Planificación endodóncico-restauradora para la rehabilitación funcional y estética de incisivos superiores

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1 Caso Clínico ENDODONCIA Volumen 28 Número 3 Julio-Septiembre 2010 Planificación endodóncico-restauradora para la rehabilitación funcional y estética de incisivos superiores J. Martos 1, R. Felberg 2, A. Severo Masotti 1, L. Fernando Machado Silveira 1 1 Profesores del Depto. de Semiología y Clínica, Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Pelotas, Brasil. 2 Alumno de Odontología, Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Pelotas. Correspondencia: Prof. Dr. Josué Martos, Profesor de Clínica Odontológica, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Pelotas Rua Gonçalves Chaves 457, , Pelotas-RS, Brasil. josue.sul@terra.com.br RESUMEN En la planificación del tratamiento endodóncico debemos establecer conjuntamente un plan clínico sobre las posibilidades restauradoras. El siguiente caso clínico describe el tratamiento endodóncico y restaurador en dos incisivos superiores ampliamente destruidos por caries. El plan de tratamiento clínico empezó en la terapia periodontal, tratamiento endodóncico y en la reconstrucción coronaria con el empleo de pernos intraconductos de fibra de vidrio. El caso clínico ilustra que la planificación restauradora de un diente endodonciado debe ser realizada a la mayor brevedad posible juntamente con el tratamiento del conducto radicular. PALABRAS CLAVE Endodoncia; Rehabilitación estética; Resina compuesta. ABSTRACT In the endodontic planning we should have a clinical plan jointly concerning the restoring possibilities. The case reports the endodontic and restorative treatment in two maxillary incisors with extensive carious lesion. The plan of clinical treatment relapsed in the periodontal therapy, endodontic treatment and for the crown reconstruction with the employment of intraradicular glass fiber post. The clinical case illustrates that the restorative planning of an endodontically treated teeth should be carried out to the endodontic treatment jointly preferably quickly as possible. KEY WORDS Esthetic rehabilitation; Composite resins; Intraradicular post. Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):

2 J. Martos y cols. a b c Figura 1. a) Aspecto clínico de los incisivos central y lateral. b) Visión aproximada. c) Inspección clínica en la región palatina. INTRODUCCIÓN La restauración de dientes tratados endodónticamente, temporal o permanente, es fundamental para el éxito de la terapia endodóncica. Durante el tratamiento endodóncico el material restaurador temporal debe proporcionar un sellado hermético de la cavidad de acceso endodóncico, para evitar la contaminación con las bacterias del medio oral (1-4). Es mucho más probable que el tratamiento endodóncico fracase por la filtración coronal que por una filtración periradicular (5). Se ha observado una adecuada relación entre la calidad de la restauración coronal y obturación de los conductos radiculares en el estado de salud periapical de los dientes tratados endodónticamente (3,6). La combinación de una buena restauración y un buen tratamiento endodóncico suponen un elevado porcentaje de ausencia de inflamación perirradicular en comparación con una inadecuada restauración coronal, asociada a un pobre tratamiento endodóncico (3,6). La introducción de la técnica del grabado ácido y el desarrollo de los sistemas adhesivos asociados con mejores propiedades que las resinas compuestas presentan han proporcionado nuevas perspectivas para minimizar la filtración coronal, aun reconociendo que no hay ningún material capaz de eliminar completamente la microfiltración (7-10). Este trabajo describe un caso clínico de rehabilitación estética y funcional en dos incisivos superiores ampliamente destruidos por caries a través de la integración endodóncicorestauradora. Figura 2. Aspecto radiografico inicial. CASO CLÍNICO Un paciente de 19 años de edad buscó atención odontológica en función de su insatisfacción con el aspecto estético de su sonrisa, debido a una lesión de caries que se presentaba en los dos incisivos superiores, central y lateral (Fig. 1). En la anamnesis el paciente informó de la dificultad funcional y problemas de interacción social con evidentes repercusiones en su autoestima. El diente se encontraba asintomáti- 142 Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):

3 Planificación endodóncico-restauradora para la rehabilitación funcional y estética de incisivos superiores a b Figura 3. a) Longitud de trabajo del incisivo lateral. b) Obturación de los conductos radiculares. co y el examen clínico reveló la presencia de caries con una pérdida importante de estructura dentaria. Durante el examen clínico se verificó amplia presencia de la placa bacteriana en la región de incisivos centrales y laterales izquierdo (dientes 21 y 22) además de la presencia de severa destrucción dentaria por la caries. La inspección clínica de los tejidos periodontales a través de sondaje periodontal reveló una profundidad de ± 3 mm en la región palatina de los dientes analizados, además de un ligero sangrado del surco gingival. El examen radiográfico periapical evidenció una radiolucidez en los ápices radiculares de los dos incisivos (Fig. 2). Una vez realizada la terapia periodontal inicial fue posible reevaluar la condición periodontal, con la posibilidad de llevar a cabo la planificación endodóncica-restauradora del caso. Después de la remoción de toda lesión cariosa de los dientes 21 y 22, se realizó un tratamiento endodóncico con la técnica corona-ápice, empleándose como solución irrigadora el hipoclorito al 5% y EDTA al 17% bajo aislamiento absoluto. La obturación fue hecha en la misma sesión clínica con cemento endodóncico (Endofill, Dentsply), empleándose la técnica de condensación lateral (Fig. 3). A continuación, se realizó una impresión de los arcos superior e inferior para confección de un modelo de cera con el contorno y detalles de forma y proporción de la anatomía dental (Fig. 4). Posteriormente, se hizo la impresión en este modelo de una silicona de condensación (Oranwash, Zhermack) para la confección de una guía de silicona (Fig. 4), con el objeto de orientar a la inserción de los incrementos de resina compuesta. Después de la profilaxis dental se realizó la selección de color del material restaurador y el aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma y anillos elásticos, con el fin de proporcionar ligera retracción del margen gingival y el control de la humedad. En resumen, la secuencia técnica para la colocación de los pernos intraconductos de fibra de vidrio consiste en: a) la radiografía del diagnóstico; b) la selección de los pernos que se utilizarán; c) la eliminación de gutapercha con fresas de gates-glidden nº 3 (Dentsply/ Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):

4 J. Martos y cols. a b c Figura 4. a) Modelo de trabajo. b) Patrón de cera con el contorno y detalles de forma y proporción de la anatomía dental. c) Impresión en el modelo de trabajo con una silicona. a b Figura 5. a) Cementación de los pernos intraconductos de fibra de vidrio. b) Paralelismo de los pernos en los dos conductos radiculares. a b c Figura 6. a) Adaptación de la guía de silicona. b) Inserción de resina compuesta en la porción palatina y proximal de la guía de silicona. c) Inserción de la guía en la posición inicial. Maillefer); d) la preparación y realización de la prueba de los pernos de fibra de vidrio (Reforpost, Angelus); e) la aplicación de una capa de silano durante 1 minuto y luego la aplicación de adhesivo (Scotchbond, 3M ESPE) con su polimerización; f) la irrigación del conducto radicular con EDTA al 17% y su posterior lavado y secado con conos de papel absorbente; g) el grabado del conducto y la cámara pulpar con ácido fosfórico en gel al 37% por 30 segundos y su posterior lavado y remoción del exceso de agua con conos de papel absorbente; h) la aplicación y fotopolimerizado del sistema adhesivo (Scotchbond, 3M ESPE); i) la comprobación del paralelismo de los pernos cementados en los dos conductos radiculares (Fig. 5). La superficie del esmalte fue grabada con ácido fosfórico al 37% (Dentalville) durante 20 segundos, lavada con agua y a continuación secada con chorros de aire. Hecho esto, se aplicó el adhesivo (Scotchbond, 3M ESPE), según las recomendaciones del fabricante, y una fotopolimerización durante 30 segundos. Se inició la aplicación gradual de las resinas compuestas, esmalte B2 y dentina A3 (Clearfil, Kuraray) en la porción palatina y proximal de la guía de silicona, para que la cavidad dejase de ser compleja (Fig. 6). Fueron aplicados de acuerdo a la técnica de estratificación, proporcionando una caracterización más precisa de las propiedades ópticas de los dientes y, por tanto, un aspecto natural de restauración. Empleándo- 144 Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):

5 Planificación endodóncico-restauradora para la rehabilitación funcional y estética de incisivos superiores a b c d Figura 7. a) Restauración sin texturización y brillo. b) delimitación de la area plana. c) microtexturización del composite d) Aspecto final de la restauración después del pulido. a b Figura 8. a) Aspecto radiográfico inmediatamente al restauro. b) Control radiográfico después de 11 meses. se un pincel nº 2 (Cosmedent) se realizó un suavizado de los incrementos, así como la obtención de la textura de la superficie vestibular. Se realizó la evaluación de los contactos interoclusales y se verificó una armoniosa distribución de los contactos y el restablecimiento de las guías caninas y anteriores. Se hicieron los procedimientos de texturización con fresa de 30 láminas (9714FF KG Sorensen) y pulido final con discos abrasivos (Superfix, TDV Dental Ltda), tiras de lija en las paredes proximales (Spectra-A, Moyco Union Broach) y puntas de goma impregnada con abrasivo (Jiffy - Ultradent) (Fig. 7). DISCUSIÓN Después de finalizado un tratamiento de conductos radiculares, éste puede fracasar si se contamina por falta de sellado coronal, ya sea por fractura del material de obturación o de la estructura dentaria (1-4). Normalmente esto es consecuencia de un retraso excesivo a la hora de colocarse la restauración final. La planificación de una restauración coronal a menudo es un procedimiento al que se le presta poca atención; sin embargo, es un factor necesario para alcanzar el éxito de la terapia Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):

6 J. Martos y cols. endodóntica. Ninguna técnica o material de obturación de los conductos radiculares impide la microfiltración ante la ausencia de una restauración permanente (9). El propósito del tratamiento endodóncico es lograr un aislamiento duradero del conducto radicular con respecto al medio oral. Por lo tanto, es esencial lograr un adecuado sellado hermético de la cavidad de acceso lo más rápido posible con una restauración permanente, para prevenir la contaminación del conducto radicular (3,6). Sin embargo, la necesidad de restauraciones provisionales es todavía una realidad clínica; los materiales para restauraciones temporales tienen carácter provisional y no forman una barrera eficaz durante largos períodos de tiempo (11). Algunos autores han demostrado que ciertos materiales de obturación temporal poseen buenas propiedades de resistencia a la filtración bacteriana y de sellado a corto plazo. No obstante, su capacidad mecánica es baja, por lo que se puede ver afectado en zonas de alto contacto interoclusal (1). Además, no se recomienda la utilización indiscriminada en sitios donde la estética se vea comprometida. Dientes tratados endodónticamente presentan un cambio de resistencia, lo que les torna más susceptibles a la fractura debido a la pérdida de tejido dentario y la disminución de la humedad dentinaria, principalmente después de la eliminación del techo de la cámara pulpar e instrumentación del conducto radicular (12). Por lo tanto, es imperiosa la preservación de un mayor volumen de la dentina sana en la planificación endodóncico-restauradora. Un aspecto controvertido son los casos de dientes tratados endodónticamente y expuestos durante largos períodos de tiempo (meses e incluso años) a los fluidos orales, como consecuencia de la falta de restauraciones temporales o permanentes, sin ningún signo de inflamación de los tejidos periradiculares (13-15). Ricucci y cols. (13,15) observaron que la exposición de los canales a la microbiota oral influye en el estado periapical solo en un número limitado de casos y parece ser incapaz de mantener una resorción ósea apical. Probablemente los aspectos relativos a la calidad/cantidad de la microbiota oral, la respuesta inmune del huésped y otros factores aún desconocidos podrían explicar este evento. Es evidente que la necesidad de una cuidadosa restauración final se refleja en el hecho de que la mayoría de los dientes tratados endodónticamente tienen problemas o se pierden por fallos en la restauración, y no por fracasos en el tratamiento endodóncico. CONCLUSIÓN El caso clínico ilustra que la planificación restauradora de un diente endodonciado debe ser realizada a la mayor brevedad posible juntamente con el tratamiento del conducto radicular. BIBLIOGRAFÍA 1. Walton RE, Torabinejad M. Principles and practice of endodontics. São Paulo, WB Saunders, Siqueira JF, Röças IN, Lopes HP, Uzeda M. 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