Eco doppler Vascular. Guillermo Moñux Ducajú Especialista en Angiología y Cirugía Vascular Profesor asociado Departamento Cirugía UCM

Transcripción

1 Eco doppler Vascular Guillermo Moñux Ducajú Especialista en Angiología y Cirugía Vascular Profesor asociado Departamento Cirugía UCM

2 Eco doppler color (triplex scan) Estudio hemodinámico mediante el efecto Doppler pulsado de la velocidad del flujo sanguíneo Estudio morfológico mediante la ecografía en modo B visualizandose la imagen dinámica en el ecógrafo mediante una escala de grises Estudio mediante código de color para una mejor aproximación al estudio del sistema circulatorio

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4 Eco doppler TSA Fue la primera aplicación sistemática del Eco doppler en el estudio de la patología arterial Detección de patología a nivel de carótidas Soplo carotídeo Factores de riesgo CV ACV/ICTUS Traumatismos Control de procedimientos EDA carotidea Bypass carotídeo Stent carotídeo

5 Barrido en blanco y negro, con el transductor en sección transversal desde el origen de la CC (Carótida Común) hasta la sección más distal posible de las CE (Carótida Externa) y CI (Carótida Interna). Barrido en blanco y negro, con el transductor en sección longitudinal de los mismos sectores. Para la identificación correcta de CC, CE y CI puede realizarse la exploración colocando el transductor por delante o bien por detrás del músculo esternocleidomastoideo. Registro de las velocidades de flujo mediante el Doppler pulsado a nivel de CC proximal y distal, CE, y CI proximal y distal, procurando que el ángulo de incidencia de los ultrasonidos sea lo más próximo posible a los 60º, y en cualquier caso no mayor, ya que su modificación modificará también los valores de las Velocidades Sistólicas Máximas (VSM). Medición de los valores de VSM y Velocidad Diastólica (VD), obtenidos en los diferentes registros. Observación cuidadosa de la morfología de las placas (en caso de haberlas). Observación de la Arteria Subclavia y arteria vertebral

6 BUENA: se visualiza la luz del vaso sin artefactos y es posible seguir la carótida interna distal. En caso de existir estenosis se visualizan claramente los segmentos proximal y distal a la misma. CORRECTA: se delinea adecuadamente la luz del vaso y la carótida interna distal. En caso de existir estenosis el segmento distal se discierne medianamente bien. MALA: la luz del vaso se visualiza mal, no es posible seguir la carótida interna distal y no se visualiza la porción distal a una estenosis

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8 Cada laboratorio debe auditar sus parámetros CUIDADO CON OCLUSION CONTRALATERAL Velocidades falsamente elevadas

9 Características de la placa Es una valoración muy subjetiva

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12 Indice íntima media carotideo Medición simple y no invasiva Buena correlación con histología Marcador precoz de arterioesclerosis Permite identificar a pacientes con riesgo cardiovascular Permite valorar la eficacia de tratamientos para controlar la enfermedad arterioesclerótica

13 Indice íntima media carotideo Técnica medición Medición espesor intima media en cara posterior carótida común Luz arterial < 1 mm

14 Indice íntima media carotideo Técnica medición Mediciones en tres planos Transverso Anterior Posterior Media de 9 mediciones 3 mediciones en la zona mas alejada del foco Zona ausente de placas

15 Indice íntima media carotideo Técnica medición

16 Indice íntima media carotideo Implicaciones 10% 15% infarto de miocardio 0,1 mm 15% 18% Infarto cerebral

17 No hay evidencias de que se deban tratar de forma preventiva a aquellos pacientes con un GIM mayor a 1, pero si que parece lógico realizar un screening de enfermedades cardiovasculares a estos pacientes, y actuar entonces en consecuencia.

18 Eco doppler en AAA

19 Principal herramienta de screening para la detección de AAA Cuanto cuesta a un cardiólogo que hace un ecocardiograma o a un nefrólogo queestá valorando una FAV poner la sonda en el abdomen y medir la aorta infrarenal? 1 MINUTO?

20 a quien hay que valorar ecograficamente para descartar un AAA? Varones por encima de los 65 años Mujeres por encima de 65 años fumadoras Hombres o mujeres por encima de los 50 años, cuando hay una historia familiar de AAA

21 Técnica Sonda Convex multifrecuencia 2 5 MHz Barrido de la aorta desde una zona supraumbilical Valoración de ambas iliacas

22 Medición del diámetro en proyección transversa Medición del diámetro externo de la aorta Cuidado con el trombo

23 Eco doppler arterial en mmii

24 En general es de poca utilidad en la valoración de las lesiones localizadas en las arterias de los mmii Lesiones habitualmente complejas Lesiones múltiples en tandem Lesiones habitualmente calcificadas No aporta más información funcional que un ITB Unicamente ayuda a determinar la localización topográfica de la lesión En caso de precisar revascularización, necesitaremos otra prueba de imagen

25 Sonda lineal 7,5 MHz Criterio más usado > Ratio velocidad 2,5 a 3 Vs pre Vs post Ratio = Vs post/vs pre Si >2 traduce estenosis de aproximadamente 50% Si >3 traduce estenosis superior al 70%

26 Punción ecoguiada trombina pseudos post cateterismos

27 Consiste en la punción de trombina humana en el interior del pseudoaneurisma de un modo eco guiado

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29 Contraindicaciones Pseudoaneurismas con signos infecciosos Presencia concomitante de FAV post traumática Complicaciones Fracaso del procedimiento desecadenando la ruptura Inyección intra arterial con isquemia aguda Año casos de punción con trombina Cierre del mismo en 97,3 % (187 p) Fracaso del procedimiento 5 ocasiones IQ

30 Eco doppler FAV Enfermedad renal terminal: : problema médico en aumento. Incremento del 20% de pacientes en hemodiálisis desde 2001 hasta Importancia del mantenimiento de una buena funcionalidad del acceso para el tratamiento con hemodiálisis. Planken R. N, Tordoir J. H. M, Duijm L. E. M, de Haan M. W, Leiner T. Current techniques for assessment of upper extremity vasculature prior to hemodialysis vascular access creation. Eur Radiol (2007) 17: Tonelli M, Jhangri G. S, Hirsch D. J, Marryatt J, Mossop P, Wile C, Jindal K. K. Best threshold for diagnosis of stenosis or thrombosis within six months of access flow measurement in arteriovenous fistulae. J Am Soc Nephrol (2003) 14:

31 Guias K-DOQI: Incremento de FAV nativas, con elevado fracaso precoz y necesidad de reintervenciones para alcanzar la maduración Baja permeabilidad primaria en FAV nativas: : 49% en FAV RC y 57% en FAV HC a 6 meses Field M, MacNamara K, Bailey G, Jaipersad A, Morgan RH, Pherwani AD. Primary patency rates of AV fistulas and the effect of patient variables. J Vasc Access Jan-Mar;9(1):45-50 Biuckians A, Scott EC, Meier GH, et al. The natural history of autologous fistulas as first-time dialysis access in the KDOQI era. J Vas Surg 2008;47:

32 El cirujano vascular, al igual que vigila con celo los bypasses que realiza, se tiene que ver implicado en el seguimiento de las fístulas para HD que realiza Creación de consultas de alta resolución donde la herramienta fundamental es el Eco doppler Además el Eco doppler constituye una herramienta que puede ser básica en las salas de HD con un adecuado entrenamiento del Nefrologo

33 ED detecta precozmente las estenosis que limitan el flujo de la FAV Los parámetros hemodinámicos micos del ED postoperatorio son factores pronósticos de la funcionalidad de las FAV para HD. Grogan J, Castilla M, Lozanski L, Griffin A, Loth F, Bassiouny H. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care? J Vasc Surg. 2005;41(6): Back MR, Maynard M, Winkler A, Bandyk DF.Expected flow parameters within hemodialysis access and selection for remedial intervention of nonmaturing conduits Vasc Endovascular Surg Apr-May;42(2):150-8.

34 Eco doppler en seguimiento de las FAV Permite seguimiento de manera fácil, f eficaz, barata y no invasiva Permite el diagnóstico de la mayoría a de las complicaciones Disminuye la necesidad de realización n de fistulografías as Precisa de un adiestramiento muy importante Depende mucho del observador

35 FAV nativas Eco doppler en seguimiento de las FAV Protocolo de seguimiento Visita al mes de la realización (valoración maduración) Maduración correcta Maduración no correcta Identificación/solución problemas Revisión anual Problemas en dialisis

36 FAV protésicas Eco doppler en seguimiento de las FAV Protocolo de seguimiento Visita al mes de la realización FAV correcta FAV con defecto Revisión cada 6m Identificación/solución problemas Problemas en dialisis Revisión 1 semana

37 FAV nativas Eco doppler en seguimiento de las FAV Protocolo de realización Imagen 2D Velocidad sistólica/diastólica arteria proximal Velocidad sistólica anastomosis Velocidad sistólica/diastólica vena Flujo en fístula Determinación de ratio en caso de estenosis

38 FAV protésicas Eco doppler en seguimiento de las FAV Protocolo de realización Imagen 2D Velocidad sistólica/diastólica arteria proximal Velocidad sistólica anastomosis arterial Velocidad sistólica/diastólica prótesis Velocidad sistólica anastomosis venosa Flujo en fístula Determinación de ratio en caso de estenosis Indice de resistencia

39 Eco doppler en seguimiento de las FAV Técnica Vs Vd Onda muy variable Baja resistencia Baja resistencia Aumento de Vd

40 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Maduración Aneurismas Estenosis Robo FAV / hipertension venosa

41 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Maduración El 80% de los accesos vasculares no maduros pueden madurar resolviendo el problema que impide la correcta maduración La práctica totalidad de estos problemas son diagnosticados mediente el Eco doppler realizado al mes Estenosis/obstrucción arteria /anastomosis /vena Presencia de ramas laterales importantes

42 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Maduración Flujo mayor de 500 ml/min Diámetro vena >5 mm 95% posibilidades de que la FAV sea útil para HD Si solo uno de los criterios 60 70% posibilidades

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44 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis Exploración y valoración por un nefrólogo experimentado tiene un valor predictivo del 80% en la detección de estenosis en los accesos vasculares nativos normofuncionantes Control rutinario de estos accesos vasculares mediante Eco doppler no se encuentra justificado

45 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis Es la técnica de elección para valorar los accesos vasculares con sospecha de malfunción en la valoración clínica Volumen de flujo inferior a 500 ml/min Ratio de velocidad, picosistólica mayor de 2 en vena Imagen 2D de estenosis Ratio 11

46 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis Nos permite identificar las lesiones localizadas en todas las zonas accesibles, por tanto en toda la FAV a excepción de las venas centrales Reducción drástica de la necesidad de realización de fistulografías

47 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis Estenosis anastomosis

48 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis Estenosis en vena

49 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis Estenosis en arteria

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52 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis FAV protésicas Disfunción n de FAV protésicas: habitualmente por estenosis en segmento venoso proximal. Consiguiente aumento de presión n venosa y disminución de flujo en diálisis. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).

53 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis FAV protésicas Eco-Doppler Doppler: : recomendado en seguimiento de estos accesos vasculares. Cálculo de flujo mayor sensibilidad para detección malfunción.. (Fluo( < 400 ml/min min) Detección n estenosis- Ratio >4 anastomosis distal + imagen 3D Variabilidad intra e interobservador. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). N. Sidawy A, M. Spergel L, Besarab A, Allon M, C. Jennings W, T. Padberg Jr F,Hassan Murad M, M. Montori V, M. O Hare A,D. Calligaro K,A. Macsata R, B. Lumsden A, Ascher E. The Society for Vascular Surgery: Clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. Journal of Vascular Surgery. November Supplement 2008; 48 (5S): 2S-25S.

54 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis FAV protésicas Indice Resistencia IR no empleado habitualmente en las FAV. Valores normales: Renal- Cerebral Los valores se elevan cuanto mayor sea la resistencia periférica. rica. J. Gerlock A, L. Giyanani V, Krebs C. Sound spectral analysis blood flow patterns of the extracranial carotid arteries. WB Saunders. Applications of noninvasive vascular techniques. Philadelphia: Saunders 1988; Marinel-lo Roura J, Juan Samsó J. Diagnóstico por ultrasonidos. Marinel-lo Roura J, Juan Samsó J. Diagnóstico hemodinámico en Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Glosa 2003;

55 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Estenosis FAV protésicas Indice Resistencia VPS VD VPS El IR se asocia de forma lineal con lapresión venosa obtenida en diálisis. El IR puede ofrecer un buen parámetro para el diagnóstico precoz de las estenosis venosas moderadas que no repercuten hemodinámicamente en el flujo o la presión venosa en la diálisis. Muela Méndez, M; Rial Horcajo, R; Moñux Ducajú, G; Sánchez Hervás, L; González Sánchez, S; Serrano Hernando FJ. Correlación entre el índice de resistencia y la presión venosa durante la dialisis en las FAV humeroaxilares. 55 Congreso Nacional Angiología y Cirugía Vascular. Valencia 2009

56 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Aneurismas Aneurismas verdaderos Trombo Vigilancia del diametro Vigilancia del trombo Estenosis interaneurismas Luz Requiere un seguimiento estrecho del acceso vascular

57 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Aneurismas Aneurismas falsos Vigilancia del diametro Vigilancia del trombo Rapidez crecimciento Requiere un seguimiento estrecho del acceso vascular

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59 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Hipertensión venosa Seguimiento con eco doppler poco útil Afectación habitual de troncos centrales Fistulografía / RNM técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento de estos casos

60 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Robo FAV Isquemia Normal Robo distal Compresión FAV FAV Art. proximal Art Art. proximal. Art. proximal Art. distal Art. distal Art Art. distal. distal

61 Eco doppler en seguimiento de las FAV Detección complicaciones Robo FAV Importancia del estudio hemodinámico como prueba complementaria Basal Compresión Descompresión