovaginitis. Pies: Onicocriptosis. Atrofia de músculos interóseos. Manos: Artropatía (signo del rezo+). Cabello: Alopecía areata.

21 Seguimiento del paciente diabético: - Examen físico: Hallazgos probables posteriores: Ojos: Cataratas (más frecuente). Retinopatía (menos frecuente). Neuropatía periférica: Hay pérdida de vello. No se modifica la frecuencia cardíaca de acostado a sentado.

22 Seguimiento del paciente diabético: - Interconsultas a solicitar anualmente: Cardiología (Eco y ECG). Neurología (Velocidad de conducción nerviosa y EMG). Oftalmología. Odontología. Ginecología/Urología (Disfunción por Neuropatía). Nefrología (Según función renal y albúmina urinaria).

23 Seguimiento del paciente diabético: - Enfermedades asociadas: Celiaquía: 4-8% la padecen concomitantemente. Solicitar anualmente anticuerpos (IgA antitransglutaminasa tisular, IgA total). Tiroiditis: Solicitar anualmente TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Enfermedad de Addison: Da hipoglucemia. Sospecharla si no hay mal control metabólico.

24 Seguimiento del paciente diabético: Educación diabetológica: Dieta: Igual proporción de glúcidos, lípidos y proteínas que la población general. Distribuídos en 4 comidas y 2 colaciones. Evitar glúcidos de fácil absorción y grasas saturadas.

25 Seguimiento del paciente diabético: - Educación diabetológica: Actividad física: Regular. Aeróbica. Grupal.

26 Seguimiento del paciente diabético: - Educación diabetológica: Psicoterapia: Debe incluir al paciente y a su grupo familiar. Insulinoterapia: Conservar la insulina entre 2º y 8º. No congelarla. Aplicarla en sitios donde puedan formarse pliegues (abdomen, glúteos, muslos). Rotar sitios de aplicación de la insulina para evitar la formación de lipodistrofias).

27 Seguimiento del paciente diabético: - Educación diabetológica: Inmunizaciones: Deben recibir las vacunas del calendario oficial. Antigripal. Antineumocóccica.

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