CLÍNICA JUAN N. CORPAS

Transcripción

1 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 1 de 22 APROBACIÓN DEL DOCUMENTO CRITERIO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA ELABORÓ REVISÓ APROBÓ GRUPO DE PEDIATRÍA CLÍNICA JUAN N CORPAS GONZALO FRANCO M.D. OTTO HAMANN ECHEVERRY VICTOR HUGO FORERO CONSENSO JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRÌA DIRECTOR MEDICO HOSPITALARIO DIRECTOR PROGRAMA CLÍNICA CORPAS SEGURA MAYO - SEPTIEMBRE 2012 JULIO - SEPTIEMBRE 2012 SEPTIEMBRE 2012 GRUPO DE PEDIATRÍA CLÍNICA JUAN N CORPAS GONZALO M.D. FRANCO OTTO HAMANN ECHEVERRY VICTOR HUGO FORERO 1. METODOLOGIA 1.1. GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Pacientes Grupo de Pediatría Clínica Juan N. Corpas Grupo de usuarios de la guía practica clínica 1. Médicos de atención primaria 2. Médicos hospitalarios pediátricos, médicos generales 3. Estudiantes de pregrado en pediatría 4. Personal de enfermería 1.2. POBLACIÒN OBJETO DE LA GUÍA PRÀCTICA CLÌNICA Pacientes entre los 3 a 18 años quienes ingresan a los servicios ambulatorios y de hospitalización de pediatría de la clínica Juan N, Corpas, con cuadro agudo respiratorio caracterizado por sibilancias, y/o historia de tos persistente y sibilancias recurrentes siendo el diagnóstico de asma probable o definida 1.3. POBLACIÓN USUARIA DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 1. Médicos de atención primaria 2. Médicos hospitalarios en el servicio de pediatría, médicos generales 3. Especialistas en pediatría y medicina familiar. 4. Personal de enfermería 1.4. OBJETO DE LA GUÍA PRÀCTICA CLÍNICA Generar recomendaciones para un adecuado diagnóstico, clasificación, y tratamiento del niño asmático según los niveles de gravedad, propender por disminuir las visitas a los servicios de urgencias por el apropiado control de las fases iniciales de crisis mediante intervención, desde el primer nivel de atención, con medidas efectivas de educación, promoción y prevención, y, desde el segundo nivel de atención, con tratamiento seguro, efectivo y eficiente de las exacerbaciones o crisis asmáticas.

2 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 2 de REVISIÓN DE LA EVIDENCIA ADAPTACIÒN DE: 1. Guía de practica clínica en el tratamiento del niño con asma de la asociación colombiana de neumología pediátrica. 2. Guía de practica clínica GOINA (The global initiative for asthma, estrategia global para el manejo y prevención del asma) 1.6. EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LAS RECOMENDACIONES 3. Guía de practica clínica en el tratamiento del niño con asma de la asociación colombiana de neumología pediátrica 4. Guía de practica clínica GINA (The global initiative for asthma, estrategia global para el manejo y prevención del asma) 1.7. PROCESO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA 1. Preparación del proceso de adaptación 2. Definición del objetivo central de la guía 3. Búsqueda de documentación (guías adaptables) 4. Evaluación de guías adaptables 5. Selección de guías para adaptar 6. Realización del documento de trabajo 7. Revisión del documento de trabajo 8. Elaboración del documento final 1.8. FINANCIACIÒN Esta guía de práctica clínica ha sido elaborada sin financiación externa o aportes, diferentes al trabajo individual para la elaboración y lo dispuesto por la Clínica Juan N Corpas DECLARACIÓN DE CONFLICTOS En ninguna de las etapas de la producción de esta guía, la Clínica Juan N. Corpas, la participante en la adaptación de la guía, han suscrito o contraído compromiso o de conflicto de interés alguno con agentes o entidades relacionados con la industria productora, distribuidora o representante de los insumos para la realización de pruebas de apoyo diagnóstico, ni farmacéutico o de elementos que apoyan las intervenciones terapéuticas recomendadas en esta guía.

3 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 3 de RECOMENDACIONES ASMA BRONQUIAL La evaluación clínica integral de un paciente entre los 5 y 18 años de edad con síntomas de sibilancias recurrentes y/o tos persistente, situación en la que el asma es probable se debe: 1. Realizar una historia clínica completa con: A. Anamnesis dirigida a detectar síntomas y signos que hacen diagnóstico de asma, realizando las siguientes preguntas: A1. El niño ha tenido algún episodio o episodios recurrentes de sibilancias? A2. El niño ha tenido tos que lo despierta en la noche? A3. El niño ha tenido tos o sibilancias después del ejercicio, llanto o la risa? A4. El niño ha tenido sibilancias, opresión torácica o tos después de exponerse a alérgenos o contaminantes ambientales como humo, olores fuertes, o cambios de temperatura, etc.? A5. El niño presenta gripas que se le va al pecho o que se demoran más de 10 días en mejorar? A6. Los síntomas mejoran con el uso de medicamentos para asma? B. Búsqueda de factores de riesgo para padecer de asma atópica B1. Factores de riesgo mayores - Diagnóstico médico de asma en los padres - Diagnóstico médico de dermatitis atópica B2. Factores de riesgo menores - Diagnóstico médico de rinitis - Sibilancias no relacionadas con resfriados - Eosinofilia igual o superior a 4% C. Si el paciente es menor de 6 años, y es la primera evaluación del paciente, realizar la anamnesis dirigida hacia los siguientes parámetros para la clasificación del asma según los niveles de gravedad, del consenso internacional pediátrico. (ver tabla 1) D. Si el paciente ya tiene diagnóstico previo de asma con algún tipo de tratamiento, se debe realizar la anamnesis dirigida hacia los parámetros según los niveles de control del asma (asma controlada, o no controlada) (ver tabla 2 y 3.) 2. Realizar examen físico completo 3. Apoyos diagnósticos: no hay ningún proceso diagnóstico de asma con un nivel A de evidencias (según niveles de evidencia y recomendaciones usados en GINA 2008). El asma puede ser diagnosticada con base en los síntomas; sin embargo son apoyos diagnósticos que pueden dar seguridad al diagnóstico de asma los siguientes: A. Espirometría: Debe pedirse a todo paciente mayor a 6 años con sospecha de asma, y luego cada año, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no descarta asma. Debe pedirse como curva pre y post broncodilatador, ya que en ocasiones la curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post broncodilatador, indica que hay obstrucción de base y confirma el diagnóstico de asma. B. Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aquellos pacientes con sospecha de asma con

4 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 4 de 22 espirometría normal. C. Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma, puesto que hay pacientes asmáticos con pruebas de alergias negativas. D. Rx de tórax: útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma. 4. Tratamiento: meta es el lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados. El tratamiento aborda 2 grupos de intervenciones: A. Desarrollar una adecuada relación médico-paciente- familia, identificar y reducir la exposición a factores de riesgo, verificar el conocimiento por parte del paciente y familia de los medicamentos, la adherencia al tratamiento y un adecuado entendimiento por parte del paciente y acudiente de la enfermedad y la necesidad de seguimiento y control, considerando la educación como pilar base del tratamiento. B. Tratamiento farmacológico: se debe escoger entre uno o varios medicamentos y ajustar sus dosis de acuerdo al nivel de control. Según GINA, cada nivel o paso representa opciones de tratamiento, El nivel 2 es el inicial para todos los pacientes que empiezan un tratamiento controlador, el nivel 1 es para los pacientes que únicamente necesitan tratamiento aliviador con b2 de acción corta. En todos los niveles, se deben usar B2 de acción corta ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis o adicionando medicamentos controladores si no logra controlar al paciente. Cuando el paciente consiga estar controlado, debe continuar en el mismo nivel al menos por 3 meses y después descender de nivel hasta lograr el mejor control con el mínimo de medicamentos y la menor dosis.(ver tabla 4) Si el paciente no se encuentra controlado o esta parcialmente controlado, se debe: - Verificar uso de inhaladores - Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto a frecuencia, dosis y dispositivos - Revalorar presencia de comorbilidades, como reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis entre otros - Replantear el diagnóstico de asma y descartar otras patologías, como fibrosis quística, inmunodeficiencia, cuerpo extraño entre otros. Los medicamentos se dividen en: - Medicamento aliviadores: para manejo de exacerbaciones, cumplen una función esencialmente broncodilatadora y se usan en cualquier grado de severidad. En este grupo se encuentran los b2 de acción corta como el Salbutamol, y los corticoides orales o endovenosos, anticolinérgicos y teofilina. - Medicamentos controladores: con efecto antiinflamatorio y que se emplean de manera prolongada para el control de los síntomas. En este grupo, están los corticoides inhalados, antileucotrienos, corticoides orales, los b2 de acción prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos monoclonales anti IgE. El tratamiento con medicamentos controladores se deben prescribir según la clasificación Clínica de controlada, parcialmente controlada o no controlada. (ver tabla 5) TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA:

5 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 5 de 22 Inicialmente se debe clasificar la severidad según el puntaje de severidad de crisis asmática (Ver tabla 6). Las crisis leves de asma deben ser tratadas inicialmente en el hogar, con b2 Agonista con inhalocàmara. Si no presenta mejoría, el cuidador debe darle prednisolona oral A dosis de 1mg/kg y venir a valoración médica. Las crisis leves que no mejoran con el Manejo en casa así como las crisis moderadas y severas deben ser controladas en una Institución médica. Los medicamentos usados para la crisis asmática son: A. B2 agonistas de acción corta (salbutamol inhalador dosis medida, o en nebulización continua (evidencia A, alta. Recomendación fuerte), el salbutamol en IDM se aplica en dosis de 2-4puff cada 20 minutos por 2 horas, espaciando las dosis según la gravedad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se administra en dosis de 2,5mg (<2años de edad) y 5mg (>2 años), cada 20 minutos por 2 horas, esparciendo luego la dosis de igual forma que con el IDM. La nebulización continua de salbutamol (5-10mg/hora) se indica en pacientes gravemente afectados. La dosis recomendada de salbutamol es 0,5mg/kg/hora (5mg/ml o 20 gotas), con máximo de 15mg/hora y flujo ideal de 14ml/hora. B. Levosalbutamol (evidencia B, recomendación fuerte) C. Bromuro de ipratropio (evidencia B, recomendación fuerte) Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea asociado a beta 2-agonistas de acción corta, durante los episodios moderados a severos, aunque la evidencia en niños pequeños es contradictoria y limitada. La dosis para nebulizar es de mcg (20-40gotas) o por IDM de mcg, (2-4puff) cada 4 a 6 horas. No se recomienda como monoterapia D. Glucocorticoides: (evidencia A, recomendación fuerte) Han demostrado su eficacia usados en forma temprana especialmente por vía oral, no hay suficiente evidencia que soporte el empleo de corticoides inhalados en crisis asmáticas. La dosis recomendada de prednisolona es de 1-2mg/Kg/día; deflazacort, 0,22-1,65mg/k/día; metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis cada 6 horas; hidrocortisona 10mg/kg/dosis inicial y continuar 5mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas. E. Metilxantinas: (evidencia C, recomendación débil): En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5mg/kg, seguido de infusión continua (0,9mg/kh/hora), hasta alcanzar niveles séricos entre 5-15mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en niños con crisis asmática severa que requieren manejo en la UCI, quienes no han respondido al manejo con beta 2 agonista inhalado y corticosteroides sistémicos, encontrando que disminuye el porcentaje de casos que terminan requiriendo ventilación mecánica. F. Antibióticos: (evidencia B, recomendación débil). La administración de antibióticos es excepcional, ya que la mayoría de estos episodios con causados por infecciones virales. Sin embargo algunas crisis de asma en niños mayores son desencadenadas por infecciones de gérmenes atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrólidos en asma, en pacientes córticodependientes. En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconómico, hay que recordar la asociación de asma-neumonía. G. Salbutamol intravenoso: (evidencia C, recomendación débil). Existe poca evidencia de respuesta clínica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulización continua con betamimético, en pacientes con crisis severas, se ha propuesto la utilización del bolo endovenoso de salbutamol (15mcg/kg por 5 minutos), seguido por una infusión continua (1-5mcg/kg/m), con el fin de potenciar la micronebulización continua con beta 2. La hipocalemia es el principal efecto adverso de estos medicamentos, por lo que debe estar estrictamente monitorizada. H. Sulfato de Magnesio: evidencia B, recomendación fuerte: Hay una limitada experiencia sobre la seguridad en el empleo del sulfato de magnesio en niños. Existe evidencia de que puede proveer broncodilatación adicional cuando se da en conjunto con broncodilatadores estándar y corticosteroides, además, se sugiere que su uso temprano mejora la función pulmonar y las tasas de hospitalización; sin embargo, su empleo se restringe a la crisis asmática severa que no responde al tratamiento convencional (30-50mg/kg/bolo). I. Adrenalina: No existe evidencia que muestre beneficios de la epinefrina inhalada comparada con los beta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos adversos. Su uso por vía subcutánea es validado

6 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 6 de 22 en reacciones anafilácticas, como una causa de crisis asmática severa. J. Antileucotrienos: La evidencia soporta el empleo de los antileucotrienos para el manejo del paciente crónico, con pocos estudios en el asma aguda y solo uno en la edad pediátrica. K. Heliox: Una combinación de helio y O2 disminuye el esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por medio de la reducción de la turbulencia del flujo, debido a la disminución de la densidad del gas en la Vía aérea. Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras medicaciones actúan, sin evidencia que soporte su uso de rutina en la urgencia. Su empleo se limita por no poderse usar con concentraciones de O2 >40%. L. Oxido nítrico inhalado: Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta la perfusión de los pequeños vasos mas próximos a los alveolos ventilados. Mejora la relación ventilación-perfusión en las primeras 72 horas. No hay evidencia de disminución de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado, aunque pueda reducir la necesidad de ECMO, en pacientes con hipoxemia grave. Todas las anteriores opciones terapéuticas pueden ser utilizadas según la magnitud de la crisis asmática, en urgencias, u hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de lo cual algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmático con elevado riesgo de mortalidad (la mortalidad se encuentra entre el 8 y 24%) de las crisis que ingresan a la UCI, y presentan falla respiratoria, lo que los llevaría a requerir soporte ventilatorio externo, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica. a. TABLAS Tabla 1. Clasificación de Asma en el Niño Episodios de pocas horas o días de duración Menos de una vez cada semanas Episódica ocasional Máximo 4 a 5 crisis al año Asintomático en la intercrisis. Tolera en ejercicio Función pulmonar normal Episodios menos de una vez cada 5-6semanas (máximo 6-8crisis/año) Sibilancias con esfuerzos intensos Episódica frecuente Asintomático en intercrisis Función pulmonar normal Episodios mas de una vez cada 4-5 semanas Síntomas leves en la intercrisis Sibilancias con esfuerzos moderados Persistente moderado Síntomas nocturnos: menos de dos veces por semana Necesidad de agonistas beta menos de tres veces por semana Función pulmonar: VEF1, o FEP (flujo espiratorio pico)>70 Variabilidad del 20-30% Episodios frecuentes Síntomas en las intercrisis Requerimientos de agonistas beta mas de tres veces por semana Persistente grave Síntomas nocturnos mas de dos veces por semana Sibilancias con mínimos esfuerzos Función pulmonar : VEF, o FEP <70% Variabilidad mayor de 30% Fuente: asociación colombiana de neumología pediátrica: grupo de trabajo para el consenso sobre tratamiento del Asma infantil, consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. An pediatr (barc) 2007;67(3):261. Tabla 2. Clasificación del asma en menores de cinco años Parcialmente Característica Controlada controlada (cualquier ítem/semana) No controlada (3 o mas ítems de parcialmente controlada)

7 Síntomas diurnos EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 7 de 22 Limitación de la actividad Síntomas nocturnos/despertares Exacerbaciones/requerimiento de rescate Ninguno (Menos de dos veces a la semana, uso de beta 2 en periodos cortos) Ninguna ( activo sin limitación al ejercicio ) Ninguno (no tos durante el sueño) >2 veces a la semana (uso de beta 2 en periodos cortos) >2 veces a la semana (uso de beta 2 en periodos cortos) Alguna (tos o Alguna (tos o sibilancias sibilancias durante durante ejercicio ejercicio vigoroso, o vigoroso, o dificultad dificultad respiratoria respiratoria) Alguna ( tos durante Alguna ( tos durante el el sueño, ejercicio sueño, ejercicio vigoroso o llanto) vigoroso o llanto) < 2 días por semana >2 días por semana >2dias por semana Fuente: tomado de Global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. Revised Disponible en: Tabla 3. Clasificación del asma en mayores de 5 años Característica Síntomas Diurnos Síntomas Despertares Tratamiento de Rescate Nocturnos Controlada ( Todos los siguientes Ninguno o mínimo Ninguno Ninguno o mínimo Parcialmente controlada ( cualquiera de los siguientes) Dos o mas veces/semana Cualquier vez Limitación de la Actividad Ninguna Cualquiera Función Pulmonar (VEF1 O FEP) Normal o casi normal Dos o mas veces/semana < 80% del predicho Exacerbaciones Ninguna 1 semana o mas al año No controlada 3 o más de los parcialmente controlados 3 o más de los parcialmente controlados 3 o más de los parcialmente controlados 3 o más de los parcialmente controlados 3 o más de los parcialmente controlados Una en cualquier semana

8 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 8 de 22 Tabla 4. enfoque de tratamiento según edad y clasificación clínica guías Gina 2009 educación Control ambiental Niveles de terapia farmacológica Reducir Tratamiento Aumentar Tratamiento PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 B2 agonista de acción B2 agosta de acción rápida necesidad rápida a necesidad Agregue uno o Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas mas Corticoide inh. Corticoide inh. Corticoide inh. Corticoide oral a Terapia controladora Dosis baja + B2 de Dosis moderada Dosis baja bajas dosis Opciones Preferidas acción larga o alta Terapia controladora otras opciones Modificador de leucotrienos Niños < 6 años corticoide inh. A dosis moderada Corticoide inh. Dosis moderada CI dosis baja + modificador de leucotrienos Adicionar beta 2 de acción prolongada Adicionar modificador de leucotrienos Teofilina de liberación lenta Anticuerpos anti- IgE CI dosis baja + teofilina de liberación lenta Fuente: tomado de Global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. Revised Disponible en:

9 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 9 de 22 Tabla 5. Puntaje de severidad de crisis asmática síntomas Leve Moderada Severa Al hablar en En reposo en Disnea Al caminar lactantes llanto débil, lactantes: y falta de capacidad Suspensión de la para alimentarse alimentación Posición Puede acostarse Previene sentarse Siempre sentado Hablar Logra creaciones Logra frases Logra palabras Inminencia de falla respiratoria Estado mental Puede estar agitado Usualmente agitado Agitado Confuso o somnoliento signos Frecuencia respiratoria Uso de músculos accesorios y tiraje Aumentada Aumentada edad <2 meses 2-12 meses 2-5 años, 6-8 años Muy aumentada: TR normal <60/min, <50/min, 40/min, 30/min Usualmente no Común Usualmente si Sibilancias Fin de espiración Toda la espiración Inspiración y espiración Movimiento paradójico Ausentes Frecuencia cardiaca < 100 min lactantes Preescolar Escolares x min 2-12 meses 1-2 años >120 x min <160 <120xmin < 110xmin FEP % >80% 60-80% <60% O <100L/min Bradicardia PaO2 (aire Normal ( no >60mmHg <60mmHg ambiente) necesario) < 45 mmhg (nivel Función <45mmHg(nivel del >45mmHg(nivel de PaCo2(aire del Pulmonar mar) mmhg mar) >35mmHg ambiente) mar)<30mmhg (Bogotá) (Bogotá) (Bogotá) >95%(nivel del 90-95%(nivel del <90% nivel del mar %SaO2 mar)>90% mar) 85- <85%(Bogotá) (Bogotá) 90%(Bogotá) Fuente: tomado de Global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. Revised Disponible en:

10 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 10 de 22 Tabla 6. Ajuste de medicación Nivel de control Controlada Parcialmente controlada No controlada Exacerbación Acción terapéutica Continúe el tratamiento en el nivel más bajo necesario para mantener el control Considere incrementar el tratamiento para alcanzar el control Incremente el tratamiento hasta alcanzar el control. Trate la exacerbación. Fuente: tomado de Global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. Revised Disponible en: Tabla 7. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en > de 5 año CORTICOIDE DOSIS BAJAS DOSIS MODERADA DOSIS ALTA BECLOMETASONA mcg > mcg >400mcg BUDESONIDA mcg > mcg >400mcg CICLESONIDE mcg > mcg >320mcg FLUTICASONA mcg mcg >500mcg Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5años Corticoide Beclometasona Budesonida Dosis Baja 100 mcg 200 mcg Fluticasona 100 mcg Fuente: tomado de Global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop report. Revised Disponible en: b. FLUJOGRAMAS

11 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 11 de 22 FISIOPATOLOGIA ES UN PROCESO INFLAMATORIO DE LA VÍA AÉREA Intervienen varias células y mediadores inflamatorios entre los cuales se encuentran: mastocitos, eosinófilos, macrófagos, quemo quinas, citoquinas (IL-1, TNF, IL5, IL4, IL13), prostaglandinas entre otras. Los responsables De la obstrucción de la vía aérea son los generados por 4 componentes Contracción del músculo liso Edema de la vía aérea Hipersecre ciòn de moco Engrosamiento de las paredes bronquiales EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LOS NIVELES DE CONTROL DEL ASMA Controlada Parcialmente Controlada No Controlada c. PUNTOS CLAVE

12 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 12 de 22 Puntos claves en la intervención en educación sanitaria en pacientes asmáticos ÀREA TEMÀTICA Asma Medidas ambientales Tratamiento Inhaladores Autocontrol Estilo de vida PUNTOS CLAVES Concepto de asma Síntomas de crisis Broncoconstricción inflamación Consejos sobre tabaquismo Factores desencadenantes Medidas de evitación Broncodilatadores (rescate) Antiinflamatorios (controladores) Efectos secundarios Como reconocer la crisis medicamentos Importancia Técnica inhalatoria Mantenimiento del sistema errores El mejor VEF1 personal (> 6 años) Registro de síntomas Plan de acción escrito Asistencia a la escuela Práctica deportiva Ingestión de helados Autonomía y autoestima Fuente: Grupo de trabajo para el Consenso sobre tratamiento del Asma Infantil. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. An pediatr (Barc) 2007; 67 (3): ANEXOS

13 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 13 de 22 a. MARCO TEÓRICO DEFINICION: ASMA: inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. FISIOPATOLOGIA: En el proceso inflamatorio de la vía aérea intervienen varias células y mediadores inflamatorios entre los cuales se encuentran: mastocitos, eosinófilos, macrófagos, quemo quinas, citoquinas (IL-1, TNF, IL5, IL4, IL13), prostaglandinas entre otras. Estas células y mediadores son los responsables de la obstrucción de la vía aérea generados por 4 componentes: a. contracción del músculo liso b. Edema de la vía aérea c. Hipersecreción de moco d. Engrosamiento de las paredes bronquiales FENOTIPOS DE ASMA: Grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción bronquial recurrente con sibilancias, definición de la cual se desprenden tres tipos de fenotipos sibilantes: 1. Con sibilancias precoces transitorias: a. Inicio antes de los 3 años de edad y tiene a desaparecer entre los 5-7 años. Constituye 40 al 60% de todos los pacientes sibilantes recurrentes. b. No se relaciona con atopia (no hay historia familiar positiva). c. La función pulmonar esta disminuida en el periodo neonatal y se normaliza a los 11 años de edad aproximadamente. d. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, sexo masculino, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería. 2. Con sibilancias persistentes no atópicas: a. Inicio antes de los 3 años de edad (generalmente en el primer año de vida, con bronquiolitis por virus sincítial respiratorio), y persiste hasta los 6 a 8 años. Constituye 25 al 30% de todos los pacientes sibilantes recurrentes. b. La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y los 11 años. Estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad y responden muy bien a los broncodilatadores. c. Afecta por igual a pacientes de ambos sexos. d. Tienen IgE total normal y no existe historia familiar de atopia. e. Las sibilancias suelen desaparecer a los 13 años de edad. 3. Sibilancias persistentes atópicas a. El primer episodio suele aparecer después del primer año de vida. Constituye alrededor del 20% de los pacientes sibilantes recurrentes, que corresponden a los mas claramente identificados como asmáticos. b. La función pulmonar es normal al nacimiento, con descenso progresivo hasta los 6 años de edad, y posterior estabilización por debajo de lo normal. c. Tiene IgE elevada, con antecedentes familiares de atopia. d. Tiene gran predominio en el sexo mascùlino. e. Los pacientes tienen hiperreactividad bronquial.

14 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 14 de 22 f. Suelen persistir después de los 13 años de edad. Predicción del fenotipo asmático Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un niño desde las primeras crisis: un niño con sibilancias precoces y un factor de riesgo mayor o dos menores de los que se indican a continuación tendrá posibilidad alta de padecer asma persistente atópica: 1. Factores de riesgo mayores a. Diagnóstico médico de asma en los padres. b. Diagnóstico médico de dermatitis atópica. 2. Factores de riesgo menores. a. Diagnóstico médico de rinitis. b. Sibilancia no relacionadas con resfriados. c. Eosinofilia igual o superior a 4%. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos criterios tienen sensibilidad baja (39.3%, es decir, incluyen falsos negativos), pero especificidad bastante alta (82%, es decir, excluyen casi todos los falsos positivos) El IPA (índice predictor de asma) se aplica en aquellos lactantes con mas de tres episodios de sibilancias o crisis broncoobstructivas por año, durante los primeros tres años de vida, que además cumplan con un criterio mayor o dos menores. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo y valor predictivo negativo del IPA para predecir que un lactante con sibilancias recurrentes desarrollara asma en la edad escolar (6-13 años) es de 16, 97, 77, 68 % respectivamente. Dicho de otra manera, si un lactante con sibilancias recurrentes tiene IPA positivo se puede decir con 77% de certeza que será un futuro asmático en la edad escolar, pero si el IPA es negativo tendrá 68% de probabilidad de mejorarse. Los lactantes con IPA positivo tienen siete veces más riesgo de ser asmáticos en la edad escolar que aquellos con IPA negativo. DIAGNÒSTICO El diagnóstico de asma es principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los síntomas que aparecen después de la exposición a un alérgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopia ayudan al diagnóstico. Los síntomas son variables y precipitados por irritantes no específicos como humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio, generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia específica para asma. Se debe considerar el diagnóstico de asma si esta presente cualquiera de estos signos o síntomas: 1. Episodios frecuentes de sibilancias, por lo general en más de una ocasión por mes. 2. Tos nocturna, particularmente durante episodios sin infecciones virales. 3. Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio, el llanto o la risa. 4. Ausencia de variación estacional en las sibilancias. 5. Síntomas que ocurren o empeoran por humo, olores fuertes, cambios de temperatura, etc. 6. Historia de que el resfriado se va al pecho o que dura más de 10 días. 7. Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para asma. No hay ningún proceso diagnóstico de asma con un nivel A de evidencia (según niveles de evidencia y recomendaciones usados en GINA 2008). El asma puede ser diagnosticada con base en los síntomas, sin embargo, la medida de la función pulmonar, y particularmente la reversibilidad de la obstrucción bronquial mejora la seguridad del diagnóstico. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: Espirometría: Es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire, y sobre todo, la reversibilidad de la obstrucción. Sirve para confirmar el diagnóstico de asma (niños mayores de 6 años de

15 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 15 de 22 edad): aumento en VEF1 (volumen espirtorio forzado al primer segundo) > o igual 12%, luego de la administración de broncodilatador indica la reversibilidad a la limitación al flujo aéreo, lo cual se correlaciona con el asma. En menores de 6 años es muy difícil hacer las pruebas de función pulmonar. Radiografía de tórax: No es un examen de rutina en la evaluación del paciente con asma, salvo en los pacientes con sintomatología atípica o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos. CLASIFICACION El sistema de clasificación del asma en el niño que mejor se adapta para los menores de 6 años de edad, es el del consenso internacional pediátrico, (episódica ocasional, episódica frecuente, persistente moderada, persistente grave). Es necesario saber que esta clasificación solo se hace en la primera evaluación del paciente, ya que en adelante lo fundamental es clarificar si el asma se encuentra controlada o no controlada, y de esto dependerá el tratamiento. Episódica ocasional: Episodios de pocas horas o días de duración, menos de una vez cada semanas, máximo 4 a 5 crisis al año, asintomático en la intercrisis, tolera el ejercicio, función pulmonar normal. Episódica frecuente: Episodios menos de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8crisis año), sibilancias con esfuerzos intenso, asintomático en intercrisis, función pulmonar normal. Persistente moderado: Episodios mas de una vez cada 4 a 5 semanas, síntomas leves en la intercrisis, sibilancias con esfuerzos moderados, síntomas nocturnos, menos de dos veces por semana, necesidad de agonistas beta menos de tres veces por semana, función pulmonar: vef o FEP (flujo espiratorio pico) >70%, variabilidad de 20-30% Persistente grave: Episodios frecuentes, síntomas en las intercrisis, requerimientos de agonistas beta mas de 3 veces por semana, síntomas nocturnos mas de dos veces por semana, sibilancias con mínimos esfuerzos, función pulmonar, VEF1 o FEP >70%, variabilidad mayor de 30% La anterior clasificación de asma se fundamenta en los niveles de gravedad (validos en la primera evaluación). Sin embargo, la gravedad es variable con el tiempo y es muy sensible a cambios con el tratamiento, pues depende tanto de la intensidad de la enfermedad como de la respuesta al tratamiento. Niveles de control del asma: Controlada Parcialmente controlada No controlada PREVENCION 1. Primaria: a. Lactancia materna: efecto protector en los 2 primeros años de vida, efecto que no parece perdurar en niños mayores. b. Exposición a humo de tabaco: evidencia B. distintos estudios epidemiológicos demuestran que la

16 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 16 de 22 exposición a humo de tabaco aumenta la prevalencia e incidencia de asma en niños procedente de hogares en los que cualquiera de los progenitores fuma, por lo tanto es necesario aconsejar a los padres sobre los peligros del tabaco en la salud de la familia. c. Evitar alérgenos: evidencia B. hay una asociación firma entre sensibilización alérgica a aeroalérgenos comunes y posterior desarrollo de asma, también hay una fuerte asociación entre exposición a alérgenos a edades tempranas y sensibilización a esos alérgenos. Sin embargo, no se ha podido demostrar asociación entre exposición a alérgenos y desarrollo de asma. 2. Secundaria: Es la que se dirige a que no se agrave la sintomatología del paciente con asma. a. Exposición al humo del tabaco: en niños con asma, la exposición al tabaco aumenta la gravedad (frecuencia e intensidad de crisis de asma), número de visitas a urgencias, uso de medicación de rescate y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación. b. Medidas de evitación de ácaros y otros alérgenos: evidencia B. el aumento de la exposición a alérgenos a los que el paciente esta sensibilizado (ácaros, gato, perro, cucarachas, hongos) se ha asociado a aumento de síntomas de asma. Sin embargo, la evidencia de que reduciendo su exposición se reduzca la sintomatología es muy débil, por lo que no se recomienda el uso de métodos químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros domésticos. c. Alérgenos animales: evidencia B. fundamentalmente de gatos y perros, son causa de síntomas de asma, no obstante, en los estudios observacionales no se ha demostrado que el retirar la mascota del hogar mejore el control del asma. 3. Otras medidas preventivas: a. Uso de AINE y Acetaminofén: evidencia C. a pesar de lo descrito en la literatura de broncoespasmo inducido por aspirina, no se han descrito casos de broncoespasmo inducido por AINE en niños. En 2 estudios clínicos aleatorizados que han investigado esta relación no se ha establecido ninguna relación, es decir, los AINE son seguros para su uso en niños con asma. b. Vacunación antinfluenza: evidencia B. estudios observacionales han revelado que la infección por el virus de la influenza puede estar asociada a exacerbaciones de asma. Algunos asmáticos que contraen influenza muestran reducciones de función pulmonar. La vacunación contra influenza es segura en pacientes con asma, sin aumento significativo de las exacerbaciones posvacunalmente. No hay evidencias sólidas par apoyar la vacunación universal contra influenza en pacientes con asma. Algunos aspectos relacionales: 1. Relación de obesidad y asma: evidencia C. el aumento del índice de masa corporal ha sido asociado a aumento en la prevalencia de asma, aunque el mecanismo de dicha asociación no es muy claro. La reducción de peso en los pacientes obesos que padecen asma ha demostrado una mejoría notable en la función pulmonar, síntomas y estado de salud. 2. Relación de inmunoterapia y asma: evidencia B. el papel de la inmunoterapia específica en los pacientes adultos asmáticos es muy limitado: reducción en el puntaje de los síntomas y requerimientos de los medicamentos y mejoría en la hiperreactividad específica e inespecífica. En niños no existen suficientes trabajos de investigación para afirmar lo contrario. La inmunoterapia debe reservarse solamente para aquellos niños mayores de 6 años de edad que después de estricto control ambiental y terapia farmacológica con esteroides inhalados no pudieran controlarse. 3. Relación de educación y asma: evidencia B., la educación sanitaria del niño y el adolescente que padece asma y su familia es un componente esencial en el tratamiento. Su objetivo es conseguir un control de la enfermedad que le permita al paciente llevar una vida con actividad completamente normal de acuerdo con su edad, en la que pueda cumplir con sus compromisos escolares y su relación con el medio y se incluya actividad física sin límites y lo lúdico deportivo según su afinidad. EDUCACION EN ASMA Algunos objetivos del programa de educación en asma son: 1. Mejorar el conocimiento y aceptación de la enfermedad.

17 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 17 de Incrementar las habilidades y destrezas en el tratamiento de niños y adolescentes asmáticos. 3. Conservar la calidad de vida y el grado de satisfacción del paciente y su familia. 4. Desarrollar confianza y mayor adherencia al tratamiento. 5. Mantener un autotratamiento ambulatorio óptimo. Plan de acción: Los programas de educación que permiten a los pacientes adecuar su medicación utilizando un plan de acción escrito han mostrado ser más eficaces que otras formas de autotratamiento. Un plan de acción es un conjunto de instrucciones prescritas al paciente con asma para su uso en el tratamiento del deterioro clínico. Es personalizado según la gravedad del asma e informa al paciente sobre como y cuando modificar el tratamiento médico y cuando acudir al medico o al servicio de urgencias ante el empeoramiento clínico. Un plan de acción idealmente debe contener 4 componentes: 1. Cuando aumentar los medicamentos (niveles). 2. Como aumentar los medicamentos. 3. Durante cuanto tiempo. 4. Cuando solicitar ayuda médica. Niveles de educación: La educación debe hacerse tanto individual como grupalmente. 1. El conocimiento individual de los conceptos fundamentales en relación con la enfermedad permite al niño y su familia la comprensión adecuada del asma y el porque de los cambios terapéuticos. 2. En relación con la educación grupal, su principal aporte consiste en intercambiar experiencias, de tal modo que se puedan liberar los temores y dudas sobre la enfermedad. Es un método complementario que sirve de refuerzo a la educación individual, pero no la sustituye. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO El tratamiento farmacológico de los pacientes con diagnostico confirmado de asma pretende el control de síntomas, incluidos los nocturnos y los inducidos por el ejercicio, la prevención de las crisis o exacerbaciones y alcanzar la mejor función pulmonar posible, con mínimos efectos secundarios, así como mantener este control por periodos prolongados. En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares: 1. Síntomas diurnos y nocturnos mínimos. 2. Necesidad de medicación de rescate mínima. 3. Ausencia de crisis. 4. Ausencia de limitaciones en la actividad física. 5. Función pulmonar normal. Los fármacos para tratar pacientes con asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, también llamados de rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante periodos prolongados e incluyen glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, LABA (agonistas adrenérgicos B2 de acción larga), teofilina de liberación retardada y omalizumab (anticuerpos monoclonales antiige). Las cromonas han caído en desuso por su menor eficacia. Los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos de que se dispone en la actualidad. Los medicamentos aliviadores o de rescate, se utilizan para tratar o prevenir la broncoobstrucción de forma rápida. Entre ellos se encuentran los agonistas adrenérgicos B2 de acción corta inhalados (de elección) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio). La clasificación del asma de un niño sirve para orientar el tratamiento inicial que se debe dar para el control de su enfermedad, en el seguimiento será la evolución clínica y la consecución de los objetivos de control los que definen las modificaciones del tratamiento para alcanzar el control total.

18 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 18 de 22 Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica del paciente el objetivo final es el buen control de la enfermedad, con las siguientes metas de tratamiento exitoso. 1. Alcanzar y mantener el control de los síntomas. 2. Prevenir las exacerbaciones. 3. Mantener la función pulmonar lo mas próxima posible a la normalidad. 4. Mantener niveles normales de actividad, incluyendo el ejercicio. 5. Evitar los efectos adversos de los medicamentos. 6. Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo. 7. Prevenir la muerte por la enfermedad. Vías de administración: Los medicamentos inhalados son de efecto rápido, con menos efectos secundarios, muy eficientes y seguros, Los inhaladores de dosis medida, aplicados con espaciador o inhalocámara, son los ideales para el tratamiento debido a su mayor depósito efectivo pulmonar, menor riesgo de efectos secundarios y menor costo. Un elemento fundamental en el control de la enfermedad son los dispositivos para la administración de medicamentos inhalados. En todos los niños, es indispensable el uso de espaciador, con máscara en los pequeños y en los mayores de seis años, podría utilizarse el espaciador con boquilla. Medicamentos en el tratamiento de mantenimiento: Los medicamentos controladores para niños asmáticos incluyen esteroides inhalados y sistémicos; modificadores de los leucotrienos; LABA, teofilinas, cromonas y anticuerpos monoclonales antiige. Glucocorticoides inhalados: Los esteroides inhalados son en la actualidad los fármacos antiinflamatorios mas potentes y efectivos para el tratamiento del asma en los niños de todas las edades, actúan fundamentalmente en la fase tardía de la reacción asmática, pero cuando son administrados regularmente reducen la obstrucción bronquial inmediata secundaria a factores desencadenantes, no poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la función pulmonar y disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo. Su tratamiento debe hacerse por tiempos prolongados, al menos 6 meses, con dosis adecuadas en función de la gravedad y evolución de la enfermedad. El efecto protector no es inmediato y se debe esperar un mínimo de tres semanas o más para evaluar su eficacia. Tabla 7 Antagonistas de los receptores de los leucotrienos: Su eficacia esta demostrada en el control del asma infantil, aunque su capacidad antiinflamatoria y su eficacia clínica son menores que las de los glucocorticoides inhalados. Su asociación a los glucocorticoides mejora el control de los síntomas y podrían ser útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma intermitente. Los antileucotrienos que están en el mercado son de dos tipos: 1. El montelukast sódico que viene en forma granulada o tabletas masticables. El gránulo no debe disolverse en agua, sino ser administrado en compota de pera o manzana, o directamente en la boca. Las tabletas masticables son fáciles de administrar y el medicamento no tiene interacción con las comidas. Las dosis varían según la edad: desde 6 meses a 6 años: 4mg/día vía oral; desde 6 a 14 años: 5mg/día vía oral; mayores de 14 años :10mg/día vía oral 2. El pranlukast se administra a dosis de 7mg/kg/día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el peso entre 12 hasta <18 kg es de 50mg cada 12 horas, si es de 18 hasta <25 kg de 70mg dos veces al día; de 25 hasta 35kg de 100mg dos veces al día, y 35kg de 140mg dos veces al día. Es importante administrarlo luego de las comidas. Asociación de LABA (agonistas adrenérgicos b2 de acción larga) y esteroides inhalados: evidencia B Su uso esta autorizada por encima de los 4 años de edad, pero su eficacia en niños no es como la de los adultos, un estudio ha demostrado disminución de las exacerbaciones y la necesidad de glucocorticoides

19 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 19 de 22 sistémicos en niños con formoterol / budesonida administrados en un solo inhalador, tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio. El LABA es seguro si se administra asociado a un glucocorticoide inhalado y no como medicación de rescate. Se deben iniciar a pacientes mayores de 5 años y retirarlos tan pronto el paciente se encuentre controlado. En este, caso se debe disminuir el corticoide a un 50% y posteriormente volver a monoterapia con corticoides. Teofilinas: evidencia B Como tratamiento de mantenimiento en monoterapia son menos efectivas que los glucocorticoides inhalados, si bien su función antiinflamatoria hace que puedan utilizarse de forma asociada al glucocorticoide inhalado en casos de asma persistente grave. Se debe recordar que presentan efectos secundarios como reflujo y taquifilaxis, además de que sus niveles deben ser monitorizados a nivel sérico, por lo que se recomienda considerarse otras combinaciones. Cromonas: evidencia B La eficacia del tratamiento a largo plazo no es superior a la del placebo, por lo que no se utilizan en población infantil. Anticuerpos monoclonales anti-ige: evidencia C Diversos estudios han mostrado eficacia terapéutica en niños mayores de 12 años de edad con asma atópica persistente moderada o grave insuficientemente controlada, es decir que este recibiendo b2 de acción prolongada, corticoide a dosis altas y asociado a antileucotrieno sin control. Su empleo puede ser cada 15 días o mensualmente, según el nivel de IgE sérica, y se halla en el mercado aprobado a partir de los 6 años de vida. Se debe considerar utilizarlo inicialmente por 3 meses y observar respuesta clínica, esperando poder disminuir la dosis de corticoide inhalado y / o la suspensión del beta 2 de acción corta. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÒN O CRISIS ASMÀTICA La terapia en una crisis depende de la gravedad, siendo necesario clasificar su severidad según el puntaje de la tabla 5 y en su tratamiento se debe tener en cuenta: 1. El tiempo de evolución de la crisis asmática. 2. La medicación administrada previamente. 3. Las enfermedades asociadas. Las crisis leves se deben tratar inicialmente en el hogar, iniciando beta 2 agonistas de acción corta con inhalocámara (2-4puff cada 20 minutos por una hora). Si con este esquema de manejo no se evidencia tendencia clara a la mejoría, el cuidador debe suministrarle prednisolona oral a dosis de 1mg/kg y debe buscar valoración médica. Las crisis leves que no responden al manejo en casa y las crisis de moderada y severa intensidad deben ser controladas en una institución médica. Los siguientes son los medicamentos usados para la crisis asmática: B2 agonistas de acción corta: a. Por vía inhalada son la primera línea de tratamiento. Sus beneficios en el tratamiento de los pacientes en crisis asmática han sido lo suficientemente evaluados. b. El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efectivo como los aparatos nebulizados y posiblemente mejor c. El esquema de crisis de salbutamol en IDM es 2 a 4 puff cada 20 minutos por 2 horas, y separando las dosis de acuerdo con la severidad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se administra 2,5mg (0,5ml) a menores de dos años y 5mg (1ml) a mayores de 2 años, cada 20 minutos por 2 horas y luego separando la dosis de igual forma que con el IDM

20 EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 20 de 22 d. La nebulización continua de salbutamol 5-10mg/h esta indicada en pacientes severamente comprometidos. La dosis recomendada de salbutamol es de 0,5mg/kg/h, dosis máxima de 15mg/h, flujo ideal de 14ml/h. Levosalbutamol: Es un enatiomero - salbutamol, al cual se le excluyo el (S)-salbutamol con el fin de minimizar los efectos adversos de este y potenciar su efecto broncodilatador. Bromuro de Ipratropio: Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea asociado a beta 2-agonistas de acción corta, durante los episodios moderados a severos, aunque la evidencia en niños pequeños es contradictoria y limitada. La dosis para nebulizar es de mcg (20-40gotas) o por IDM de mcg (2-4puff) cada 4 a 6 horas. No se recomienda como monoterapia. Glucocorticoides: a. Han demostrado su eficacia usados en forma temprana especialmente por vía oral. b. No hay suficiente evidencia que soporte el empleo de corticoides inhalados en crisis asmáticas. c. La dosis recomendada de prednislona es de 1-2mg/kg/día; deflazacort, 0,22-1,65mg/k/día; metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis cada 6 horas; hidrocortisona 10mg/kg/dosis inicial y continuar 5mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas. d. Si se piensa suspender antes del día 10, no es necesaria la disminución progresiva de la dosis. Los tratamientos menores de 10 días se asocian a baja tasa de efectos colaterales, como la hemorragia gastrointestinal. e. En los pacientes que usan corticoides inhalados de mantenimiento, se debe continuar a la dosis que venia recibiendo previamente a la exacerbación. f. Todo paciente que consulta por crisis de asma se considera que tiene asma no controlada y debe iniciar un corticoide inhalado. Metilxantinas: a. No hay evidencia que confirme un mejor beneficio de su uso, comparado con los beta 2 intravenosos, se ha demostrado una leve disminución en el requerimiento de oxigeno y en la estancia en unidad de cuidados intensivo. b. En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5mg/kg, seguido de infusión continua (0,9mg/kh/hora), hasta alcanzar niveles séricos entre 5-15mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en niños con crisis asmática severa que requieren manejo en la UCI, quienes no han respondido al manejo con beta 2 agonista inhalado y corticosteroides sistémicos, encontrando que disminuye el porcentaje de casos que terminan requiriendo ventilación mecánica. Antibióticos: a. La administración de antibióticos es excepcional, ya que la mayoría de estos episodios con causados por infecciones virales. Sin embargo algunas crisis de asma en niños mayores son desencadenadas por infecciones de gérmenes atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrólidos en asma, en pacientes córticodependientes. b. En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconómico, hay que recordar la asociación de asmaneumonía. Salbutamol Intravenoso a. Existe poca evidencia de respuesta clínica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulización continua con betamimético, en pacientes con crisis severas, se ha propuesto la utilización del bolo endovenoso de salbutamol (15mcg/kg por 5 minutos), seguido por una infusión continua (1-5mcg/kg/m), con el fin de potenciar la micronebulización continua con beta 2. b. La hipocalemia es el principal efecto adverso de estos medicamentos, por lo que debe estar estrictamente monitorizada.