A S M A. Debe considerarse la posibilidad de asma si una persona presenta alguno de los siguientes síntomas

Transcripción

1 S M CIP-2: R96 sma CIE-10: J45.9 sma no especificada 1. Definición: Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas que generan una respuesta de hiperreactividad, caracterizada por episodios recurrentes reversibles de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos especialmente nocturna o durante la madrugada. 2. Diagnóstico: Debe considerarse la posibilidad de asma si una persona presenta alguno de los siguientes síntomas Síntomas: (episódico/variable) Sibilancias. Tos Dificultad respiratoria Dolor torácico Signos: (ninguno es común) Sibilancias difusas, bilaterales, espiratorias. Taquípnea. Información adicional. Historia personal o familiar del asma o atopia (eczema, rinitis alérgica). Historia de agravamiento luego de ingesta de S, antiinflamatorios no esteroideos o β bloqueadores (incluyendo gotas para glaucoma). Patrón y severidad de los síntomas y las exacerbaciones. parición de los síntomas a la exposición de polen, polvo, animales, químicos, humo de cigarrillo. Medidas objetivas: Reducción variable y reversible del flujo aéreo, determinado mediante un pico flujo (PEF) o un espirómetro (FEV1 o FVC). Cuando se usa un pico flujo considerar asma si: umento del PEF superior al 15% en los 15 a 20 min. siguientes a la inhalación de un agonista β2 de acción corta. Variación del PEF superior al 20% entre la determinación matutina al levantarse y la realizada 12h. después, en pacientes que toman un broncodilatador o Variación del PEF más del 10% en los que no toman un broncodilatador. Disminución del PEF en más del 15% tras 6 min. de ejercicio. EPOC Enfermedad cardiaca. Tumor: laríngeo, traqueal, pulmón. Bronquiectasias Cuerpo extraño Diagnóstico Diferencial Enfermedad pulmonar intersticial Embolia pulmonar Bronco aspiración. Disfunción de cuerda vocal. Hiperventilación.

2 CRITERIOS DE SEVERIDD DEL SM ( antes de iniciar tratamiento) Nivel de Severidad Características Clínicas (Síntomas) Pruebas de Función Pulmonar Síntomas Intermitentes leves < 1 v./sem. PEF > 80% predicho. Paso 1 Síntomas nocturnos < de 2 x mes. Variabilidad del PEF < 20%. Intermitente Pocas exacerbaciones y asintomático entre ellas. Paso 2 Leve Persistente Paso 3 Moderada Persistente Paso 4 Severa Persistente Síntomas persistentes > 1 x sem. pero no diario. Síntomas nocturnos > 2 x mes. Síntomas diarios. Síntomas nocturnos > 1 vez x sem. taques afectan las actividades. Síntomas diarios continuos. Síntomas nocturnos frecuentes. Limitación de la actividad física. Exacerbaciones severas PEF > 80% predicho. Variabilidad del PEF 20-30%. PEF 60-80% del predicho. Variabilidad del PEF > 20%. Espirometría anormal con un patrón obstructivo > 60% predicho PEF < 60% predicho. Variabilidad del PEF > 30%. NIVELES DE CONTROL DEL SM Características Controlado (Todas las Parcialmente controlado siguientes) (Cualquiera/semana) No controlado Síntomas diurnos No (2 o menos /semana) Más de 2 veces/semana Limitación actividades. No lguna Síntomas nocturnos/despiertan al No lguna Tres o mas características del asma parcialmente paciente controlada presentes en Necesidad de Mas de 2 veces cualquier semana No (2 o menos por semana) medicamento de rescate. /semana Función pulmonar (PEF/FEV1) Normal < 80% valor predictivo Exacerbaciones No Una o mas/año Una vez/sem COMPONENTES EN EL CUIDDO DEL SM 1. Desarrollar una relación médico / paciente adecuada. 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. 3. bordaje tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático. 4. Manejo de exacerbaciones. 1.- Desarrollar una relación médico/paciente adecuada 1. Evitar factores de riesgo. 2. Tomar los medicamentos correctamente 3. Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate. 4. Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas y si está disponible el PEF. 5. Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción. 6. Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.

3 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo lergenos de los ácaros del polvo en el hogar: Lavar las sábanas y frazadas una vez por semana en agua caliente y secarlas al sol. Poner fundas bien cerradas en las almohadas y colchones. Mantener los mosquiteros limpios y quitar las alfombras, sobre todo en los dormitorios. Utilizar muebles de madera, cuero o vinilo en vez de tapizados. C Humo del tabaco (ya sea si fuma el paciente o respira humo de otros): Evitar el humo del tabaco. No deben fumar los pacientes ni familiares que conviven con el o ella. lérgenos de animales con pelo: Sacar los animales del hogar o al menos de los dormitorios. lérgenos de las cucarachas: Limpiar la casa a fondo con frecuencia y erradicar cucarachas. Pólenes y hongos del exterior: Cerrar las ventanas y puertas. Hongos de interior: Disminuir la humedad de la casa, limpiar con frecuencia las zonas con humedad. ctividad física: La actividad física no debe evitarse. Pueden prevenirse los síntomas tomando un agonista B2 de acción rápida o cromoglicato sódico antes de un ejercicio intenso. Fármacos: No tomar aspirina u otros INES ni betabloqueadores u otros medicamentos que originan síntomas de asma para personas susceptibles. 3. bordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático OBJETIVOS DEL MNEJO FLMCOLÓGICO 1. Control de síntomas, incluyendo los síntomas nocturnos y el asma inducida por ejercicio. 2. Prevenir exacerbaciones. 3. Lograr la mejor función pulmonar posible 4. Minimizar los efectos colaterales.

4 MNEJO ESCLONDO DEL SM EN DULTOS Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales (Manejo de Especialidad) Uso diario de corticoides a dosis bajas VO para un adecuado control. Mantener esteroides inhalados a dosis altas, 2000 mcg/día. Considerar otro tratamiento para disminuir el uso de corticoides vía oral. Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad) B2 agonistas inhalados de larga acción. Valorar aumentar: Esteroides inhalados a dosis altas: beclometasona 1000 a 2000 mcg. día dicionar una 4ta medicación: *Modificadores de leucotrienos, *B2 agonistas orales, *Teofilina de liberación lenta. Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad) Continuar esteroides inhalados bajas dosis ñadir B2 agonistas inhalados de larga acción: Salmeterol 50 mcg. (1 puff) 2 veces al día Evalúe el control del asma: * Buena respuesta: continúe tratamiento * Inadecuada respuesta: continúe tratamiento y aumentar dosis de esteroides (beclometasona 250 mcg. (2 puff) dos veces al día) * Sin respuesta: utilizar dosis altas de esteroides y considere otros tratamientos (leucotrienos: Montelukast 10mg vo. por la noche, teofilina de liberación lenta) Paso 2: Terapia Preventiva Regular Esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día Paso 1: sma Intermitente Leve B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff) cada 6 horas.

5 MNEJO ESCLONDO DEL SM EN NIÑOS > 5 ÑOS Paso 5: Uso continuo o frecuente de esteroides orales (Manejo de Especialidad) Uso diario de corticoides a dosis bajas VO para un adecuado control. Mantener esteroides inhalados a dosis altas hasta 800 mcg/día. Considerar otro tratamiento para disminuir el uso de corticoides vía oral. Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad) B2 agonistas inhalados de larga acción. Considere pruebas terapeúticas: Esteroides inhalados a dosis altas: beclometasona 800 mcg/ día dicionar una 4ta medicación: *Modificadores de leucotrienos, *B2 agonistas orales, *Teofilina de liberación lenta. Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad) Continuar esteroides inhalados bajas dosis ñadir B2 agonistas inhalados de larga acción: Salmeterol 50 mcg. (1 puff) 2 veces al día Evalúe el control del asma: * Buena respuesta: continúe tratamiento * Inadecuada respuesta: continúe tratamiento y aumentar dosis de esteroides (beclometasona 250 mcg. (2 puff) dos veces al día) * Sin respuesta: utilizar dosis altas de esteroides y considere otros tratamientos (leucotrienos: Montelukast 5 mg vo. por la noche) Paso 2: Terapia Preventiva Regular gregue esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día. Inicie una dosis adecuada según la gravedad de la enfermedad. Paso 1: sma Intermitente Leve B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff) cada 6 horas.

6 MNEJO ESCLONDO DEL SM EN NIÑOS < 5 ÑOS Paso 4: Pobre control persistente (Manejo de Especialidad) REFIER L ESPECILIST Paso 3: Terapias agregadas (Manejo de Especialidad) Continuar esteroides inhalados bajas dosis. En niños de 2 a 3 años considere agregar antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast 4mg. VO/día.) En niño menores de 2 años continue con el paso 4 directamente. Paso 2: Terapia Preventiva Regular gregue esteroides inhalados bajas dosis: Beclometasona 250 mcg. (1 puff) 2 veces al día. 100 mcg. bid (200ug/d) es una dosis apropiada para iniciar el tratamiento Inicie una dosis adecuada según la gravedad de la enfermedad. Paso 1: sma Intermitente Leve B2 agonistas inhalados según se necesite: Salbutamol 100 mcg. (2 puff) cada 6 horas. INHLDORES Y ESPCIDORES TECNIC Y ENTRENMIENTO Prescribir inhaladores cuando el paciente ha recibido un buen entrenamiento y demostración satisfactoria de la técnica del uso. INHLDORE DE B 2 GONISTS y DE CORTICOESTEROIDES Los niños < de 2 años y adultos con exacerbaciones leves y moderadas deben ser tratados con inhalador + espaciador, tanto para el ataque agudo como para el mantenimiento. INHLDORES EN NIÑOS MENORES DE 5 ÑOS En niños de 0 a 5 años el inhalador + el espaciador son los métodos preferidos para B 2 agonistas y esteroides inhalados. La máscara facial es requerida hasta que el niño pueda usar el espaciador de una sola pieza bucal. Si esto no es efectivo los nebulizadores pueden ser requeridos.

7 4. Manejo de exacerbaciones en adultos de SM (Hospitalario) MID FLUJOS PICO Y STURCION DE OXÍGENO PEF > 75% mejor o predicho Leve PEF 33-75% mejor o predicho Moderada-Severa Características PEF < 50% mejor o predicho Respiración > 25/min. FC >110 lat/min. No completa oraciones en una PEF < 33% mejor o predicho. o cualquier signo de Riesgo de Muerte Características: SpO 2 < 92% Tórax silente, cianosis, resp. débil. Bradicardia, arritmia, hipotensión. 5 Utilice el Broncodilatador de la manera usual Prescriba 5 mg. de Salbutamol Nebulizado con Oxígeno Refiera inmediatamente para dmisión Hospitalaria Clínicame nte estable y PEF > 75% Clínicame nte estable y PEF < 75% Sin signos de riesgo de muerte y PEF Signos de riesgo de muerte o PEF < 50% Manejo inmediato: Oxígeno < 60% Salbutamol 5 mg. + Bromuro de ipatropio 0.5 mg. Nebulizados con oxígeno. Prednisolona mg. o hidrocorti sona IV. 100 mg. 60 min Recuperació n y PEF > 75% Repita el Salbutamol nebulizado 5mg y prednisolona mg orales Sin signos de asma severa y PEF 50-75% Observe Monitoree la SO2. Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Signos de asma severa o PEF < 50% Mida gases arteriales. Marcadores de severidad: Hipoxia severa PaO 2 < 60 mmhg. CO 2 normal o elevada. Pa Co 2 normal de (35-45 mmhg.) cidosis ph < 7.35 Repita el Salbutamol 5mg + ipatropio 0.5 mg. nebulizados con O 2 después de 15 min. Considere nebulizar continuamente con 5-10mg. de salbutamol/hora. Considere Sulfato de Magnesio 120 min Paciente estable y PEF > 75% Signos de asma severa o PEF < 50% Ingreso Hospitalario El paciente debe permanecer vigilado Consideraciones para un probable egreso. Considere un periodo de observación mayor en todos los pacientes que recibieron B 2 agonistas antes de presentarse a emergencias. segure el paciente tiene suficiente B2 agonista, esteroides inhalados y revise la técnica de inhalación. segure el seguimiento por el Médico General por los 2 siguientes días al egreso. Revise y ajuste el plan de acción del paciente.

8 4. Manejo de SM en Emergencia en niños mayores de 5 años (Hospitalario) Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el Manejo pueden ser fatales. lgunos factores son: Falla médica para evaluar la severidad. Falla familiar o personal para evaluar la severidad Sub-utilización de corticoides. Evalue y registre: Flujo pico espiratorio (PEF) Síntomas y respuestas al tratamiento. Frecuencia cardiaca y respiratoria. Saturación de oxígeno sma Moderada sma Severa sma en riesgo de muerte SpO 2 > 92% PEF > 50% mejor/predicho Sin signos clínicos de asma severa Trate de acuerdo a los síntomas más graves SpO2 < 92% PEF < 50% mejor/predicho No completa oraciones. Respiración > 30 resp/min. Pulso > 120 lat/min. Uso de músculos accesorios del cuello. SpO2 < 92% PEF < 33% mejor/predicho Tórax silente, cianosis, esfuerzos respi ratorios débiles. gitación. Confusión, coma, agotamiento. B 2 agonistas 2-4 puffs con espaciador y/o mascarilla. Revalúe en 15 minutos. Salbutamol nebulizado mg con espaciador y/o mascarilla oxígeno. Continúe con oxígeno por mascarilla facial ajustada a cánula nasal Hidrocortisona 100 mg IV. o Prednisolona soluble mg Buena respuesta: Continúe con B 2 agonistas cada 25 minutos a cada hora. gregue 30 a 40 mg de prednisolona. Plan de egreso: Continue con salbutamol 4 veces/h PRN. Considere mg de prednisolona c/día por 3 días. Revise y ajuste el plan de acción del paciente Revise la técnica de inhalación. Mala respuesta: No responde al tratamiento con B 2 agonistas. gregue mg de prednisolona. R fi l i t Si presenta síntomas de asma severa Refiera al paciente a un servicio especializado y considere: Solicitar rayos X de tórax y gases arteriales. Salbutamol IV 15ug/kg en 10 minutos. Salbutamol negulizado mg con oxígeno. Bromuro de Ipatropio nebulizado Coordine la referencia a una unidad de cuidados especializados si persiste con Síntomas de asma severa pese al trata- Tome en cosideracioón para referir al paciente si: Ha tenido una exacerbación durante la tarde o la noche. Ha estado internado o ha tenido una exacerbación recientemente. Si el paciente presenta síntomas entre las categorías, utilice aquellos de mayor severidad para clasificarlo.

9 4. Manejo de SM en Emergencia en niños de 2 a 5 años (Hospitalario) Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el Manejo pueden ser fatales. lgunos factores son: Falla médica para evaluar la severidad. Falla familiar o personal para evaluar la severidad Sub-utilización de corticoides. Evalue y registre: Síntomas y respuestas al tratamiento. Frecuencia cardiaca y respiratoria. Saturación de oxígeno sma Moderada sma Severa sma en riesgo de muerte SpO 2 > 92% Sin signos clínicos de asma severa Trate de acuerdo a los síntomas más graves SpO2 < 92% No completa oraciones. Respiración > 50 resp/min. Pulso > 130 lat/min. Uso de músculos accesorios del cuello. SpO2 < 92% Tórax silente, cianosis, esfuerzos respi ratorios débiles. gitación. Confusión, coma, agotamiento. Cianosis B 2 agonistas 2-4 puffs con espaciador y/o mascarilla. Revalúe en 15 minutos. Salbutamol nebulizado mg con espaciador y/o mascarilla oxígeno. Continúe con oxígeno por mascarilla facial ajustada a canula nasal Hidrocortisona 50 mg IV. Buena respuesta: Continúe con B 2 agonistas cada 25 minutos o cada hora. gregue 20 mg de prednisolona. Plan de egreso: Continue con salbutamol 4 veces/h PRN. Considere 20 mg de prednisolona c/día por 3 días. Revise y ajuste el plan de acción del paciente Revise la técnica de inhalación. Mala respuesta: No responde al tratamiento con B 2 agonistas. gregue 20 mg de prednisolona. Refiera al paciente. Si presenta síntomas de asma severa Refiera al paciente a un servicio especializado y considere: Solicitar rayos X de tórax y gases arteriales. Salbutamol IV 15ug/kg en 10 minutos. Salbutamol negulizado mg con oxígeno. Bromuro de Ipatropio nebulizado Coordine la referencia a una unidad de cuidados especializados si persiste con Síntomas de asma severa pese al trata-

10 4. Manejo de SM en Emergencia en niños de menores de 2 años(hospitalario) Muchas muertes son prevenibles y los retrasos en el Manejo pueden ser fatales. lgunos factores son: Falla médica para evaluar la severidad. Falla familiar o personal para evaluar la severidad Sub-utilización de corticoides. Evalue y registre: Síntomas y respuestas al tratamiento. Frecuencia cardiaca y respiratoria. Saturación de oxígeno Considere referir estos pacientes al especialista para la confirmación diagnóstica y continuación del tratamiento sma Moderada sma Severa SpO 2 > 92% Sibilancias audibles. Todavía se alimenta. Uso de músculos accesorios. SpO2 < 92% Respiración > 50 resp/min. Pulso > 130 lat/min. Uso de músculos accesorios del cuello. Trate de acuerdo a los síntomas más graves La mayoría de los niños se presentan con sibilancias audibles y tiraje intercostal peso sin distress Los signos de asma en riesgo de muerte incluyen pnea, bradicardia y pobre esfuerzo respiratorio Manejo Inmediato: dministración de oxígeno vía cánula nasal o mascarilla facial ajustada para alcanzar saturaciones normales. Prescriba una prueba terapéutica con B 2 agonistas: Salbutamol más mascarilla hasta un máximo de 10 puffs o nebulizado 2.5 mg. Con oxígeno. Repita el tratamiento con slabutamol cada 1-4 horas si hay buena respuesta. Si hay pobre respusta Refiera el paciente al especialista para agregar bromuro de ipatropio 0.25 nebulizados. Monitoreo cercano y contínuo: Frecuencia cardiaca. Oximetría de pulso. Cuidados de enfermería con adecuada hidratación Considere la necisidad de Rx Tórax. Refiera al paciente si no responde o presenta síntomas de peligro Considere: agregar 20 mg. de prednisolona por 3 días.

11 INDICCIONES PR REFERIR L ESPECILIST 1. Diagnóstico Incierto. 2. smático mas co-morbilidad descompensada. 3. Espirometría o PEF sin relación con la clínica. 4. Etapa 3 o 4 5. Embarazo 6. Sospecha de asma ocupacional. 7. Disnea persistente (no episódica o con estridor asociado) 8. Estridor unilateral o fijo. 9. Pérdida de peso. 10. Tos productiva persistente. 11. Neumonía refractaria. DTOS BSDOS EN EVIDENCI B B, B, B PREVENCION DEL SM Los INES son seguros para su uso en niños con asma. No hay evidencia sólida para apoyar la vacunación universal de la gripe en pacientes con asma La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres pos sus beneficios generales sobre la salud infantil incluida la disminución en el desarrollo de sibilancias en el lactante. Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito tabáquico. TRTMIENTO FRMCOLÓGICO DEL SM Los corticoides inhalados son los fármacos preventivos de elección tanto en niños como en adultos. Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección en lactantes y niños preescolares con Dg médico de asma. Todos los niños y adultos con asma leve persistente deben recibir GCI Se recomienda iniciar el tratamiento con GCI a dosis adecuada a la gravedad )habitualmente dosis bajas o moderadas) Los GCI continúan siendo el tratamiento preventivo de elección tanto en niños como en adultos ya que son mas eficaces que las cromonas y los antileucotrienos. Por su menor eficacioa en comparación con los GCI no se recomienda el usos de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos. La terapia añadida de elección son los BLD (beta adrenérgicos de larga duración) para adultos y niños. En adultos y niños mal controlados a dosis bajas/moderadas de GCI, se recomienda añadir un BLD antes de aumentar la dosis de GCI. CRISIS DE SM En la crisis de asma se recomienda el uso de beta adrenérgicos de acción corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida. EDUCCION TERPEUTIC L PCIENTE CON SM los adultos, adolescentes y niños con asma se les debería ofrecer un programa educativo que incluya un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular.

12 Síntomas de asma Dg. Previo de sma? NO Establecer Dg.sma SI sma aguda? SI Manejo de sma aguda β2 agonista Costicoesteroides Plan de acción Continuar con manejo crónico NO Evaluación en la Visita Historia clínica Evaluación del asma desencadenantes/alérgenos. Examen físico. Medir la función pulmonar: pico flujo. Evaluar severidad de asma Intermitene Leve persistente Moderada persistente Severa persistente Β2 agonistas PRN Bajas dosis de glucocorticoides Inhalados Bajas dosis de glucocorticoides Inhalados + β2 inhalados de acción prolongada ltas dosis de glucocorticoides inhalados + β2 agonistas Inhalados de acción pro longada + considerar (modificadores de leucotrienos, glucocorticoides orales, agonistas β2 orales acción prolongada). EDUCCION DE SM Planificar próximos controles

13 REFERENCIS 1. Tratamiento de las exacerbaciones del asma en niños. Departamento de farmacoepidemiología de Costa Rica, Tratamiento de asma en adultos. Departamento de farmacoepidemiología de Costa Rica, Tratamiento de asma en niños. Departamento de farmacoepidemiología de Costa Rica, Protocolos Guía de práctica clínica sobre asma (1 parte), M. Merino Hernández, Formación Médica Continuada. Utilidad del medidor de flujo espiratorio máximo en el paciente asmático. Miguel ngel Lobo lvarez, Protocolos Guía de práctica clínica sobre asma (2 parte), M. Merino Hernández, decuación de la práctica clínica a la evidencia científica en el manejo del asma. n Pediatr (Barc) 2005;62(3):237-47, C. Ochoa Sangrador y J. González de Dios Guía de Práctica Clínica diagnóstico y manejo ambulatorio del paciente con asma bronquial. Unidad técnica de evaluación médica Nicaragüense, Guías clínicas. sma infantil. Carlos. Díaz British Guideline on the Management of sthma, Guía de Bolsillo para el manejo y prevención del SM. Iniciativa Global para el SM Diagnosis and Management of sthma. Institute for clinical systems improvement