FINANCIAMIENTO IMPLEMENTACIÓN E IMPLEMENTACIÓN

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1 ESTIMACIÓN ESTIMACIóN DE LA DE UNIDAD LA UNIDAD PER CÁPITA PER CáPITA BASAL DEL PRIMER BASAL NIVEL DEL DE PRIMER ATENCIÓN NIVEL FINANCIAMIENTO DE ATENCIÓN E FINANCIAMIENTO IMPLEMENTACIÓN E IMPLEMENTACIÓN MINISTERIO DE SALUD PERÚ 2011 ORGANIZACIÓN N PANAMERICANA DE LA SALUD OFICINA DE REPRESENTACIÓN DE PERU División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud CONSULTORES: Ramón Granados Nildha Villacrés Nancy Castillo Gianfranco Mariselli

2 TABLA DE CONTENIDOS CAPÍTULO I: ASPECTOS GENERALES. 1.- INTRODUCCIÓN. pág OBJETIVOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA UPC. pág CARACTERÍSTICAS CONCEPTUALES ESENCIALES. pág Principios rectores. pág Elementos Conceptuales. pág Modelo de atención relacionado con el acceso a la atención integral e integrada de salud que un espacio población requiere. pág. 6-7 CAPÍTULO II: CONTEXTO DEL PERÚ CONTEXTO MACROECONÓMICO... pág DESARROLLO SOCIAL. pág Indicadores de Desarrollo Social. pág Identidad. pág Salud. pág Educación. pág Saneamiento. pág Electrificación. pág Población Económicamente Activa (PEA). pág Situación de Pobreza. pág POBLACIÓN. pág Características Socio-demográficas de la población. pág Tamaño de la población. pág Distribución por género. pág Distribución por edad. pág SITUACIÓN DE SALUD. pág Estado de salud de la población. pág. 27-1

3 El Sistema de salud por funciones. pág Rectoría. pág Gasto y financiamiento en salud. pág Aseguramiento en salud. pág Proveedores de servicios de salud. pág. 34- CAPÍTULO III:CONJUNTO DE PRESTACIONES PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Y ESTIMACIÓN DE SU UNIDAD PER CÁPITA ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS. pág Definición. pág Costos integrales. pág Premisas claves del proceso de estimación de costos. pág Procesos metodológicos. pág INSTRUMENTACIÓN DEL PROCESO METODOLÓGICO. pág PRINCIPALES GRUPOS PROBLE MAS EPIDEMIOLÓGICOS. pág Morbilidad ambulatoria. pág Morbilidad ambulatoria del I nivel de atención. pág Egresos hospitalarios. pág Egresos hospitalarios del I nivel de atención. pág LISTA DE PRESTACIONES DE SALUD. pág Prestaciones colectivas. pág Prestaciones individuales. pág Procedimientos que se realizan en el I nivel de atención. pág. 4.4 Módulos de prestaciones por grupo de edad. pág Estandarización de las prestaciones definidas. pág ESTIMACIÓN DE COSTOS Y UNIDAD PER CÁPITA. pág Población objetivo. pág Revisión de las prestaciones de servicios de salud I nivel de atención. pág. 5.3 Estandarización de las prestaciones definidas. pág Procedimiento de la estimación de costos. pág. 2

4 6.- RESULTADOS DE LA ESTIMACIÓN DE COSTOS DE LAS PRESTACIONES DEL I NIVEL DE ATENCIÓN. pág Algoritmo de atención para cada prestación y recursos. pág Estimación del Per Cápita. pág Ajustes al Per Cápita. pág FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD PER CÁPITA BASAL Y SUS AJUSTES PARA EL I NIVEL DE ATENCIÓN. pág Presupuesto Público. pág LIMITACIONES EN EL PROCESO DE DEFINICIÓN DE LA UNIDAD PER CÁPITA BASAL, AJUSTES Y FINANCIAMIENTO. pág CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. pág Conclusiones. pág Recomendaciones. pág BIBLIOGRAFÍA. pág GLOSARIO DE TÉRMINOS. pág ANEXOS. Anexo N 1: Algoritmo Metodológico Anexo N 2: Causas de Egreso Hospitalario, tipos de Establecimiento y Ciclo de Vida Anexo N 3: Resumen de Costos por Grupo de Edad Anexo N 4: Gráficos y Tablas Anexo Nº 5: Tablas de Morbilidad Ambulatoria, Egresos Hospitalarios 2010 Mortalidad Presupuesto y Financiamiento MINSA y GoRe. 3

5 CAPÍTULO I: ASPECTOS GENERALES 1. INTRODUCCIÓN El importante crecimiento económico de las últimas décadas, 5% en promedio en los últimos 15 años,(banco Central Reserva, 2011) ha permitido avances significativos en el sector salud peruano. Como resultado, indicadores claves de desarrollo del sector, como las tasas de mortalidad infantil y materna y la de desnutrición crónica, muestran una tendencia decreciente. Asimismo, en las últimas décadas ha habido adelantos en relación al acceso a servicios de salud por parte de la población y el incremento en las tasas de aseguramiento en salud. Estos progresos favorecen el bienestar de la población pues las mejoras en el estado de la salud de la misma se reflejan en una mayor calidad de vida, del bienestar individual y también en el desarrollo de la sociedad. En términos económicos, los avances en materia sanitaria incrementan los ahorros sociales al 4

6 reducir los costos de tratamiento médico, impactan sobre la productividad laboral y el crecimiento económico al aumentar la vida laboral de la población y favorecer su eficiencia. A pesar de los avances, el Perú presenta todavía indicadores de carencias en salud muy altos en comparación con otros países. Aunque los avances de los últimos años intentan concentrarse en los más pobres, la desigualdad sigue siendo uno de los principales problemas que el sector debe solucionar. A manera de ejemplo, si bien ha habido logros importantes en el parto institucional, logros que permiten que el 81% de las madres gestantes accedan a ellos, este resultado es un promedio nacional que esconde desigualdades fuertes entre áreas urbanas y rurales. El Sistema de Servicios de Salud del Perú es fragmentado y en él participan dos subsectores: el público y el privado. El primero de ellos cuenta a la fecha con 8326 establecimientos de salud (74.6% del total nacional) y está conformado por el Ministerio de Salud (MINSA) con 7835 establecimientos, el Seguro Social de Salud EsSalud (ex IPSS) con 286 establecimientos, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional con 177 establecimientos de salud y gobiernos locales 28 establecimientos (RENAES, 2011). El subsector Privado cuenta con el 25.4% restante de los establecimientos de salud, lo que evidencia que en el sector privado ha habido un incremento de establecimientos prestadores de los servicios de salud como consecuencia de la mejora de los estándares de vida en la población, sobre todo en la clase media y con el incremento de gasto directo. En este marco, la Organización Panamericana de la Salud como parte de su Programa de Cooperación para el ciclo , financió asistencia técnica para facilitar un proceso que permita al Ministerio de Salud del Perú contar con insumos para la Estimación del Per Cápita de las Intervenciones del Primer Nivel de Atención de los Gobiernos Regionales y del MINSA. El presente documento ofrece el desarrollo de la Unidad Per Cápita (UPC), el análisis y tendencias hacia dónde se dirige el presupuesto y gastos a los que apunta la actual gestión, que evidentemente, es la atención primaria de la salud. Se establecen como premisas básicas para la estimación de la Unidad Per Cápita para el Primer Nivel de Atención: Los objetivos y principios del Modelo de Atención de Salud, basado en la familia y comunidad. Las definiciones normativas para el contenido de las Prestaciones para el Primer Nivel de atención. Los avances del Presupuesto por Resultados, la producción del Sistema Integral de Salud. Para la elaboración del trabajo se definen tres fases: a) Primera Fase.- Comprende la definición de las premisas metodológicas, conceptuales y de análisis para la estimación de la Unidad Per Cápita para el Primer Nivel de Atención. b) Segunda Fase.- Referente a la estimación de costos de las prestaciones y la Unidad Per cápita Basal c) Tercera Fase.- El análisis del financiamiento requerido y disponible para garantizar la provisión del Conjunto de Prestaciones para el Primer nivel de Atención. d) Cuarta Fase.- Para la precisión final de la estimación de la Unidad Per Cápita, aplicación de los productos obtenidos en las regiones seleccionadas y prioritarias, los escenarios de implementación en términos de equidad en el financiamiento y de las estrategias necesarias para soportar su ejecución. Este documento presenta la primera sistematización del estudio que se realiza tomando como base el trabajo realizado mediante el análisis detallado de variables demográficas, sociales, morbilidad, mortalidad, frecuencias y extensión de uso, factores de producción que permite un análisis detallado de los problemas y determinantes de la salud necesidades de salud- para identificar la tecnología sanitaria o 5

7 procedimientos terapéuticos 1 que integrados conforman los pares necesidad 2 -tecnología sanitaria o necesidad-servicio servicio sanitario que integran este conjunto. A este conjunto de prestaciones, se realiza el cálculo de costos y se establece el financiamiento requerido contrastándole con el financiamiento disponible, la identificación de brechas y las alternativas para cerrarlas considerando la equidad, los derechos, la solidaridad como criterios para la toma de decisiones finales. 2. OBJETIVOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA UPC: General: Estimación de los requerimientos financieros para el Modelo Atención Integral Salud (MAIS) Basado en Familia y Comunidad (BFC) priorizando el primer nivel de atención mediante un mecanismo de capitación, la generación de condiciones de viabilidad y sostenibilidad que asegure la implementación progresiva del modelo para promover protección social de la salud, basada en la distribución equitativa financiera y de servicios, dentro de los límites del financiamiento del sistema de salud peruano. Específicos: -Estimación del Per Cápita, del financiamiento requerido en el primer nivel de atención y la aplicación en territorios que representen la heterogeneidad territorial. -Revisión, reordenamiento y alineación de los mecanismos de financiamiento para el I nivel de atención de acuerdo al MAIS BFC. -Exploración de zonas pilotos para la aplicación del Per Cápita del I nivel de atención. Estrategias: Revisión de los avances, acumulaciones y productos en cuanto a evidencias científicas y datos estadísticos existentes en el sector salud, especialmente el del sub- sector público, sobre el tema del estudio. Participación de las instancias involucradas de las instituciones del sector salud. Articulación de la cooperación técnica- financiera de forma inter-agencial. Transferencia de competencias. 3. CARACTERÍSTICAS CONCEPTUALES ESENCIALES (3): Para desarrollar los objetivos planteados se definieron los siguientes principios y marcos conceptuales 3.1. Principios rectores: Equidad social, territorial, de género e intergeneracional. Ejercicio de derechos humanos, económicos y sociales. Eficiencia. Sostenibilidad. Participación organizada Elementos conceptuales: 1 Son las técnicas, métodos y sistemas organizativos, además de cualquier medida orientada a promover la salud, prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad, así como a rehabilitar a los enfermos y a los incapacitados. OMS 2 necedad como equivalente a condición. 3 Villacrés, N. Lucio R. Conjunto de Prestaciones esenciales de salud: elementos conceptuales, metodológicos e instrumentales. Quito-Ecuador

8 7 1. Salud entendida como bienestar y un eje del desarrollo nacional y local. 2. Opción por lo público 4 3. Existencia de recursos escasos en la sociedad para la satisfacción de necesidades, su precisión es esencial para elegir las alternativas de asignación de los recursos de mayor costo- eficacia, costobeneficio y costo-utilidad posibles. 4. Construcción de las alternativas/intervenciones desde lo local hacia lo nacional. 5. Análisis de costos y financiamiento para garantizar sostenibilidad. 6. Participación de actores internos y externos que garanticen la viabilidad y sostenibilidad de las intervenciones Modelo de atención: relacionado con el acceso a la atención integral e integrada de salud que un espacio población requiere 5. Reconoce en primera instancia un enfoque holístico de la salud, considerándola un proceso social producto de un conjunto de determinantes que se expresan a nivel individual, familiar, de grupos poblacionales y de la sociedad; para las necesidades y problemas de salud se definen las tecnologías que permiten una respuesta que construya un estado de salud que genere desarrollo y bienestar. En el gráfico siguiente se observa esta perspectiva de determinantes que en un espacio población concreta se derivan de: La situación socioeconómica, política e histórica. Las formas de vida individual y grupal. Las formas de cuidado y recuperación de la salud. Del bienestar- protección. Del estado de malestar, deterioro, enfermedad, discapacidad, muerte. Grafico Nª1 Modelo de Atención de Salud BFC RM Nª 464_14/06/2011 se resuelve: aprobar el documento técnico Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad Fuente: MAIS Que implica redefinir la Salud Pública como acciones dirigidas a propiciar el ejercicio del derecho a la salud, a garantizar las responsabilidades estatales en la existencia de condiciones suficientes para el mejoramiento de la calidad de vida de la población y a generar y fortalecer la responsabilidad del individuo y de las comunidades en el autocuidado de la salud. 5 Véase MINSA (2011). El modelo de atención integral de salud basado en la familia y comunidad. MINSA 2011

9 Elaboración: Equipo de trabajo El modelo de atención de salud que asume una perspectiva de demandas6, tiene tres elementos básicos: Problemas y determinantes de salud para una población y espacio específico y sus particularidades (grupos de edad). Contenido/Ámbito: la respuesta tecnológica a problemas y determinantes (prestaciones), es decir los objetivos de la atención de salud bajo una concepción de integralidad comprendida en promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y reducción de la mortalidad prematura, y rehabilitación, sonde carácter sectorial e intersectorial. Modalidades de producción, es decir las modalidades de organización técnica y gerencial de la atención en relación a niveles de atención y complejidad (establecimientos - proveedores) definidos en una sociedad especifica que incluyen practicas sanitarias y alternativas. Los lineamientos fundamentales del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en la familia y comunidad son los siguientes 7 : Se fundamenta en las Estrategias de Promoción y Atención Primaria de Salud. Integra las actividades evitando las acciones aisladas. Facilita y promueve la participación social, la interculturalidad y la Intersectorialidad. Toma como responsabilidad a toda la población de su área de influencia, coordinando los recursos estatales, privados y comunitarios. CAPÍTULO II: CONTEXTO DEL PERÚ. 1. CONTEXTO MACROECONÓMICO El crecimiento de la economía mundial se viene desacelerando en los últimos meses y durante los próximos años se espera un débil desempeño económico en los países desarrollados, incluso el riesgo de una nueva recesión en varios de ellos se ha incrementado. A pesar de ello en el Perú, se prevé que durante el periodo estará en la capacidad de mantenerse como la economía de mayor crecimiento en la región y crecer a tasas sostenidas en torno del 5% anual siempre y cuando: i) no se materialice una nueva recaída de la economía mundial, ii) se mantenga el creciente protagonismo de los países emergentes (fuertes demandantes de materias primas) y iii) la inversión privada retome el dinamismo de trimestres previos y se concreten importantes proyectos de inversión anunciados. Sin embargo, de materializarse un mayor deterioro del entorno internacional, el crecimiento del país también sería menor. El Perú aún tiene amplio espacio para seguir creciendo gracias a las oportunidades de inversión con elevados retornos al capital, asociadas a la abundancia de recursos naturales y a la brecha de infraestructura. Consistente con las premisas mencionadas y bajo los supuestos del Marco Macroeconómico Multianual se tiene previsto que en el 2012 se alcance un superávit fiscal de 1,0% del 6 Es decir está centrado a partir de los problemas de salud y sus determinantes en un espacio población concreto, en este caso es el nacional que permite tener lineamientos generales que puedan se adaptados y ajustados en los espacios-población regionales y/o locales-municipales. 7. Modelo de atención Integral de Salud. 8

10 PBI, que se elevará a 1,4% del PBI en el 2013 y 1,8% del PBI en el 2014 teniendo posibilidades de generar elevadas ganancias en productividad a medida que se incorpore el sector informal a la economía formal. En este escenario, en el 2014 el PBI puede superar los US$ 224 mil millones y el PBI per cápita puede acercarse a los US$ 7,5 mil, un incremento de 40% respecto al Este crecimiento irá de la mano con una mayor reducción de la pobreza y una mejor distribución de los ingresos gracias al crecimiento descentralizado del empleo y las políticas sociales Cabe señalar que los ejes de acción del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) detallados en la sección de Principales Lineamientos de Política Económica son: 1. Mayor inclusión social y reducción de la pobreza. 2. Crecimiento con estabilidad. 3. Mejorar la productividad y competitividad de nuestra economía. 4. Aumentar la presión tributaria. 5. Mejorar la calidad del gasto público a través del Presupuesto por Resultados. En el 2011, la economía peruana creció entre 5.5%-6,5%. En el primer semestre, el PBI acumuló una expansión de 7,7% y la demanda interna creció 9,5% impulsada por el consumo y la inversión privada. En la segunda mitad del año, el PBI creció alrededor de 5,5% debido al debilitamiento de la economía mundial y a un crecimiento más moderado de la inversión privada. Como se advierte, el Perú ostenta un contexto macroeconómico favorable (políticas prudentes) y tiene una economía que adoptó independientemente de sus administraciones medidas que favorecieron decididamente su integración con América Latina y el mundo. Los cambios estructurales que realizó en el pasado hacen que su economía en la actualidad esté más sólida, uno de los cambios estructurales en el Perú fue institucional. Las instituciones tienen claridad, continuidad y aplican políticas adecuadas al momento. Uncambio estructural de fondo bastante favorable en el país es la solarización, hace 10 ó 15 años la dolarización que registraba la economía peruana hacía que la política monetaria fuera muy sensible a este tema. Pero hoy hablamos de un proceso de solarización. El objetivo de la política económica debería ser mantener el máximo nivel de expansión en el tiempo. Pensar sólo en maximizar el crecimiento tendería a políticas erradas si se trata de un proceso que no es sostenible, es aquella que no genera desequilibrios macroeconómicos (déficit fiscal o de cuenta corriente, entre otros). En estos momentos la economía peruana está en proceso de un aumento estructural de su ritmo de crecimiento, lo que es muy positivo. Aun así es preocupante que la estructura productiva en la que se cimienta el crecimiento de estos últimos 15 años esté sesgado hacia una estructura productiva primaria, en la que la minería explica casi el 60% del total de crecimiento del país; se evidencian algunos resultados prometedores en los sectores de agricultura, servicios y turismo, y se espera de acuerdo a las nuevas políticas económicas de la actual gestión diversificar la estructura productiva del país. 2. DESARROLLO SOCIAL: El desarrollo es el resultado de múltiples factores que, en conjunto o por separado, van creando las condiciones para que las personas amplíen sus capacidades. Esta aspiración del desarrollo de los pueblos en el mundo ha tomado diversas formas a lo largo de la historia, con logros desiguales producto de las condiciones materiales y culturales de las sociedades, así como por el modelo asumido como alternativa para alcanzarlo. De acuerdo al informe elaborado por el PNUD en el 2009, para medir y comparar las brechas de necesidades insatisfechas construyeron el Índice de Densidad del Estado (IDE). El Índice de Densidad del Estado (IDE) está compuesto por una canasta de servicios públicos básicos, necesarios para acceder al 9

11 desarrollo humano. Se trata de un conjunto de servicios esenciales que habilitan a las personas, dotándolas de un piso mínimo de capacidades para poder acceder a otras mayores y a las oportunidades que se presentan en su entorno. Gráfico N Indicadores de desarrollo social Se señala, para el desarrollo del estudio el IDE que está compuesto por cinco indicadores que reflejan el acceso a los siguientes servicios esenciales para el desarrollo humano: Identidad: porcentaje de personas sin documento de identidad (menores de edad sin partida de nacimiento o adultos de 18 a más años sin DNI). En el Perú, la identidad se acredita con la inscripción en los registros de nacimientos de la municipalidad distrital a la que se pertenece y se consolida con la obtención del documento nacional de identidad (DNI). Se define como intolerable que los menores de edad (de 0 a menos de 18 años) no estén inscritos en el registro de nacimientos (por lo que no contarían con partida de nacimiento) y que los adultos (de 18 años o más) no cuenten con DNI. Por eso, el indicador que se utiliza para evaluar el acceso a la identidad se obtiene de sumar el número de menores de edad sin partida de nacimiento y el número de adultos sin DNI, entre la población total. Según el Censo de Población y Vivienda del 2007, peruanos no se encuentran debidamente documentados, lo que representa el 3,2% de la población nacional. Del total de indocumentados, son menores de edad que no cuentan con partida de nacimiento (3,0% de 10

12 la población menor de 18 años), en tanto son mayores de 18 años que no tienen DNI (3,2% de la población mayor de 18 años). Cabe mencionar que según cifras preliminares de ENAHO 2009, el número de adultos sin DNI se habría reducido a 504 mil (2,66%). En el caso de los menores de edad sin partida de nacimiento, las cifras preliminares de ENAHO 2009 III estiman que la falta de partida en los menores de tres años se ha reducido a 10,5% (en el 2007, 12,4%); en función de ello y de estimaciones propias, se calcula que el número de menores de edad sin partida sería en el 2009 de 256 mil. Así, al 2009 se estima que son 760 mil las personas que sufren de una situación intolerable por no tener acceso a identidad ciudadana (12,4% menos que en el 2007) TABLA N 1 Indicadores de Identidad INDICADORES 2007 % a nivel nacional 2009 % a nivel nacional Peruanos que no se encuentran debidamente documentados Población menor de 18 años indocumentado (s/partida de nacimiento) Mayores de 18 años que no tienen DNI INEI Equipo de trabajo 868,436 3,2% 504,000 2,66% 303,949 3% de población menor de 18 años 564,487 3,2% de población mayor de 18 años Salud: número de médicos por 10 mil habitantes 256, % 427, % Los recursos humanos en salud son fundamentales para el cumplimiento de las políticas de salud. El indicador de médicos por habitante es el que mejor refleja la cobertura del servicio de salud básica a nivel provincial. Por tanto, se observará el coeficiente de médicos por provincia, asumiendo la forma internacional de establecer estándares, que fija como razón mínima la de 10 médicos por 10 mil habitantes (OMS), como punto de partida para prestar aceptablemente los servicios de salud en un territorio dado. Las brechas en la distribución territorial de los médicos El Censo del 2007 identifica la presencia de médicos en todo el país, con lo cual en ese año se contaba con 16,6 médicos por 10 mil habitantes a escala nacional, por encima del estándar internacional y superior a la de Bolivia (7,6), pero inferior a las de Costa Rica (20,0), Uruguay (39,0) y Cuba (63,4)43 para ese mismo año. El coeficiente nacional de 16,6 médicos por 10 mil habitantes encubre significativas diferencias entre el nivel nacional y los departamentos y, al interior de éstos, entre sus provincias. TABLA N 2 11

13 Al interior de los departamentos, es generalmente la provincia capital la que presenta mejor situación. Así, de las 24 provincias con razones mayores al promedio departamental, 20 son capitales de departamento, además de las provincias de San Martín, Oxapampa, Purús y Jorge Basadre. Tres provincias superan el promedio departamental, pero no llegan al mínimo de 10 médicos por 10 mil habitantes: Oxapampa, Maynas y Huancavelica. Existe también la brecha cualitativa en la relación de la población con los servicios médicos. En el 2007, el 82,0% de los médicos especialistas, de un total de a escala nacional, estaban concentrados en las provincias de Lima y Callao y los departamentos de Arequipa, La Libertad y Lambayeque. Los extremos son, por un lado, la provincia de Lima con una tasa de 12,3 especialistas por 10 mil habitantes y, por otro, los departamentos de Amazonas, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, San Martín y Huancavelica, que contaban con menos de un especialista por cada 10 mil habitantes. El impacto social de la presencia médica en la escala provincial Aunque la calidad y la eficiencia de los servicios de salud no dependen exclusivamente de la provisión de médicos, éste es un factor importante. La tendencia a mejorar la provisión de médicos incidirá positivamente en mejores indicadores de salud. Así, el incremento de médicos por 10 mil habitantes de 10,3 en 1993 a 16,6 en el 2007 se ha visto acompañado por mejoras en la provisión de servicios. Al respecto, en la atención profesional de partos a escala nacional se ha pasado del 52,5% en el año 1992 al 72,6% en el 2007, y en la tasa de mortalidad infantil, de 64 por cada nacidos vivos en al 18,5% por nacidos vivos en el Pero en ambos casos hay notables diferencias territoriales. Los partos institucionales alcanzan el 92,3% en zonas urbanas y solo el 48,3% en las rurales, mientras que la mortalidad infantil en Ica fue de 10,8 por versus 34 por 12

14 1000 nacidos vivos en Puno. Nada justifica que la atención profesional de las mujeres en zonas urbanas sea el doble que la de las mujeres rurales, ni que la muerte de los niños de las zonas rurales sea el triple respecto de los niños urbanos. Estas diferencias tienen que ver, y mucho, con las brechas en la distribución de médicos, más concentrados en las ciudades que en las zona rurales. De manera específica, las brechas encontradas respecto de la tasa mínima de médicos por habitantes se deben a: La existencia de un sistema de salud que excluye a millones de peruanos del aseguramiento en salud, basado en un modelo de atención predominantemente curativo y muy costoso, en perjuicio de la asistencia primaria que enfatiza la atención preventiva y promocional. Condiciones laborales y salariales no atractivas, que dificultan la incorporación y retención de profesionales en las zonas donde se les necesita. Así lo evidencian las dificultades del MINSA y EsSalud para proveer de médicos especialistas a sus establecimientos mediante concurso, en el primer caso en las zonas piloto del aseguramiento universal y en el segundo incluso para las áreas urbanas como Ventanilla y el Callao. Esas condiciones laborales y salariales poco atractivas motivaron que en el periodo emigraran del Perú profesionales de la salud, entre ellos médicos. A pesar de la voluntad política para revertirlo, el centralismo en el sector Salud se mantiene. Cerca del 45% del personal del MINSA, incluyendo médicos, se ubica en Lima y Callao. Uno de los efectos negativos de esto es que los estratos más pobres distantes de la capital tienen una menor provisión de médicos. Tendencia mayoritaria de los médicos a localizarse en las ciudades grandes y medianas. De una encuesta a 207 internos de cinco hospitales, solo 31 (15%) expresan interés en trabajar en alguna provincia del país. Los bajos presupuestos en salud como porcentaje del presupuesto nacional y del PBI, por lo general menores que los promedios en América Latina, impiden cerrar las brechas en médicos y mejorar la calidad de los servicios de salud. La existencia de un sistema de salud fragmentado no permite contar con políticas de complementariedad a efectos de cerrar las brechas de RRHH en salud Educación: tasa de asistencia a secundaria de 12 a 16 años La Ley General de Educación (Ley 28044), aprobada el año 2003, señala en su artículo 3º: La educación es un derecho fundamental de la persona y de la sociedad. El Estado garantiza el ejercicio del derecho a una educación integral y de calidad para todos y la universalización de la educación básica. La sociedad tiene la responsabilidad de contribuir a la educación y el derecho a participar en su desarrollo. En el ámbito de la educación secundaria, esto se resume en universalizar el acceso a una educación secundaria de calidad. Según datos de asistencia a un centro educativo, en 1993 permanecían en el nivel de educación secundaria 45,5% de los jóvenes de 12 a 16 años. Desde ese entonces hasta hoy se constatan notables avances: la asistencia es de 73,7%, según datos de los censos nacionales del año Tasa de asistencia escolar Según resultados de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), correspondiente al trimestre octubre-noviembre-diciembre del 2010 a nivel nacional la tasa de asistencia escolar de la población de 3 a 16 años de edad se ubicó en 88,5%, es decir, aproximadamente 9 de cada 10 hombres y mujeres entre 3 a 16 años de edad asistieron al colegio. La tasa de asistencia escolar de hombres fue 88,5% y en las mujeres 88,6%. Por otro lado, en el área urbana, la tasa de asistencia escolar de la población de 3 a 16 años de edad, fue de 89,9%, siendo superior en 1,4 puntos porcentuales que el promedio nacional (88,6%). Al analizar según sexo, se observa una tasa de asistencia escolar para los hombres de 89,6% y para las mujeres de 90,1%. En el área rural, en el trimestre octubre-noviembre-diciembre del 2010, la tasa de asistencia escolar de la población de 3 a 16 años de edad, llegó a 85,8%, siendo 13

15 inferior en 2,7 puntos porcentuales que el promedio nacional (88,5%). Al analizar según sexo, se observa una tasa de asistencia escolar en los hombres de 86,0% y 85,6% en las mujeres. En tanto, la situación referida a las condiciones mínimas para estudiar con dignidad y provecho presenta el siguiente perfil, un gran porcentaje de locales escolares aún carece de servicios de agua (50,2%) y desagüe (58,7%) siendo estas carencias mayores en los centros educativos de áreas rurales: 63,9% y 74,0%, respectivamente. TABLA N 3 PERÚ: TASA NETA DE ASISTENCIA ESCOLAR DE 3 A 16 AÑOS DE EDAD POR SEXO (Porcentaje respecto del total de la población de 3 a 16 años de edad) AÑO NACIONAL ÁREA URBANA ÁREA RURAL Ambos sexos Hombre Mujer Ambos sexos Hombre Mujer Ambos sexos Hombre Mujer Indicadores Anuales Fuente INEI ENAHO Asistencia a educación inicial (3 a 5 años de edad). La educación inicial constituye el primer nivel de la educación formal peruana. En este nivel los niños y las niñas de 3 a 5 años de edad reciben aprestamiento para la lecto-escritura y para su mejor inserción en los siguientes niveles educativos. Los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) señalan que en el trimestre octubre-noviembre-diciembre del 2010, el 64,3% de la población de 3 a 5 años de edad asistió a educación inicial. En el área urbana del país, la tasa de asistencia escolar a educación inicial de la población de 3 a 5 años de edad fue de 67,6%, siendo superior en 3,3 puntos porcentuales al promedio nacional. En el área rural, en educación inicial se ha registrado una tasa de asistencia escolar de 57,4% siendo inferior en 6,9 puntos porcentuales al promedio nacional (64,3%). Asistencia a educación primaria (6 a 11 años de edad). La educación primaria es el segundo nivel de educación formal que normativamente debe cursar la población entre los 6 a 11 años de edad (tasa neta de asistencia). La tasa neta de asistencia escolar a educación primaria, definida como la asistencia de la población de 6 a 11 años de edad a algún grado de educación primaria, fue de 92,8%. Por otro lado, la tasa de asistencia bruta, que viene a ser la asistencia a algún grado o año de educación de este grupo de edad alcanzó al 97,4%. En el área urbana, el 93,5% de la población de 6 a 11 años de edad asistió a algún grado de educación primaria. Referente a la tasa bruta de asistencia, el 98,1% asiste a algún grado de enseñanza escolar. En el área rural la tasa neta de asistencia a educación primaria se ubicó en 91,5%, siendo inferior en 1,3 puntos porcentuales al promedio nacional (92,8%). La tasa bruta de asistencia llegó a 96,1%. 14

16 Asistencia a educación secundaria (12 a 16 años de edad). El tercer nivel de educación formal está referido a la educación secundaria y corresponde asistir a los adolescentes hombres y mujeres entre los 12 a 16 años de edad. Los resultados de la ENAHO que corresponden al trimestre octubre-noviembre-diciembre del 2010, revelan que el 75,7% asiste a algún año de educación secundaria. La tasa bruta de asistencia escolar, que se refiere a la asistencia escolar de este grupo de edad a cualquier grado o año de educación regular representa el 90,6%. En el área urbana del país, el 81,7% de la población de 12 a 16 años de edad asistió a educación secundaria en el trimestre, siendo superior en 6,0 puntos porcentuales respecto al promedio nacional (75,7%). Respecto a la tasa bruta de asistencia de los y las adolescentes de 12 a 16 años de edad fue de 92,1%. En el área rural del país, el 63,7% de la población de 12 a 16 años de edad asistió a educación secundaria en el trimestre en análisis, siendo inferior en 12,0 puntos porcentuales respecto al promedio nacional (75,7%). La tasa bruta de asistencia de los y las adolescentes de 12 a 16 años de edad representó el 87,7% Saneamiento: porcentaje de viviendas con acceso a agua potable e instalación sanitaria; En el Perú, la información recogida a través del Censo de Población y Vivienda 2007 y de las Encuestas Nacionales de Hogares-ENAHO (ambos a cargo del Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI) no permite la precisión postulada por los Objetivos Desarrollo del Milenio. En cuanto al acceso a agua potable, no se puede diferenciar entre manantial protegido y no protegido, ni entre pozo con protección y sin protección, entre otros; y en lo que concierne al acceso a instalaciones sanitarias, no es posible diferenciar entre letrinas adecuadas o inadecuadas. En virtud de lo anterior y de las definiciones utilizadas por el Estado peruano, para fines de este análisis se utilizan los conceptos de acceso a agua potable y a instalaciones sanitarias que aparecen a continuación. TABLA N 4 15

17 La situación de 10 millones de peruanos Los últimos datos disponibles (ENAHO 2009-III) muestran que 35,0% de peruanos no tiene acceso a los servicios combinados de agua e instalaciones sanitarias, lo que implica que 2,5 millones de viviendas y aproximadamente 10 millones de personas carecen de estos servicios. Según estos resultados, el 30,0% de viviendas no tiene acceso a agua potable y el 15,0% carece de instalaciones sanitarias. El 70,0% de viviendas que sí tiene acceso a agua potable lo tiene mayoritariamente con conexión al servicio dentro de la vivienda. El área urbana cuenta con acceso a agua potable el 88,5% de viviendas, en tanto que el área rural solo tiene el 32,5%. En el ámbito rural, una de cada dos viviendas se abastece de fuentes naturales como ríos, acequias, manantiales y similares (50,9%). En cuanto al acceso a instalaciones sanitarias, ENAHO 2009-III muestra que el 84,6% cuenta con estos servicios. Como en el caso del agua, aquí también las diferencias en el acceso entre el ámbito urbano y el rural son importantes: en el primero, el 93,4% de las viviendas tiene acceso a instalaciones sanitarias, principalmente a la red pública de desagüe dentro de la vivienda (74,7%); en el segundoel 67,5% de las viviendas tiene acceso al servicio, principalmente con pozo séptico (34,2%) y una de cada tres viviendas carece de acceso a una instalación sanitaria de cualquier tipo. La tenencia de agua potable dentro de la vivienda, es uno de los servicios básicos fundamentales para mantener en buen estado la salud de las personas. La carencia de agua y saneamiento adecuado tiene impacto sobre la salud de las personas, su futuro desarrollo y calidad de vida. El contagio de enfermedades transmitidas por falta de aseo personal y contaminación del medio ambiente se agrava por ausencia de agua y saneamiento. Continuando con las estadísticas, los resultados de la ENAHO del trimestre enero-febrero-marzo del año 2011, el 76,8% de los hogares del país se abastecen de agua mediante red pública. Este servicio tiene mayor cobertura en el área urbana. Así, el 89,5% de los hogares cuentan con este servicio, mientras que en el área rural sólo el 39,6% tiene esta forma de abastecimiento. TABLA N 5 16

18 Al primer trimestre del año 2011, el 67,0% de los hogares del país eliminan sus excretas mediante sistema de alcantarillado por red pública. En el área urbana el 84,4% de los hogares tienen este servicio. En el área rural el 47,2% de los hogares cuentan con red pública por alcantarillado o con pozo séptico Electrificación: porcentaje de viviendas con alumbrado dentro de la vivienda De acuerdo a la ENAHO del trimestre enero-febrero-marzo del año 2011, el 88,8% de los hogares del país acceden a la energía eléctrica por red pública. El acceso es alto, llegando casi a la totalidad de los hogares del área urbana con 98,2%, mientras que en el área rural llega al 61,2% de los hogares. Al comparar con lo registrado en similar trimestre del año 2010, se observa que no hubo variación en el área urbana; mientras en el área rural se incrementó en 6,8 puntos porcentuales. TABLA N 6 PERÚ: HOGARES QUE CUENTAN CON ENERGÍA ELÉCTRICA POR RED PÚBLICA AÑO: (Porcentaje respecto del total de hogares de cada área de residencia) Fuente INEI ENAHO POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA (PEA). 17

19 Se considera como Población Económicamente Activa (PEA) o fuerza de trabajo, a toda la población de 14 y más años de edad que se encuentra participando en la actividad económica, ya sea teniendo empleo o que se encuentren buscando empleo activamente. De acuerdo con esta definición y los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares del primer trimestre (enero-febrero-marzo) del 2011, se observa que la participación de la fuerza de trabajo de los residentes del área rural (83,5%) es mayor a la participación de los residentes de Lima Metropolitana (73,2%) y a los residentes del área urbana (71,8%). Comparado con similar trimestre del año anterior, la tasa aumentó en 0,2 punto porcentual en Lima Metropolitana; mientras se redujo en 0,4 punto porcentual en el área urbana y en 0,1 punto porcentual en el área rural. Participación en la actividad económica, según nivel de educación alcanzado. Según nivel de educación alcanzado, la tasa de actividad o participación de la población que cuenta a lo más con algún año de educación primaria o no tienen nivel alguno de educación es de 75,2%, en el caso de la población con nivel de educación secundaria el porcentaje es de71, 8% y entre los que cuentan con nivel de educación superior (universitaria y no universitaria), 80,1%. Los resultados del trimestre enero-febrero-marzo 2011, comparado con el trimestre del año anterior, muestra que la participación de la PEA aumentó en los que cuentan a lo más con educación primaria en 0,3 punto porcentual y entre los que llegaron a estudiar educación secundaria en 0,6 punto porcentual; mientras se redujo en 1,8 puntos porcentuales en los que cuentan con nivel superior de educación. Población Económicamente Inactiva (PEI). Se considera como Población Económicamente Inactiva (PEI), a todas las personas que encontrándose en edad de trabajar (14 y más años de edad) no realizan o no desean realizar actividad económica alguna, lo integran aquellos que se dedican exclusivamente a los quehaceres del hogar, los que solamente estudian, los jubilados o pensionistas, los rentistas, los que tienen impedimentos personales, etc. De acuerdo con esta definición y los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares del trimestre enero-febrero-marzo 2011, la Población Económicamente Inactiva (PEI) representa el 25,1% de la Población en Edad de Trabajar (PET). Comparado con similar trimestre del año anterior, la PEI aumentó en 0,2 punto porcentual. Según área geográfica, en Lima Metropolitana se observa la mayor proporción de población inactiva, así el 26,8% de la PEI no participa en la actividad económica como ocupados ni como desocupados, seguido de la PEI del área urbana con 28,2% y la PEI del área rural con 16,5%. Comparado con similar trimestre del año anterior (enero-febrero-marzo 2010), la PEI de Lima Metropolitana disminuyó en 0,2 punto porcentual; mientras aumentó en 0,4 punto porcentual en el área urbana y en 0,1 punto porcentual en el área rural SITUACIÓN DE POBREZA. El Instituto Nacional de Estadística e Informática cuantifica la incidencia de la pobreza utilizando para ello, el enfoque monetario absoluto y objetivo de la pobreza. Según esta noción de pobreza, se considera pobre a todas las personas residentes en hogares particulares, cuyo gasto por habitante valorizado monetariamente, no supera el umbral de la línea de pobreza o monto mínimo necesario para satisfacer sus necesidades alimentarias y no alimentarias. Se dice que es pobreza monetaria, porque no considera las otras dimensiones no monetarias de la pobreza como desnutrición, necesidades básicas insatisfechas, exclusión social, capacidades, etc. y no en el sentido de que los elementos considerados provienen exclusivamente del gasto o de los ingresos monetarios. Se incluyen otros modos de adquisición como son: el auto suministro y autoconsumo, el pago en especie, y las donaciones públicas y privadas. En el enfoque de la pobreza se utilizan dos tipos de líneas: Pobreza Extrema y de Pobreza. La línea de Pobreza Extrema, es un valor monetario necesario para la adquisición de una canasta de alimentos capaz 18

20 de satisfacer un mínimo de necesidades nutricionales de las personas. La línea de Pobreza es el valor de las líneas de Pobreza Extrema más el valor monetario necesario para satisfacer un conjunto de necesidades no alimentarías consideradas esenciales (transporte, vestimenta, vivienda, educación y salud). La pobreza es un concepto multidimensional y complejo y por tanto no existe una definición única de pobreza. Sin embargo, una definición que aproxima a esta multidimensionalidad es la que refiere a la pobreza como la incapacidad de las personas de tener una vida digna. Los aspectos que componen una vida digna son múltiples: Llevar una vida larga y saludable, tener acceso a la educación y disfrutar de un nivel de vida confortable, además de otros elementos como la libertad política, el respeto de los derechos humanos, la seguridad personal, el acceso al trabajo productivo y bien remunerado y la participación en la vida comunitaria. Incidencia de la pobreza total y de la extrema pobreza en el 2010 Para el año 2010, el país experimentó una reducción de la pobreza del orden de 3.5 puntos porcentuales, al pasar de 34.8% de población en situación de pobreza durante el año 2009 a un 31.3% para el año Fuente INEI ENAHO 2010 TABLA N 7 PERÚ: INCIDENCIA DE LA POBREZA TOTAL, (Porcentaje) Incidencia de la pobreza extrema. La pobreza extrema, se refiere al valor de los alimentos de una canasta socialmente aceptada necesaria para cubrir un mínimo de requerimientos de energía. El valor de esta canasta para el año 2010, alcanzó los S/ nuevos soles mensuales por cada persona integrante de un hogar; representando esto, un incremento del 3.1% con respecto al año anterior y, quienes están debajo de este valor constituyen la población en extrema pobreza, la misma que para el 2010 representó el 9.8% de la población pobre. TABLA N 8 19

21 PERÚ: INCIDENCIA DE LA POBREZA EXTREMA, (Porcentaje) Fuente INEI ENAHO 2010 La pobreza extrema en el país, entre los años ha mostrado reducciones considerables; así, observamos que la población en situación de pobreza extrema, se redujo en 7.6 puntos porcentuales, al pasar del 17.4% a 9.8% respectivamente. Brecha de la pobreza total. La Brecha de pobreza, mide la distancia monetaria entre el ingreso real de los pobres captado por la Encuesta de Hogares y el valor de la línea de pobreza, expresado como porcentaje del valor de la línea de pobreza promedio de país. Como se observa entre los años 2001 y 2010, la brecha de pobreza nacional alcanzó su punto máximo en el 2001, de 20.9% del valor de la línea de pobreza; por lo cual en aquel momento, el ingreso promedio de los pobres requerían incrementarse en un 21% para llegar a superar el umbral que marcaba la línea de pobreza de entonces. Otro punto alto, se percibe en el año 2005 de 16.6% del valor de la línea significando esto, que los ingresos de los pobres tendría que incrementarse en casi 17% para poder superar la línea de pobreza, pero es a partir del 2006, como consecuencia de las políticas implementadas por el estado, que las brechas se vienen reduciendo, hasta significar en el 2010 el 8.8%, lo que denota que la distancia hacia la línea, cada año viene acortándose en promedio de 1 punto porcentual aproximadamente. Fuente INEI ENAHO 2010 Pobreza total por área geográfica. TABLA N 9 20

22 En el área urbana 19 de cada 100 peruanos viven en situación de pobreza, mientras que en el área rural 54 de cada 100 personas se encuentran en esta situación, cabe resaltar que desde el año 2006, los resultados de la ENAHO, muestran reducciones consecutivas en el área urbana y cíclicas en el área rural. Gráfico N 3 PERÚ: INCIDENCIA DE LA POBREZA TOTAL POR ÁREA DE RESIDENCIA, (Porcentaje) Fuente INEI ENAHO 2010 Las cifras muestran que en el año 2010, la pobreza se redujo en 3.5 puntos porcentuales respecto del año anterior (2009). Por área geográfica, la reducción ocurrió en la población que reside en el área rural, alcanzando una disminución de 6.1 puntos porcentuales, mientras que la pobreza de la población que reside en el área urbana del país, se redujo en 2.0 puntos porcentuales; por región natural, la sierra y selva del país muestran disminución de la incidencia de la pobreza superiores a 4.0 puntos porcentuales; mientras que en la región costa, la reducción fue de 1.4 puntos porcentuales. Es en la costa rural y en la selva rural, donde la pobreza ha experimentado mayores reducciones. Gráfico N 4 PERÚ: VARIACIÓN DE LA POBREZA TOTAL SEGÚN ÁREA GEOGRÁFICA, 2010/2009 (Puntos porcentuales) Fuente INEI ENAHO 2010 En Lima Metropolitana (incluye la Provincia constitucional del Callao), los datos muestran que se ha experimentado una reducción de la pobreza de 1.4 puntos porcentuales respecto al año Mientras que la sierra urbana y rural, y la selva urbana, muestran reducciones que oscilan entre 4 y 5.1 puntos porcentuales respectivamente; la costa urbana redujo ligeramente la incidencia de la pobreza respecto al año anterior 0.3 puntos porcentuales. 21

23 Ver la pobreza desde el promedio de años de estudio alcanzado por la población, nos refleja que quienes se encuentran en situación de pobreza lograron alcanzar hasta 7 años de estudios, lo cual indica que alcanzaron a completar la educación primaria; mientras que los no pobres, alcanzaron más de 10 años de estudios, es decir, cuentan con años de educación secundaria. Entre los pobres, los no extremos culminaron la educación primaria y cuentan con hasta primero de secundaria, mientras los pobres extremos, no alcanzaron a completar la educación primaria. Gráfico N 5 PERÚ: AÑOS PROMEDIO DE ESTUDIOS ALCANZADOS POR LA POBLACIÓN DE 25 A MÁS AÑOS DE EDAD POR CONDICIÓN DE POBREZA, 2010 (Número de años de estudio) Fuente: INEI Encuesta Nacional de Hogares Anual, 2010 Los resultados de la ENAHO nos muestran que durante la década ( ), la población en situación de pobreza en más del 50% alcanzó a tener solo educación primaria, seguidos de los que cuentan con secundaria entre 37 y 40% aproximadamente, mientras los que cuentan con educación superior y están en situación de pobreza, alcanzaron porcentaje menores al 7.5%. Grafico N 6 PERÚ: NIVEL DE EDUCACIÓN DE LA POBLACIÓN POBRE DE 15 Y MÁS AÑOS DE EDAD, (Porcentaje) Pobreza a nivel departamental. Fuente: INEI Encuesta Nacional de Hogares Anual, 2010 El departamento de Huancavelica, continúa siendo el de mayor pobreza (66.1%), seguido de Apurímac (63.1%), Huánuco (58.5%), Puno (56.0%) y Ayacucho (55.9%) conformando el grupo de los departamentos cuya población en más del 51% se encuentra en situación de pobreza, mientras que los departamentos de menor incidencia de pobreza, fueron Madre de Dios (8.7%), Ica (11.6%),Lima (13.5%), Tacna (14.0%) y Moquegua (15.7%), conformando el grupo de departamentos con porcentajes de población en pobreza menores al 16%. 22

24 Gráfico N 7 PERÚ: DEPARTAMENTOS SEGÚN INCIDENCIA DE POBREZA, POBLACIÓN Fuente: INEI Encuesta Nacional de Hogares Anual, CARACTERÍSTICAS SOCIODEOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN Tamaño de la Población La población se ha multiplicado en aproximadamente cuatro veces, a diferentes velocidades de crecimiento, de acuerdo a los cambios experimentados en las tendencias del nivel de la mortalidad, fecundidad y migración externa. Según las proyecciones de población (30 de junio del año 2008), la población nacional para el 2010 habría sido de 29 millones 461 mil 933 habitantes, de los cuales un poco más de la mitad serían varones. El 50.3% de la población peruana está constituida por hombres y el 49.7% por mujeres. La población para el 2011 fue de 29 millones 797 mil 694 habitantes. TABLA N 10 PERÚ: ESTIMACIONES Y PROYECCIONES DE LA POBLACIÓN, POR AÑOS , SEGÚN GRUPOS DE EDAD Y A NIVEL NACIONAL Grupos de edad Total 29,461,933 29,797, ,958,307 2,943, ,938,148 2,935, ,926,874 2,923, ,894,913 2,897, ,736,208 2,759, ,485,715 2,514, ,988,280 10,203,255 23