Farmacología a y Embarazo

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1 Curso de FARMACOLOGÍA CLÍNICA APLICADA Farmacología a y Embarazo Dr. Víctor Caire V.

2 Cinética materna

3 Fármacos durante el embarazo Un elevado porcentaje de embarazadas (hasta un 80%) están n expuestas a algún medicamento durante la gestación, aunque se estima que sólo s un 2-3% 2 de los neonatos presentan anomalías as congénitas, nitas, y sólo s un 2-5% 2 de éstas se atribuyen al consumo de fármacos, f aunque muchas de ellas pueden prevenirse. (USA.2002)

4 Cambios cinéticos inducidos por el embarazo

5 ABSORCIÓN Vía a digestiva: de ph= mínimo impacto vaciamiento gástricog protección n mucosa efecto de primer paso F: ±

6 Vía a respiratoria: perfusión y ventilación modifica fármacos f inhalados. Vía a intramuscular: absorción

7 DISTRIBUCIÓN volumen intravascular volumen de agua (hasta 8 lts.) Hemodilución de unión n a proteínas plasmáticas fracción n libre de fármacosf contenido de grasa corporal (±4( kg)

8 METABOLISMO Estrógenos y Progesterona inducen la actividad de Citocromo P450 Otras enzimas, p ej. Colinesterasa disminuye su actividad.

9 EXCRECIÓN Flujo sanguíneo neo renal en 60 80% filtración glomerular en 50% excreción n de fármaco f libre

10 Unidad Feto - Placentaria

11 Placenta hemocorial. La sangre materna es separada de la sangre fetal en las vellosidades, por una barrera que consiste en una capa de sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto,, tejido conectivo y endotelio

12 Barrera placentaria

13 Administración de FARMACOS Madre Fármaco unido a pp Líquido amniótico Feto Sitio de acción Placenta Fármaco libre Sitio de acción Metabolitos Fármaco libre metabolitos Riñón

14 Transporte en Placenta Difusión n Simple : utilizado principalmente para la transferencia de O 2 CO 2, electrolitos y nutrientes. El movimiento es proporcional a la gradiente de concentración n del medicamento a través s de la placenta. Difusión n facilitada: mecanismo de transferencia placentaria mediada por un transportador (carrier), pero no dependiente de energía. Permite la transferencia de compuestos endógenos como la glucosa. No utilizado para el transporte de fármacos. f

15 Transporte Activo: mecanismo de transferencia mediante un transportador (carrier)), que requiere de energía para transportar compuestos en contra de una gradiente de concentración. n. Utilizado para el transporte de nutrientes esenciales como aminoácidos y calcio.

16 Placenta: Transportadores Transportadores para Monoaminas: SERT NET OCT3 (Transportador extraneural) Comparten transporte de: Anfetaminas Imipramina Clonidina

17 Placenta: Transportadores Transportador de Carnitina OCTN2 Comparte el transporte de: Verapamilo Cefalosporinas

18 Placenta: Transportadores Transportadores de Monocarboxilatos (lactato y piruvato): MCT1-7 Transportadores de Dicarboxilatos (succinato y cetoglutarato): NaDC3 Comparten el transporte de: Aspirina Cefalosporinas

19 Placenta: Transportadores Transportador de sodio-vitaminas SMVT Comparte el transporte de: Anticonvulsivantes

20 Placenta: Transportadores Transportadores de nucleótidos ENT1 ENT2 Comparten el transporte de: Antineoplásicos

21 Placenta: Transportadores Transportador de folato FOLT1 Comparte en transporte de: Metotrexato

22 Placenta: Transportadores Glicoproteína na-p Comparte el transporte de: Antineoplásicos Antivirales Morfina

23 Placenta: Transportadores Transportadores de aminoácidos Comparten en transporte de: Gabapentina Tiroxina

24 Placenta: Transportadores Transportador de prostaglandinas PGT Comparte el transporte de: Análogos de prostaglandinas: Misoprostol

25

26 Fármacos en Placenta La mayoría a de los fármacos f atraviesan la placenta por difusión n simple. La transferencia no requiere energía a y depende de la concentración n de un gradiente entre la sangre materna y la del feto, el área de superficie y el grosor de la membrana (Ley de Fick).

27 Circulación n placentaria

28 El índice de transferencia de los fármacos f a través s de la placenta es definido no solo por factores en la Ley de Fick (Difusión), sino también n por factores que regulan el flujo de sangre materna y fetal. En una gestación n a termino hay aumento de flujo sanguíneo neo uterino, lo que favorece mayor transferencia de nutrientes y fármacos a través s de la placenta.

29 Fármacos que atraviesan la Placenta Alta solubilidad en lípidosl pidos: : los fármacos f liposolubles cruzan más m s rápidamente r que los hidrosolubles Tamaño o de la molécula cula: PM < de 100: transferencia rápida r PM hasta 1000 transferencia lenta PM sobre 1000 no cruzan Grado de ionización: : medicamentos no ionizados a ph fisiológico, difunden más m s rápido r que los compuestos más m s básicos b o ácidos.

30 Fármacos que NO atraviesan F hidrofílicos F unidos a proteínas plasmáticas F de alto peso molecular Heparina Insulina

31 Cinética fetal La Placenta y el Hígado H fetal presentan actividad metabólica a partir de la 8ª 8 sem La actividad enzimática es baja Los metabolitos son polares y tienden a acumularse en el feto El feto tiene un ph más ácido causando un fenómeno de ion trapping lo que polariza los metabolitos.

32 Fármacos y etapas del Embarazo

33 Periodo pre-embrionario embrionario y de implantación Se considera que esta etapa es poco sensible a los fármacos, f al no existir unión circulatoria madre-feto. Es válida v la Ley del todo o nada.. Si hay daño, este es incompatible con la vida.

34 Periodo embrionario Primer trimestre Organogénesis nesis: Existe más m s posibilidades que se produzcan malformaciones estructurales siendo, incluso, abortivos.

35 Malformaciones inducidas TALIDOMIDA METOTREXATO

36 Periodo fetal Segundo y el 3 3 trimestre Algunos fármacos f pueden afectar al crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalías as morfológicas de menor gravedad o inducir complicaciones en el parto.

37 Teratogenia Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento, o con posterioridad.

38 Clasificación n de riesgo según la FDA

39 Categoría a A Los estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre y no hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores. La posibilidad de daño o al feto es remoto.

40 Categoría a B - Los estudios en animales no han mostrado riesgo, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes. - Se ha encontrado algún n efecto adverso mediante estudios en animales pero no ha sido confirmado con los estudios controlados, en mujeres gestantes, en el primer trimestre ( y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres)

41 Categoría a C - Los estudios en animales han revelado efectos. Estos efectos pueden ser muerte del embrión, teratogénicos nicos,, u otros, pero no hay estudios controlados en mujeres. - No se dispone de estudios en animales ni en mujeres gestantes. - Estos medicamentos sólo s deberían emplearse en mujeres embarazadas cuando los beneficios potenciales justifiquen el emplearlos a pesar del riesgo para el feto.

42 Categoría a D - Hay evidencia positiva de riesgo en humanos para el feto, pero el beneficio de uso del fármaco en la mujer embarazada puede se aceptable a pesar del riesgo. - Incluye los medicamentos empleados para tratar patologías as que ponen en peligro la vida de la gestante o para tratar enfermedades serias o graves para las cuales no pueden ser utilizados medicamentos más m s seguros o estos son inefectivos

43 Categoría a X - Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales. - Hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia en humanos o ambos y el riesgo de uso del fármaco f en la mujer embarazada claramente sobrepasa cualquier beneficio. - El fármaco f esta contraindicado en las mujeres embarazadas o que pueden llegar a quedar embarazadas.

44 Medicamentos teratogénicos Antiepilépticos: pticos: como fenitoína na, carbamazepina, valproato de sodio Litio Warfarina Retinoides: isotreonina Hormonas: dietil-etilbestrol etilbestrol,, andrógenos Antineoplásicos sicos: metotrexato, ciclofosfamida Vitamina A ingesta diaria:> UI / dia (FDA) Talidomida

45 RECOMENDACIONES PARA UNA FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO

46 Considerar que ningún n medicamento es totalmente inocuo; ni siquiera los preparados tópicos. t Hacer una valoración n individual sobre : Relación n beneficio/riesgo considerar la necesidad de tratar la enfermedad.

47 Utilizar preferentemente medicamentos sobre los que se disponga mayor experiencia clínica. Intente no utilizar, en lo posible, los fármacos de reciente comercialización.

48 Evitar la prescripción n de preparados con múltiples principios activos, ya que es difícil valorar la posible potenciación n de efectos teratógenos genos.

49 El 19,4% % de mujeres en Canadá tuvieron contacto con fármacos f C, D y X durante el periodo de embarazo. Maternal characteristics associated with pregnancy exposure to FDA category C, D, and X drugs in a Canadian population. Pharmacoepidemiol Drug Saf Jan 8

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