El paciente con Status Epiléptico

Transcripción

1 El paciente con Status Epiléptico Dr. Alejandro Moya Alvarez Especialista en Medicina de Emergencias Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia

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3 Algunos puntos importantes a casos anuales en USA 3 millones de casos alrededor del mundo 25% de mortalidad Los mayores determinantes de mortalidad Edad Comorbilidad EEología del SE Presentación clínica Huff, Fountain: Pathophysiology and definidons of seizures and status epilepdcus. Emerg Med Clin N Am 29 (2011)

4 Status epilépeco Definición de la vieja escuela Por qué esta definición Definición de la nueva escuela

5 Definición fisiopatológica vrs operacional Antes se establecían 30 minutos como Eempo críeco para determinar la existencia de un estatus epilépeco (Rosen 7ma edición aún ueliza esta definición) Desde el 2007 cambio a 5 min Por qué?

6 FSC, suduración hiperpirexia, secresion bronquial, salivación PIC, edema cerebral, aumento presión transcapilar pulmonar, falla renal y hepádca

7 Definiciones actual Status EpilépDco: AcEvidad neuronal desorganizada mayor a 5 min o C.C aisladas sin recuperación completa del estado de conciencia Status EpilépDco refractario: Paciente que persiste convulsionando luego de 1era y 2da línea de tratamiento (30 a 43% de ptes en SE) Huff, Fountain: Pathophysiology and definidons of seizures and status epilepdcus. Emerg Med Clin N Am 29 (2011)

8 Fisiopatología Incremento de los mecanismos excitatorios NMDA (glutamato) Disminución de los mecanismos inhibitorios GABA Michael, O Connor. The diagnosis and management of seizures and status epilepdcus in the prehospital sexng. Emerg Clin N Am 29 (2011)

9 Causas más frecuentes de Estatus EpilépEco Abandono TAE (25%) Tumores in situ o metastásicos Eventos vasculares: HSA, HSD, HED, ECV, VasculiEs Infección: MeningiEs, EncefaliEs, Abseso Metabólica: Hipoglicemia, Hiponatremia, Uremia, Encef HepáEca, Hipomagnesemia, Hipo- Hipercalcemia Tóxicas: Cocaína, ADT, AnEcolinérgicos, Teofilina, Isoniacida Otras: Convulsiones gestacionales, alcohol (25%), miscelaneos Seizures and Status EpilepDcus. Diagnosis and Management in the Emergency Department. EBMedicine. Aug 2006

10 Clasificación: SE convulsivo Generalizada: afecta de forma simultánea ambos hemisferios cerebrales. Se acompaña de pérdida de la conciencia Parciales: La acevidad anómala se limita a una parte del hemisferio cerebral. Se maneene el estado de conciencia MarDndale, Golstein. Emergency Department Seizure Epidemiology. Emerg Clin N Am 29 (2011) Seizures and Status EpilepDcus: Diagnosis and Management in the ED. EBMedicine, Aug 2006

11 Clasificación: SE no convulsivo Parciales: La acevidad anómala se limita a una parte del hemisferio cerebral. Generalmente olores o disgustos, comportamiento extraño pero no repeeevo Generalizada o de ausencia: afecta de forma simultánea ambos hemisferios cerebrales. Se acompaña de alteración significaeva del estado de conciencia Seizures and Status EpilepDcus: Diagnosis and Management in the ED. EBMedicine, Aug

12 Complicaciones y pronóseco Mortalidad para el primer episodio 20% Si es por anoxia 69-81% EncefaliEs es el mayor factor de riesgo para SE refractario Primer episodio aumenta la mortalidad 6x VMA aumenta la mortalidad 3x Tasa de recurrencia a 10 años 33% Sexo femenino y falta de respuesta a la primera droga aumenta la recurrencia Hauser WA. Status epilepdcus: epidemiologic consideradons. Neurology 1990; 40:9. Chin RF, Neville BG, Sco` RC. A systemadc review of the epidemiology of status epilepdcus. Eur J Neurol 2004; 11:800.

13 Complicaciones Sistémicas del SE Renal 1. Uremia 2. Mioglobinuria 3. Rabdomiolisis 4. Insuficiencia Renal Autonómica 1. Fiebre 2. Hipertensión 3. Hipotensión 4. InconEnencia Cardiaca/Respiratoria 1. Hipoxia 2. Neumonía por aspiración 3. Arritmias 4. Falla Cardiaca Metabólicas 1. Hipoglicemia 2. Hiperkalemia 3. Acidosis LacDca 4. Pleocitosis del LCR

14 Edema Agudo de Pulmón Neurogénico Se presenta en min u horas despues del inicio de la convulsión Por lo general unilateral e izquierdo 33% de los pacientes con SE Exceso de catecolaminas, mayor flujo pulmonar, aumento de la presión hidrostáeca y de la permeabilidad capilar Jess Mandel, MD, Frank W Drislane, MD: Neurogenic pulmonary edema. UpToDate 19.3, ÚlDma actualización Enero 2012

15 DiagnósEco Examen neurológico Electroencefalograma (conenuo) Marcadores séricos: UElidad de la CPK, Enolasa, ProlacEna SPECT MIR

16 A cuales pacientes se le debe realizar un EEG de emergencia? En todos los pacientes con SE Pacientes que presenten alteración persistente del estado de conciencia En aquellos pacientes que se encuentren en coma inducido por fármacos Aquellos pacientes que hayan recibido agentes paralizantes Para predecir recurrencia en pacientes que presentan primer episodio Jagoda, Gupta. The ED EvaluaDon of the Adult Who Present with a First Time Seizure. Emerg Clin N Am 29 (2011) Seizures and Status EpilepDcus: Diagnosis and Management in the ED. EBMedicine, Aug 2006

17 Manejo inicial A- B- C Obtener signos vitales O2 por reservorio Oximetría de pulso conenua Acceso IV de grueso calibre Glicemia por MM

18 Manejo inicial Laboratorios Hemoleucograma PFR, Electrolitos, Amonio? Niveles de drogas aneepilépecas HCG sub beta TAC Punción Lumbar

19 Indicaciones para TAC Sospecha de TCE Malignidad Inmunosupresión Fiebre Cefalea persistente AnEcoagulación Nueva focalización Edad mayor a 40 años Inicio focal con generalización secundaria ACEP Clinical Policy: EvaluaDon and Management of Adult PaDent PresenDng to the ED with Seizures. Ann Emer Med. 43:5, 2004

20 A cuales pacientes se le debe realizar una Punción Lumbar? Si existe sospecha de HSA Fiebre persistente Cefalea intensa Alteración de la conciencia en paciente parcialmente tratado con anebióecos Adulto mayor sin foco infeccioso evidente Inmunosupresión Jagoda, Gupta. The ED EvaluaDon of the Adult Who Present with a First Time Seizure. Emerg Clin N Am 29 (2011) Seizures and Status EpilepDcus: Diagnosis and Management in the ED. EBMedicine, Aug 2006

21 Cuál es el manejo farmacológico de estos pacientes?

22 No hay acceso IV... Las opciones incluyen Midazolam 0,2 mg/kg IM Midazolam 10 mg bucal Midazolam 10 mg intranasal Diazepam mg VR

23 Existe algun rol para el Midazolam? Midazolam intramuscular es la mejor opción para el manejo de pacientes que estan convulsionando y no Eenen acceso IV disponible Se ha generalizado su uso en el ambiente prehospitalario ( mg/kg) Altamente lipollico, lo que le confiere una excelente absorción IM, estable en el calor, facilmente almacenable Ya existe presentación intranasal y sublingual Jagoda, Gupta. The ED EvaluaDon of the Adult Who Present with a First Time Seizure. Emerg Clin N Am 29 (2011)

24 Hay acceso IV? Primera línea de tratamiento intravenoso: Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV hasta 10 mg Diazepam 0,2 mg/kg IV hasta 20 mg Midazolam 2,5-15 mg IV Cuál es el mejor?

25 Cuál es el tratamiento de estos pacientes? Benzodiazepinas conenúan siendo la primera línea de acción Lorazepam vrs Diazepam? Lorazepam (0,1 mg/kg o 2-4 mg IV push): menos lipollico, puede uelizarse IV e IM (mejor IV), vida media mayor por lo que limita recurrencias (6-12 horas), efecto en 2 min, lábil al calor, requiere refrigeración Diazepam (0, 2 mg/kg o 5-10 mg IV push): altamente lipollico, mejor absorción IM, disponible en pasta rectal, estable al calor, facilmente almacenable, efecto en 10 seg y vida media min Millikan, Silbergleit. Emergency Treatment of Status EpilepDcus: Current Thinking. Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

26 Veterans Affairs CooperaEve Trial 384 Pacientes Comparó Lorazepam 0,1 mg/kg vrs Diazepam 0,15 mg/kg más Fenitoína 18 mg/kg vrs Fenitoína 18 mg/ kg vrs FBB 15 mg/kg Tasa de terminación de la CC: L 65%, D mas F 56%, F 45% y FBB 58%

27 Hay acceso IV y el paciente sigue convulsionando? Segunda línea de tratamiento intravenoso: Fenitoína 20 mg/kg a 50 mg/min Fosfenitoína 20 mg/kg PE a mg/min Cuál es el mejor? Millikan, Silbergleit. Emergency Treatment of Status EpilepDcus: Current Thinking. Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

28 En que momento inicio Fenitoína? Luego de completar 2-3 dosis de BZP Alguna gente lo ueliza en conjunto con Diazepam para prevenir las recurrencias tempranas Dosis de mg/kg Bloqueador de los canales de Na por lo que puede prolongar el QT Puede producir vasodilatación periférica e hipotensión en 5% de los pacientes No pasar a más de 50 mcg/min (25 mcg/min en cardiopatas)

29 Síndrome del Guante Púrpura Para mantener soluble la fenitoína debe ser diluida en un vehículo Su infusión o extravasación puede causar edema, isquemia y necrosis No pasar en la misma vía que las BZD (precipita)

30 Qué hay con la Fosfenitoína? Mas hidrosoluble ph mas bajo (8.0), con lo favorece su uso IM y disminuye la incidencia del síndrome del guante purpura Al no tener propilenglicol puede pasar rápidamente (150 mg/min), lo cuál genera dosis terapéuecas más rápido (15 min)

31 Acido Valproico Depacon 30 mg/kg IV en 15 min No esta aprovado por la FDA para el manejo del SE Tiene una tasa mayor de terminación que la fenitoína Riesgo de encefalopaqa hiperamonémica

32 Ahora bien... el paciente sigue convulsionando. Qué hago?

33 Fenobarbital Tercera línea de tratamiento intravenoso: Excelente aneconvulsivante (Tasa control 60%) Administración lenta, sedación prolongada Mayor riesgo de hipovenelación e hipotensión 20 mg/kg a mg/min Si se uso BZP previamente aliste DVA Tenga a mano vasopresores Millikan, Silbergleit. Emergency Treatment of Status EpilepDcus: Current Thinking. Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

34 Tiopental Mayor incidencia de efectos cardiovasculares Efectos inmunosupresoresy disfunción mucociliar Aumenta la necesidad de líquidos en 2,6 Litros en 24 horas A pesar de tener una vida 1/2 corta se degrada en pentobarbital que se acumula durante las infusiones Es el preferido para el Burst supression Millikan, Silbergleit. Emergency Treatment of Status EpilepDcus: Current Thinking. Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

35 Propofol Hipotensión y depresión respiratoria complica su uso Pocos estudios sobre la eficacia Produce una terminación rápida del SE (3 vrs 123 min vrs barbitúricos) 2-2,5 mg/kg IV en bolo y luego 0,1-0,2 mg/kg/min Usar la mitad de la dosis en pacientes mayores de 55 años

36 Síndrome de infusión de Propofol Acidosis metabólica Rabdomiolisis Falla renal Disfunción cardiaca Se dispara al combinar propofol con catecolaminas o esteroides, esto genera bloqueo sobre la uelización de los ácidos grasos libres y la función mitocondrial Mayor riesgo en infusiones mayores a 48 horas Vasile B et al: The pathophysiology of Propofol Infusión Syndrome: a simple name for complex syndrome. Intensive Care Med (2003), 29:

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38 Y ahora en que estamos?

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41 Perlas de la charla Status epilépeco definición operacional 5 min Abandono de tratamiento y OH la eeología más importante SE no convulsivo es dificil de disenguir Lorazepam primera línea de tratamiento Fosfenitoina segunda línea de tratamiento Si esto falla VMA y tercera línea de tratamiento Papel incierto del Ácido Valproico