Francisco Moniche Álvarez

Transcripción

1 Francisco Moniche Álvarez Unidad de Ictus. Servicio de Neurología Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla

2 Education, Referral, Emergency management Stroke Unit A stroke unit Is a dedicated and geographically defined part of a hospital that takes care of stroke patients Has specialised staff with coordinated multidisciplinary expert approach to treatment and care Comprises core disciplines: medical, nursing, physiotherapy, occupational therapy, speech and language therapy, social work Guidelines Ischaemic Stroke 2008

3 Education, Referral, Emergency management Stroke Unit Typical components of stroke units include Assessment Medical assessment and diagnosis, early assessment of nursing and therapy needs Early management policies Early mobilisation, prevention of complications, treatment of hypoxia, hyperglycaemia, pyrexia and dehydration Ongoing rehabilitation policies Coordinated multidisciplinary team care Early assessments of needs after discharge Guidelines Ischaemic Stroke 2008

4 UNIDADES DE ICTUS DE CUIDADOS INTENSIVOS Años 70 s Inspiradas en la Unidades de Coronarios Resultados variables No modificación sustancial de morbimortalidad Incremento del coste Introducen el concepto de atención diferenciada Mejor entrenamiento, enseñanza e investigación en ECV

5 UNIDADES DE ICTUS MÓVILES Age and Ageing 2005; 34:

6 UNIDAD DE ICTUS Camas dedicadas a ictus agudo Equipo multidisciplinar Neuroimagen 24 horas al día Protocolos diagnósticos y terapéuticos escritos Formación continuada médicos/enfermería Educación a pacientes y familiares Coordinación con sistemas emergencia extrahospitalario (Código Ictus) Coordinación con otros Servicios (Urg, Radiología, NC, Cardiología, )

7 La Cadena del Ictus: Organización de la asistencia Hospital Comarcal Hospital de apoyo Inicio de síntomas Tratamiento emergente Unidad de Ictus Urgencias Activación Diagnostico Código Ictus Llamada servicio emergencia Activación Código Ictus Derivación Hospital con Unidad de Ictus +

8 INTERVEN- CIONISMO FIBRINO- LISIS IV INVESTIGA CIÓN CÓDIGO ICTUS UNIDAD DE ICTUS EDUCACIÓN RHB PRECOZ ENFERMERÍA ESPECIALIZADA + PROTOCOLOS

9 UNIDAD DE ICTUS Box único 4-6 camas Control de enfermería Monitorización no invasiva (TA, Tª, EKG, pulsioximetría)

10 UNIDAD DE ICTUS 2-3 habitaciones Monitorización no invasiva Telemetría Video-vigilancia

11 CRITERIOS DE INGRESO UI Ictus isquémico o hemorrágico de <24 horas de evolución, o >24 horas si ictus en progresión o fluctuante. AITs, especialmente si: AITs de repetición. Estenosis carotídea superior al 70% en el doppler. HSA grados I-II de Hunt-Hess Edad: No hay límite establecido de edad. Gravedad clínica: Pacientes con déficit levemoderado-grave. Prioridad: Tendrán prioridad los ictus de menos horas de evolución, los de intensidad moderada (NIHSS 6-20) y los pacientes más jóvenes.

12 Pacientes en coma. NO DEBEN INGRESAR Pacientes con mala calidad de vida previa o enfermedad terminal. Demencia previa. Pacientes en los que la gravedad del ictus haga presumible una muerte inminente. Pacientes con criterios de UCI para intubación.

13 Reposo absoluto DÍA 0 Ingreso DÍA 1 24 horas Movilización pasiva precoz C/ 4h. Presión arterial SÍ DÍA 2 48 horas DÍA 3 72 horas TRASLADO A PLANTA Según patología y estado del paciente C/4 h. si el paciente está en reposo C/4 h. si el paciente está en reposo C/4 h. si el paciente está en reposo C/ 1h. C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. Temperatura C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. C/ 8h. BMTesT C/ 8h. Según patología Monitorización cardíaca Registro ECG Registro de constantes en gráfica Escala Canadiense CONTÍNUA C/ 24h. C/ 24h. C/ 24h. NO A indicación médica C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. C/ 8h. C/ 4h. C/ 4h. C/ 8h. Al alta Escala NIHSS C/ 24h. C/ 24h. C/ 24h. Al alta Escala de Rankin Al alta

14 UNIDADES DE ICTUS VS. SALA GENERAL Supervivencia 5años Indredavik Stroke 1997:28;

15 Neurology 2003;61:

16 Neurology 2003;61:

17 Neurology 2003;61: ESCALA DE RANKIN

18 Stroke. 2007;38:

19 XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 g r o. r n Todos los pacientes con ictus agudo deberían ser tratados en Unidad de Ictus UI reduce (versus Hosp. general): e s. Muerte (1 año): 14% (p=0.02) Muerte o institucionalización: 18% (p=0.0006) Muerte o dependencia: 18% (p=0.001) w w w Edad Sexo Gravedad del ictus Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD000197

20 Mortalidad: 30 DÍAS UI HOSP. GEN P 39% 63% AÑO 52% 69% 0.013

21 Tratamiento en fase aguda del ictus isquémico: Population: 1 million inhabitants (2 400 strokes / year). End-point: Death or dependence. Events NTT Target Events avoided to avoid population avoided (1 000 pts 1 event (%) (1 million inhab) treated) Aspirin % 23 (1.8%) rt-pa % 15 (1.2%) Stroke unit % 120 (5.0%) Hankey & Warlow 1999

22 BENEFICIO UNIDADES DE ICTUS Fibrinolisis iv: Unidad de Ictus: pacientes al año pacientes al año 5-10% del total de ictus 80-90% del total

23 Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD000197

24 Education, Referral, Emergency management Stroke Services and Stroke Units Recommendations All stroke patients should be treated in a stroke unit (Class I, Level A) Healthcare systems must ensure that acute stroke patients can access high technology medical and surgical stroke care when required (Class III, Level B) The development of clinical networks, including telemedicine, is recommended to expand the access to high technology specialist stroke care (Class II, Level B) Guidelines Ischaemic Stroke 2008

25 Stroke. 2007;38:

26 SON COSTE-EFECTIVAS LAS UI? Costes al mes/ paciente ($) A 5 años: UI Unidad móvil Conven cional Mayor % supervivencia sin secuelas Ratio coste-efectividad muy positivo A corto plazo: complicaciones y mortalidad Menor discapacidad COSTE- EFECTIVO Stroke. 2006;37: Stroke. 2004;35:

27 ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA ESTANCIA MEDIA (I.C. 95%) < EQUIPO ICTUS Protocolos Código Ictus UNIDAD DE ICTUS 2001 GUARDIA DE ICTUS Disminución nº de días de hospitalización innecesarios Cortesía Dr. Alvarez-Sabín

28 MORTALIDAD HOSPITALARIA 21% 19% 17% 15% 13% 11% 9% 7% 5% 19% 14% 13% 10% 9% 8% <= Cortesía Dr. Alvarez-Sabín

29 Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud

30 Objetivos: Aumentar el % de pacientes con ictus isquémico que reciben fibrinolisis El Código Ictus estará implantado en todo el territorio de la Comunidad Autónoma Las CCAA dispondrán de una red asistencial de Unidades o Equipos de Ictus. Acceso a Equipo de Ictus o Unidad de Ictus en menos de 60 minutos

31 Objetivos: Supervivencia al mes > 85% Independencia funcional a los 3 meses: >70% de los supervivientes del ictus

32 Hospital con Equipo de Ictus Hospital con Unidad de Ictus Hospital con Equipo de Ictus Hospital con Unidad de Ictus Hospital de Referencia Hospital con Unidad de Ictus Hospital con Equipo de Ictus Hospital con Equipo de Ictus

33 Equipo de Ictus, coordinado por un Neurólogo experto en ictus. Protocolos TC 24h/7d Fisioterapia

34 PERSONAL Facultativos Neurólogo Coordinador: Experto vascular Guardia 24h Equipo multidisciplinar: Neurorradiólogo Neurocirujano Cirujano vascular Cardiólogo Rehabilitador Intensivista Enfermería entrenada Protocolos INFRAESTRUCTURA Servicio Neurología Camas específicas Monitorización no invasiva Neurosonología Protocolos Hospital TC craneal (24h) Laboratorio (24h) Rehabilitación multidisciplinar Neurocirugía UCI Registro ictus Acceso rápido a Hospital de Referencia

35 PERSONAL Facultativos Neurólogo Coordinador: Neurólogos expertos Neurorradiólogos diagnósticos Neurorradiólogos intervenc. Neurocirujanos Cirujanos vasculares Intensivistas Rehabilitadores Enfermería especializada Trabajador Social Fisioterapeuta PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN INFRAESTRUCTURA Unidad de Ictus Guardia Neurología 24h UCI (neurointensivos) Cobertura intervencionismo 24h Registro ictus DIAGNÓSTICO Neurosonología Neuroimagen cerebral, vascular y funcional Ecocardiografía TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y NEUROINTERVENCIONISTAS AVANZADAS Ateromatosis carotídea Recanalización intra-arterial MAV, aneurismas, vasoespasmo,

36 Hospitales de Referencia: Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyendo transporte aéreo cuando está indicado, pueden facilitar la interconexión entre los proveedores (personal sanitario) del sistema, permitiendo que servicios distantes geográficamente colaboren en la atención de los pacientes con ictus. Recomendaciones: Utilizar la telemedicina como apoyo al rápido y correcto diagnóstico en los casos en que haya distancia al centro hospitalario. Investigación: Líneas prioritarias.- Investigación sobre avances de la telemedicina en el ictus.

37 Mejorando la accesibilidad de los pacientes con ictus. Implantación de un sistema de teleasistencia en hospitales de nuestro entorno

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40 CONCLUSIONES Las Unidades de Ictus son una pieza clave en el manejo del ictus Disminuye mortalidad y morbilidad Mejora la situación funcional Facilita la coordinación y atención multidisciplinar Beneficio a la gran mayoría de pacientes con ictus Debe fomentar la aparición de Centros de Referencia con técnicas diagnósticas y terapéuticas avanzadas

41 HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN Unidad de Ictus A. Gil-Peralta JR González Marcos F. Moniche Neurocirugía vascular F. Durand DEL ROCÍO Neurorradiología diagnóstica P. Piñero R. Rodríguez Neurorradiología Intervencionista A. Mayol A. González I. Gutiérrez Neurorrehabilitación MJ Zarco Enfermería Unidad de Ictus R. Caro MJ Medicina Nuclear D. García Solís