Estudio de las alteraciones tiroideas en el embarazo en cuatro zonas básicas de salud de Toledo

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1 matr nas Matronas Prof. 2010; 11(3-4): profesión Artículo original Estudio de las alteraciones tiroideas en el embarazo en cuatro zonas básicas de salud de Toledo Study of the thyroid alterations in pregnancy in four basic health zones in Toledo, Spain Fátima Cerezo Solana 1, Beatriz Ovejero Corrales 2, Carmen Gallego Palomino 3, Jeanette Benavente París 3, Fátima Corroto Rioja 4, Alejandro Villarín Castro 5 1 Matrona. Centro de Salud de Buenavista (Toledo). 2 Matrona. Centro de Salud de Fuensalida (Toledo). 3 Diplomada universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Tembleque (Toledo). 4 Diplomada universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Villaluenga (Toledo). 5 Médico de familia. Técnico de Salud Pública. Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria (Toledo) RESUMEN Objetivo: Describir la prevalencia de alteraciones tiroideas en las embarazadas de cuatro zonas básicas de salud (ZBS), así como las características de las gestantes con alteraciones tiroideas respecto de las eutiroideas. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado en embarazadas de cuatro ZBS de Toledo. A las gestantes se les pasó un cuestionario al inicio del estudio, y se determinaron las hormonas tiroideas y la tiroperoxidasa (TPO) en la analítica del primer trimestre. No se inició suplementación con yodo hasta la realización de la analítica. Se remitió a las mujeres con alteraciones tiroideas a su médico de familia para efectuar el tratamiento correspondiente. Resultados: Participaron un total de 113 mujeres, con una media de edad (± desviación estándar) de 31,1 ± 5,25 años. Un 17% presentaba alteraciones tiroideas (un 11,7% hipotiroidismo subclínico, un 5,8% hipotiroidismo franco, un 41,1% hipertiroidismo subclínico y un 41,1% elevaciones aisladas de TPO). Observamos alteraciones en el 35% de las mujeres con Rh( ) frente al 12,9% de las Rh(+) (PeF= 0,042). Rozan la significación estadística las siguientes variables: mujeres del grupo AB0 (alteraciones tiroideas en el 30,6% del grupo A frente al 12,5% en el grupo 0; p= 0,056), consumo de anticonceptivos orales (el 28,6 frente al 12,7% en no consumo; p= 0,059) y edad de la menarquia (14,87 años en las que presentaban hipertiroidismo frente a 12,84 años en las que no lo presentaban; p= 0,056). Conclusiones: Hemos encontrado una prevalencia superior a la esperada de alteraciones tiroideas. Los grupos sanguíneo AB0 (concretamente el A) y, Fecha de recepción: 10/02/10. Fecha de aceptación: 28/07/10. Correspondencia: A. Villarín Castro. Correo electrónico: avillari@sescam.jccm.es ABSTRACT Aim: To describe the prevalence of thyroid alterations in the pregnant women in four basic health zones (BHZ), as well as the characteristics of the women with thyroid alterations compared with healthy women. Material and methods: Observational, descriptive, cross-sectional study of pregnant women of four BHZ in Toledo, Spain. All women were interviewed in the first pregnancy consultation. A thyroid hormones and TPO antibodies determination was carried out in the first trimester analytical. Iodine supplementation was not initiated until the analytical determination. Women found to present thyroid function alterations were derived to their family physicians. Results: 113 women, mean age (± standard deviation) 31.1 ± 5.25 years old. 17% thyroid alterations (11.7% subclinical hypothyroidism, 5.8% overt hypothyroidism, 41.1% subclinical hyperthyroidism, 41.1% only elevated TPO antibodies). We observed these alterations in 35% of Rh( ) women vs 12.9% of Rh(+) ones (FeT= 0.042). There were almost statistically significative differences in AB0 blood group (30.6% thyroid alterations in A group vs 12.5% in 0 group; p= 0.056), the intake of oral contraceptives (28.6% vs 12.7% in no consumers; p= 0.059) and the age of menarche (14.87 years old in hyperthyroidism vs years old in no hyperthyroidism; p= 0.056). Conclusions: We have found a prevalence of thyroid alterations higher than what we expected. The ABO blood group (specially the A group) El presente trabajo fue presentado como comunicación tipo póster en el Congreso Nacional de Enfermería de Atención Primaria (VI Congreso de FAECAP y I Congreso de SEPA), celebrado en Oviedo en octubre de Cerezo Solana F, Ovejero Corrales B, Gallego Palomino C, Benavente París J, Corroto Rioja F, Villarín Castro A. Estudio de las alteraciones tiroideas en el embarazo en cuatro zonas básicas de salud de Toledo. Matronas Prof. 2010; 11(3-4):

2 Matronas Prof. 2010; 11(3-4): MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que la población de estudio fueron las mujeres embarazadas de cuatro ZBS del Área Sanitaria de Tolesobre todo, el Rh( ) parecen relacionarse con un mayor riesgo de presentar alteraciones tiroideas durante el embarazo, por lo que habría que tenerlos en cuenta a la hora de realizar un cribado específico en estas mujeres. Palabras clave: enfermedades de la tiroides, embarazo, atención primaria de salud. and mostly the Rh( ) could relate to greater risk of having thyroid alterations during pregnancy, and they should be taken into account when doing a specific screening in these group. Keywords: thyroid diseases, pregnancy, primary health care. INTRODUCCIÓN Durante la gestación normal se producen cambios en la función tiroidea en respuesta a la adaptación del tiroides al embarazo. Estos cambios, fisiológicos y reversibles, dificultan el diagnóstico de la anormalidad tiroidea durante la gestación 1-3. En la primera mitad del embarazo, los niveles circulantes de tiroxina (T 4 ) y triyodotironina (T 3 ) totales aumentan progresivamente, alcanzando un máximo a las 20 semanas, se mantienen hasta el final del embarazo, y retornan a su normalidad después de 4-6 semanas tras el parto. A pesar del aumento de la concentración total de hormonas tiroideas, con una ligera disminución de la hormona estimulante del tiroides (TSH), la gestante permanece eutiroidea debido a que la fracción libre sigue normal 4,5. El buen funcionamiento del tiroides es necesario para el normal desarrollo del sistema nervioso fetal, sobre todo en el primer trimestre del embarazo, en el que la concentración de hormonas tiroideas fetales depende directamente del aporte hormonal de la madre a través de la placenta 3,4,6-10. Unos deficientes depósitos de yodo afectan a los niveles de T 4 libre, causando una hipotiroxinemia materna que determinará una elevación de los niveles de la TSH materna, lo que podría provocar la aparición de bocio materno y fetal 4,8,11. Los trastornos tiroideos son una entidad frecuente durante el embarazo, y están asociados a un alto riesgo de morbimortalidad materna y perinatal 4,7. Diversos estudios han puesto de manifiesto que las embarazadas con un hipotiroidismo franco presentan un mayor riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta y hemorragia posparto, mientras que existe controversia acerca de si el hipotiroidismo subclínico conlleva un aumento del riesgo de abortos y partos prematuros 3,4. Tanto el hipotiroidismo franco como la hipotiroxinemia aislada se han relacionado con un desarrollo neurológico disminuido del feto, y existe consenso respecto al tratamiento de estas alteraciones durante el embarazo. Sin embargo, en relación con el hipotiroidismo subclínico, no existe evidencia de que su tratamiento durante la gestación mejore el desarrollo neurológico de la descendencia y disminuya las complicaciones para la madre 3,4,7,12,13 ; no obstante, la carencia de yodo representa un importante problema de salud pública y constituye la principal causa evitable de daño cerebral y retraso mental 7,14. El hipotiroidismo subclínico se produce aproximadamente en el 2,5% de las gestantes, y el hipertiroidismo subclínico en el 1,7%, mientras que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo clínicos se consideran poco comunes, con una incidencia aproximada del 0,2-0,36% 3,4 (aunque en algún estudio se ha señalado una incidencia de hipotiroidismo franco de hasta el 2%) 15. En España, diversos autores han indicado una prevalencia de patología tiroidea durante el embarazo cercana al 10% 16,17, fundamentalmente en relación con el hipotiroidismo subclínico. A pesar de esta prevalencia y de las consecuencias negativas de no tratar determinadas alteraciones tiroideas 7, no existe consenso sobre la realización de un cribado universal a las mujeres gestantes 2,3,18,19, aunque algunos expertos aconsejan la medición de la TSH sérica en mujeres embarazadas con factores de riesgo específicos de enfermedad tiroidea (historia familiar de enfermedad tiroidea, disfunción tiroidea conocida, síntomas o hallazgos físicos sugestivos de hipotiroidismo, anormalidad en la glándula tiroidea en la exploración, diabetes mellitus tipo 1 o historia personal de enfermedad autoinmune) 3,18. Esta controversia se hace más evidente entre algunos colectivos: mientras unos se sitúan claramente a favor de explorar y tratar el hipotiroidismo subclínico y la hipotiroxinemia materna aislada, otros hacen hincapié en la necesidad de realizar más estudios clínicos que avalen la exploración sistemática y el tratamiento de estas alteraciones 3,20,21. En un estudio realizado recientemente en el Área de Toledo se ha sugerido que el factor sanguíneo Rh es un posible nuevo factor de riesgo en el desarrollo de alteraciones tiroideas en el posparto, aunque no durante el embarazo 22. El objetivo de nuestro estudio es estimar la prevalencia de alteraciones tiroideas en las embarazadas de cuatro zonas básicas de salud (ZBS) de nuestra área sanitaria, así como describir las características de las embarazadas con una disfunción tiroidea con respecto a las embarazadas con una función tiroidea normal. 78

3 Estudio de las alteraciones tiroideas en el embarazo en cuatro zonas básicas de salud de Toledo Artículo original F. Cerezo Solana, et al. do, tres rurales (Fuensalida, Tembleque y Villaluenga) y una urbana (Buenavista, de la ciudad de Toledo), con una población global de unos habitantes, de los que unos eran mujeres de años de edad. La recogida de datos se realizó entre los meses de febrero y abril de 2009, en la primera visita de la embarazada al centro de salud por este motivo (captación), mediante un muestreo por reclutamiento; el número total de mujeres embarazadas en esa fecha era de 946. Como criterios de exclusión se consideraron la negativa a participar en el estudio y el consumo previo de suplementos de yodo. El cálculo de la muestra se realizó asumiendo una prevalencia de patología tiroidea del 10% 16,17, con un intervalo de confianza (IC) del 95%, una precisión del 6% y un 10% de pérdidas, obteniéndose un tamaño muestral necesario de 107 mujeres. Se utilizó un cuestionario elaborado ad hoc, en el que se recogieron las siguientes variables: Sociodemográficas: edad, ZBS, etnia (caucásica, negra, magrebí, amerindia, otras). Biológicas: peso, talla, índice de masa corporal, antecedentes familiares y personales de patología tiroidea (hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo franco, otras, ninguna), enfermedades concomitantes autoinmunes (sí/no) y no autoinmunes (por aparatos), hábito tabáquico (sí/no/ex fumadora), tratamiento actual (por grupos), consumo de sal yodada o suplementos yodados (sí/no) y consumo previo de anticonceptivos orales (sí/no). Ginecoobstétricas: número de gestaciones, abortos e hijos vivos, edad gestacional, edad de la menarquia, fórmula menstrual media. Analíticas: grupo sanguíneo AB0 y Rh, hormonas tiroideas (TSH, T 4 libre y anticuerpos antitiroideos TPO [antitiroperoxidasa]). Se tomaron como valores de referencia de normalidad para las hormonas tiroideas y los anticuerpos antitiroideos los del Hospital «Virgen de la Salud» de Toledo, donde se realizó el análisis de las muestras (TSH 0,5-4 μu/ml; T 4 libre 0,8-2, ng/dl; TPO 5,61 UI/mL). La determinación de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos se realizó en la misma extracción del análisis del primer trimestre del embarazo. A las mujeres se les indicó que no iniciaran el tratamiento complementario con yodo hasta la realización de la analítica. En caso de encontrar algún tipo de alteración tiroidea, se remitió a la gestante a su médico de familia para efectuar el tratamiento correspondiente. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS 12.0 para Windows. Se obtuvieron datos descriptivos y analíticos, con medidas de centralización y dispersión. IC del 95%: 10,49-26,11 83% Eutiroideas 17% Alteraciones tiroideas Alteraciones aisladas TPO (41,1%) Hipertiroidismo (41,1%) Hipotiroidismo franco (5,8%) Hipotiroidismo subclínico (11,7%) Figura 1. Distribución de alteraciones tiroideas en las gestantes estudiadas RESULTADOS Se estudiaron 113 mujeres, con una media de edad (± desviación estándar) de 31,1 ± 5,25 años. La distribución por centros correspondió a un 46,9% en centros de ámbito urbano (53 mujeres) y un 53,1% en centros de ámbito rural (60 mujeres). Los resultados se detallan en la tabla 1. La etnia predominante fue la caucásica, con un 90,3% (102 gestantes), y en el estudio se incluyeron 6 mujeres magrebíes (5,3%) y 5 amerindias (4,4%). Se obtuvieron determinaciones analíticas de hormonas tiroideas de 100 mujeres; 17 de ellas presentaban diversas alteraciones tiroideas (IC del 95%: 10,49-26,11): 2 hipotiroidismos subclínicos (11,7%), 1 hipotiroidismo franco (5,8%), 7 hipertiroidismos (41,1%) y 7 alteraciones aisladas de la TPO (41,1%). Estos datos se recogen en la figura 1. Las mujeres con alteraciones tiroideas presentaban una media de edad mayor que las mujeres eutiroideas, sin diferencias estadísticamente significativas (32,35 frente a 30,77 años; p ). El consumo de sal yodada se asoció, aunque de forma no significativa, a un menor porcentaje de alteraciones tiroideas (del 14,3% [5 de 35 mujeres] frente al 18,8% [12 de 64]), al igual que el consumo de suplementos de yodo (15,4% [4 de 26] frente al 17,6% [13 de 74]). El 19% de las fumadoras (4 de 21) presentaba alteraciones tiroideas, frente al 17,1% de las no fumadoras (12 de 70) y el 11,1% de las ex fumadoras (1 de 9); sin embargo, esta diferencia no mostró significación estadística (χ 2 = 0,28; p ). En cuanto al consumo de anticonceptivos orales previos al embarazo, el 28,6% de las mujeres que los tomaban (8 de 28) presentaba alteraciones tiroideas, frente al 12,7% de las que no los tomaban (9 de 71), con diferencias que rozaban la significación estadística (χ 2 = 3,56; p= 0,059). Las mujeres con alteraciones tiroideas presentaban un menor número de gestaciones previas (0,65 frente 79

4 Matronas Prof. 2010; 11(3-4): Tabla 1. Principales resultados de las variables estudiadas relacionadas con la presencia o no de alteraciones tiroideas Variable Alteraciones tiroideas Sí No p Edad 32,35 ± 5,18 30,77 ± 5,50 Antecedentes personales de patología Sí 3 (42,85%) 4 (57,14%) tiroidea No 14 (15,8%) 79 (77,2%) Consumo de sal yodada Sí 5 (14,3%) 30 (85,7%) No 12 (18,8%) 52 (81,3%) Consumo de suplementos de yodo Sí 4 (15,4%) 22 (84,6%) No 13 (17,6%) 61 (82,4%) Sí 4 (19%) 17 (81%) Fumadora No 12 (17,1%) 58 (82,9%) Ex fumadora 1 (11,1%) 8 (88,9%) Consumo previo de anticonceptivos Sí 8 (28,6%) 20 (71,4%) hormonales orales No 9 (12,7%) 62 (87,3%) 0,059 Gestaciones previas 0,65 ± 0,93 0,84 ± 0,99 Edad gestacional (días) 64,71 ± 35,47 58,26 ± 35,73 Edad de la menarquia (años) 13,38 ± 1,70 12,83 ± 1,62 Índice de masa corporal 24,87 ± 5,26 25,32 ± 4,86 A 11 (30,6%) 25 (69,4%) Grupo AB0 B 0 (0%) 13 (100%) AB 0 (0%) 1 (100%) 0, (12,5%) 35 (87,5%) Grupo Rh Positivo 9 (12,9%) 61 (87,1%) Negativo 7 (35%) 13 (65%) 0,042 Los valores de las variables cuantitativas aparecen como media ± desviación estándar, y los de las variables cualitativas como número absoluto y porcentaje. a 0,84) y su edad gestacional en el momento del estudio era mayor (64,71 frente a 58,26 días) que la de las mujeres eutiroideas, sin alcanzarse en ningún caso la significación estadística. Por otro lado, las mujeres con alteraciones tiroideas presentaban una mayor edad de la menarquia (13,38 frente a 12,83 años) que las mujeres eutiroideas; en concreto, la diferencia en la edad de la menarquia de las mujeres con hipertiroidismo respecto al resto de gestantes rozaba la significación estadística (14,87 frente a 12,84 años; U= 151,5; p= 0,056). El índice de masa corporal de las mujeres eutiroideas era mayor que el de las que presentaban alteraciones tiroideas (25,32 frente a 24,87), pero tampoco se alcanzaba una significación estadística. En cuanto al grupo sanguíneo, se obtuvieron resultados de 90 mujeres; el 12,5% de las gestantes del grupo 0 presentaba alteraciones tiroideas (5 de 40), frente al 30,6% de las gestantes del grupo A (11 de 36) y el 0% de las de los grupos B (0 de 13) y AB (0 de 1) (χ 2 = 7,81; p= 0,056). En el estudio del Rh, el 12,9% de las mujeres Rh(+) (9 de 70) y el 35% de las mujeres Rh( ) (7 de 20) presentaban algún tipo de alteración tiroidea, con diferencias estadísticamente significativas (prueba exacta de Fisher= 0,042). DISCUSIÓN Después de realizar el análisis de los resultados obtenidos, se detecta un perfil de alteraciones tiroideas algo diferente al de otros estudios realizados con anterioridad. Así, la prevalencia de dichas alteraciones (17%) supera la de los estudios realizados anteriormente en España, que se sitúa en torno al 10% 16,17,23. La alteración tiroidea más frecuente ha sido el hipertiroidismo (subclínico en todos los casos), con un porcentaje del 41,1% (el 7% de toda la muestra). Este resultado difiere de los de otros estudios, en los que se observa que el hipotiroidismo subclínico es la alteración tiroidea más frecuente 16,24,25, aunque en nuestro trabajo este tipo de alteración sólo aparece en un 11,7% de los casos. Una posible explicación para esta elevada frecuencia de hipertiroidismo subclínico en nuestra muestra es que durante la gestación, y más concretamente durante el primer trimestre del embarazo, es normal que se produzcan alteraciones tiroideas en las mujeres, debido a 80

5 Estudio de las alteraciones tiroideas en el embarazo en cuatro zonas básicas de salud de Toledo Artículo original F. Cerezo Solana, et al. una estimulación del tiroides por la hormona gonadotropina coriónica (producida en la placenta y muy parecida a la TSH), que provoca una elevación de los niveles de T 4 y frena los niveles de TSH durante el primer trimestre, que volverían a la normalidad a partir del segundo y tercer trimestre de embarazo, pudiendo dar lugar a un falso hipertiroidismo gestacional del primer trimestre 21,24,26,27. Un seguimiento de las mujeres durante todo su embarazo podría haber resuelto este interrogante; sin embargo, en nuestro estudio sólo se realizó una determinación analítica de las mujeres en su primera visita de control gestacional. En este mismo sentido, es también llamativo el mayor porcentaje de alteraciones tiroideas entre las mujeres que manifestaban haber consumido previamente anticonceptivos orales. Se ha descrito que los estrógenos incluidos en los anticonceptivos, aunque se encuentran en una concentración mucho más baja que la que produce el embarazo, pueden inducir una mayor producción de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) hepática 28,29, lo que puede alterar los resultados analíticos. Tal vez este consumo previo podría favorecer que los niveles de hormonas tiroideas se encontraran elevados previamente al embarazo, y que ésta fuera la causa de nuestro hallazgo. Sin embargo, sólo podemos sugerirlo como línea de investigación para futuros estudios, ya que en nuestro trabajo no hemos controlado el tipo de anticonceptivo, su tiempo de utilización ni el tiempo previo a la gestación que las mujeres llevaban sin consumirlo. Es llamativo también el elevado porcentaje (aunque en la misma línea que el hallado en la revisión bibliográfica) de mujeres con alteraciones aisladas de TPO (del 41,1% [el 7% de la muestra]), especialmente si tenemos en cuenta que estos hallazgos se han relacionado con una mayor probabilidad de presentar una alteración tiroidea con posterioridad 21,24,30-32 ; aunque nuestro estudio no estaba diseñado para realizar un seguimiento de estas mujeres, estos hallazgos podrían plantear la posibilidad de realizar estudios específicos sobre esta cuestión, e incluso la conveniencia de incluir estas determinaciones en el cribado de la patología tiroidea en la gestación. No se detectan diferencias en cuanto al riesgo de padecer alteraciones tiroideas entre las gestantes de las diferentes ZBS por pertenecer a un ámbito rural o urbano, por lo que éste no parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de patologías en nuestro medio. En cuanto a la edad de la menarquia, ésta fue mayor en las mujeres con alteraciones tiroideas. Aunque esta diferencia no fue significativa, sí bordeó la significación estadística entre las mujeres con hipertiroidismo subclínico y el resto de mujeres. Tal vez este hallazgo podría ser reflejo de algún tipo de alteración neuroendocrina en el eje hipotálamo-hipofisario, por lo que podría suponer una interesante línea de investigación para futuros estudios. Diferentes autores en nuestro país demuestran que el consumo de yodo en mujeres gestantes es bajo 16,17,23,33,34, y así se puede comprobar en nuestro trabajo, donde aproximadamente la mitad de las mujeres estudiadas manifiestan no consumir sal yodada o suplementos de yodo. Aunque esto podría tener implicaciones en el desarrollo de la gestación, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de gestantes con alteraciones tiroideas según su consumo de yodo; no obstante, se aprecia una tendencia a un menor número de alteraciones tiroideas entre las mujeres que manifiestan tomar sal yodada o suplementos de yodo previamente a su embarazo, por lo que sería conveniente realizar una adecuada educación sanitaria fomentando el consumo de sal yodada, así como de los suplementos de yodo antes del embarazo, con el fin de evitar todos los trastornos debidos a la carencia del mismo y que pueden afectar al correcto desarrollo mental del feto, puesto que, como se sabe a partir de otros estudios, la deficiencia de yodo en Europa sigue siendo un problema de salud pública 10,14. También debemos centrarnos en la influencia que puede tener el grupo sanguíneo en el desarrollo de alteraciones tiroideas durante la gestación. En nuestro estudio, las mujeres con grupo sanguíneo A presentan un mayor porcentaje de alteraciones tiroideas que el resto, con diferencias cercanas a la significación estadística. Por otro lado, hemos constatado unas diferencias significativas con respecto al Rh de nuestras gestantes, de tal modo que las mujeres con Rh negativo presentan un mayor porcentaje de alteraciones tiroideas que las mujeres con Rh positivo de forma significativa. En la bibliografía consultada sólo hemos encontrado un estudio con resultados similares, realizado en una ZBS del área sanitaria de Toledo diferente de las incluidas en nuestro trabajo 22. La confirmación de este hallazgo parece poner de manifiesto que el Rh podría tener una cierta influencia en el desarrollo de alteraciones tiroideas en las gestantes, por lo que creemos que este dato debería tenerse en cuenta a la hora de diseñar estudios posteriores. El resto de variables estudiadas en nuestro trabajo no merece mención especial, al no presentar diferencias significativas a la hora de determinar su influencia en la aparición de alteraciones tiroideas durante el embarazo en las mujeres. Como puntos débiles de nuestro estudio debemos tener en cuenta que el periodo de recogida de datos fue de 3 meses y que, por las características sociodemográficas de nuestro medio (el ámbito rural supuso cerca de la mitad de los casos), la muestra sólo fue de 113 mujeres embarazadas. 81

6 Matronas Prof. 2010; 11(3-4): Además, algunas de las mujeres que acudían a la consulta el día de la captación (momento en el que se les pasaba el cuestionario realizado para el trabajo y se solicitaba la analítica de control del primer trimestre) referían ya el consumo de suplementos de yodo, por lo que, para no alterar las determinaciones analíticas, fueron excluidas del estudio. Con los datos obtenidos en nuestro trabajo, podemos concluir que la prevalencia de alteraciones tiroideas en las mujeres gestantes de las cuatro ZBS estudiadas en nuestra área sanitaria es superior a la mostrada en anteriores estudios realizados. Además, el hallazgo de una prevalencia bastante superior a la esperada de hipertiroidismo subclínico debería servir para realizar un seguimiento más concienzudo de nuestras gestantes, con el objeto de confirmar o no nuestros datos. Por otra parte, las alteraciones asociadas al grupo sanguíneo (en especial al factor Rh negativo), que siguen los hallazgos de Jaén et al. 22, parecen indicar la necesidad de realizar nuevos estudios con un objetivo más específico en este sentido. Finalmente, consideramos que nuestro trabajo expresa la importancia de llegar a un acuerdo sobre la conveniencia de realizar un cribado universal de alteraciones tiroideas en las gestantes. AGRADECIMIENTOS A los compañeros de nuestras ZBS por su colaboración a la hora de la recogida de datos, sin la cual este trabajo no hubiera podido realizarse. BIBLIOGRAFÍA 1. Ortega C. Disfunción tiroidea y embarazo. Rev Endocrinol Nutr. 2005; 13(3) Supl 1: Gyamfi C, Wapner RJ, D Alton ME. Thyroid dysfunction in pregnancy: the basic science and clinical evidence surrounding the controversy in management. Obstet Gynecol. 2009; 113(3): Casey BM. Subclinical hypothyroidism and pregnancy. 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