TIEMPO PUERTA-AGUJA RECOMENDACIONES PRACTICAS

Transcripción

1 TIEMPO PUERTA-AGUJA RECOMENDACIONES PRACTICAS DR. RICARDO GABRIEL ASCENCIO TENE *URGENCIOLOGO *MAESTRO EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD *PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE URGENCIAS ANTIGUO HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE *MIEMBRO DE LA ACADEMIA MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIAS A.C. AGOSTO 2014

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3 PREMISA EL TRATAMIENTO OPORTUNO CON TROMBOLITICOS (rtpa) SE ASOCIA CON MEJORES RESULTADOS EN EL INFARTO CEREBRAL ISQUEMICO AGUDO (Circulation. 2007;115:e478-e534.) LOS BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACION DE (rtpa) EN LA ENFERMEDAD CEREBRAL ISQUEMICA AGUDA SON TIEMPO-DEPENDIENTES (Stroke. 2007;38: )

4 PRIMER PREMISA (TIEMPO ES CEREBRO) Odss Ratio DE TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Razón de momios para pronóstico favorable con rtpa IV Horas OR P < < < <0.26 Caplan, Rev Neurol Dis, 2004 Marler JR. Neurology 2000;55:1649

5 POR QUÉ EL TRATAMIENTO TEMPRANO? Tiempo Neuronas Sinapsis Fibras Envejecimiento Segundo 32 mil 230 millones 200 mts 8.7 hrs Minuto 1.9 millones 14 millones 12 Km 31 semanas Hora 120 millones 830 billones 714 Km 3.6 años 10 horas 1.2 billones 8.3 trillones 7,140 Km 36 años Saver G. Stroke 2006;37:

6 ENERO 2005 JUNIO Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER Carlos Cantú-Brito, José L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina León-Jiménez, Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno, 0 Arribo < 3 hs 0.6 rtpa Fernando Barinagarrementería, y los investigadores del estudio PREMIER Rev Neurol 2010; 51 (11):

7 METANALISIS ACTUALIZADO QUE INCLUYE ECASS III Y EPITHET

8 EVOLUCION FINAL Y TIEMPO DE TRATAMIENTO

9 SAFE IMPLEMENTATION OF TROMBOLYSIS IN STROKE--MONITORING STUDY SIST-MOST TIEMPO PUERTA-AGUJA %

10 EVOLUCION CLÍNICA Y TRATAMIENTO POR CADA 15 min AHORRADOS JAMA 2013

11 POR CADA 1,000 PTES TRATADOS 15 min AHORRADOS

12 TIEMPO DE TRATAMIENTO Y MORTALIDAD Escala Modificada de Rankin NINDS Muerte Placebo t-pa Porcentaje de Pacientes

13 TERAPIA TROMBOLÍTICA EN INFARTO CEREBRAL 1996: FDA APRUEBA EL rtpa, CON VENTANA TERAPÉUTICA DE 3 HORAS (Class I. Level of Evidence A)) 2008: ECASS III MOSTRÓ BENEFICIO HRS N Engl J Med 1995;333: N Engl J Med 2008;359:

14 < 60 min < 45 min < minutos Tiempo Checar Procedimiento Hora Evaluación Equipo de Vascular Notificar Imagen para TC simple Línea IV (candidato a trombólisis colocar 2 líneas IV) Obtener y enviar muestras de laboratorio Completar TC simple Revisión de Tc y laboratorio EKG completado RX completada si es necesaria Determinar uso de trombolíticos Determinar procedimientos intra-arteriales El NINDs y Stroke National Simposium Recomiendan una rápida identificación y tratamiento del Stroke agudo con el objetivo del tiempo Puerta Aguja de 60 min. La AHA/ASA Recomiendan 1 hr desde la evaluación inicial al inicio del tratamiento con rtpa (Stroke. 2007;38: )

15 Neuronas perdidas ENEMIGO A VENCER EL TIEMPO? Tiempo

16 ACTUALMENTE LA RECOMENDACIÓN DEL AHA/ASA ES LOGRAR UN TIEMPO-PUERTA AGUJA (DNT) 60 min SIN EMBARGO GWTG-Stroke SOLO 1/4 DE LOS PACIENTES CON EVC AGUDO TRATADOS CON (tpa) DENTRO DE LAS 3 Hrs de INICIO DE LOS SINTOMAS TUVIERON UN TIEMPO PUERTA-AGUJA <60 MIN. MEDIA DE TODA LA COHORTE(595,172) (78 Min.) SAFE IMPLEMENTATION OF TROMBOLYSIS IN STROKE--MONITORING STUDY SIST-MOST REPORTO UN TIEMPO PUERTA AGUJA DE 68 Min. RECENT EVIDENCE FROM THE GET WITH THE GUIDELINES STROKE (GWTG STROKE) NATIONAL UNITED STATES (U.S.) REGISTRY Target: Stroke Initiative SU MAXIMO COMPONENTE SE ENFOCA EN LA REDUCCIÓN DEL TIEMPO PUERTA-AGUJA EN EL STROKE ISQUEMICO AGUDO Y EN INCREMENTAR LA PROPORCION DE PACIENTES CON STROKE QUE RECIBAN rtpa EN <60 min DESDE SU LLEGADA AL HOSPITAL (URGENCIAS) The AHA/ ASA GWTG (Stroke. 2011;42: )

17 RECENT EVIDENCE FROM THE GET WITH THE GUIDELINES STROKE (GWTG STROKE) NATIONAL UNITED STATES (U.S.) REGISTRY ESTRATEGIAS DE MEJORES PRACTICAS 1. PRE-NOTIFICACION AL HOSPITAL DE POTENCIAL PACIENTE CON EVC 2. RAPIDO PROTOCOLO DE TRIAGE EN URGENCIAS Y NOTIFICACION AL EQUIPO DE VASCULAR 3. SISTEMA DE ACTIVACION DE LLAMADA UNICA 4. KIT DE EVC QUE CONTENGA ESCALAS, GUIAS, ALGORITMOS Y RUTAS CRITICAS

18 ESTRATEGIAS DE MEJORES PRACTICAS 5. RAPIDA REALIZACION E INTERPRETACION DE TAC o RMN (debe realizarse en los primeros 25 min del arribo del paciente e interpretarse en los primeros 45) 6.- PRUEBAS RAPIDAS DE LABORATORIO (INR y plaquetas) 7. PREPARAR Y PRE-MEZCLAR rtpa EN CANDIDATOS, ANTES DE REALIZR ESTUDIOS DE IMAGEN 8. ACCESO RAPIDO A rtpa EN URGENCIAS O EN EL DEPRTAMENTO DE IMAGEN

19 ESTRATEGIAS DE MEJORES PRACTICAS 9. ABORDAJE BASADO EN EL TRABAJO EN EQUIPO (aumenta las posibilidades de que aumente el numero de pacientes trombolizados) 10. LLEVAR UN REGISTRO DE DATOS CON RESPECTO A: % de pacientes trombolizados Tiempos puerta-aguja Tiempo puerta imagen Frecuencia de complicaciones

20 6.20% Modelo de Regresión comparando las 2 periodos 1.36% El incremento en la tasa de pacientes con DNT <60min o menos fue de 6.20% (IC 95% 5.58%-6.78%) por periodo de 4 ¼. Post-intervención Vs 1.36% (95% IC 1.04%-1.67%) por cada 4 ¼. pre-intervención Target:Stroke (GWGL) (p=<0.001). JAMA. 2014;311(16): doi: /jama

21 CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: la implementación de una iniciativa de mejoramiento nacional de calidad fue asociada con una mejora en la oportunidad de administración de rtpa seguida de un stroke. esta mejora además se asocio con una disminución de la mortalidad intra-hospitalaria y en la presentación de hemorragia intra-craneal además de aumentar el porcentaje de pacientes que son egresados a casa. JAMA. 2014;311(16): doi: /jama

22 ESTRATEGIAS EN EL MUNDO PARA REDUCIR TIEMPOS PUERTA AGUJA.

23 RE-ORGANIZACIÓN DE LA SALA DE URGENCIAS MUEVEN EL TOMOGRAFO Y OPTIMIZAN EL TRIAGE BAJO LA PRE-NOTIFICACION DE LOS SERVICIOS MEDICOS DE AMBULANCIA (EMS) From the Departments of Neurology (P.J.L., O.H., M.K., M.K.) and Radiol- ogy (L.V.), Neuroscience Program (P.J.L.), Biomedicum Helsinki, Helsinki Emergency Medical Services (M.K.), Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland.

24 RETRASOS PRE-HOSPITALARIOS e INTRAHOSPITALARIOS EN PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPIA TROMBOLITICA ENTRE (50 pacientes consecutivos) REDUCCION DEL TIEMPO INTRAHOSPITALARIO AUMENTO DEL ACCESO A TROMBOLISIS 23 PACIENTES EN en en 2005

25 RETRASOS INTRA-HOSPITALARIOS EN EL TRATAMIENTO DE STROKE ENTRE (PACIENTES EN GENERAL) RETRASOS DE PACIENTES AD HOC (CANDIDATOS A TROMBOLISIS DURANTE EL MISMO PERIODO (BASADOS EN LA PRENOTIFICACION POR EMS From the Departments of Neurology (P.J.L., O.H., M.K., M.K.) and Radiol- ogy (L.V.), Neuroscience Program (P.J.L.), Biomedicum Helsinki, Helsinki Emergency Medical Services (M.K.), Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland.

26 RECOMENDACIONES DEL PROTOCOLO DE HELSINKI (AUSTRALIA)

27 Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months Atte Meretoja, Louise Weir, Melissa Ugalde, et al. Neurology 2013;81; Published Online before print August 14, 2013 HELSINKI DOI /WNL.0b013e3182a4a4d2 This information is current as of August 14, 2013 MELBOURN The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: Neurology is the official journal of the American Academy of Neurology. Published continuously since 1951, it is now a weekly with 48 issues per year. Copyright 2013 American Academy of Neurology. All rights reserved. Print ISSN: Online ISSN: X.

28 Neurology" 2013;81:

29 HELSINKI MELBOURN Neurology" 2013;81:

30 1 Stroke Center and Department of Neurology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan, 2 Division of Neurology, Department of Internal Medicine, Far-Eastern Memorial Hospital, New Taipei City, Taiwan, 3Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan, 4Graduate Institute of Epidemiology and Preventive Medicine, National Taiwan University, Taipei, Taiwan

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32 CONCLUSION: CON LA IMPLEMENTACION DEL PROTOCOLO EL PORCENTAJE DE PACIENTES QUE RECIBIERON tpa INCREMENTO Y EL TIEMPO PUERTA AGUJA DISMINUYO.

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34 Capital Health, Capital Institutes for Neurosciences, Trenton and Pennington, New Jersey Neurosurgery 74: , 2014

35 the Brain Attack Coalition suggest that door-to-needle time 60 min. from arrival to the emergency department (ED) to the administration of intra- venous recombinant tissuetype plasminogen activator alteplase (IV tpa) Capital Health, Capital Institutes for Neurosciences, Trenton and Pennington, New Jersey Neurosurgery 74: , 2014

36 Reducing Door-to-Needle Times using Toyota s Lean Manufacturing Principles and Value Stream Analysis Andria L. Ford, MD, MSCI 1, Jennifer A. Williams, RN 2, Mary Spencer, RN, MSN 3, Craig McCammon, PharmD 4, Naim Khoury, MD 1, Tomoko Sampson, MD 1, Peter Panagos, MD and Jin-Moo Lee, MD, PhD 1,6,*, 1 Department of Neurology, Washington University School of Medicine 2 Department of Emergency Department, Barnes-Jewish Hospital 3 Neurology and Neurosurgery Center, Barnes-Jewish Hospital 4 Department of Pharmacy, Barnes-Jewish Hospital 5 Department of Emergency Medicine, Washington University School of Medicine 6 Department of Radiology, Washington University School of Medicine Abstract Background Earlier tpa treatment for acute ischemic stroke increases efficacy, prompting national efforts to reduce door-to-needle times (DNTs). We utilized lean process improvement methodology to develop a streamlined IV tpa protocol. Methods In early 2011, a multi-disciplinary team analyzed the steps required to treat acute ischemic stroke patients with IV tpa, utilizing value stream analysis (VSA). We directly compared the tpa-treated patients in the pre-vsa epoch to the post-vsa epoch with regard Stroke December ; 43(12):

37 $watermark-text $watermark-text Reducing Door-to-Needle Times using Toyota s Lean Manufacturing Principles and Value Stream Analysis Protocol Metrics and Outcomes Pre- and Post-VSA. Pre-VSA 1/1/2009 2/28/2011 N=132 Table 2 Andria L. Ford, MD, MSCI 1, Jennifer A. Williams, RN 2, Mary Spencer, RN, MSN 3, Crai McCammon, PharmD 4, Naim Khoury, MD 1, Tomoko Sampson, MD 1, Peter Panagos, M and Jin-Moo Lee, MD, PhD 1,6,*, 1 Department of Neurology, Washington University School of Medicine Post-VSA 3/1/2011 3/1/2012 N=87 P-value Door-to-Needle Time, min * 60 [46,73] 39 [28,56] < Department of Emergency Department, Barnes-Jewish Hospital % Patients with DNT 60min 52% 78% < Neurology and Neurosurgery Center, Barnes-Jewish Hospital Onset-to-Needle Time, min * 131 [105,165] 111 [80,158] Department of Pharmacy, Barnes-Jewish Hospital Door-to-CT Time **, min * 16 [10,22] 1 [0,4] < Department of Emergency Medicine, Washington University School of Medicine Door-to-CBC Time **, min * 22 [16,29] 24 [17,34] Department of Radiology, Washington University School of Medicine Abstract Door-to-PTT Time **, min * 34 [29,42] 40 [31,47] 0.14 Symptomatic I CH 3.0% 3.4% 1.0 Favorable Discharge Location + 76% 83% 0.24 Background Earlier tpa treatment for acute ischemic stroke increases efficacy, prompting national efforts to reduce door-to-needle times (DNTs). We utilized lean process improvement methodology to develop a streamlined IV tpa protocol. 90 day mrs % 43% 0.34 Length of Hospital Stay, days * 4 [3,7] 3 [2,6] Methods In early 2011, a multi-disciplinary team analyzed the steps required to treat acute ischemic stroke patients with IV tpa, utilizing value stream analysis (VSA). We directly compared the tpa-treated patients in the pre-vsa epoch to the post-vsa epoch with regar Stroke M imic 6.8% 11.5% 0.33 CBC=Complete blood count Stroke December ; 43(12):

38 TRABAJO EN EQUIPO CLAVE DEL ÉXITO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

39 Ruta habitual Carrera contra el tiempo Síntomas Traslado Evaluación Tratamiento H o r a s. PILAR SíntomasTrasladoEvaluación Tratamiento EMERGENCIAS