MENINGITIS EN POBLACION PEDIATRICA DE LA PROVINCIA DE CORRIENTES

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1 MENINGITIS EN POBLACION PEDIATRICA DE LA PROVINCIA DE CORRIENTES Matías Miguel Paniagua, Horacio Miguel Frisone, Juan Pablo Romero Dr. Daniel Eduardo Merino Lugar y año de realización: Hospital Pediátrico Juan Pablo II, Ciudad de Corrientes, República Argentina, año RESUMEN Título: Meningitis en población pediátrica de la Provincia de Corrientes. Introducción: La meningitis es la inflamación de las membranas que recubren el sistema nervioso central, que puede instalarse en forma aguda o crónica, y cuya etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Este trabajo aborda las meningitis agudas cuya sintomatología se manifiesta en algunas horas o días. Objetivos: Cuantificar la magnitud de casos de meningitis sin diagnóstico etiológico especificado. Identificar la prevalencia de los agentes causantes en los diferentes grupos etáreos y según sexo. Señalar las características clínicas de los casos observados y vacunas recibidas. Conocer la relación entre meningitis y patologías asociadas. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de pacientes entre 0 y 15 años, con diagnóstico de meningitis, atendidos en el Hospital Pediátrico Juan Pablo II entre el año 2002 y 2006 inclusive. Resultados: El cultivo del líquido cefalorraquídeo fue positivo en el 40,5% de los casos, mientras que en el 59,5% resultó negativo. El agente más frecuentemente hallado fue el Streptococcus pneumoniae, predominando en todos los grupos etáreos. No se establecieron diferencias significativas en cuanto al sexo. El signo clínico presente en el mayor número de casos fue la fiebre. Más de la mitad de los pacientes presentaron patologías asociadas, siendo anemia la más frecuente. Conclusiones: La magnitud de casos en los que se halló el agente etiológico, no coincide con estudios realizados en otras poblaciones, ya que en la mayoría de éstas, se ha identificado el agente en más de la mitad de los casos. Asimismo no se encontró relación respecto a la frecuencia de los agentes causales en países desarrollados. Por otra parte, los resultados coinciden con estudios realizados en nuestro país entre los años 2000 y Palabras claves: meningitis, agentes etiológicos, líquido cefaloraquideo. ABSTRACT Title: Meningitis in the pediatric population of the Province of Corrientes. Introduction: Meningitis is the inflamation of the membranes that cover the central nervous system that can settle in acute meningitis or chronic form, and which ethiology can be infectious or not infectious. This work approaches the acute meningitis which simptomatology demonstrates at some hours or days. Objectives: To quantify the magnitude of cases without specific ethiological diagnosis. To identify the prevalence of the causing agents in the different age groups and according to the sex. To point out the clinical characteristics of the observed cases and vaccinate received. To know the relation between meningitis and associated pathologies. Materials and methods: Clinical charts of patients were revised between 0 and 15 years, with diagnosis of meningitis assisted in the Hospital Juan Pablo II, among the year 2002 and 2006 inclusive. Results: The culture of the cerebrospinal fluid was positive in 40.5% of the cases, while in 59.5% it was negative. The most frequent agent found was Streptococcus pneumoniae, for all the age groups. Significant differences were not established for sex. The clinical presented sign in the biggest number of cases was fever. More than half of the patients presented associated pathologies, being anemia the most frequent. Conclusions: The magnitude of cases of cases in which the ethiologic agent was found does not match with other studied population, since in most of these ones, the identification of the agent overcomes 50%. Relations were not found regarding the frequency of the agents in developed countries. On the other hand, the results coincide with studies carried out in our country between 2000 and Keywords: meningitis, agent etiologic, cerebrospinal fluid INTRODUCCION La meningitis es la inflamación de las membranas que recubren el sistema nervioso central, que puede instalarse en forma aguda o crónica, y cuya etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Este trabajo aborda las meningitis agudas cuya sintomatología se manifiesta en algunas horas o días. (1,2) Se entiende por meningitis a la situación clínica caracterizada por signos y síntomas de in- Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 178 Febrero

2 fección sistémica y alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR) indicativas de inflamación meníngea (aumento de leucocitos y proteínas y disminución de glucosa), sin que sea indispensable el aislamiento de microorganismos. (1, 2) Esta enfermedad ha sido reconocida desde hace varios siglos como un gran síndrome en la literatura médica universal, encontrándose descripciones de la misma desde el siglo XVI. Fue Viesseux, quién en el año 1805 asoció esta patología a un cuadro con características epidémicas asociado a la presentación de un exantema purpúrico, mencionado como fiebre purpúrica maligna (meningococcemia con compromiso del sistema nervioso central). Representa un cuadro grave en que la imprecisión o la demora en el diagnóstico y en la terapéutica pueden dar lugar a graves complicaciones y alta letalidad. El diagnóstico no debe postergarse necesariamente hasta la recepción de los informes del laboratorio dado que un paciente con fiebre y cefalea persistente debiera resultarnos sospechoso de padecer meningitis aguda. Esta patología es un importante problema de Salud Pública, ya que pertenece al grupo de enfermedades infecciosas que ponen en riesgo la vida, con mayor incidencia en niños y adolescentes, pudiendo ser causante de severas secuelas neurológicas (3). Las infecciones invasivas constituyen un serio problema de salud pública en países en desarrollo por las elevadas tasas de mortalidad que presentan. Según un informe técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), niños menores de cinco años fallecieron en 1999 en los países del área latinoamericana. El mayor número de muertes se concentra en los países en desarrollo, donde las tasas son 4 a 100 veces más elevadas que en países desarrollados, como Canadá o Estados Unidos. Estas diferencias entre países subdesarrollados o en desarrollo y países industrializados, obedecen a múltiples causas, que fueron señaladas por OPS como factores de riesgo: bajo peso al nacer, desnutrición severa, falta de lactancia materna, polución ambiental, hacinamiento en el hogar o la escuela, falta de vacunaciones específicas, déficit de vitamina A en algunas zonas. (1,2) En Corrientes, actualmente, la prevalencia de los agentes patógenos no es bien conocida. La idea de realizar este trabajo surgió ante la necesidad de establecer las características de presentación de los diferentes patógenos en nuestro medio, y en virtud del conocimiento de la existencia de un considerable número de casos sin diagnóstico etiológico, el trabajo será útil para cuantificar la magnitud de éstos. Objetivos. El primer objetivo planteado en el presente trabajo es cuantificar la magnitud de casos de meningitis sin diagnóstico etiológico especificado, y en aquellos casos en donde se identifica el germen causal, establecer la prevalencia de los distintos agentes patógenos en general, en los diferentes grupos etáreos y según sexo. Otro objetivo a cumplimentar en la investigación es señalar las características clínicas más frecuentes en los casos observados, y posteriormente discriminarlas según grupo etáreo. Además nos proponemos relacionar los casos de meningitis con los esquemas de vacunación recibidas y conocer en orden de frecuencia las patologías asociadas a la enfermedad en estudio. Por último para ubicar el estudio en un contexto global, se establecerán similitudes y diferencias de los resultados con países de menor y mayor desarrollo. MATERIALES Y METODOS Es un estudio retrospectivo observacional. Se revisaron 106 historias clínicas correspondientes a todos los pacientes con diagnóstico de meningitis atendidos en el Hospital Pediátrico Juan Pablo II, en el período comprendido entre enero del año 2002 y el mes de agosto del año La evaluación de las historias clínicas se realizó mediante fichas de investigación, en las cuales se extrajeron los siguientes datos: diagnóstico, Nº de historia clínica, edad, sexo, presentación clínica, agente patógeno aislado, patologías asociadas, vacunas recibidas, fecha de ingreso y egreso. Se analizaron los datos obtenidos con la finalidad de cuantificar la magnitud de casos sin diagnóstico etiológico especificado, conocer la frecuencia de los diferentes agentes patógenos estableciendo la prevalencia de éstos en los diferentes grupos etáreos y según el género, señalar las características clínicas de los casos observados, las vacunas recibidas, establecer la relación entre meningitis y patologías asociadas. Los casos con cultivo o prueba bacteriológica negativa, fueron considerados como "etiología desconocida". Los recursos humanos utilizados fueron: 3 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste, encargados de realizar la evaluación de las historias clínicas, y un médico encargado de la dirección y procesamiento de datos. Los datos fueron analizados mediante programas de informática como Epi Info y Microsoft Excel. En la realización de las mediciones se utilizaron tasas. 6 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 178 Febrero 2008

3 RESULTADOS De los 106 casos con diagnóstico de meningitis, en el 40,5% el cultivo del LCR resultó positivo, mientras que en el 59,5% fue negativo. Los agentes causales más frecuentes fueron en orden de frecuencia: Streptococcus pneumoniae (74,4%), seguido por Neisseria meningitidis (16,3%), Staphilococcus coagulasa negativo (4,7%), Serratia (2,3%) y Streptococcus viridans (2,3%). (Gráfico 1) DISTRIBUCION SEGUN PORCENTAJE DE RESULTADOS DEL CULTIVO Y GERMENES IDENTIFICADOS Cultivo (- ) 59% AGENTES ENCONTRADOS cultivo (+) Cultivo (-) cultivo (+) 41% DISTRIBUCION DE LOS AGENTES neumococo meningococo estafilococo serratia Gráfico 1 E. viridans DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN GRUPOS ETAREOS La prevalencia de meningitis según género no exhibió diferencias significativas, ya que en el 53 % de los casos afectó al sexo masculino. La distribución de casos según grupo etáreo fue la siguiente: (gráfico 2) < 1 año: 37 casos (35%). 1 5 años: 18 casos (17%). > 5 años: 51 casos (48%). En el 73% de los menores de 1 año, se obtuvo cultivo (+) con la frecuencia siguiente: 20 casos Streptococcus pneumoniae (74%). 4 casos Neisseria meningitidis (14,9%). 1 caso Streptococcus viridans (3,7%). 1 caso Staphilococcus (3,7%). 1 caso Serratia (3,7%). En el 33% de los pacientes de entre 1 y 5 años se obtuvo cultivo (+) con la siguiente distribución: 5 casos Streptococcus pneumoniae (83,33%) 1 caso Neisseria meningitidis (16,67%). En el 19,5% de los pacientes mayores de 5 años se obtuvo cultivo (+) con la frecuencia siguiente: 7 casos Streptococcus pneumoniae (70%). 3 casos Neisseria meningitidis (30%). Características clínicas Signos inespecíficos: Presentaron fiebre el 76,4% de los afectados, mientras que tuvieron vómitos el 50,9% de los pacientes. Se detalla a continuación la distribución de estos signos según grupos etáreos. (gráfico 3) Signos de hipertensión endocraneana: De la clínica observada se encontró positividad de Kernig y Brudzinski y rigidez de nuca en 54,7% de los pacientes. La fotofobia estuvo presente en 34,9% de los afectados y se registraron convulsiones en el 13,2%. Se halló fontanela abombada en el 11.3% de los pacientes, aunque la totalidad de éstos eran menores de un año. Estos signos han sido discriminados según la frecuencia en que se presentaron en cada grupo etáreo. (Gráfico 4) SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS 100% mayore s de 5 años 48% menore s de 1 año 35% 80% 60% 40% 20% 0% 43,2% 17,3% 39,5% fiebre 63,0% 25,9% 11,1% vómitos entre 1 y 5 años 17% Gráfico 3 menores de 1 año mayores de 5 años entre 1 y 5 años Gráfico 2 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 178 Febrero

4 SIGNOS ESPECIFICOS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 22,4% 27,6% Rigidez de nuca+kernig y Brudzinski 21,4% 78,6% 75,70% 18,9% 5,4% 100,0% Convulsiones Fotofobia Fontanela abombada menores de 1 año entre 1 y 5 años mayores de 5 años Gráfico 4 Patologías asociadas: Se encontraron enfermedades concomitantes (112) en el 55,66 % de los pacientes. La más frecuente fue anemia con un 20,5%, seguida de sepsis en un 14,3%, infecciones de vías aéreas superiores en un 10,7% de los casos, y en cuarto lugar se presentó desnutrición en el 6,5% de los mórbidos. El 48% de las patologías restantes resultó de baja prevalencia. (gráfico 5) PATOLOGIAS ASOCIADAS sin carnet Gráfico 6 VACUNACION incompleta completa 6,5% 10,7% 14,3% 20,5% 48% 0% 10% 20% 30% 40% 50% anemia infección de vías aéreas restantes Gráfico 5 sepsis desnutrición Vacunación: acorde al carnet de vacunación nacional. (Gráfico 6) 31 pacientes.completa (29,2 %) 33 pacientes.incompleta (31,2 %) 42 pacientes.sin carnet (39,6 %) DISCUSION La magnitud de casos en los que se halló el agente etiológico no coincide con los resultados de otras poblaciones estudiadas, ya que en la mayoría de éstas, la identificación del agente supera el 60%. La tendencia en la frecuencia de los agentes se encuentra dada por la introducción de nuevas vacunas en la prevención de la enfermedad (4). Así informaron estudios realizados en USA y el Reino Unido (5-8), donde los casos se revelaron como producidos por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae en ese orden de frecuencia, no pudiéndose cultivar el germen en el 0-6% de los casos. Mientras que en ciudades de países de menor desarrollo como Dakar (Senegal) o Alejandría (Egipto) los cultivos (-) representaron entre el 16-26% (9,10). Por otra parte, los resultados obtenidos en nuestro análisis coinciden con estudios similares realizados en nuestro país entre los años 2000 y 2001 (11). Podemos atribuir estas diferencias respecto a los países con mayor desarrollo a las limitaciones técni- 8 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 178 Febrero 2008

5 cas para identificar los gérmenes patógenos en nuestro medio. La información obtenida en aquellos casos en que se halló etiología específica es útil para establecer la prevalencia de los agentes etiológicos, lo que nos permite instaurar un tratamiento empírico inicial más adecuado, orientando la terapéutica hacia los comúnmente frecuentes. Teniendo en cuenta que los patógenos habitualmente hallados fueron Streptococcus pneumoniae, seguido en orden de frecuencia por Neisseria meningitidis, sería apropiado considerar la aplicación de vacunas frente a estos agentes. Hasta aquí las vacunas son la perspectiva más prometedora para la prevención de nuevos casos de meningitis. La mayor incidencia de meningitis se observó entre en el grupo de menores de un año y mayores de cinco años. La alta incidencia en menores de un año es atribuible a la inmadurez del sistema inmune, aunque también se puede considerar que éste grupo etáreo es el que menos contacto tiene con la comunidad, por lo que tendría un menor riesgo en la transmisibilidad de la enfermedad. Como signos clínicos orientadores para el diagnóstico, se destaca entre los inespecíficos la fiebre, y entre los específicos prevaleció la positividad para Kernig y Brudzinski. La patología asociada más habitual fue la anemia, por lo que sería apropiado tener en cuenta la realización de futuros trabajos que investiguen la relación causa-efecto entre esta entidad y la enfermedad en estudio. BIBLIOGRAFIA 1. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades Infecciosas. 4º edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997: vol I: Gorodner, JO, Morales J, Zibelman O, Hoyo E. Enfermedades Infecciosas. 2ºedición. Rosario: Editorial Corpus, 2004: Dickinson F, Pérez E. Bacterial meningitis in children and adolescents: an observational study based on the national surveillance system. BMC Infect Dis 2005; 5: Pace D, Pollard AJ. Meningococcal A, C, Y and W-135 polysaccharide-protein conjugate vaccines. Arch Dis Child 2007 Oct; 92(Supl 10): Schuchat A, Robinson K, Wenger JD.,Harrison LH, Farley M. Bacterial meningitis in the United States in N Engl J Med 1997;337(Supl 14): Public Health Agency of Canada. Bacterial Meningitis In Canada: Hospitalizations ( ). Can Commun Dis Rep 2005; 31(Supl 23): CONCLUSIONES Luego de haber analizado los resultados obtenidos hemos concluido que en nuestro hospital no se ha podido hallar el germen causal en más de las mitad de los casos de meningitis diagnosticada, lo que nos aleja considerablemente de otras poblaciones estudiadas en diversos trabajos de la misma índole, en los cuales se han hallado los agentes etiológicos en mas de un 60% de los casos. Por este motivo se dificulta el tratamiento específico, produciendo el patógeno un mayor daño en el paciente, generando mayor prevalencia de secuelas, aumentando la morbilidad y mortalidad de los niños que padecen la enfermedad. A su vez el no llegar al diagnóstico etiológico dificulta los intentos de tratamientos empíricos, debido a que el agente más hallado en nuestro medio no presentó notables diferencias con respecto al resto de los gérmenes. Asímismo no se encontró relación respecto a la frecuencia de los agentes causales en países desarrollados; pensamos que eso puede deberse a los diferentes factores de riesgo que pueden existir en cada población, como ser, nutrición, higiene, cumplimiento de tratamientos de infecciones previas, cumplimientos de calendario de vacunación, etc. Por otra parte, los resultados coinciden con estudios realizados en nuestro país entre los años 2000 y 2001, lo que indicaría que las posibilidades técnicas en nuestro hospital de referencia no dista en gran magnitud con los del resto del país, pero por contrapartida puede indicar también que la tecnología en cuanto a métodos diagnósticos no ha mejorado mucho desde aquellos años a la actualidad. Por último cabe destacar que la presentación clínica de los pacientes coincide con los libros de textos consultados, al igual que con los trabajos de investigación con los cuales nos hemos comparado. 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Meningococcal disease. Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48(Supl 29): Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336: Farag HM, Abdel-Fattah MM, Youssri AM. Epidemiological, Clinical and Prognostic Profile of Acute Bacterial Meningitis among Children in Alexandria, Egypt. Indian J Med Microbiol 2005; 23: Soumaré M, Seydi M, Fall N, Dieng Y, Diop BM. Epidemiological, clinical, etiological features of neuromeningeal diseases at the Fann Hospital Infectious Diseases Clinic, Dakar (Senegal). Med Mal Infect 2005; 35(Supl 7-8): Ministerio de Salud Argentina. Dirección de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Nacional Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Disponible: en Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 178 Febrero