Abordaje del paciente con Enfermedad Cerebro Vascular

Transcripción

1 Abordaje del paciente con Enfermedad Cerebro Vascular Felipe Santiago Zapata Aristizábal Urgentólogo UdeA Fellow MCCI - UdeA Hospital General de Medellín Julio de 2013

2 Cerebro 2% de la masa corporal 15-20% del gasto cardiaco para sus requerimientos metabólicos Isquemia neuronal irreversible con <18mL/100mg/min

3 Definición Ischemic core Ischemic penumbra Occlusion (clot or embolus) Definida como cualquier anormalidad cerebral producto de cualquier proceso patológico de vasos sanguíneos.

4 Enfermedad Cerebro - Vascular Isquémico HIC HSAE

5 Opciones para el paciente Terapia de reperfusión Rehabilitación

6 Metas Minimizar la lesión cerebral aguda. Aumentar la recuperación del paciente.

7 Cadena de supervivencia de la AHA para la ECV Rápido reconocimiento por el paciente. Rápido inicio de atención prehospitalaria. Rápido traslado a un hospital especializado. Rápido diagnóstico y tratamiento, en el hospital.

8 Reconocimiento

9 Reconocimiento

10 Que han logrado? Actualmente es la 5ta causa de muerte en E.E.U.U Hace 10 años era la tercera causa de muerte Principal causa de discapacidad en el mundo Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA 2013

11 Paresias plejías Identificación de síntomas o Confusión súbita, disartria o afasias. Amaurosis fugax Alteración súbita de la marcha, vértigo. Cefalea súbita intensa de causa desconocida

12 Escala prehospitalaria de Cincinnatti. 1 de 3 criterios: sensibilidad 59% y Especificidad del 89%.

13 Atención prehospitalaria ABC, O2 para Sat > 94%. (I C) Establecer el tiempo desde que el paciente estaba normal por última vez Escala prehospitalaria Transporte : centro apropiado y acompañante Alertar al hospital Chequear glicemia si es posible

14 Tiempos en ACV

15 1. Evaluación inicial ABC y signos vitales Oxígeno si hay hipoxemia (Clase I) Acceso IV y muestras de sangre Chequear glicemia y tratar Evaluación neurológica rapida Activar equipo de respuesta rápida de ACV TAC de cráneo urgente EKG de 12 derivaciones, monitoreo

16 2. Evaluación detallada Revisar HC Establecer tiempo de síntomas Determinar nivel de gravedad del ACV NIHSS

17 3. Evaluación de la imagen Signos de sangrado NO SI Probable ACV isquémico: considerar terapia fibrinolítica. Cheque contraindicaciones. Repita el examen neurológico. IC a neurocirugía

18 Evolución dinámica

19 ASPECTS ASPECTS > 7 Afectacion < 1/3 del territorio vascular Mayor beneficio con Tratamiento fibrinolitico ASPECTS < O IGUAL A 7 Afectacion > 1/3 territorio vascular de ACM Mala recuperación funcional Morbimortalidad elevada Mayor riesgo de hemorragia Intraparenquimato sa pos.tto

20 4. Definir tratamiento El paciente es candidato de terapia fibrinolítica? SI NO Revisar riesgo- beneficio con el paciente y la familia - Dar tpa - No anticoagulantes ni antiplaquetarios por 24 horas Aspirina Monitorizar: - Terapia de soporte - Comorbilidades

21 5. Quienes son candidatos Edad 18 a 80 años Diagnóstico ACV Inicio en las 4.5 horas previas Síntomas durante al menos 30 minutos sin mejoría significativa previo al tratamiento

22 Contraindicaciones ECV previo en los últimos tres meses TEC significativo en los últimos tres meses Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea Punción intraarterial no compresible en los últimos siete días Neoplasia intracraneana, malformación intravenosas o aneurisma Cirugía intracraneana o intraespinal reciente Presión arterial elevada no controlada (PAS >185 o PAD >110) Sangrado interno activo Diátesis hemorrágica aguda, Plaquetas < mm3 Aplicación de heparinas en las 48 horas anteriores al evento con elevación del TTP por encima del valor normal Uso de anticoagulantes con un INR >1.7 o TP > 15 seg Glucemia < 50mg/dl TAC que evidencie compromiso de infarto multilobar Uso de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, con anormalidades en cualquiera de los laboratorios (TTP, INR, TT, plaquetas) 2013 American Heart Association Guidelines for Stroke Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

23 Déficit neurológico menor o que rápidamente mejora espontáneamente Embarazo Relativas Convulsión o estado postictal Cirugía mayor o trauma importante en los últimos 14 días Sangrado reciente gastrointestinal o urinario (en los últimos 21 días) IAM en los últimos 3 meses 2013 American Heart Association Guidelines for Stroke Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

24 Consideraciones adicionales de 3 a 4.5 horas Pacientes mayores de 80 años Tto con anticoagulantes orales (sin importar INR) Historia de ACV y diabetes NIHSS > American Heart Association Guidelines for Stroke Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

25 rtpa: 0.9 mg/ k iv: 10% de la dosis en bolo, en 1-2 minutos El resto en 1 hora No exceder 90 mg Fibrinólisis

26 Manejo de TA No fibrinólisis rtpa Solo iniciar si TA > 220/140 >185/110 <185/110 Labetalol Bolos Labetalol 20 mg 2 Bolos TA cada 15 min Monitorizar PA cada 15 minutos durante el tratamiento y por 2 horas más, luego cada 30 minutos por 6 horas y luego cada hora por 16 horas Infusión para 180/105

27 Puntos clave Triage II: no puede esperar mas de 10 min. Activar código de ACV. Tiempo de evolución Necesito tiempos de coagulación y plaquetas? Quien debe interpretar el TC? Indicaciones con NIHSS menor a 5. Se puede administrar rtpa sin tener cama en UCI? ASA, HPBM. EKG

28 Que necesito?

29 Resonancia Magnética Incluir el uso de resonancia en el protocolo. Indicado en pacientes con tiempo de evolución desconocido. Wake up stroke. Disponibilidad de realización y lectura.

30 Endovascular Powers et al 1 DOI: /STR Powers et al 1 DOI: /STR AHA/ASA Guideline 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute I schemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool Los procedimientos endovasculares han demostrado beneficio clínico en for neurologists. unos pacientes seleccionados. Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons (AANS); Congress of Los servicios de salud deben organizarse para facilitar la realización de Neurological Surgeons (CNS); AANS/CNS Cerebrovascular Section; American Society of dicha terapia. Neuroradiology; and Society of Vascular and Interventional Neurology La administración de rtpa IV continua siendo la piedra angular del tratamiento. William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, Vice Chair; Se debe José Biller, iniciar MD, el FAHA; tratamiento Christopher IV S. antes Coffey, de PhD; realizar Brian L. imagen Hoh, MD, FAHA; vascular. Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Karen C. Johnston, MD, MSc; S. Claiborne Johnston, MD, PhD, FAHA; Alexander A. Khalessi, MD, MS, FAHA; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; James F. Meschia, MD, FAHA; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, FAHA; Dileep R. Yavagal, MD, MBBS; on behalf of the American Heart Association Stroke Council

31 rtpa IV vs terapia endovascular Intra arterial rtpa o tromboembolectomía. No diferencias mrs Hemorragia intracerebral Subgrupos Conculsión: Endovascular no es superior a IV.

32 Terapia estandar vs 0.6 mg IV de rtpa + terapia endovascular.

33 Terapia estandar vs endovascular 8 horas de inicio de síntomas Estudio con RM Definir área de penumbra

34 Terapia estandar + endovascular vs estandar sola. 6 horas Imagen vascular: AngioTC Angio RM Trombo proximal: Carotida ACM M1 STENT 80% pacientes Mejoría funcional: mrs un punto. Barthel Volumen final del infarto

35 rtpa IV + endovascular 12horas TC Angio TC Suspendido por eficacia. Uso de STENT 86%. Endovascular en pacientes que recibieron rtpa IV con trombo proximal disminuye muerte y discapacidad.

36

37 STENT 90% Suspendido por eficacia

38 Pacientes hasta 85 años rtpa IV 30 minutos posterior no hay mejoria Estudio vascular Terapia endovascular con STENT

39 Terapia endovascular Evidencia actual soporta su uso. No hay claridad si en todos los pacientes o en los que falla la trombolisis. El uso de STENT siempre que sea posible Dispositivos de ultima generación. Terapia de salvamento con trombolisis intra arterial aun con resultados contradictorios.

40 Recomendaciones AHA 2015 Pacientes candidatos a terapia IV la deben recibir. Elegir pacientes para endovascular luego de la IV. mrs previo 0-1. rtpa IV en menos de 4.5h Se puede demostrar una oclusión proximal NIHSS >6 ASPECTS >6 Inicio de tratamiento en las primeras 6 horas STENT es razonable

41 Recomendaciones AHA 2015 TC simple como imagen inicial Endovascular Imagen vascular Posterior a trombolisis IV No invasiva

42 Futuro lejano

43 Gracias