ATENCIÓN PARA PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL COMÚN: CONTRATO TERAPÉUTICO.

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1 ATENCIÓN PARA PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL COMÚN: CONTRATO TERAPÉUTICO DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN Y ASISTENCIA SANITARIA. SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ATENCIÓN A LA CRONICIDAD, SALUD MENTAL Y DROGODEPENDENCIAS. SERVICIO DE SALUD MENTAL.

2 INTRODUCCIÓN La mayoría de los trastornos mentales que se observan en consultas de medicina de familia presentan gran inespecificidad e inestabilidad sintomáticas. Las combinaciones de síntomas ansiosos, depresivos, somáticos y las dificultades psicosociales, constituyen las formas de presentación más frecuentes. En nuestro medio se calcula que aproximadamente un 4-5% de los pacientes que acuden a los servicios ambulatorios especializados no presentan trastorno mental, sin embargo generan importantes demandas asistenciales. DEFINICIÓN Antes denominadas patologías menores o trastornos mentales menores. Los trastornos mentales y conductuales se consideran afecciones de importancia clínica y se caracterizan por alteraciones de los procesos de pensamiento, de la afectividad o del comportamiento. No son variaciones dentro de lo que llamamos normalidad sino fenómenos claramente patológicos. Sin embargo, un episodio de comportamiento anormal no define la existencia de un trastorno mental o del comportamiento. Para clasificarlo como tal, estas alteraciones deben ser duraderas o recurrentes y deben causar angustia personal o alteraciones del funcionamiento en uno o más aspectos de la vida. EPIDEMIOLOGÍA. Las tasas más altas de Trastornos fueron halladas en el grupo de edad entre años. Los TMC son frecuentes en nuestro país. Aproximadamente el 20% de la población padecerá un trastorno ansioso o depresivo en algún momento de su vida y cerca de un 10% lo ha padecido en el último año. El trastorno más frecuente es la Depresión mayor Existe una importante comorbilidad entre los diferentes TMC y es especialmente alta en el caso de la ansiedad y depresión. DETECCION Y ATENCION El eje asistencial de la atención a los problemas de salud mental es el Equipo de Atención Primaria. La indicación de consultar o derivar al equipo de Salud Mental debe estar bien protocolizada, de manera que las actuaciones sean lo más homogéneas posibles. Aproximadamente el 20% de las consultas de AP son por una causa psíquica. Existen tres áreas a valorar Definición de caso.

3 Conducta de enfermedad, que determina cuando y como se pide ayuda Decidir en qué nivel de atención se trata. Aquí planteamos utilizar alguna escala que mida repercusión en el funcionamiento psicosocial. La más adecuada parece la EEAG.Este puede ser un criterio de derivación o interconsulta Al no existir marcadores biológicos que diferencien las personas con o sin trastorno, la definición de CASO deberá tener un carácter pragmático y operativo, no pudiendo eludir una dosis de arbitrariedad en la definición, precisando de un grado de consenso entre profesionales y también entre estos y los usuarios. Se han propuesto tres aspectos a considerar en la definición de CASO APTO PARA TRATAMIENTO: Severidad y patrón de los síntomas presentes Ruptura de los mecanismos de adaptación habituales Conducta activa de búsqueda de ayuda El primero se resuelve utilizando el DSM IV o CIE 10. El segundo es más complicado ya que puede darse un cuadro más grave que mantenga los mecanismos de adaptación conservados, y sin embargo una simple disforia o disconformidad subjetiva podrían verse incluidas en la definición de caso El tercer aspecto, está en buena parte condicionado por factores culturales, individuales y de oferta de servicios, en general ajenos a la sintomatología del paciente. Esto explica la sobredemanda de algunas personas sin trastorno o con escasos síntomas o la absoluta falta de la misma en personas con trastornos graves. TRASTORNOS MÁS FRECUENTES A-Trastornos de ansiedad Crisis de angustia Agorafobia Trastorno por angustia Ansiedad generalizada Fobias Trastorno por estrés postraumático Trastorno obsesivo compulsivo

4 B- Trastornos Somatomorfos Trastornos de somatización Hipocondría Trastornos por dolor Dismorfobia C-Trastornos del estado de ánimo D-Trastornos adaptativos E-Trastornos de la personalidad F- Otros problemas no debidos a causa de trastorno mental INTERVENCIONES Psicofarmacológicas Psicoterapéuticas Comunitarias: 1. Prevención y Promoción Promoción de la salud mental: potenciar estilos de vida saludables - Promover la autoestima, motivación, competencia personal, y sobre todo tener en cuenta la opinión del individuo sobre su estado de salud. - Considerar el contexto sociocultural de la persona así como su personalidad y patrones de conducta a la hora de adoptar conductas preventivas. Prevención de los trastornos mentales: reducir los factores de riesgo y aumentar los factores de protección relacionados con los problemas de salud mental. - Mejorar la nutrición: esto conlleva un desarrollo cognitivo saludable, mejores resultados educativos y menor riesgo de desarrollar problemas de salud mental, especialmente en comunidades empobrecidas, Las intervenciones más efectivas combinan intervenciones nutricionales con atención psicológica (por ejemplo afecto o escuchar atentamente). - Mejorar la vivienda - Mejorar el acceso a la educación - Reducir la inseguridad económica.

5 - Fortalecer las redes comunitarias: Intervenciones en la comunidad, la escuela, la familia y el individuo. - Reducir el daño causado por sustancias adictivas. - Disminuir el consumo de tabaco y otras sustancias durante el embarazo. 2. Psicoeducación para el paciente y su familia -Promover y promocionar los derechos humanos del paciente. - Ayudar a las familias a entender e interpretar los diagnósticos para mejorar la atención al familiar, entender sus propios procesos internos y necesidades en relación a la enfermedad y sus repercusiones sobre la dinámica familiar. - Implicar activamente a las familias en los tratamientos de los familiares enfermos. - Implicar a las familias con los servicios sanitarios y sociales de su comunidad para que puedan hacer uso de los recursos disponibles. - Mejorar las habilidades de comunicación familiar (individual y grupal). PSICOTERAPEUTICAS: Guía de tratamientos psicológicos de reconocida eficacia (validados por pruebas empíricas) Tipo 1: tratamiento bien establecido Tipo 2: tratamiento probablemente eficaz Tipo 3: tratamiento en fase experimental TRASTORNOS Y SUS TRATAMIENTOS Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 DEPRESIÓN Terapia de conducta (varias modalidades) Terapia cognitiva Terapia interpersonal Terapia sistémica TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Terapia cognitivo-conductual

6 FOBIAS ESPECÍFICAS Exposición in vivo Terapia cognitivo-conductual Exposición a través de realidad virtual AGORAFOBIA Exposición in vivo Terapia cognitivo-conductual FOBIA SOCIAL Exposición Terapia cognitivo-conductual + antidepresivos Entrenamiento en habilidades sociales TRASTORNO DE PÁNICO Tratamiento control pánico (Barlow) Terapia cognitiva (Clark) Relajación aplicada (Öst) Exposición Exposición realidad virtual TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Exposición Terapia cognitiva Manejo de la ansiedad TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Exposición con prevención de respuesta (EPR)

7 EPR + terapia cognitiva o fármacos TRASTORNO SOMATOFORME Terapia de conducta Terapia cognitivo-conductual TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD * Trastorno de personalidad límite Terapia de conducta dialéctica Terapia cognitivo-conductual * Trastorno de personalidad por evitación Exposición + habilidades sociales OTROS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Terapia cognitivo- conductual Terapia centrada en el cliente Fuente: Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Vol I.Marino Pérez Álvarez CONTRATO TERAPÉUTICO EN SALUD MENTAL Es un acuerdo verbal o escrito entre pacientes y terapeutas referido a los objetivos, etapas y condiciones del tratamiento. Puede considerarse una acción psicoterapéutica en sí, desde el momento en que implica al paciente de forma activa, le motiva y le compromete a asumir un papel preponderante en su proceso. CONTENIDO La estructura del contenido del contrato terapéutico, varía de acuerdo a: Las características, situación personal y perfil del paciente. El contexto de atención. La experiencia y formación del profesional.

8 Las particularidades de la empatía que se haya generado en la interacción. Requiere unas condiciones previas: 1. Aceptación mutua de paciente y terapeuta. 2. Confianza. El médico/terapeuta debe: - Empatizar con su paciente. - Adentrarse en sus marcos de referencias. - Conocer el funcionamiento general de la persona, Por su parte, el paciente ha de disponer de: - Cuanta información necesite sobre el proceso terapéutico. - Cuál va ser la metodología a emplear. - Si se van a fijar objetivos y cómo se van a evaluar. - Si habrá tareas intermedias, etc. De manera resumida los pasos a realizar son: a. Definir los objetivos del tratamiento b. Información sobre los elementos del tratamiento. Pacto c. Contextualizar el seguimiento d. Concretar periodo estimado del seguimiento. e. Evaluar objetivos alcanzados. PACTO SOBRE IT COMO PARTE DEL CONTRATO TERAPÉUTICO La baja laboral forma parte del proceso de tratamiento, y se aconseja para reducir el estrés y adaptarse al tratamiento que se le prescribe. Es una situación que debe ser transitoria ya que la recuperación de su estado requiere que logre afrontar progresivamente sus actividades y obligaciones diarias, entre ellas las laborales: es recomendable volver a su actividad normal cuando los síntomas mejoren, sin tener que esperar a la curación completa. Sin este afrontamiento activo no puede lograrse la recuperación plena. Por lo tanto, establecemos un periodo máximo de días (tiempos estándar según diagnóstico), aunque será un buen signo de buena evolución que logre reincorporarse antes de este plazo. FLUJOS DE ATENCION ENTRE SALUD MENTAL Y ATENCION PRIMARIA. La mayoría de los trastornos mentales comunes van a ser atendidos en Centros de Salud por profesionales de atención primaria. Esto exige una formación y disponibilidad de recursos adecuada y debiera suponer un tipo de coordinación y trabajo

9 intersectorial, entre servicios de salud mental y de atención primaria. Por otra parte, existe cada vez mayor evidencia publicada señalando que determinadas técnicas psicoterapéuticas, como la terapia para resolver problemas, la terapia interpersonal o la cognitivo conductual son especialmente eficaces en el tratamiento de muchos de estos trastornos. Se trata de organizar un esquema general de procesos de dificultad creciente para el manejo y resolución de este trastorno mental. El procedimiento se ha denominado como stepped care (cuidados escalonados). Como punto de partida al mismo se plantean tres preguntas a las que posteriormente se trata de responder desde una lógica de organización de recursos disponibles. Las preguntas son: Quién debe administrar un tratamiento? Qué tratamiento debe ser administrado? Dónde debe tener lugar el tratamiento? El cuidado escalonado de la depresión (Adaptado de Goldberg y Goodyer, 2005) SITUACIÓN CLÍNICA DEPRESIÓN LEVE PROCEDIMIENTOS -Revisión activa, autoayuda -Terapia Cognitivo Conductual asistida por ordenador -Ejercicio Físico -Medicación de bajo riesgo RESPONSABLES NIVEL ASISTENCIAL -Médico de familia -Enfermería Comunitaria -Consejo entrenado -Médico de familia DEPRESIÓN MODERADA SEVERA O -Psicoterapia breve -Grupo de soporte -Enfermería especializada -Psicólogo -Trabajador social

10 RESISTENCIA TRATAMIENTO RECURRENCIAS FRECUENTES AL -Tratamiento farmacológico Combinado y/o de mayor riesgo -Psicoterapias específicas -Psiquiatra -Equipo de salud mental -Equipo de intervención en crisis u Hospital de Día -Cuidados de alta intensidad y contención -Urgencias especializadas. -Unidad de agudos RIESGO VITAL No sólo el médico de primaria detecta, diagnostica y trata, sino que también decide cuando consulta o deriva. El criterio de derivación viene marcado no tanto por el diagnostico en sí, sino por los siguientes factores: -no mejoría del paciente después de un abordaje serio desde atención primaria -gravedad del proceso según la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) por debajo de 60 -siempre que paciente presente: Ideación Suicida Ideación Delirante y/o Trastornos Perceptivos Riesgo autoagresivo o heteroagresivo En otras ocasiones es suficiente una interconsulta para mejorar el aborde terapéutico. GUÍAS CLÍNICAS Guía de Práctica Clínica para el manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo. Septiembre 2008 Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guías d Práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo

11 Fuente: Labrador, FJ. ; Vallejo, MA. Et al (2002). La eficacia de los tratamientos psicológicos. Documento de la Sociedad Española para el Avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo I