PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO EN MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR PEDRO ITURBE HEMOGLOBINA GLICADA HbA1C EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Medicina Interna Tutor: Dra. Victoria Stepenka C.I Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular LUZ Autor: Fadi Youssif Abdul Latif Makarem C.I. V Médico Cirujano Asesor Metodológico: Dra. Soledad Briceño C.I Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular LUZ MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2011

2 HEMOGLOBINA GLICADA HbA1C EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS 2

3 HEMOGLOBINA GLICADA HbA1C EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS 3 Autor Fadi Youssif Abdul Latif Makarem C.I. V Médico Cirujano Tutor Dra. Victoria Stepenka C.I Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular de LUZ Asesor Metodológico: Dra. Soledad Briceño C.I Especialista en Medicina Interna Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular de LUZ

4 Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado, designados por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado, titulado: HEMOGLOBINA GLICADA HbA1C EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS Presentado por el Médico Cirujano Fadi Youssif Abdul Latif Makarem portador de la Cédula de Identidad No , quien finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado en MEDICINA INTERNA en la Unidad Docente del Hospital General del Sur de Maracaibo, después de leído y discutido con el autor el trabajo correspondiente, hacemos de conocimiento el siguiente: VEREDICTO Que el trabajo presentado por el Médico Cirujano Fadi Youssif Abdul Latif Makarem portador de la Cédula de Identidad No , reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al titulo Universitario de: ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Declarando por Unanimidad APROBADO 4 Maracaibo, de de 2011 Coordinador C.I. Miembro del Jurado C.I. Miembro del Jurado C.I.

5 DEDICATORIA 5 A Dios, por ser mi guía espiritual. A mi hijo Sami, por ser la mayor fuente de estímulo para lograr mis objetivos trazados. A mi esposa María Cecilia, por tanto amor y apoyo, sin ella nada de esto se hubiese logrado. A mi Madre por darme la vida y apoyarme en todo lo que me he propuesto y ser el motor principal que me incentivó a continuar para lograr un éxito más en mi vida profesional. A mi Padre, por iluminarme el camino desde el cielo. A mi suegra y a mis hermanos quienes fueron parte de ese apoyo incondicional

6 AGRADECIMIENTO 6 A Dios por haberme guiado por el camino correcto y darme la oportunidad de alcanzar otra meta deseada. A la Dra. Soledad Briceño, a la Dra. Victoria Stepenka y los adjuntos del Servicio de Medicina Interna del Hospital General del Sur, por ser ejemplos de constancia y perseverancia, quienes con su sabiduría guiaron mi enseñanza. A todos los pacientes que participaron en el estudio, ya que gracias a ellos, esta investigación fue posible. A mis compañeros de postgrado y a todas aquellas personas, que de una u otra forma contribuyeron para hacer este sueño.

7 ÍNDICE GENERAL 7 p.p. Índice General... 7 Índice de Tablas... 8 Resumen... 9 Abstract Introducción Materiales y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Citada... 35

8 INDICE DE TABLAS 8 pp. TABLA 1.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA.22 TABLA 2. DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA SEGÚN LAS PRUEBAS EVALUADAS..23 TABLA 3. RELACIÓN ENTRE HbA1C Y GLICEMIA BASAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES.. 24 TABLA 4. RELACIÓN ENTRE HbA1C Y PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTG) PARA EL DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES TABLA 5. RELACIÓN ENTRE HbA1C Y SEXO TABLA 6. ANÁLISIS DE CORRELACIÓN DE PEARSON ENTRE HbA1C Y LAS VARIABLES EVALUADAS 27

9 Abdul Latif Makarem, Fadi Youssif. HEMOGLOBINA GLICADA HbA1C EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES MELLITUS. Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Medicina Interna. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Venezuela, p. 9 RESUMEN Objetivo: Determinar el valor de Hemoglobina Glicada HbA1C en pacientes con alto riesgo de padecer Diabetes Mellitus. Materiales y Métodos: El estudio incluyó una muestra de 200 pacientes con alto riesgo de Diabetes, evaluados en la consulta del servicio de Medicina Interna y el Instituto Zuliano de Diabetes del Hospital General del Sur de Maracaibo, durante los meses de julio a octubre de Se elaboró un instrumento de recolección para las variables; edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), presión arterial, hábitos (sedentarismo, tabáquico) y datos de laboratorio; perfil lipídico (colesterol, HDL-c, LDL-c, triglicéridos) glicemia basal, glicemia postcarga y la HbA1C. Las diferencias entre las variables se analizaron mediante la pruebas de Fisher y correlación de Pearson. El nivel alfa se estableció en 0,05. Resultados: se registraron 132 mujeres y 68 hombres, con una edad media de ,6 años, IMC 28,5+6,7, glicemia (ayunas) 90,5+8,2 mg/dl, glicemia postcarga 132,1+28,2 mg/dl, HbA1C(%) 5,4+0,8, antecedentes familiares con diabetes 127 pacientes, hábito tabáquico 64, sedentarismo 76 pacientes y 22 con enfermedad cardiovascular, el porcentaje de pacientes prediabéticos, según la HbA1C, glicemia basal y glicemia postcarga fue 39,0%, 19,0% y 27,0% respectivamente. Con relación a la glicemia basal, la HbA1C (5,7% a 6,4%), obtuvo una sensibilidad de 100% y especificidad de 75,3% (P< 0,0001) y con la glicemia postcarga de 100% y 77,7%. Se demostró asociación positiva entre los valores de HbA1C, con la edad r= 0,4712 (P=0,017), IMC: r= 0,992 (P=0,007), glicemia basal r= 0,4702 (P=0,017), glicemia postcarga r= 0,5317 (P=0,006). Situación que no se observó con las presiones arteriales y con los parámetros que determinan el perfil lipídico. Conclusión: la HbA1C (5,7% a 6,4%), tiene una alta sensibilidad para detectar a los pacientes con alto riesgo para DM y se correlaciona significativamente con la glicemia basal y postcarga. Palabras clave: Hemoglobina glicada, HbA1C, diabetes, pre-diabetes

10 Abdul Latif Makarem, Fadi Youssif. GLYCATED HEMOGLOBIN MEASUREMENT IN PATIENTS WITH INCREASED RISK OF DIABETES MELLITUS. Special Degree work to opt the Title of Specialist in Internal Medicine. Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo -Venezuela, p. 10 ABSTRACT Objective: To determine the value of glycated hemoglobin A1C in patients at high risk of Diabetes Mellitus. Materials and Methods: The study included 200 patients at high risk for diabetes, evaluated in the office of Internal Medicine and the Zulia Diabetes Institute of the Southern General Hospital of Maracaibo during the months from July to October Developed a data collection instrument for the variables: age, sex, body mass index (BMI), blood pressure, habits (sedentary lifestyle, smoking) and laboratory data, lipid profile (cholesterol, HDL-C, LDL-c, triglycerides) fasting blood glucose, afterload blood glucose and HbA1C. Differences between variables were analyzed using the Fisher test and Pearson correlation. The alpha level was set at Results were 132 women and 68 men, mean age years, BMI , glucose (fasting) mg/dl, glucose afterload mg/dl, HbA1C (%) , familiar history of diabetes 127 patients, 64 smoking, 76 sedentary and 22 patients with cardiovascular disease, the percentage of patients pre-diabetes, according to HbA1C, basal blood glucose and glycemic afterload was 39.0%, 19.0% and 27.0% respectively. With regard to fasting blood glucose, HbA1C (5.7% to 6.4%) obtained a 100% sensitivity and specificity of 75.3% (P <0.0001) and post-load glucose of 100% and 77.7%. Positive association was found between the values of HbA1c with age r = (P= 0.017), BMI: r (P= 0.007), r = fasting blood glucose (P= 0.017), glucose afterload r = (P= 0.006). This situation was not seen with blood pressures and the parameters that determine the lipid profile. Conclusion: HbA1C (5.7% to 6.4%) has high sensitivity to detect patients at high risk for DM and is correlated significantly with baseline and post-load glucose. Keywords: Glycated haemoglobin, HbA1C, diabetes, pre-diabetes.

11 INTRODUCCIÓN 11 La Diabetes Mellitus (DM) se define como el grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina 1. La hiperglicemia sostenida se asocia a daño y disfunción de diferentes órganos, especialmente los ojos, corazón, riñones, nervios y vasos sanguíneos. La DM se ha convertido en un grave problema de salud pública, favorecido por el inminente envejecimiento de la población, el incremento sustancial en la prevalencia de la obesidad y disminución de la actividad física 2. La Federación Internacional de Diabetes (IDF) estima que para el año 2009 el número de personas con DM tipo 2 en el mundo es de 285 millones y pronostica que aumentará a 366 millones en el año En Venezuela, la DM representó la sexta causa de muerte en todas las edades para el año 2008, llegando a ser la tercera causa de defunción en los pacientes con edades comprendidas entre 45 y 64 años. Es de relevancia mencionar que el estado Zulia fue el primer estado de la nación en cuanto a número de defunciones por DM 4. También se calcula hay más de cuatro millones de pacientes diagnosticados y en cerca de un millón aún no se ha establecido el diagnóstico, por lo que varios autores tratan de describir esto como la punta de un gran iceberg 5. Esto ha tenido repercusiones en los últimos años porque se observó un incremento sostenido de la mortalidad por DM durante las últimas décadas, de tal forma que a partir del año 2000 se convirtió en la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres, además de que los costos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una gran carga para los servicios de salud y para los pacientes 6. Los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para el diagnóstico de la DM hasta el año 2009 correspondían a Glicemia en ayunas 126 mg/dl; o glicemia 200 mg/dl a las 2 horas en un Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

12 12 (TTOG) con carga de 75 gramos de glucosa; o la presencia de síntomas clásicos de hiperglicemia en un paciente con glicemia al azar 200 mg/dl 7. Tanto en 1997 como en 2003, el Comité de expertos en el diagnóstico y clasificación de la DM reconocieron un grupo intermedio de individuos que manejaban cifras de glicemia que no podían ser consideradas como normales, y tampoco satisfacían los criterios para ser catalogados como diabéticos, pero que en gran medida ya presentaban complicaciones microvasculares asociadas a la DM, como retinopatía, neuropatía y nefropatía 8. Estos individuos se encuentran dentro de las denominadas actualmente Categorías de Alto Riesgo para DM, también llamadas Prediabetes, que son la glicemia en ayunas alterada (GAA) y la prueba tolerancia a la glucosa (PTG). Se engloban como categorías de alto riesgo para DM, ya que tienen 3 a 10 veces más probabilidad de padecer la enfermedad que la población general 9. La GAA comprende a aquellos pacientes con glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl; mientras que la intolerancia a PTG corresponde a cifras de glicemia a las 2 horas en entre 140 y 199 mg/dl 10. La evidencia acumulada durante la última década ha mostrado que los pacientes con DM tienen concentraciones elevadas de glucohemoglobinas, circunstancia que condiciona el envejecimiento prematuro dependiente del aumento en la glucosilación de proteínas y del riesgo de aterosclerosis por alteraciones en el metabolismo de las proteínas relacionado con el grado de control de la glucemia y de los lípidos 11. Datos provenientes del estudio del control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) muestran que el tratamiento intensivo retrasa la presentación y progresión de las complicaciones relacionadas con la DM tipo 1. Estos hallazgos se reprodujeron en el estudio prospectivo de diabetes del Reino

13 13 Unido (UKPDS) en pacientes con DM tipo 2, de tal forma que de estos estudios y varios más se deriva el hecho de que la hemoglobina glicada se utilice para vigilar el control de la glucemia. En el manejo actual de los pacientes diabéticos, además de vigilar las cifras de glucosa en ayuno, resulta indispensable vigilar y controlar la glucosilación de las proteínas 12, 13. La hemoglobina glicada (HbA1C) es una medida del grado en que la hemoglobina se encuentra unida a la glucosa por medio de la glicación, proceso irreversible, no enzimático y se expresa como porcentaje de la concentración de hemoglobina; refleja la exposición del eritrocito en una manera dependiente de tiempo y concentración. El término hemoglobina glicada incluye hemoglobina A, la fracción A1c y la hemoglobina glicada total. Actualmente la hemoglobina A1c (HbA1C) es la fracción que se utiliza con más frecuencia, por ser la fracción que contiene la mayor proporción de glucosa 14,15. La HbA1C es un marcador de laboratorio que ha sido usado ampliamente en el control del paciente diabético, ya que es un reflejo del promedio de niveles de glicemia que se han manejado en los últimos 2 a 3 meses. Cifras de HbA1C elevadas se correlacionan muy bien con la presencia de complicaciones microvasculares; y en menor medida, con las macrovasculares 16. Desde 2010, su medición fue aprobada por la ADA para diagnosticar DM, tomando como criterio la HbA1C 6,5% 1. La HbA1C puede ser de utilidad también para identificar de forma temprana pacientes con alto riesgo de diabetes en el futuro 17. Cuando el comité de expertos recomendó el empleo de la HbA1C para diagnosticar DM, se notó que aquellos individuos con niveles de HbA1C entre 6,0 a 6,5% tenían un alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad, mayor a 10 veces que la población general 5, y cuando está entre 5,5% a 6,0%, tienen una incidencia de DM de 3 a 8 veces mayor 18. En el

14 14 estudio DESIR, se encontró que HbA1C 5,7% tuvo una sensibilidad de 66% y especificidad de 88% para diabetes de nueva aparición en 6 años 19. En base a ello, la ADA considera que individuos con HbA1C entre 5,7% a 6,4%, deben ser incluidos en una nueva categoría de alto riesgo para DM 1. En un estudio que se llevó a cabo con el objetivo de validar la glicemia en ayunas (GA) y la HbA1C como pruebas de pesquisaje y diagnóstico temprano de diabetes, en individuos con elevado riesgo para padecerla, la prevalencia de diabetes de reciente diagnóstico fue de 22.4%. La pauta actual de diagnóstico para diabetes de GA 126 mg/dl detectó solamente el 55.7% de sujetos con diabetes. El punto de corte óptimo para la HbA1C y la GA para el diagnóstico de diabetes fue de 6.1% (sensibilidad 81.8%, especificidad 84.9%) y 110 mg/dl (sensibilidad 85.2%, especificidad 88.5%), respectivamente. El modelo de pesquisaje empleando GA 110 mg/dl y HbA1C > 6.1% tenía sensibilidad de % y especificidad de % para detectar DM no diagnosticada 20. Así mismo, otros evaluaron una cohorte de pacientes, no diabéticos y sin historia de enfermedad cardiovascular, en los cuales se estimó la relación de HbA1C y la glicemia en ayunas con la incidencia de diabetes de nueva aparición, enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral. La hemoglobina glicada tuvo una asociación similar a la glicemia en ayunas al evaluar la DM de nueva aparición, y se demostró que la HbA1C tuvo una mayor asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa, que la medición de la glicemia en ayunas. Estos hallazgos apoyan la utilización de la HbA1C como método de laboratorio para el diagnóstico y la evaluación del riesgo del paciente diabético y prediabético 21. Los estudios epidemiológicos revelan que las complicaciones de la DM comienzan a desarrollarse de forma muy precoz en la progresión desde una

15 15 tolerancia a la glucosa normal, hasta una diabetes franca. La identificación temprana de estos individuos podría tener el potencial de reducir o retrasar la progresión de la DM y sus complicaciones micro y macrovasculares 22. Está demostrado que la detección temprana y el control glicémico previene o retrasa la aparición de estas complicaciones 23,24,25,26. Para ello, la medición de HbA1C se ha considerado de utilidad como prueba diagnóstica de DM, partiendo de que la hiperglicemia sostenida es la causa de las complicaciones a largo plazo, y la determinación de alguna sustancia que represente la exposición crónica a niveles elevados de glucosa puede ser un mejor marcador de severidad de la enfermedad que la simple medición de las concentraciones de glicemia 21,26. De tal manera que los valores de HbA1C elevadas se correlacionan muy bien con la presencia de complicaciones microvasculares; y en menor medida, con las macrovasculares; y su medición puede ser de utilidad también para identificar precozmente a los pacientes en estado de Prediabetes, que es la mejor prevención que podemos realizar en esta población de elevado riesgo para el desarrollo de la DM tipo 2 y su principal causa de muerte los problemas cardiovasculares. Dada la importancia del tema, el objetivo de este estudio fue determinar el valor de la HbA1C como marcador diagnóstico en la población con riesgo de DM, con la finalidad de identificar tempranamente a estos pacientes que a corto, mediano o largo plazo desarrollaran DM, de no ser intervenidos, lo cual permitirá efectuar una vigilancia epidemiológica de los sujetos susceptibles, mejorando los elementos que puedan ser modificados y de ésta manera evitar la DM y prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares, que se sitúan entre las primeras cinco causas de mortalidad en la población venezolana.

16 MATERIALES Y MÉTODOS 16 Se realizó un estudio de campo de tipo descriptivo, prospectivo, longitudinal, comparativo y analítico, conformado por una población de pacientes adultos con edades entre 20 a 75 años, con alto riesgo de padecer Diabetes mellitus según los criterios de inclusión, que acudieron a la consulta de Medicina Interna y al Instituto Zuliano de Diabetes del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del Estado Zulia, durante los meses de Julio de 2010 a Octubre de La selección de la muestra se realizó mediante un muestreo no probabilístico intencional, quedando representada por 200 pacientes con alto riesgo de padecer DM, evaluados en el período señalado y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron en el estudio pacientes femeninos y masculinos entre 20 y 75 años, con alto riesgo de presentar Diabetes Mellitus, definida por la presencia de uno de los siguientes criterios, según la ADA 7 : - Historia familiar de diabetes - Enfermedad cardiovascular conocida - Obesidad o sobrepeso (IMC 25 Kg/m2) - Sedentarismo - Hipertensión arterial 140/90 mm Hg o recibiendo tratamiento antihipertensivo - Niveles elevados de triglicéridos > 250 mg/dl, colesterol HDL < 35 mg/dl, o ambos - Historia de diabetes gestacional - Parto de feto macrosómico (> 4 Kg) - Síndrome de ovario poliquístico - Edad > 45 años

17 - ITG, GAA o HbA1C 5,7% en algún análisis previo 17 Se excluyeron los pacientes menores de 20 años y mayores de 75 años; los que presentaron diagnóstico de Diabetes Mellitus o que estén en tratamiento con antidiabéticos orales o con Insulina; pacientes con insuficiencia renal y/o hepática; pacientes con enfermedades hematológicas o cáncer; y los que estén bajo tratamiento con esteroides en forma crónica. A cada paciente se le explicó el estudio y se le solicitó autorización para su inclusión, posteriormente se le realizó una historia clínica integral, basada en la anamnesis (enfermedades personales, hábitos psicobiológicos, antecedentes personales) y examen físico minucioso que incluye la toma de signos vitales, peso, talla, e inspección, palpación y auscultación. Se solicitó laboratorio: Glicemia en ayunas, Prueba de Tolerancia oral a la Glucosa (PTG), HbA1C y perfil lipídico, incluyendo Colesterol total, HDL-C, LDL-C y triglicéridos. La muestra de glicemia se tomó con el paciente en ayunas. Se usó el reactivo de glucosa Sigma Diagnostics, se extrajeron 5 cc de sangre, se colocaron en tubo seco, luego la muestra se centrifugó prontamente. El procesamiento incluyó preparar el juego de reactivo de glucosa, se colocó el espectrofotómetro a 505 nm y la absorbancia a cero con agua destilada como referencia, se pipetearon 1,0 ml del reactivo de glucosa en cada tubo los cuales fueron calentados, se añadió a intervalos de tiempo 5 μl de agua destilada a las muestras de sangre, se incubó luego cada tubo a temperatura ambiente por 18 minutos, se leyó y registró la absorbancia de todos los tubos a 505 nm usando los mismos intervalos de tiempo ya mencionados y por último se determinaron los cambios en la absorbancia debido a la glucosa para luego calcular la concentración de glucosa en la muestra.

18 18 Para realizar la PTG, los pacientes recibieron un plan nutricional con un contenido de carbohidratos entre 150 a 300 gramos por día en las 72 horas previas a la prueba. Los sujetos en estudio acudieron en ayunas para la realización de la glicemia basal y 2 horas posterior a la ingesta de una carga de glucosa de 75 gramos ( Glicolab ) se determinó la glicemia postcarga por el método explicado anteriormente. La toma de muestra para medición de la HbA1C fue también con el paciente en ayunas para evitar sesgo. Se tomó 5 cc de sangre, los cuales fueron depositados en tubo con EDTA. Se centrifugó la muestra, y luego mediante Cromatografía líquida de alto performance se determinaron los distintos subtipos de hemoglobina glicada, para luego medir la HbA1C a través de métodos colorimétricos. Para la evaluación del perfil lipídico, se extrajeron 3 ml de sangre venosa, después de un período de 12 a 14 horas de ayuno, colocándose en tubos de polipropileno debidamente identificados, transportándose inmediatamente al laboratorio. El suero obtenido luego de la centrifugación, se almacenó a -70 C hasta el momento de su análisis. La separación de HDL-C y LDL-C se realizó mediante el método de precipitación, empleando reactivos de Wiener-Lab. Se utilizó el método enzimático colorimétrico de esta casa comercial para la determinación de colesterol total y triglicéridos y para HDL-C y LDL-C post-precipitación. Todas las reacciones enzimáticas colorimétricas se determinaron utilizando un analizador semiautomatizado, modelo BTS-310. Una vez recolectada la información se diseñó una hoja de tabulación de datos con la finalidad de facilitar la recolección y vaciado de los mismos. Los resultados fueron expresados como porcentaje y media ± DE. La asociación entre las variables sexo, grupos de edad, se estudiaron por el análisis de la varianza. Para el análisis de las diferencias encontradas entre las variables se usaron pruebas de significancia

19 19 estadísticas (prueba exacta de Fisher y t de Student). Se empleó el coeficiente de correlación de Pearson para medir la relación entre variables continuas numéricas. El nivel alfa fijado fue de Después de realizado el análisis e interpretación de los resultados, serán presentados en tablas y gráficos. Se utilizó como medida de resumen el porcentaje, empleándose el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) en su versión 16. A continuación se describen las fórmulas aplicadas: Sensibilidad = es la capacidad que tiene la misma de detectar los verdaderos enfermos y se determina según la siguiente fórmula: VP / (VP + FN) X 100 Especificidad = es la capacidad que tiene la prueba de detectar los sujetos que efectivamente están sanos y se determina por la siguiente fórmula VN / (VN + FP) X 100. VP= numero de individuos con la enfermedad y prueba positiva. VN = numero de individuos con la enfermedad y prueba negativa. FP= numero de individuos sin enfermedad y prueba positiva. FN= numero de individuos con la enfermedad y prueba negativa

20 RESULTADOS 20 Fueron evaluados 200 pacientes con edades entre 20 a 75 años, con alto riesgo de padecer DM, que acudieron a la consulta de Medicina Interna y del Instituto Zuliano de Diabetes del Hospital General del Sur de Maracaibo, durante los meses de Julio 2010 a Octubre Las características generales de la muestra estudiada se describen en la tabla 1, observándose que se registraron 132 mujeres y 68 hombres, con una edad media de ,6 años, peso promedio de 72,2+18,1 Kg, talla 1,62+0,08 mts, IMC 28,5+6,7, presión arterial sistólica 118,4±6,6 mmhg, presión arterial diastólica 84,1±14,6 mmhg, Triglicéridos 112,2±17,1 mg/dl, Colesterol total 175,5±20,7 mg/dl, HDL-C 39,3±3,5 mg/dl, LDL-C 114,9±15,2 mg/dl, glicemia en ayunas 90,5+8,2 mg/dl, glicemia postcarga (PTG a las 2 horas) 132,1+28,2 mg/dl, HbA1C(%) 5,4+0,8, antecedentes familiares con diabetes 127 pacientes, hábito tabáquico 64 pacientes, sedentarismo 76 pacientes y 22 con enfermedad cardiovascular. En la tabla 2, se evidencia que la HbA1C fue normal (valor <5,7%) en 122 (61,0%) y con valores entre 5,7% - 6,4% (prediabetes) 78 (39,0%) pacientes. La glicemia basal normal (<100 mg/dl) 162 (81,0%) y con valores entre mg/dl (prediabetes) 38 (19,0%) pacientes. La PTG normal 157 (73,0%) y con valores mg/dl (prediabetes) 43 (27,0%) pacientes. Para el diagnóstico de prediabetes, con relación la glicemia basal, la HBA1C obtuvo una sensibilidad de 100% y especificidad de 75,3% (P< 0,0001) y con relación a la glicemia postcarga (PTG a las 2 horas) la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 77,7%. Tabla 3 y 4. En la tabla 5, se muestra que de 132 pacientes femeninos 41 (31,1%) fueron prediabéticos y en 91 (68,9%) la HbA1C fue normal y de 68 pacientes masculinos

21 21 37 (54,4%) fueron prediabéticos y en 31 (45,9%) la HbA1C fue normal, diferencias estadísticamente significativas (P = 0,002). Mediante la aplicación del análisis de correlación de Pearson, se demostró asociación positiva entre los valores de HbA1C, con la edad: r= 0,4712 (p=0,017), IMC: r 0,992 (P=0,007), glicemia basal: r= 0,4702 (P=0,017) y con la glicemia postprandial (PTG a las 2 horas); r= 0,5317 (p=0,006). Situación que no se observó con las presiones arteriales y con los parámetros que determinan el perfil lipídico. Tabla 6.

22 TABLA 1 22 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACION ESTUDIADA CARACTERISTICAS POBLACION ESTUDIADA Sexo (Mujer/ Hombre) Edad(Años) Peso (Kg.) Talla(mts) IMC(Kg/m2) PAS(mmHg) PAD(mmHg) Triglicéridos(mg/dL) Colesterol (mg/dl) HDL-C (mg/dl) LDL-C(mg/dL) Glicemia ( Ayunas) (mg/dl) Glicemia (PTG) 2 horas (mg/dl) HbA1C (%) Antecedentes Familiares de Diabetes Hábito tabáquico Sedentarismo ECV 1,62+0,8 132/ ,6 72,2+18,1 28,5+6,7 118,4±6,6 77,5±10,2 112,2±17,1 175,5±20,7 39,3±3,5 114,9±15,2 90,5+8,2 132,1+28,2 5,4+0, PAS= Presión Arterial Sistólica. PAD= Presión Arterial Diastólica. IMC= Índice de Masa Corporal. ECV=Enfermedad Cardiovascular

23 TABLA 2 23 DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA SEGÚN LAS PRUEBAS EVALUADAS Pruebas Evaluadas Nº % HbA1C Normal (< 5,7%) Prediabetes (5,7% - 6,4%) , ,0 Glicemia Basal PTG (2 horas) Normal Prediabetes ( mg/dl) Normal Prediabetes ( mg/dl) , , , ,0

24 TABLA 3 24 RELACIÓN ENTRE HBA1C Y GLICEMIA BASAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES HbA1C: Glicemia Basal Prediabetes Normal Total Nº % Nº % Nº % Prediabetes (5,7% - 6,4%) , , ,0 Normal ( < 5,7%) 0 0, , ,0 TOTAL , , ,0 Sensibilidad 100% Especificidad 75,3% P< 0,0001

25 TABLA 4 25 RELACIÓN ENTRE HbA1C Y PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTG) PARA EL DIAGNÓSTICO DE PREDIABETES HbA1C: PTG (glicemia postcarga) Prediabetes Normal Total Nº % Nº % Nº % Prediabetes (5,7% - 6,4%) , , ,0 Normal (< 5,7%) 0 0, , ,0 TOTAL , , ,0 Sensibilidad 100,0% Especificidad 77,7% P< 0,0001

26 TABLA 5 26 RELACIÓN ENTRE HbA1C Y SEXO HbA1C: SEXO Femenino Masculino Total Nº % Nº % Nº % Prediabetes (5,7% - 6,4%) 41 31, , ,0 Normal ( < 5,7%) 91 68, , ,0 TOTAL , , ,0 P= 0,002

27 TABLA 6 27 ANÁLISIS DE CORRELACIÓN DE PEARSON ENTRE HbA1C Y LAS VARIABLES EVALUADAS Parámetros r P* HbA1C entre: Edad IMC PAS PAD Glicemia Basal Glicemia Postcarga (PTG) Triglicéridos Colesterol Total LDL-c HDL-c 0,4712 0,017 0,992 0,007-0,1589 N.S 0,683 N.S 0,4702 0,017 0,517 0,006 0,1517 N.S - 0,0510 N.S - 0,1113 N.S 0,2896 N.S PAS= Presión Arterial Sistólica. PAD= Presión Arterial Diastólica. IMC= Índice de Masa Corporal. PTG= Prueba de Tolerancia Glucosada r: coeficiente de correlación. N.S : No Significativo

28 DISCUSIÓN 28 La HbA1C es una medida de laboratorio que indica cuánta glucosa ha tenido una persona en la sangre durante los últimos tres meses. Por ello, dado que la DM es una enfermedad que se caracteriza por un aumento de la glucosa en sangre, el análisis de la hemoglobina glicada es básico para el estudio de estos pacientes. Dada su fiabilidad, este valor, que hasta ahora sólo se utilizaba para el control del paciente diabético, acaba de ser incorporado como criterio diagnóstico de la DM, junto con la medición de la glucosa en sangre. En concreto, en las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA), publicadas en enero de 2010, aparece por primera vez este valor como criterio diagnóstico de esta enfermedad 1. Al analizar los resultados del presente estudio, se observó que la edad promedio de los pacientes evaluados fue de 44 años, lo cual revela que la mayoría eran adultos jóvenes, en edad productiva y se encontró que el sexo femenino fue el predominante, este resultado se atribuye a la mayor frecuencia de mujeres en la consulta de Medicina Interna. Así mismo se destaca que la obesidad demostrada por un IMC 28,5+6,7, fue un factor importante en la población estudiada. La obesidad juega un rol preponderante ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintas sustancias: ácidos grasos, factor de necrosis tumoral α (FNTα), Leptina, Resistina, Factor inhibidor de la activaciσn de plasminógeno (PAI1), IL6, entre otros. Estos factores pudieran favorecer la aparición de un estado proinflamatorio, de resistencia a la insulina (RI) y/o de daño endotelial. Por otro lado, la obesidad tiene una estrecha relación con la resistencia a la insulina (RI). Generalmente, la RI aumenta con el incremento del contenido de grasa corporal. Los ácidos grasos libres no esterificados (AG) que se generan aumentan en plasma y se encuentran con un hígado y un músculo resistentes a la insulina 27.

29 29 El porcentaje de pacientes prediabéticos, fue alto tomando en cuenta las categorías de Alto riesgo para DM, referidas actualmente a personas que tienen GAA ( mg/dl), ITG (Glicemia post-carga a las 2 horas mg/dl) o ambas y HbA1C 5,7% - 6,4% 1,4. Llamando la atención que la HbA1C entre 5,7% - 6,4%, mostró un porcentaje mayor de pacientes en estado prediabético, en comparación con la GAA y la glicemia postcarga, es decir, casi la mitad de los pacientes prediabéticos por el resultado de HbA1C, presentaron la glicemia basal dentro de la normalidad y en más de la tercera parte de ellos la glicemia postcarga fue normal, estos datos sugieren que la HbA1C podría ser más efectiva para identificar el paciente prediabético. Este resultado contradice a lo publicado por algunos autores sobre el posible infradiagnóstico, de extenderse esta prueba. Asimismo, para otros autores la HbA1C puede infravalorar el diagnóstico de diabéticos hasta en un 20-30%, en comparación con el método de la glucemia basal. 15, 16. En el presente estudio tomando en cuenta los valores considerados para el diagnóstico de prediabetes, en relación con la glicemia basal y la glicemia postcarga, se determinó la sensibilidad de HbA1C y la misma fue 100% (glicemia basal y glicemia postcarga), esto demuestra que todo paciente con HbA1C con valores 5,7% - 6,4%, se encuentra en alto riesgo para DM, tal como lo describe la literatura reciente. La especificidad con relación a la glicemia basal fue de 75,3%, y con la glicemia postcarga de 77,7%, estas cifras sugieren la posibilidad que tienen los pacientes con HbA1c <5,7% de no estar en riesgo de padecer DM. Tales resultados no coinciden con otros estudios, por ejemplo Cosson y col, evaluaron el diagnóstico de la DM mediante los criterios de la PTG y de la HbA1C, en cuanto a la prediabetes, reportando una sensibilidad y una especificidad de la HbA1c (5,7-6,4%) del 59,9% y 56,2%, respectivamente y concluyendo que existe una escasa

30 30 consistencia entre las dos pruebas (1/3 de los pacientes con una HbA1c > 5,7% tenían una PTG normal) 28. En otros estudio se determinó la sensibilidad y especificidad de la HbA1C 5,7% con respecto al estándar de oro glucémico de 126 mg/dl, teniendo una sensibilidad de 66% y especificidad de 88% para diabetes de nueva aparición en 6 años 8. Con el 6,5% de HbA1C, según el método de NGSP/DCCT, la sensibilidad y especificidad de la prueba con respecto a la glicemia 126 mg/dl se aproxima al 60% 29. Por su parte Mostafa y cols. compararon la validez de dos puntos de corte de la HbA1C frente al punto propuesto por la ADA y refrendado por la OMS, frente a la PTG, como una manera de aumentar la validez de la prueba y disminuir los falsos positivos y negativos. Se realizó en adultos no diabéticos entre años de la cohorte LEADER, a los que se les sometió a una PTG que se comparó con HbA1C. La PTG detectó 291 (3,3%) DM no diagnosticadas previamente, la HbA1c >6,5% mostró una sensibilidad del 62,1%, y una especificidad del 97,7% 30. Tomando en cuenta que la HbA1C alcanzó una especificidad cercana al 100%, confirma lo publicado por algunos investigadores que refieren que dado a que la DM es precedida por varios años de hiperglucemia, la HbA1C puede ser apropiada para el diagnóstico de la enfermedad 21,26. Sin embargo, no recomiendan utilizarla en forma aislada, los autores sugieren aplicar esta prueba en presencia de una GA <126 mg/dl. La estrategia utilizada en su estudio mostró elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la enfermedad, junto con una reducción del requerimiento de PTG 26. Esto podría resultar conveniente desde el punto de vista económico, ya que esta prueba es más costosa que la determinación de HbA1C.

31 31 Se encontró relación entre el estado prediabético y el sexo masculino. Otros estudios que han evaluado la prediabetes tomando en cuenta la PTG, han reportado ligero predominio en los hombres 31. Al respecto también se ha descrito que el sexo masculino, independientemente de los niveles de glucemia parece asociarse a un mayor riesgo cardiovascular y esto podría deberse principalmente al mayor perímetro de cintura abdominal y a factores genéticos. Es, por tanto, en ese estado prediabético en el que el marco de la atención primaria puede revertir aquellas lesiones consideradas irreversibles en la enfermedad cardiovascular ya establecida 32. El análisis de correlación de Pearson mostró una asociación positiva y significativa entre las concentraciones de HbA1C, con la edad, IMC, glicemia basal y postcarga, siendo con esta última su correlación mucho más significativa. Tomando en cuenta este resultado es prudente señalar que un metaanálisis publicado llegó a la conclusión de que, efectivamente, parece que el estado prediabético supone un incremento ligero en el riesgo cardiovascular, sin diferencias entre la glucemia alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa 33. A pesar de que el riesgo no parece muy elevado, el alto porcentaje de población que padece estas alteraciones puede desembocar en un elevado número de pacientes con eventos cardiovasculares. Este motivo es más que suficiente para no infraestimar la prediabetes como factor de riesgo cardiovascular, por lo tanto se debe de incluir la HbA1C, como otra alternativa válida en el diagnóstico de prediabetes.

32 CONCLUSIONES 32 Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se emiten las siguientes conclusiones: En la población estudiada predominó el sexo femenino, con una edad media de 44 años, con un elevado IMC y con un alto porcentaje de antecedentes familiares diabéticos. Fue alto el porcentaje de pacientes prediabéticos y la HbA1C detectó un porcentaje superior de pacientes con esta alteración metabolica, seguido de la glicemia postcarga y glicemia basal. Para el diagnóstico de prediabetes, con relación la glicemia basal, la HbA1C mostró una sensibilidad de 100% y especificidad de 75,3% (P< 0,0001) y con relación a la glicemia postcarga (PTG a las 2 horas) la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 77,7% (P< 0,0001). Se encontró asociación significativa entre el sexo masculino con el estado prediabético. Mediante la aplicación del análisis de correlación de Pearson, se demostró asociación positiva entre los valores de HbA1C, con la edad, IMC, glicemia basal y con la glicemia postprandial. Situación que no se observó con las presiones arteriales y con los parámetros que determinan el perfil lipídico. Finalmente se concluye que los valores HbA1C (5,7% a 6,4%), tiene una alta sensibilidad para el detectar a los pacientes con alto riesgo para DM y se correlaciona significativamente con la glicemia basal y glicemia postcarga.

33 RECOMENDACIONES 33 Teniendo en cuenta los datos aportados en la presente investigación, permiten realizar las siguientes sugerencias: Que debido a la alta incidencia existente sobre el riesgo cardiovascular de las personas con prediabetes, es importante detectar a estos pacientes tempranamente, siendo necesario contar con diferentes pruebas fehacientes que contribuyan a establecer su diagnóstico precoz, por lo tanto se debe incluir la determinación de la HBA1C, como prueba diagnóstica del estado prediabético, fundamentalmente en los pacientes con glicemia entre 100 a 126 mg/dl, dado que la identificación temprana de esta alteración metabólica, servirá para insistir en las medidas de prevención de la diabetes y subsecuentemente de las enfermedades cardiovasculares La medida más importante para estos pacientes con prediabetes es el tratamiento intensivo del estilo de vida, por los beneficios que reporta en los niveles de glucemia y en el riesgo cardiovascular. Un estilo de vida apropiado previene o retrasa la aparición de diabetes, así como la enfermedad micro y macrovascular. Además se debe agregar el control de la presión arterial y los lípidos al control de la glucemia, como se hace en la diabetes. Los prediabéticos deben reducir el 5-10 % del peso y mantenerlo, para disminuir así la masa grasa, la presión arterial, la glucosa, las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos. Estos beneficios también se trasladan a una buena evolución a largo plazo, especialmente si se mantienen el descenso de peso y el estilo de vida apropiado. Dado que el estilo de vida es difícil de mantener, las recomendaciones siguientes ayudan a un buen control: automonitoreo, proponer metas posibles y por etapas, control de estímulo, estrategias cognitivas, apoyo social y refuerzo apropiado.

34 34 Se recomienda un programa de actividad física de intensidad moderada de min diarios, al menos 5 días por semana (150 min a la semana). La dieta debe ser escasa en grasas totales, grasas saturadas y ácidos grasos trans con una cantidad adecuada de fibras, baja ingesta de sodio y evitar el exceso de alcohol. 22

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