Manifestaciones clínicas del SIDA

Transcripción

1 Sarcoma de Kaposi, linfomas no hodgkinianos, úlceras oroesofágicas, afectaciones neurológicas, dolor, alteraciones endocrinas, perturbaciones dermatológicas y hasta el síndrome de desgaste son algunas de las principales enfermedades que se han relacionado directamente con la infección VIH. Manifestaciones clínicas del SIDA Sarcoma de Kaposi Es el tumor más frecuente en este tipo de pacientes y afecta, fundamentalmente, a varones homosexuales seropositivos, aunque también se presenta en mujeres y heterosexuales, tengan o no anticuerpos frente al VIH. Se caracteriza por la aparición de manchas, placas o nódulos violáceos de distintos tamaños, principalmente cutáneos. Dichas manchas se encuentran en la cabeza, cuello y parte alta del tórax y también pueden aparecer en la mucosa de la boca, sobre todo del paladar. Este tumor también puede producir afectación de hígado, pulmón, ganglios linfáticos, cerebro y corazón. Su tratamiento depende de si el sarcoma se localiza sólo en la piel, o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Si aparecen sólo unas pocas lesiones, puede no ser necesario tratarlas. Tradicionalmente, el tratamiento local de las mismas consiste en emplear métodos quirúrgicos, radioterapia, crioterapia con nitrógeno líquido, escleroterapia con tretradecyl-sulfato de sodio e inyecciones intralesionales de diferentes compuestos. Como tratamiento sistémico se han utilizado distintos agentes antineoplásicos solos, combinados, o asociados a antirretrovirales. Si bien estas terapias solo tienen efecto a corto plazo, en el caso de la quimioterapia los efectos secundarios son considerables, e incluso con las terapias locales, que causan ulceración, irritación de la piel, dolor y alteraciones de la pigmentación cutánea. No obstante, el conocimiento cada vez más preciso de la patogénesis viral e inmunológica y la aparición de terapias antirretrovirales más supresivas ha provocado una menor incidencia del sarcoma de Kaposi en la población infectada por el VIH. En general, en todos los pacientes con esta patología se recomienda tratamiento. Actualmente, las líneas terapéuticas se dibujan en torno a la quimioterapia liposomial (doxorubicina y daunorubicina), el agente quimioterapéutico praclitaxel, como terapia de segunda línea del sarcoma de Kaposi avanzado, el interferón alfa, como terapia sistémica en aquellos pacientes sin infecciones oportunistas previas y con un recuento de células CD4 superior a 200 y en combinación con otros antirretrovirales, el ácido El conocimiento cada vez más preciso de la patogénesis viral e inmunológica y la aparición de terapias antirretrovirales más supresivas ha provocado una menor incidencia del sarcoma de Kaposi en la población con VIH 9-cis-retinoico o alitretinoína, las nuevas terapias antirretrovirales máximamente supresivas (HAART), o los antivirales, como fármacos que podrían limitar una mayor expansión de los tumores o prevenir la enfermedad antes de que ésta aparezca. Linfomas no hodgkinianos Los linfomas no hodgkinianos representan, tras el sarcoma de Kaposi, el tumor más frecuente en los pacientes con infección por VIH. Suelen aparecer cuando el estado inmunitario se halla muy deteriorado, y se observan en todas las categorías de transmisión. Se manifiesta de muy diferentes maneras, pero, en general, deberían sospecharse cuando existen adenopatías de crecimiento rápido, masas tumorales de cualquier localización, trastornos de la conducta y hemorragias gastrointestinales. Los linfomas pueden aparecer también junto con otras infecciones o neoplasias. Afecta a la médula ósea, sistema nervioso central, tubo digestivo e hígado, observándose letargia, confusión y trastornos de la conducta, principalmente. El tratamiento de estos tumores se basa en diferentes combinaciones de quimioterapia antineoplásica, con dosis más o menos agresivas en base a los datos clínicos del paciente. Neumonitis intersticial Es un cuadro característico del SIDA pediátrico, que se 9

2 10 acompaña en la mayoría de los casos de hipertrofia parotídea e infiltración linfoidea en hígado y médula ósea. Se han descrito cuadros de este tipo tanto en pacientes con inmunodeficiencia avanzada como en sujetos con una cifra de linfocitos CD4+ todavía no muy reducida. Los corticoides pueden mejorar la sintomatología (fiebre, tos irritativa y disnea). Gastroenterocolitis y úlceras oroesofágicas En el curso evolutivo de la infección VIH/SIDA, numerosos procesos dan lugar a manifestaciones que involucran a la piel, de modo que su alteración es frecuente en los pacientes VIH+ Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes que desarrollan SIDA son frecuentes (30-70%). En muchos de los casos se identifica el agente causal, aunque el motivo no siempre tiene por qué ser infeccioso. Entre las gastroenteritis bacterianas, las más frecuentes son las ocasionadas por Salmonella sp, Shigella sp y Campylobacter sp. La infección por Salmonella, que se asocia a defectos de los linfocitos T, se manifiesta como síndrome febril aislado o como enteritis. Los tratamientos antirretrovíricos, como profilaxis, pueden haber disminuido la incidencia de salmonelosis. La infección por Shigella sp y Campylobacter sp se asocia sobre todo a defectos de los linfocitos B. En algunas ocasiones es necesario recurrir al empleo de algún antibiótico, de forma empírica, que sea eficaz como las quinolonas. El tratamiento, de días, debería continuar durante 2-3 meses si existen recurrencias. Menos frecuentes son las infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare, C. difficile, C. trachomatis, Treponema pallidum y Neisseria gonorrhoeae. Entre las gastroenteritis parasitarias, los protozoos Cryptosporidium e Isospora belli son los microorganismos que en más ocasiones desencadenan diarrea crónica en pacientes con SIDA. Provocan enteritis cuya clínica es, en muchos casos, grave, persistente y recurrente. Se puede producir deshidratación, malnutrición y pérdida de peso importante. Con el Cryptosporidium han aparecido alteraciones de las vías biliares y con I. belli puede existir un síndrome diarreico crónico con malabsorción. Se han identificado también microorganismos del género Cyclospora, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. Entre las víricas aparecen el Cytomegalovirus, que puede provocar con frecuencia lesiones ulceradas en el colon; el Herpes simple, que suele acompañarse con dificultad urinaria, molestias del sacro, impotencia y neuralgia; y Candida albicans, que produce sobre todo infecciones digestivas y, raras veces, diarrea. Las úlceras orales pueden ser secundarias a infección por el virus herpes simple y aunque pueden aparecer en cualquier estadio de la infección por VIH, son más frecuentes coincidiendo con la primoinfección por el virus y en estadios avanzados de la enfermedad. Las úlceras también pueden aparecer en la mucosa esofágica y el tratamiento con talidomida o corticoides suele ser eficaz. La diarrea es una complicación frecuente en los individuos seropositivos. Cuando es de curso prolongado, a menudo conduce a un síndrome de malabsorción. Manifestaciones cutáneomucosas En el curso evolutivo de la infección VIH/SIDA, numerosos procesos dan lugar a manifestaciones que involucran a la piel, de modo que su alteración es frecuente en los pacientes VIH+. La mayoría de las perturbaciones cutáneomucosas que aparecen son reflejo de las enfermedades oportunistas que surgen como consecuencia de la profunda alteración inmunológica que ocasiona el VIH. Otras son consecuencia de los medicamentos que se emplean en la profilaxis o tratamiento de estas enfermedades oportunistas o de la propia infección VIH. Este cuadro se caracteriza por la aparición de placas cutáneas pruriginosas que, en ocasiones, están precedidas o se acompañan de un eritema generalizado. El cuadro suele mejorar con la administración de corticoides, sin embargo, si se suspende la medicación, las recidivas son frecuentes. Las principales manifestaciones mucocutáneas de las infecciones bacterianas en los pacientes VIH+ son foliculitis y angiomatosis bacilar. En la primera, suelen ser más frecuentes en el tronco, ingles y cara; suelen estar asociadas a estafilococos; y por lo general, responden bien al tratamiento local, basado en jabones antisépticos. La segunda es rara en pacientes que no son seropositivos. Aunque se considera primariamente una afectación cutánea, suele existir fiebre y puede aparecer afectación hepática, de médula ósea, bazo, pulmón y ganglionar. Los antibióticos son necesarios para su tratamiento durante 3 ó 4 semanas y al menos durante 4 meses si existe afectación visceral. Otras infecciones bacterianas como la sífilis, primaria y secun-

3 daria, pueden provocar lesiones en la piel. Las principales manifestaciones cutáneas en el curso de las infecciones por virus se producen fundamentalmente en las ocasionadas por el herpes simple (vesículas sobre una zona eritematosa), varicela-zoster (erupción exantemática generalizada de carácter benigno y lesiones vesiculares o ampollas dolorosas), poxvirus (pápulas hemisféricas) y papilomavirus (lesiones hiperqueratósicas). Las infecciones de las mucosas por especies de Candida incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis, entre las principales, pero también tienen entidad propia la afectación del tubo digestivo no esofágica, foliculitis, onicomicosis, candidiasis cutánea, etc. Se sabe de casos excepcionales de afectación cutánea por P. Carinii con lesiones del conducto auditivo externo. Otras alteraciones dermatológicas Herpes zoster. La dermatitis seborreica es una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes en la infección VIH. Se presentan placas eritematosas en cara, pecho, espalda, ingles y axilas. Es frecuente en la población no seropositiva y más en los portadores del virus. En la mayoría de los pacientes las lesiones responden bien a la aplicación local de corticosteroides. La dermatitis atópica, más frecuente en niños seropositivos, se trata de una dermatosis que evoluciona generalmente a brotes, donde el prurito y la sobreinfección son las principales consecuencias. Se suelen tratar con esteroides locales. En el curso de la infección VIH, la psoriasis puede aparecer como una nueva manifestación o como una reactivación. Las placas eritematosas se suelen extender por axilas, ingles, codos, rodillas, piernas y parte baja de la espalda. Es también una afección crónica, aunque en ciertos casos puede existir un componente genético. El tratamiento externo se suele hacer a base de agentes queratolíticos. En los pacientes seropositivos, el riesgo de padecer reacciones alérgicas a los medicamentos se ve aumentado. Las lesiones, que se suelen parecer a una quemadura solar, consisten en una erupción maculopapular generalizada que se localiza en pecho, espalda, brazos y piernas aunque también afecta a la cara e incluso las mucosas. Suelen ser los antibióticos el grupo de El dolor es un síntoma y una complicación frecuente en los pacientes con SIDA, afectando en las últimas fases de la enfermedad a más del 95% medicamentos que ocasionan estos fenómenos con más frecuencia. En algunos casos es necesario interrumpir el tratamiento y las lesiones mejoran con corticoides locales. Finalmente, la foliculitis eosinofílica, que afecta a cara, cuello, tronco y extremidades, consiste en una erupción papulopustulosa que suele presentarse en pacientes seropositivos con recuento inferior a los 200 CD4/mm 3. El tratamiento, en estos casos, puede ser difícil. Afectaciones neurológicas La afectación neurológica es muy frecuente en el curso de la infección por VIH, siendo entre un 10-20% de los casos la primera manifestación del SIDA. El principal trastorno neurológico provocado por el VIH es la encefalitis subaguda, que cursa lentamente hacia la demencia. Los hallazgos morfológicos específicos consisten en atrofia cerebral 11

4 12 generalizada y cambios inespecíficos gliales junto con elementos celulares típicos. Se presenta habitualmente en fases avanzadas pero puede ser incluso la primera manifestación de la enfermedad, cuyos rasgos clínicos más destacables son bradipsiquia, pérdida de la memoria para los hechos recientes, apatía, depresión y cambios de la personalidad. Otros trastornos consisten en cuadros de mielopatías progresivas. La afectación del SNC, órgano diana del VIH, se produce muchas veces como consecuencia de infecciones oportunistas, con cuadros meníngeos, lesiones neurológicas focales y linfomas. Neuropatía periférica: Cerca de un 30-40% de los pacientes con SIDA desarrollan esta enfermedad de los nervios periféricos. Por lo general, se manifiesta un dolor intenso en los dedos, en los pies y en las piernas. En ocasiones se produce como consecuencia de los medicamentos que se toman para combatir el VIH o las infecciones asociadas. No existe un tratamiento concreto frente al dolor de la neuropatía periférica. El dolor es un síntoma y una complicación frecuente en los pacientes con SIDA, afectando en las últimas fases de la enfermedad a más del 95%. El dolor puede ser un síntoma predominante en las enfermedades reumatológicas asociadas con la infección por VIH, como artritis sépticas, miopatías, artritis de la psoriasis, etc., así mismo el dolor gastrointestinal es frecuente en los procesos diarreicos, en las proctitis por virus, etc. Psicológicamente, suele ser motivo de depresión y ansiedad. Alteraciones endocrinas La alteración del sistema endocrino puede deberse a diferentes mecanismos: alteraciones que causa específicamente el VIH, alteración funcional por infecciones oportunistas, destrucción por necrosis, hemorragia o infiltración neoplásica, y efectos de los medicamentos utilizados u otras moléculas activas. Las principales alteraciones se pueden presentar en tiroides, hipotálamo-hipófisis y gónadas. En el caso del tiroides, las manifestaciones se asocian a las infecciones oportunistas que acompañan al SIDA. La infección por CMV, Mycobacterias y Cryptococcus puede ocasionar la presencia de nódulos tiroideos y alteración funcional de la glándula. En el transcurso de la infección VIH/SIDA, las alteraciones de la función tiroidea pueden ser frecuentes. La presencia de infecciones agudas graves, la desnutrición, el mal estado general, el estrés y el empleo de algunos medicamentos pueden ocasionar alteraciones en los niveles de las hormonas tiroideas. Se han detectado casos de panhipopituitarismo; pueden ser frecuentes las alteraciones de la secreción de hormona antidiurética; la diabetes insípida central es secundaria a infecciones o neoplasias que se asocian al SIDA, como toxoplasmosis, tuberculosis, encefalitis por herpes simple y linfoma primitivo del SNC. La aparición de hipogonadismo es relativamente frecuente La mayoría de las personas con SIDA experimentan, en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea así como las alteraciones funcionales de las suprarrenales. En líneas generales, los casos de diabetes mellitus en el SIDA tienen un tratamiento similar al de la diabetes mellitus insulinodependiente, con la salvedad de que las infecciones oportunistas hacen variar los requerimientos de insulina. Igualmente, son frecuentes las alteraciones de los lípidos y la hipocalcemia. Miocardiopatía y enfermedad tromboembólica La función cardíaca en los sujetos infectados por VIH se puede ver comprometida por diversos tipos de procesos. Algunos pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca secundaria a una miocardiopatía dilatada. Por otra parte, se han descrito trombosis venosas profundas y embolismos debido a que estos sujetos tienen un déficit adquirido de proteína S, que originaría un estado de hipercoagulabilidad. Alteraciones reumatológicas La infección por VIH se ha asociado a diferentes tipos de artropatía, que se dividen en cinco categorías: artralgias transitorias, artritis reactivas y síndrome de Reiter, artritis psoriásica, artritis sépticas y monoartritis asociadas al propio VIH. En las artritis infecciosas se afectan principalmente las articulaciones intervertebrales, sacrococcígeas y coxofemorales. Por lo que se refiere a las miopatías, la afectación muscular en los sujetos infectados por retrovirus puede relacionarse con la propia infección, con la administración de fármacos con toxicidad muscular, con la administración de cocaína, septicemias o deshidrataciones severas, o con infecciones oportunistas. Por último, se han descrito diversos tipos de vasculitis en la

5 infección por VIH. Se han relacionado con la presencia concomitante del virus de la hepatitis B y también ha sido atribuida directamente al VIH. Síndrome de desgaste La mayoría de las personas con SIDA o infección por VIH avanzada experimentan, en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea. Dicho síndrome puede disminuir la calidad de vida del paciente, hacerle más vulnerable a enfermedades y aumentar el riesgo de muerte en personas con SIDA. Puede ser consecuencia de la propia infección por VIH y estar asociado a infecciones oportunistas y a cánceres. El tratamiento de este síndrome iría enfocado al mantenimiento del peso y de la masa muscular, al mantenimiento y mejora de la movilidad e independencia del paciente, y al aumento de las reservas de energía. Hepatitis vírica Las hepatitis víricas son muy frecuentes en los pacientes infectados por VIH. Los virus causantes de hepatitis que más se relacionan con el VIH son el virus de la hepatitis B (VHB), C (VHC) y delta. Entre un 3% y un 5% de la población mundial es portadora del VHB. Este porcentaje se ve incrementado en regiones como África, zonas de Latinoamérica, Europa Oriental, sudeste de Asia, y las islas del Pacífico (a excepción de Australia, Nueva Zelanda y Japón), en las cuales entre el 5%-15% de la población es portadora crónica del VHB. Las vías de transmisión del VHB son similares a las del VIH (parenteral, sexual y vertical). En los adultos y adolescentes, la vía sexual y el uso de drogas por vía parenteral son las vías más frecuentes, si bien en un 30% de los casos de hepatitis B en adultos no puede determinarse la vía de contagio. El virus de la hepatitis D (delta, VHD) es un virus ARN defectivo, que requiere del VHB para su replicación. Si bien el VHD es de distribución universal, es endémico en algunos lugares, como la península balcánica, algunos territorios de la antigua Unión Soviética, partes de África, Oriente Medio y el área amazónica. En estas zonas, la vía de difusión es con gran frecuencia familiar y por contagio sexual. La infección por VHD puede tener lugar como una coinfección simultáneamente con el VHB, o bien como una sobreinfección en un paciente previamente portador de una hepatitis crónica por VHB. A diferencia de la infección aguda por VHB en adultos, la tendencia a la cronicidad tras la infección aguda por VHC es mucho mayor, situándose alrededor del 85%, lo que explica que la infección por VHC sea la causa más frecuente de hepatitis crónica a nivel mundial. La principal vía de contagio del VHC es la parenteral, si bien puede existir un bajo porcentaje de transmisión sexual y vertical. Como en el caso de la hepatitis B, La afectación del SNC, órgano diana del VIH, se produce muchas veces como consecuencia de infecciones oportunistas, con cuadros meníngeos, lesiones neurológicas focales y linfomas en muchos casos no es posible determinar la vía de contagio. Con respecto al diagnóstico de las hepatitis víricas, los pacientes infectados por VIH muestran algunas peculiaridades que los diferencian de los individuos no infectados. En los sujetos infectados por VIH con marcadores serológicos compatibles con exposición previa al VHB y resolución de la infección (HBsAg-, anti-hbc+, anti-hbs+) se ha descrito la reaparición del HBsAg en suero durante las fases avanzadas de la inmunodeficiencia. Por otra parte, se han descrito casos de infección por VHB en pacientes inmunodeprimidos que se caracterizan por la presencia de altas concentraciones de HBsAg, HBeAg y ADN vírico en suero, en ausencia de anti-hbc, de forma similar a lo comunicado en algunos niños infectados por vía vertical. De acuerdo con las recomendaciones comunes para el tratamiento de la infección por VHC, los pacientes candidatos son aquellos menores de 55 años, con transaminasas elevadas de modo persistente, viremia VHC detectable en suero, y signos de actividad inflamatoria en la biopsia hepática. En el caso del VHB, asociado o no al virus delta, la indicación de tratamiento requiere que los pacientes muestren una hepatitis crónica en fase replicativa. Sin embargo, en algunos casos puede ser contraproducente el indicar un determinado tratamiento. El uso generalizado de la terapia anti-vih altamente activa (HAART) en los últimos años se ha acompañado de un número creciente de reacciones de hepatotoxicidad. Se piensa que la hepatitis crónica C puede constituir un factor predisponente para esta eventualidad. En este sentido, sería conveniente pensar siempre en la posibilidad de tratamiento de las hepatitis víricas, eligiendo el momento más oportuno. En los pacientes con una aceptable situación inmunológica (por ejemplo, con más de 500 linfocitos CD4+/ mm 3 ) puede ser conveniente intentar el tratamiento de la hepatitis vírica antes de pautar antirretrovíricos. 13