ASMA BRONQUIAL. Manejo y tratamiento desde atención primaria

Transcripción

1 ASMA BRONQUIAL Manejo y tratamiento desde atención primaria Marta Ballbé Blasi. R2 HGU de Elche; Servicio de Pediatría Tutores: Dra. Patricia Company (Pediatra AP; CS de El Plà) Dr. Jesús Garde (Unidad de Alergología Neumología infantil HGU Elche)

2 Concepto de asma Según el GINA: trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea en el cual participan diversas células y elementos celulares Según el III consenso internacional pediátrico: existencia de sibilancias recurrentes y/o tos en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes

3 Prevalencia del asma en España Aproximadamente un 9% de los niños de años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior ( ) 10% de los niños de 6-7 años han padecido sibilancias en el mismo período (ha aumentado de 7% a 10%). Sibilancias graves en ambas edades: en torno al 2%.

4 Sibilancias recurrentes en el lactante: fenotipos Sibilancias precoces transitorias (40-60%) Sibilancias persistente no atópicas ( 20%) Sibilancias atópicas ( 20%)

5 Sibilancias precoces transitorias Comienzan antes del primer año Durante las infecciones virales Ceden hacia los 3 años No atópicos, no HRB Factores de riesgo: Tabaco materno en el embarazo Función pulmonar reducida en nacimiento Guardería, hermanos mayores Prematuridad

6 Sibilancias Precoces Transitorias VmaxFRC FEF FEV1 VmaxFRC ESTUDIO HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL NEGATIVO ESTUDIO VARIABILIDAD FEM NORMAL NO SIBILANCIAS 20 SIBILANCIAS TRANSITORIAS 0 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 6 AÑOS 7 AÑOS 11 AÑOS

7 Sibilancias persistentes no atópicas Comienzan en el primer año Frecuentemente tras bronquiolitis VRS Mejoran a lo largo de la infancia, persisten a los 6 años y suelen ceder antes de los 13 años No atopia HRB que mejora a lo largo de la infancia

8 Sibilancias atópicas Atópicos: IgE total elevada Pruebas a neumoalergenos positivas Dermatitis atópica Antecedentes familiares de asma o atopia Suelen comenzar entre el 2º y el 3er año y persistir de adulto Función pulmonar normal al nacimiento, alterada a los 6 años

9 Sibilancias atópicas N. S. S.PERS. INFLAMACIÓN ATOPIA AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 5 AÑOS 7 AÑOS F. Martinez (N Engl J Med 1995)

10 Hipótesis Inflamación del asma del lactante ESTRUCTURAL ON A I AC ILIC A AM OF ILIC L F R F IN UT NO NE OSI E INFLAMACION EOSINOFILICA

11 Sibilancias recurrentes: fenotipos S. Transitorias No atópicos Atópicos Prevalencia de sibilancias IPA Edad (años) Stein et al. Thorax 1997;52:946-52

12 Índice Predictivo Asma (IPA) Niños < 3 años con 4 crisis/ año y cumplen 1 criterio mayor ó 2 menores, tendrá alta probabilidad de padecer asma > 14 años. ( VPP 76%, VPN 68%) (Guibert T et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114: ) Criterios Mayores Criterios Menores Dx médico de asma en alguno de los padres. Sibilancias no relacionadas con resfriados. Dx médico de eccema atópico. Eosinófilos en sangre > 4%. Sensibilización a un aeroalergeno. Sensibilización a proteínas de huevo, leche y frutos secos. El RR de asma es 7 veces mayor con IPA (+)

13 Diagnóstico diferencial Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses): Displasia broncoplumonar Anomalias congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, tumores) Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica) Anillos vasculares y membranas laríngeas Lactantes mayores (3-12 meses): Croup Reflujo gastroesofágico/aspiración Fibrosis quística Anomalías cardíacas Niños mayores de 1 año: Aspiración de cuerpo extraño Discinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas Disfunción de las cuerdas vocales (adolescentes)

14 Tratamiento del episodio agudo Valoración de la gravedad: Pulmonary score Saturación de O2 - Crisis leve - Crisis moderada - Crisis grave

15 Las crisis leves y moderadas Atención primaria Derivación a urgencias hospitalarias 1- crisis grave 2- sospecha de complicaciones 3- antecedentes de crisis de alto riesgo 4- imposibilidad de seguimiento adecuado 5- falta de respuesta al tratamiento

16 Tratamiento de mantenimiento Objetivos del tratamiento del asma en la infancia (GINA): Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes Prevenir las exacerbaciones Mantener la función pulmonar lo más próxima posible a los niveles normales Mantener niveles normales de actividad, incluyendo ejercicio Evitar los efectos adversos de la medicación antiasmática Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo Prevenir la mortalidad por asma

17 Educación Explicación de la enfermedad / factores desencadenantes Técnica de inhalación / uso de cámaras espaciadoras Adherencia al tratamiento Reconocer síntomas / signos de exacerbaciones y cómo actuar

18 Tratamiento Integral del Asma Fármacos Fármacos Mala Adherencia Evitación Alergeno Inmunoterapia Educación Evitación Alergeno Inmunoterapia Educación J. Garde

19 Sistemas de inhalación en niños < 4 años: inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial; nebulizador con mascarilla facial. 4-6 años: inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla; nebulizador con mascarilla facial. > 6 años: inhalador de polvo seco, inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla; nebulizador con boquilla, inhalador presurizado activado por inspiración

20 Importancia de la técnica de inhalación con cámaras espaciadoras en niños - Importancia del agitado del inhalador-dosis-medida antes de cada puff!! - OJO a no infradosificar!! - Su mal uso vuelve a los padres reacios a las cámaras espaciadoras y más dependientes de las nebulizaciones.

21 Fármacos de Base Antiinflamatorios Corticoides inhalados Antileucotrienos Cromonas Broncodilatadores De acción prolongada: Salmeterol / formeterol Metilxantinas: Teofilina / Aminofilina

22 Corticoides inhalados Más eficaces en el tratamiento del asma Incrementan función pulmonar Mejoría síntomas / Más días libres Reducen exacerbaciones / hospitalizaciones Reducen necesidades corticoides orales Reestructuran epitelio bronquial dañado Reducen Células inflamatorias Hiperreactividad bronquial Broncoespasmo

23 Dosis equipotentes de GCI mcg/día Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Budesonida >500 Fluticasona >300

24 Corticoides inhalados Efectos secundarios Dosis adecuadas: Prácticamente exentos Locales: Disfonía Candidiasis oral Tos / Broncoespasmo Sistémicos: Dosis dependiente Supresión adrenal (> 800 μg/día ) Osteopenia ( μg/día ) Retraso crecimiento

25 Antileucotrienos Inhibidores 5-lipoxigenasa Antagonistas cistenil-leucotrienos Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast. No reduce Número hospitalizaciones Uso de corticoides orales Duración exacerbaciones Días sin síntomas No se han descrito efectos secundarios en niños

26 Cromonas: Modulan liberación mediadores de mastocitos Dosis: Efectos secundarios: tos y prurito faríngeo Ningún estudio ha demostrado capacidad ahorradora de corticoides Las cromonas no pueden recomendarse para < 5 años (Evidencia A) (GINA 2009) 20 mg, 3-4 veces/día (cápsulas) 2 mg, 3-4 veces/ día (aerosol)

27 Broncodilatadores acción prolongada: Mantienen acción > 12 horas. Salmeterol: Agonista β2 parcial. >4 años. Acción a los min. Formeterol: Agonista β2 completo. > 6 años. Acción a los 3 min, efecto máx 30 min. Su uso prolongado no aumenta hiperrespuesta bronquial Útiles frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio Mismos efectos secundarios que acción corta

28 Metilxantinas: Teofilina / Aminofilina Teofilina es el agregado v.o. Broncodilatador poco potente Efectos secundarios: Corto plazo: (arritmias, convulsiones, muerte) Largo plazo: (trastornos aprendizaje / conducta) Papel adyuvante como ahorrador de corticoides. Estudios que comparan su acción con ß2-adrenérgicos acción prolongada son muy favorables a estos últimos.

29 Clasificación del asma en el niño Episódica ocasional Episodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada semanas Máximo 4-5 crisis al año Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio Exploración funcional respiratoria normal en las intercrisis Episódica frecuente Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año) Sibilancias a esfuerzos intensos Intercrisis asintomática Exploración funcional respiratoria normal en las intercrisis Persistente moderada Episodios > de una vez cada 4-5 semanas Síntomas leves en las intercrisis Sibilancias a esfuerzos moderados Síntomas nocturnos < 2 veces por semana Necesidad de agonistas β2 3 veces por semana Exploración funcional respiratoria: FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho Persistente grave Episodios frecuentes Síntomas en las intercrisis Requerimientos de agonistas β2 > 3 veces por semana Síntomas nocturnos > 2 veces por semana Sibilancias a esfuerzos mínimos Exploración funcional: FEV1 < 70% de su valor predicho. Variabilidad del PEF > 30%

30 Fármacos < 3 años Glucocorticoides inhalados Buena respuesta en niños con factores de riesgo dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus Antagonistas de los receptores de los leucotrienos menos recurrencias post- bronquiolitis? necesidad de más estudios podrían ser útiles para recudir el número de exacerbaciones inducidas por virus y para disminuir la inflamación bronquial en niños atópicos Agonistas β2 adrenérgicos de larga duración no recomendados rutinariamente

31 Tratamiento < 3 años Gravedad del asma Episódica ocasional Control de base de la enfermedad Alivio síntomas Elección Alternativa No precisa No precisa Episódica frecuente IPA Habitualmente no precisa GCI dosis bajas Valorar respuesta: ARLT GCI dosis bajas ARLT IPA+ Persistente moderada Antes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del tratamiento Persistente grave GCI dosis medias GCI dosis bajas + ARLT Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo GCI dosis altas Se puede considerar una o varias: Añadir ARLT Añadir AA-β2-AL - Añadir GC oral AA-β2-AC a demanda

32 No eficacia tras supresión del tratamiento p = % de días sin exacerbaciones N: 285 (24-48 m) IPA + Dos años con FP 88 ug/día comparada con placebo Un año posterior sin medicación N.S. Fluticasona (n=143) Placebo (n=142) Fase Observación FaseTratamiento Meses W. Guilbert. Log-Term Inhaled Corticosteroids in preschool Children at High Risk for Asthma. N Engl J Med 2006

33 Modelos de Respuesta a fluticasona y montelukast en niños < 3 años con asma persistente leve-moderado : Zeiger et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOL.117, 1

34 Fármacos > 3 años Glucocorticoides inhalados: eficacia bien contrastada Agonistas β-adrenérgicos de larga: Ensayos clínicos con buenos resultados y efectos secundarios superponibles a los de corta. Necesidad de más estudios sobre eficacia y seguridad, en niños < a 12 años. Antagonistas leucotrienos: datos suficientes de efectividad pero con capacidad antiinflamatoria menor que GCI Cromonas: efecto no mejor que placebo

35 Tratamiento > 3 años Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Tratamiento farmacológico Alivio síntomas Inmunoterapia Elección Alternativa Episódica ocasional No precisa No precisa Episódica frecuente GCI dosis bajas ARLT IT* CGI dosis medias GCI dosis bajas + AA-β 2-AL# ó GCI dosis bajas + ARLT IT* Persistente moderada Persistente grave AA-β 2-AC a demanda GCI dosis medias/altas + AA-β 2-AL Se puede considerar una o varias: Añadir GC oral Añadir ARLT Añadir metilxantinas Añadir Anticuerpos monoclonales anti-ige *Valorar según apartado 4.2. #En niños mayores de 4 años SEICAP

36 Criterios de derivación a la consulta de Alergia infantil Niños de 0 a 6 años con asma: Si Phadiatop infantil positivo Phadiatop infantil negativo Asma persistente severo (ingresos repetidos) Niños de más de 7 años con asma

37 MANEJO CRISIS ASMÁTICA Laura Andújar Rodríguez, R3 Pediatría. Tutora: Cristina Gavilán, UPED.

38 Definición Episodio sibilantes que dura > 24 horas, con respuesta insatisfactoria al salbutamol inhalado. Se puede cuantificar en leve, moderado y severo.

39 Consideraciones generales 1. El abordaje terapéutico dependerá de su gravedad. 2. En los escasos protocolos existentes en el lactante, la utilización de fármacos se fundamenta en la experiencia clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños más mayores. 3. Sería recomendable que los centros de salud dispusieran de un pulsioxímetro para mejorar la valoración de la gravedad de la crisis de asma.

40 Consideraciones generales 4. A la hora de tratar el episodio agudo tener en cuenta: a) b) c) d) 5. El tiempo de evolución de la crisis. La medicación administrada previamente. El tratamiento de mantenimiento que pueda estar recibiendo. La existencia de enfermedades asociadas. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en atención primaria.

41 Consideraciones generales 6. Deberá derivarse al niño a urgencias hospitalarias cuando haya: a) Crisis grave. b) Sospecha de complicaciones. c) Antecedentes de crisis de alto riesgo. d) Imposibilidad de seguimiento adecuado. e) Falta de respuesta al tratamiento. 7. Hay que modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de administración en relación a la gravedad de la crisis y a la respuesta al tratamiento.

42 Consideraciones generales Tto primario administración repetida de broncodilatador inhalados de acción rápida, administración de forma temprana glucocorticoides sistémicos, y de oxígeno suplementario. Objetivos del tto: aliviar la obstrucción al flujo y la hipoxemia lo más rápido posible y planear una prevención de recaídas futuras. En urgencias qué paciente debe ser hospitalizado? realizar valoración de la gravedad de la crisis.

43 Valoración de la gravedad de una crisis asmática Criterios clínicos (FR, sibilancias, retracciones ECM) Pulmonary Score (PS) Sencillez y aplicabilidad a todas las edades.

44 Valoración de la gravedad de una crisis asmática Sat. O2 (pulsioximetría ) contribuye de manera importante a completar la estimación de la gravedad del episodio. Los síntomas, y la SpO2 Crisis asmática leve/moderada/ severa Oxígeno en todos los pacientes con SpO2 94 %.

45 Fármacos β2-adrenérgicos de acción corta Primera línea de tratamiento. La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios (Evidencia A). 1. El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan efectivo, si no más, que los nebulizadores en el tto del episodio agudo de asma (Evidencia A). 2. Debe administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 μg de salbutamol hasta conseguir respuesta. Crisis leves una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser suficiente. Crisis graves puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones.

46 Fármacos β2-adrenérgicos de acción corta Dosis nebulizada: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg ), hasta un máximo ( de 1 ml (5 mg) y un mínimo de 0,3 ml, hasta 3 dosis consecutivas durante la primera hora (cada 20 min). 3. Todas estas recomendaciones no se pueden aplicar al asma de riesgo vital que debe ser tratado con broncodilatadores nebulizados. Adrenalina 1:1000 (1ml:1mg:1amp) 0.01ml/Kg s.c /i.m. Dosis máx: mg. Se puede repetir cada min, 3-4 dosis.

47 Fármacos Bromuro de ipratropio En algunos estudios se ha mostrado útil asociado a los agonistas β2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el beneficio es mayor en el niño con asma grave. La evidencia de su uso en lactantes es limitada y contradictoria. La dosis nebulizada es: 250 μg/4-6h en < 30 kg y 500 μg/4-6h en > 30 kg. El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras h.

48 Fármacos Corticoides Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente (Evidencia B). Vía oral de elección frente a la parenteral. No existen aún evidencias suficientes para utilizar los corticoides inhalados en las crisis agudas (Evidencia B). Deben administrarse en: todas las crisis moderadas y graves, y en las crisis leves, donde normalmente no están indicados, si con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida (necesidad de β2-adrenérgicos de acción corta antes de 4 h) o el niño tiene antecedentes de crisis graves.

49 Fármacos Corticoides (cont.) La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin reducción de dosis si su administración se mantiene menos de 10 días. Antibióticos La mayoría de estos episodios son debidos a infecciones virales. La administración de antibióticos debe ser excepcional.

50 Tratamiento del episodio agudo Debe revisarse la técnica de inhalación (muchos de los fracasos del tratamiento se deben a defectos de esta técnica). Deberá ser controlado por su pediatra en las siguientes h, quien valorará el plan de tratamiento. Instrucciones al alta y seguimiento. Se ha comprobado el efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del niño los días siguientes a la consulta en urgencias (Evidencia B).

51 Tratamiento del episodio agudo

52 Criterios de ingreso Crisis graves. Crisis con mala respuesta al tratamiento. Pacientes que precisan O2 para mantener SatO2 > 92%. Crisis que precisan corticoides i.v. por intolerancia oral. Niño que acude varias veces a Urgencias en un corto espacio de tiempo. Presencia de complicaciones. Problemática social añadida.

53 MANEJO DEL EPISODIO GRAVE ASMÁTICO EN PEDIATRÍA Sonia Molina López - R3 H.G.U. Elche Tutor: Dr Miguel Ángel Fuentes (Servicio Pediatría)

54 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE 1) Valoración inicial 2) Monitor de Sat oxígeno. 4) β- agonista adrenérgico de acción corta nebulizado 5) Valorar asociar anticolinérgicos nebulizados (bromuro de ipratropio) 6) Corticoides sistémicos v.o. o i.v. 7) Valorar dieta absoluta y vía venosa

55 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Oxígeno suplementario Si Sat 94% Sistemas de administración de oxígeno (siempre húmedo y caliente): Gafas nasales: Fi O2 entre Mascarilla simple: Fi O2 entre Mascarilla con reservorio: Fi O2 entre Objetivo: Pa O2 >70 mmhg y/o Sat O2>94%

56 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Fármacos nebulizados: β- agonista adrenérgicos de acción corta (salbutamol) 0,15 mg/kg, máximo 5 mg, que equivale a 0,03 ml/kg de peso (dosis mínima 0,25 ml y máxima de 1 ml). Tiempo: A demanda (nebu. Contínua). Ánticolinérgicos: Bromuro de ipratropio siempre asociados a β- adrenérgicos Sólo en las primeras horas. en casos moderados- graves; no indicado en lactantes. Dosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6h NO SE EMPLEAN CORTICOIDES NEBULIZADOS

57 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Tratamiento corticoideo: prednisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort No hay diferencia entre administración v.o. o i.v. En crisis severa o intolerancia oral de elección iv. Dosis 2 mg/kg/día (máximo 60mg) de prednisona en 1-3 dosis/día. Duración del tratamiento depende de la intensidad de la crisis (3-10 días) En crisis aguda NO CORTICOIDES INHALADOS aunque sí se mantiene tto de base. Si se inician i.v. en cuanto sea posible pasar a vía oral.

58 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Adrenalina (1/1000) sc o im: Indicación: crisis muy grave mientras se prepara nebulización y se canaliza vía o pacientes graves que no responden a tto convencional y hay riesgo vital. 0 01mg/kg (máximo 0 4mg), hasta 3 dosis cada 20 mtos. Sulfato de magnesio iv: Indicación: niños que no responden al tto inicial tras 1-2h. Se administra en infusión lenta (30 mtos) de 40 mg/kg/día (máx. 2 gr). Otra manera de administración del magnesio es nebulizado, junto a salbutamol.

59 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Teofilina iv: Indicación: exclusivamente para crisis severas o que no han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y corticoides. Se utiliza una dosis de 5 mg/kg administrada en 20 minutos i.v. y seguida de una infusión continua de 1 mg/kg/hora. Es necesaria monitorización ECG y control de niveles. Reservar para UCI?

60 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE SULFATO DE MAGNESIO: Cofactor de varios sistemas enzimáticos. (ATP) Dosis: 40mg/kg (máx 2gr). Posibles mecanismos de acción: Competición con el Ca en la entrada de las células del musc.liso. Inhibición de la liberación de Ca por parte del retic. Sarcoplásmico. Inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos Inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Efectos 2º: rubor facial, nauseas, vómitos, sudoración, hipota.

61 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE

62 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE trabajos (2 del mismo autor): 4 datos positivos y en 1 no diferencias. Pacientes sólo en Urgencias con crisis moderada-severas. No estratificación por edades Hay que tratar a 4 para aliviar a 1 No relación dosis respuesta Se necesitan más estudios por edad y dosis

63 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Reevaluación del paciente

64 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Pruebas diagnósticas: juegan un papel secundario. 1) Gasometría 2) Radiografía de tórax 3) Pruebas de laboratorio Gasometría se solicita si presenta un empeoramiento clínico que haga sospechar que puede precisar UCIP. Normalmente en niños pequeños se extrae muestra venosa.

65 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE No es necesaria la realización de una radiografía de tórax de forma rutinaria ante una crisis asmática. Las indicaciones serían: la sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), la existencia de fiebre elevada cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un tratamiento adecuado. La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y la auscultación de crepitantes son frecuentes en la crisis asmáticas y no justifican por sí solas la realización de una radiografía de tórax.

66 TRATAMIENTO EPISODIO GRAVE Tras estabilidad clínica se espacian nebulizaciones a cada 4-6 horas y se administra la medicación en forma inhalada. Corticoides v.o. hasta 10 días aprox. Revisar/iniciar plan de actuación ante futuras crisis. Se derivará a Alergología Infantil. Tratamiento de base deberá ser controlado por pediatra de Centro de Salud.

67 STATUS ASMÁTICO Episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que no responde al tratamiento broncodilatador convencional y conduce al paciente a una situación de insuficiencia respiratoria grave amenazadora para la vida. Requiere ingreso en CIP. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP: - Factores de riesgo para asma fatal. Signos físicos de gravedad. Crisis asmática severa sin respuesta al tratamiento. Disminución del nivel de conciencia. PEF <30% (40-50%), retención progresiva de pco2, PaO2 < 60 con Fi O2 > 0 6 (con mascarilla de alto flujo).

68 TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICO Monitorización de ECG, FR, pulsioximería, Tª, TA y canalización arterial Oxigenoterapia: siempre con oxígeno caliente y húmedo Fluidoterapia: Líquidos iv: % NB (siempre valoración individual) K+ (20-30 meq/l; 150% de necesidades basales) Vigilar acidosis (sólo bicarbonato si ph<7 y bicarbonato <5) Padres Hidrato de cloral (25-30 mg/kg vo o rectal) Ketamina IV en perfusión Antihistamínicos Sedación: mantener al niño calmado ATB: sólo si sobreinfección bacteriana

69 TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICO β- agonista adrenérgicos de acción corta neb: Tratamiento continuo con aerosoles de salbutamol (0,3-0,5 mg/kg/hora, máx. 20 mg/h). Preparación: 0 1ml x Kg x 4 hasta 40ml SSF; ritmo:10 ml/h β- agonista adrenérgicos de acción corta iv: salbutamol -Indicación: cuando no se pueda utilizar la vía inhalatoria o en asma refractario -Como tto adicional al nebulizado es de utilidad incierta. -El uso de una única dosis en bolo de 15 mcg/kg, si no ha recibido dosis previas, puede ser beneficioso en casos severos. -En infusión i.v. continua de 1-2 mcg/kg/min (solución 200 mcg/ml). -Siempre en UCI y con constante monitorización y control de electrolitos séricos (riesgo de hipopotasemia, TSV, extrasístoles y acidosis láctica).

70 TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICO Ánticolinérgico nebulizado: Bromuro de ipratropio siempre asociados a β- adrenérgicos sólo en las primeras horas. no indicado en lactantes. Dosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6h Adrenalina (1/1000) sc o im: 0 01mg/kg (máx 0 4mg). Glucocorticoides sistémicos: En casi todas las exacerbaciones, ya que aceleran la resolución de las crisis.

71 TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICO Sulfato de magnesio: 40 mg/kg/día (max 2 gr) en infusión de 30 minutos. Teofilinas: Crisis severas o que no han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y corticoides. Ketamina: Si fallo respiratorio. Broncodilatador, anestésico y analgésico. Dosis: 1-2 mg/kg iv a dosis de 0 5 mg/kg/min. Efectos 2º: TQ, reacciones disfóricas (asociar benzodiazepinas), laringoespasmo, broncorrea,

72 TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICO INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA: - ABSOLUTA: - Parada respiratoria y coma - RELATIVAS: - - Disnea severa junto con desarrollo rápido de hipercapnia, hipoxemia o acidosis respiratoria (paco2>55 mmhg; ph<7.28, aumento de pa CO2>5mmHg por hora o po2 <60 con Fi O2 >0 6). Paciente fatigado, con esfuerzo, FR y nivel de conciencia que comienza a disminuir.

73 Valoracion inicial ( Satu O2 y Pulmonary Score ) Tratamiento Inicial: - O2 para Sat > 94 % - Corticoides orales: 1) no respuesta inmediata al salbutamol - Salbutamol inhalado durante 1 hora 2) crisis severa 3) antecedente reciente de corticoides vo. Reevaluación tras 1 hora Episodio moderado: Episodio leve Episodio severo: -Oxígeno - Oxígeno -Salbutamol+ brom. ipratropio inh /hora - Salbutamol + brom. ipratropio inh - Glucocorticoides orales - Glucocorticoides IV - Continuar tto 1-3 horas y constatar mejoría - Sulfato de magnesio IV Reevaluar tras 1-2 horas Buena respuesta: remitir a domicilio Respuesta incompleta: observación/planta Empeoramiento clínico: derivar a UCIP - Salbutamol inh - Oxígeno - Oxígeno - Corticoides vo - Salbutamol +/- brom. ipratropio inh - Salbutamol + brom. ipratropio inh - Corticoides iv o vo - Corticoides iv - Sulfato de magnesio iv -Sulfato de magnesio iv - Monitorización continua - Considerar salbutamol iv - Considerar asociar corticoides inh - Considerar teofilina iv Reevaluar a intervalos - Puede precisar VMC

74 MANEJO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA UNIDAD DE NEUMOLOGÍAALERGOLOGÍA INFANTIL Joaquín García i Serra (R2 Pediatría HGU Elx) Tutor: Jesús Garde Garde (Alergia Infantil)

75 El CONTROL del niño asmático exige: ATENCION PRIMARIA BIDIRECCIONAL COMPARTIDA HOSPITAL DE REFERENCIA

76 Manejo del Asma Infantil ESTADIO (1) EPISODICO MEDIDAS ESENCIALES ADITIVAS Instrucciones Generales (3) Beta-2 a demanda MEDIDAS OPCIONALES Valorar tratº Mantenimiento: Antileucotrienos Corticoides Inhalados Valorar PERSISTENTE MODERADO Corticoides Inhalados Valorar PERSISTENTE GRAVE Comprobar Asociar Diagnóstico y Cumplimiento Terapéutico. Instrucciones detalladas AGENTE CONTROLADOR (2) ATENCION PRIMARIA Inmunoterapia Inmunoterapia Valorar adición otros fármacos otros fármacos Aumentar dosis C.I. Monitorizar VDP ATENCION ESPECIALIZADA Asma: Enfermedad Evolutiva que requiere ajustar el tratamiento al momento evolutivo de la enfermedad. El límite entre ambos ámbitos dependerá de las habilidades y recursos de cada lugar. Las instrucciones generales incluyen la explicación de la enfermedad, la evitación de los agentes nocivos y un plan de tratamiento de las crisis.

77 Función del Especialista APOYO AL PEDIATRA en los siguientes supuestos: Diagnóstico sindrómico de certeza. (asma, rinitis, urticaria ). Identificación del alérgeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente. El especialista está para ayudar al pediatra en aquello que necesite Valoración y monitorización de la inflamación. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado. Revisar periódicamente la adecuación del diagnóstico inicial y de la pauta terapéutica recomendada. Indicación de inmunoterapia y su control. Control de nuevas sensibilizaciones. (Pediatra + Alergólogo + ATS) Proporcionar información a médicos y personal sanitario Investigación y docencia

78 Función del Especialista APOYO AL PEDIATRA en los siguientes supuestos: Diagnóstico sindrómico de certeza. Identificación del alérgeno/s más relevantes. Valoración y monitorización de la inflamación. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar. Revisar periódicamente la adecuación del diagnóstico inicial y de la pauta terapéutica recomendada. Indicación de inmunoterapia y su control. Control de nuevas sensibilizaciones. Colaborar en la educación de pacientes y padres. Investigación y docencia.

79 Función del Especialista En el niño < 3 años afecto de asma APOYO AL PEDIATRA en: Diagnóstico sindrómico de certeza. Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado. Sospechar Otra Patología, si: Síntomas Crónicos. (No episódicos) Síntomas relacionados con la ingesta. Falta de medro. No respuesta a Tratamiento. Radiografía de Tórax con atrapamiento aéreo localizado, infistrados extensos, anomalías de la silueta cardiaca.

80 Función del Especialista En el niño > 3-6 años afecto de asma APOYO AL PEDIATRA en: Diagnóstico sindrómico de certeza. Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado. SOSPECHA CLÍNICA (1) ESPIROMETRÍA FORZADA PRUEBA (2) BRONCODILATADORA NEGATIVA (3) ESTUDIO HIPERRESPUESTA BRONQUIAL NEGATIVO Función del Especialista (4) Reevaluar periódicamente y/o Reconsiderar diagnóstico Positiva Asma Positivo

81 Función del Especialista En el niño < 3 años afecto de asma APOYO AL PEDIATRA en : Niños (0-3) años ASMA Diagnóstico sindrómico de certeza. Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado. Atópicos No Atopicos Total OR PAE AB Control (5/13) / (12/92) (5/18) * ((2,951)/(2,95)) ,95 18%

82 Función del Especialista En el niño entre 4-6 años afecto de asma APOYO AL PEDIATRA en : Diagnóstico sindrómico de certeza. Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado. Niños (4-6) años ASMA Atópicos No Atopicos Total OR PAE AB Control (9/13) / (15/64) (9/22)*((31)/8,88)) ,00 27%

83 Función del Especialista En el niño > 6 años afecto de asma APOYO AL PEDIATRA en : Diagnóstico sindrómico de certeza. Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente. Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado. Niños (7-14) años ASMA Atópicos No Atopicos Total OR PAE AB Control (10/1) / 29/87) (10/11) * ((301) / 30)) %

84 Sistemática diagnóstica en las enfermedades alérgicas 1) Identificar y relacionar la clínica con el/los alergenos. Historia clínica y exploración. 2) Identificar la sensibilización mediada por IgE al / o a los alergeno/s. Pruebas cutáneas/ige sérica específica. Sólo indica sensibilización. NO ETIOLOGIA 3) Demostración de que la sensibilización a ese alergeno/s es la responsable de la clínica. Relación entre Hojas de Síntomas / Concentración de polen o mohos Alérgenos recombinantes Prueba de provocación controlada.

85 Anamnesis Constatar signos / síntomas Características y gravedad de las crisis Valoración de periodos intercrisis Factores precipitantes / agravantes Desarrollo e impacto de la enfermedad Encuesta ambiental: vivienda, dormitorio, animales, tabaquismo Antecedentes personales Dermatitis, rinitis, alergias alimentarias.. Antecedentes familiares

86 Diagnóstico etiológico Pruebas complementarias in vivo Pruebas cutáneas: Utilizaremos las de reacción inmediata, IgE mediada Prick Test Intracutánea Aguja estéril Test Positivo Extracto de alergeno Pueden probarse varios alergenos a la vez

87 Diagnóstico etiológico Pruebas complementarias in vitro IgE sérica total: Técnica de rutina en estudio alergológico Aumento de una desviación estándar, aumenta 10 veces el riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica. IgE sérica específica RAST: Phadiatop: Muy útil para confirmar diagnóstico etiológico sospechado por la clínica Detección de los alergenos más frecuentes. Alta especificidad ( > 90%) con menor sensibilidad. Buen marcador analítico de alergia

88 Valoración Inflamación Ayudan al diagnóstico, útiles para seguimiento y control tratamiento No son marcadores diagnósticos de la enfermedad. Recuento eosinófilos esputo Análisis del condensado del aire exhalado Oxido nítrico en aire exhalado (ONE)

89 Estudio de Hiperrespuesta Pruebas de provocación: Inespecíficas Prueba de esfuerzo: Ejercicio limita flujo aéreo, desencadenante frecuente de asma. Necesaria espirometría basal previa, normal Ausencia signos de asma en el momento de inicio Prueba de metacolina / histamina Metacolina: Colinérgico inductor de broncoconstricción dosis dependiente Asmáticos necesitan dosis mínimas Histamina: Mediador mastocitos --- broncoespasmo inicial Más efectos secundarios Específicas Cuando discordancia entre HC y resultados de técnicas in vivo e in vitro. Necesario consentimiento informado e ingreso monitorizado

90 Prueba broncodilatadora Reversibilidad obstrucción y grado de hiperreactividad bronquial. Test de broncodilatación: % = [(FEV1 post FEV1 pre) / FEV1 pre] 100 Positivo: aumento del 12 % respecto al basal o 9% respecto al teórico 1

91 Tratamiento Alergológico Inmunoterapia específica Dosis progresivas alergeno purificado, hasta alcanzar dosis máxima de mantenimiento. Cambio de respuesta de Th2 a Th1 (desviación inmune) reduce la IgE específica aumentando la IgG específica disminuyendo la liberación de mediadores por los mastocitos. Metaanálisis demuestran la inmunoterapia frente a placebo presenta: Disminución significativa síntomas clínicos de asma Menor utilización de fármacos de rescate y de base Disminución de hiperreactividad específica al alergeno e inespecífica Cuando se aplican múltiples mezclas de alergenos no se obtienen resultados distintos al placebo. Los realizados con monoextractos bien caracterizados biológicamente son superiores al placebo.

92 Tratamiento Alergológico Inmunoterapia Asma mediada por IgE leve/moderada Indicaciones Asma extrínseco grave si tratamiento base mejora situación Sensibilización a un solo alergeno, a un alergeno predominante, grupo alergenos de reactividad cruzada Asma grave de cualquier etiología Asma inestable Asma no mediada por IgE Contraindicaciones Pacientes polisensibilizados Inmunopatías graves, cardiopatía isquémica grave o hepatopatías crónicas Tratamiento con beta-bloqueantes Imposibilidad adecuado seguimiento Embarazo

93 Tratamiento Alergológico La inmunoterapia específica con alergeno incluye la aplicación de inyecciones de cantidades crecientes del alergeno bajo la piel. También se llama hiposensibilización o desensibilización y existe un riesgo de reacciones alérgicas graves. Se encontró, mediante la revisión de los ensayos, que la inmunoterapia puede reducir los síntomas de asma, la necesidad de medicamentos, mejorar la sensibilidad pulmonar y reducir el riesgo de crisis de asma graves después de la exposición futura al alergeno. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM Inmunoterapia con alergenos para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

94 Tratamiento Alergológico Evitar alergenos Cuando es evidente el alergeno desencadenante Ácaros del polvo Uso fundas colchones y almohadas Lavado frecuente de ropa de cama Acaricidas Mohos Reducir humedad ambiental con deshumidificadores Eliminar plantas interior vivas Buen mantenimiento e higiene de aire acondicionado / calefacción Pólenes Animales domésticos Evitar el humo del tabaco evitando situaciones de tabaquismo pasivo

95 Seguimiento Siempre conjunto entre primaria y especializada La atención especializada tendrá más protagonismo a medida que el asma sea más grave Se mantendrá el control del niño: Confirme / excluya el diagnóstico Mejore gravedad de la enfermedad Cuando ha habido episodio de riesgo vital AE suministrará la fase inicial de la inmunoterapia Mientras dure la inmunoterapia, se controlorá una vez al año

96 Muchas Gracias