PARKINSON NEWS ENFERMEDAD DE PARKINSON. Nº 1 Septiembre 2012

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1 Nº 1 Septiembre 2012 PARKINSON NEWS Desde el punto de vista de los trastornos neurodegenerativos, la EPI sólo es superada en frecuencia por la enfermedad de Alzheimer. Tras el temblor esencial, es el segundo trastorno del movimiento y la primera causa de consulta en los centros especializados en trastornos del movimiento. Se estima que entre un 5 a 20% de los casos son erróneamente calificados como EPI comparado al diagnóstico histopatológico definitivo. Los errores diagnósticos más frecuentes son: temblor esencial, parkinsonismo vascular y otros cuadros atípicos. Los estudios occidentales citan una prevalencia de la EPI en torno a por cada habitantes. En Chile, por un estudio epidemiológico de enfermedades neurológicas con metodología de puerta a puerta, se estimó una prevalencia en 190 casos por 100 mil habitantes, llegando al 1% en los mayores de 65 años. La mayor incidencia se encuentra entre los 60 y 69 años y no es frecuente, menos del 5% del total, en menores de 40 años. Estudios de prevalencia pronostican que al 2030 se duplicarán las actuales cifras de EPI. La Organización Mundial de la Salud (OMS) también estima un incremento de casos por el proceso natural de envejecimiento de la población. Publicación desarrollada en conjunto por profesionales de CETRAM (Centro de Trastornos del Movimiento) e INTERNATIONAL MEDICAL TEXTS. Autores (* editores) Daniela Alburquerque, Terapeuta Ocupacional * Nicole Baldwin, Fonoaudióloga * Dra. Olga Benavides, Neuróloga Ximena Curinao, Kinesióloga Dr. Pedro Chaná, Neurólogo * Francisca Espinosa, Terapeuta Ocupacional Fabián Jeno, Diseñador Industrial Dra. Carolina Kunstmann, Neuróloga * Valeria Rey, Terapeuta Ocupacional Ana Karina Salazar, Fonoaudióloga Sara Tapia, Fonoaudióloga Coordinación general y dirección gráfica: Jorge Concha L. Derechos editoriales: Ediciones Eva Ramírez Zlatar EIRL Santiago de Chile La presente publicación tiene como objetivo entregar información actualizada sobre diferentes ámbitos de la Enfermedad de Parkinson y pretende llegar a ser un aporte para una mejor e integral atención de los miles de pacientes afectados por esta patología. Agradecemos a Laboratorio Boehringer Ingelheim por su gentil e irrestricto apoyo que hace posible concretar esta iniciativa. ENFERMEDAD DE PARKINSON En 1817 James Parkinson, médico inglés, describe lo que llama la Parálisis Agitante o Temblorosa en una monografía que no tuvo mayor difusión en la época. Fue Charcot quien descubrió el texto e hizo énfasis en que el cuadro no era producido por parálisis y que no todos los pacientes presentaban temblor destacando, como síntomas, la bradicinesia y la rigidez además de promover el uso del término Enfermedad de Parkinson para honrar su memoria. La triada diagnóstica de bradicinesia, rigidez y temblor de reposo, que caracteriza el cuadro, es común a un amplio grupo de enfermedades constituyendo el síndrome parkinsoniano o parkinsonismos, el cual se debe a una disfunción de la vía nigroestrial. En este síndrome se engloba la Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI), parkinsonismos secundarios y enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (esporádicas o hereditarias). De los pacientes con síndrome parkinsoniano cerca del 80% corresponden, clínicamente, a una Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) que es una entidad clínica y anatomopatológica específica. La EPI es una enfermedad neurodegenerativa progresiva sin causa definida, con respuesta a dopaminomiméticos, caracterizada en la anatomía patológica por una pérdida de neuronas pigmentadas y gliosis principalmente de la sustancia negra pars compacta y por la presencia de inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas - ubiquitina positivas - en las neuronas en degeneración llamados cuerpos de Lewy. Se debe tener en cuenta que la presencia de cuerpos de Lewy no es especifica de la EPI, observándose también en algunos individuos neurológicamente normales y en otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, la panencefalitis esclerosante subaguda (post infección por virus sarampión) y la degeneración cerebral con acumulación de hierro tipo 1 (ex Hallervorden- Spatz). Es la pérdida neuronal y no los cuerpos de inclusión los que determinan los déficits clínicos. La Enfermedad de Parkinson afecta predominantemente el aspecto motor del paciente, sin embargo es un síndrome mucho más complejo que involucra otros aspectos, entre los que se incluyen alteraciones cognitivas, psiquiátricas, del sueño, oculomotoras, de la voz, de la deglución y autonómicas entre otras. La EPI es un trastorno de la edad adulta. La edad media de comienzo suele ser años, produciéndose una progresión durante los años siguientes. Tiene un curso progresivo, aunque el grado de progresión es variable entre un paciente y otro. La mortalidad de estos paciente es mayor que en la población general siendo la gravedad de los signos motores (principalmente la bradiquinesia) y la presencia de demencia, los dos factores de riesgo más importantes que se asocian a dicho incremento.

2 PARKINSON NEWS 2 Los síntomas motores de la EPI aparecen cuando más del 80% de las neuronas dopaminérgicas se han perdido. La destrucción neuronal es asimétrica por lo que habitualmente comprometen primero una extremidad, extendiéndose inicialmente sobre ese mismo hemicuerpo y bilateralizándose en una lenta progresión. Hohen y Yahr, clasificaron esta enfermedad en cinco estadíos evolutivos. A pesar de que fue creada en la era pre levodopa, sigue vigente en la actualidad. El temblor de reposo de baja frecuencia (4-6 Hz) y predominio distal, es la forma de presentación más frecuente de la enfermedad y durante su evolución ocurre en el 70% de los casos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que muchas veces, previo a los primeros síntomas motores se pueden distinguir algunos síntomas premonitorios como pérdida de la capacidad olfatoria, cambio de la personalidad (principalmente depresión), trastorno conductual del sueño REM, fatigabilidad, astenia, dolores musculares generalizados o localizados resistentes a tratamiento de analgesia habitual. Síntomas No Motores Asociados a la Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI): 1.- Alteraciones cognitivas Visuoespaciales Funciones ejecutivas Fluencia verbal Aprendizaje/Memoria Demencia (etapas avanzadas) 2.- Alteraciones psiquiátricas Depresión Ansiedad Psicosis (en relación a tratamiento farmacológico) Alteraciones conductuales y del control de impulsos 3.- Alteraciones del sueño Trastorno conductual del sueño REM Reducción fase sueño lento Despertares frecuentes 4.- Alteraciones oculomotilidad Disminución movimientos sacadicos voluntarios Fenómeno de rueda dentada en mirada seguimiento Disminución nistagmus optocinético Dificultad convergencia y mirada vertical hacia arriba 5.- Alteraciones de la voz y deglución Disprosodia Hipofonía Disfagia (etapas avanzadas) 6.- Alteraciones autonómicas Constipación Síntomas urinarios Incontinencia urinaria (etapas avanzadas) Singulto (hipo) Hiperhidrosis Hipotensión ortostática 7.- Alteraciones sensitivas y dolor 8.- Alteraciones dermatológicas Dermatitis seborreica 9.- Alteraciones olfatorias Hiposmia/Anosmia 10.- Pérdida de peso y disminución de masa ósea 11.- Fatiga 12.- Alteraciones respiratorias Patrón restrictivo en la espirometría Alteraciones funcionales de la vía aérea superior En los últimos años se dispone de estudios de imágenes funcionales que permiten visualizar el compromiso de la vía nigroestriada in vivo tal como el SPECT, que utiliza como marcador sustancias que se ligan al transportador presináptico de la dopamina, o el PET con fluorodopa marcada cuya acumulación en los terminales dopaminérgicos presinápticos permite establecer la densidad de las mismas como indicador de integridad o de afectación de la vía nigroestrial. Así, ambos métodos utilizados en pacientes con EPI han evidenciado una disminución de la captación estriatal, que se correlaciona significativamente con la pérdida neuronal dopaminérgica. También se sugiere el uso de la ecosonografía mesencefálica como herramienta, con la cual, la detección de una hiperecogenicidad relativa de la sustancia nigra se correlacionaría con la presencia de daño en la vía nigroestriada. Sin embargo, este método no es específico ya que se puede observar hiperecogenicidad en sujetos sanos. El futuro de estos métodos apunta hacia su utilización como elementos que ayuden a un diagnóstico precoz de la enfermedad y la diferenciación de la EPI de otros parkinsonismos así como para evaluar progresión de la enfermedad.

3 3 PARKINSON NEWS A pesar de estos avances, en la actualidad el diagnóstico de la EPI continua siendo clínico y basado en la aparición de síntomas motores, no existiendo a la fecha ningún otro marcador preclínico, biológico ni imagenológico que permita diagnosticar de forma precoz la enfermedad. La triada clásica de signos considerados cardinales son: bradicinesia, temblor de reposo y rigidez. La alteración de los reflejos posturales habitualmente no resulta de utilidad en el diagnóstico inicial ya que, en general, es de aparición más tardía y se puede asociar a parkinsonismos secundarios. Los signos deben estar presentes al menos durante un año. Los criterios basados en la combinación de hallazgos clínicos aumentan la especificidad del diagnóstico, sin embargo, la certeza diagnóstica, sólo se logra con confirmación anatomopatológica. Se estima que con la utilización de diferentes criterios clínicos estandarizados se alcanza un valor predictivo positivo (VPP) de alrededor del 90% con una sensibilidad de entre el 67-90% por neurólogos generales, mientras que un VPP del 98% y sensibilidad del 90% si el diagnóstico se realiza por neurólogos expertos en trastornos del movimiento. Los criterios más reconocidos por la comunidad neurológica son los propuestos por el Banco de Cerebros de Londres. Estos se basan en observaciones y correlaciones clínico-patológicos de un amplio número de casos. Se distinguen tres pasos para establecer el diagnóstico de EPI. El primero establece criterios para el diagnóstico del síndrome parkinsoniano, el segundo paso criterios que excluyen el diagnóstico, es decir, que nos hacen sospechar de diagnósticos alternativos a la EPI y, por último, un tercer paso con criterios que apoyan el diagnóstico de EPI y, si bien no son signos cardinales y necesarios para el diagnóstico, el que estén presentes hace más probable el diagnóstico. Criterios Diagnósticos de la Enfermedad de Parkinson Idiopática. Primer paso: establecer el diagnóstico de síndrome parkinsoniano Bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes puntos: Rigidez muscular Temblor de reposo Inestabilidad postural Segundo paso: criterios de exclusión para la EPI. La presencia de cualquiera de ellos excluye el diagnóstico: Historia de accidentes vasculares a repetición con un cuadro de parkinsonismo instalado en escalera. Historia de traumas de cráneos repetidos. Historia de encefalitis. Crisis oculogiras. Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas. Más de un paciente con parkinsonismo en la familia. Remisión sustancial espontánea. Cuadro unilateral estricto por más de tres años. Parálisis supranuclear de la mirada. Signos cerebelosos. Síntomas severos de disautonomía de presentación temprana. Presentación temprana y severa de demencia con alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias. Signo de Babinski. Presencia de un tumor cerebral o hidrocéfalo comunicante en estudio de neuroimágenes. Sin respuesta a dosis altas de levodopa descartando alteraciones de absorción. Exposición a MPTP.

4 PARKINSON NEWS 4 Tercer paso: criterios positivos que soportan en forma prospectiva el diagnóstico de EPI. Presencia de, al menos, tres de ellos para establecer el diagnóstico definitivo: Inicio unilateral. Temblor de reposo presente. Enfermedad progresiva. Persistencia de asimetría afectando más el lado por el que se inició la enfermedad. Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa. Corea inducida por la levodopa severa. Respuesta a la levodopa por 5 años o más. Curso clínico de 10 años o más. Síntomas bradicinéticos en EPI: Disminución de la velocidad de movimientos Aumento de la latencia de inicio de movimientos voluntarios Fatigabilidad en movimientos repetitivos Disminución de la amplitud de los movimientos Sacadas hipométricas y descompuestas Hipofonia Micrografía Ausencia o poca respuesta a dosis altas de levodopa (mayor a 1000 mg por al menos un mes), descartando alteraciones de la absorción. Tratamiento con medicamentos que potencialmente puedan producir parkinsonismo al inicio de los síntomas. Exposición a tóxicos que potencialmente puedan producir parkinsonismo. Cuadros de presentación familiar. Presencia de una lesión cerebral en estudio de neuroimagen como tumor cerebral, daño hipóxico o hidrocéfalo que pueda justificar la presencia de parkinsonismo. Cuadro de inicio juvenil (entre los años). En el caso de los parkinsonismos de inicio juvenil, es decir, en menores de 40 años (5% de los casos) es recomendable un diagnóstico diferencial más amplio, donde es necesario descartar algunas causas secundarias de parkinsonismo como la enfermedad de Wilson. Una forma de screening aceptada es la determinación de ceruloplasmina, cupremia, cupruria y estudio con lámpara de hendidura por oftalmología. Cuándo debemos sospechar que estamos ante un cuadro de parkinsonismo secundario?. A continuación se enuncian situaciones clínicas que apuntan en este sentido: Inicio abrupto o en escaleras o Historia de accidentes vasculares a repetición con un cuadro de parkinsonismo instalado en escalera. o Historia de traumas de cráneo repetidos. o Historia de encefalitis. o Cuadro unilateral estricto por más de tres años. Remisión sustancial del parkinsonismo espontáneamente. Presentación asociado a otro síntoma o signo neurológico, o psiquiátricos relevantes. o Crisis oculogiras. o Parálisis supranuclear de la mirada. o Signos cerebelosos. o Demencia de presentación temprana. o Alteraciones reflejos posturales de presentación temprana. o Síntomas severos de disautonomía de presentación temprana. o Presentación tem prana y severa de demencia con alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias. o Signo de Babinski. Síndrome Parkinsoniano Evaluación Diagnóstica Presencia situaciones clínicas sugerentes de cuadro secundario No Normal Si Estudio Neuroimagen Parkisonismos Secundarios Anormal Enfermedad de Parkinson Idiopática Probable Estudios para diagnóstico diferencial Evolución

5 5 PARKINSON NEWS Rehabilitación Comprender el concepto de salud ligado exclusivamente a la presencia de una enfermedad y su sintomatología, sin considerar las consecuencias en la vida de las personas, resulta obsoleta. El análisis de la condición de salud de manera integradora es coherente con las nuevas clasificaciones, reforzando que la salud no sólo está ligada a la ausencia de enfermedad sino al bienestar y la participación plena de los sujetos en los distintos contextos en los que se desempeña. En el 2002, la OMS, da a conocer la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) que, en Chile, está siendo utilizada para el diseño e implementación tanto de políticas sanitarias como de la gestión administrativa en torno al tema de la discapacidad. La CIF logra impactar positivamente a los equipos de rehabilitación donde, a través de ésta, se encuentra un lenguaje universal para la comprensión de la discapacidad, entendida como la relación de una serie de factores asociados tanto a la presencia de una enfermedad como a la limitación en la participación familiar y social. Ello, bajo un contexto que facilita o limita un desempeño satisfactorio. Condición de Salud (Transtorno o enfermedad) Un ejemplo: Don Patricio tiene 43 años, nacido en Osorno en una familia de clase media. Vive en la comuna de Independencia de la región metropolitana. Empleado público, trabaja en una sucursal del centro de Santiago del servicio de impuestos internos. Se atiende en el consultorio de su comuna. Asiste al consultorio y refiere los siguientes problemas en su vida cotidiana: Desde, aproximadamente, seis meses atrás nota que al sostener el diario La Cuarta le tiembla la mano, dificultándole su lectura. Además, cuando va a fiscalizar locales, se pone muy nervioso porque le aumenta el temblor, le da vergüenza, esconde la mano y piensa que lo están mirando. Al examen destaca: Una cara inexpresiva como de «jugador de póker». Un temblor que se presenta de preferencia en reposo, sin embargo, también se puede presentar con la actividad y empeora cuando se pone nervioso. Presenta lentitud en sus movimientos, se demora más al vestirse y al comer. La familia se queja que se demora mucho en el baño. Al caminar el paso es más corto, se demora más en hacer el mismo recorrido de su casa a la locomoción colectiva y se fatiga con más facilidad. Funciones y estructuras corporales Factores contextuales Factores ambientales Actividades Factores personales Participación Claramente, don Patricio tiene un cuadro de parkinsonismo por presentar bradicinesia: enlentecimiento en la iniciación de los movimientos voluntarios con reducción progresiva en la velocidad y amplitud de las acciones repetitivas y temblor de reposo, muy probable de tipo idiopático.

6 PARKINSON NEWS 6 Después de formulado el diagnóstico se producen importantes cambios relacionados al duelo y no aceptación de la enfermedad. Hay falta de iniciativa, disminución de intereses, aislamiento social, familiar y disminución de la confianza en sus capacidades. Estos aspectos, más o menos, suelen estar presentes en las diferentes situaciones de salud pero deben ser abordados. Según los recursos disponibles, en la red de cada persona, es recomendable una consejería de salud mental. Un abordaje integral implica: Poner a disposición de don Patricio una terapia farmacológica que, por su edad, en primera instancia será un agonista dopaminérgicos como pramipexol, el cual está disponible en el plan de garantías explicitas en salud. Disponer de una alternativa de acción retardada resulta de mucha utilidad ya que al ser de toma única mejora notablemente la adherencia al tratamiento. La terapia física centrada en mantener la condición física y en la prevención del deterioro: es recomendable, en esta etapa, proponer integrarse actividades dentro de la comunidad dependiendo de las preferencias del paciente como yoga, natación, baile entretenido u otros. Idealmente una hora tres veces a la semana. Existe consenso respecto de la importancia de un abordaje interdisciplinario para la rehabilitación de personas con EPI. La Kinesiología y la Terapia Ocupacional han sido reconocidas como parte fundamental del proceso pero también seriamente cuestionadas con respecto al contenido específico de su quehacer, a las estrategias utilizadas, su eficacia y costo. Muchos factores expresan esta situación, incluyendo la multiplicidad de programas propuestos, la escasez de estudios controlados y validados y lo inadecuado de algunos métodos utilizados. A pesar de lo anterior existe evidencia de la importancia de las estrategias de rehabilitación en la recuperación funcional, en la disminución de la sintomatología en el quehacer cotidiano, en el incremento del desempeño motor y en la confianza personal. Las técnicas utilizadas dan énfasis a la educación en salud, neurorehabilitación, restauración de la participación en las actividades de la vida diaria y participación social. La intervención debe incluir el mejoramiento de las funciones neuromusculares, las habilidades motoras y debe ayudar a la persona a adaptarse a la situación actual. El uso de equipo adaptado y de modificaciones ambientales puede permitir que las personas mantengan su autonomía personal. Publicaciones (resumen) Biomarcadores para la Enfermedad de Parkinson. Gerlach M, Maetzler W, Broich K, Hampel H, Rems L, Reum T, et al. Biomarker candidates of neurodegeneration in Parkinson s disease for the evaluation of disease-modifying therapeutics. J Neural Transm 2012 Jan;119(1): Este artículo realiza una acuciosa revisión de los biomarcadores fiables que se pueden utilizar para el diagnóstico precoz y el seguimiento de la progresión de la Enfermedad de Parkinson Se proponen criterios para los biomarcadores. Hasta la fecha, los datos disponibles, aún no han revelado un marcador biológico confiable para la detección temprana de neurodegeneración en la enfermedad y para detectar y vigilar los efectos de los fármacos usados en el proceso de la enfermedad, pero, hay algunos biomarcadores candidatos prometedores, como los anticuerpos contra neuromelanina, las formas patológicas de la α-sinucleína y DJ-1, entre otros.

7 7 PARKINSON NEWS Publicaciones (resumen) Uso de la colonoscopia para predecir la Enfermedad de Parkinson?. Kathleen M. Shannon, neuróloga en el Centro de Trastornos del Movimiento y Parkinson del Rush, quien estuvo involucrada en el estudio, ofreció la siguiente cita, en un comunicado que invita a la reflexión (énfasis añadido): La evidencia reciente, clínica y patológica apoya la idea que la Enfermedad de Parkinson puede comenzar en la pared intestinal para luego extenderse a través de los nervios hasta el cerebro. Los signos clínicos de la enfermedad intestinal, como estreñimiento, [puede preceder al] diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson por más de una década. Estos estudios sugieren que algún día puede ser posible utilizar biopsia de los tejidos del colon para predecir quién desarrollará la enfermedad de Parkinson. Rotenona, Paraquat (pesticida) y Enfermedad de Parkinson. Tanner CM, Kamel F, Ross GW, Hoppin JA, Goldman SM, Korell M, et al. Rotenone, paraquat, and Parkinson s disease. Environ Health Perspect 2011 Jun;119(6): Este estudio proporciona una importante evidencia de la asociación entre el uso de rotenona y paraquat (pesticida) con la Enfermedad de Parkinson en los seres humanos. La EP se desarrolla 2,5 veces más frecuentemente en quienes reportaron el uso de la rotenona y paraquat en comparación con los no expuestos. Estudio de correlación clínico-radiológica, sensibilidad y especificidad de ecotomografía transcraneana, en la Enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento. Venegas F, Pablo; Miranda G, Gonzalo and Silva C, M. Consuelo. Transcranial sonography for the diagnosis of Parkinson disease. Rev. Méd. Chile [online] 2011, vol.139, n.1, pp La detección de hiperecogenicidad de la sustancia negra, utilizando la ecografía transcraneal, puede ser de utilidad para el diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson. En esta serie estudiada se establece una sensibilidad y especificidad, de la ecografía transcraneal para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson, del 81% y 97%, respectivamente. Manejo de la depresión en la enfermedad de Parkinson: rol de Pramipexol. Yasui N, Sekiguchi K, Hamaguchi H, Kanda F. The effect of pramipexole on depressive symptoms in Parkinson s disease. Kobe J Med Sci 2011;56(5):E214-E219. La depresión es común en pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP). Pramipexol, un agonista de la dopamina, se ha utilizado para tratar tanto los síntomas motores como no motores asociados con la EP. Se realizó un estudio para dilucidar el efecto de pramipexol en cada uno de los síntomas depresivos evaluados por la Escala de Depresión de Zung Self-Rating (SDS). Veinte pacientes con EP fueron tratados con pramipexol mg/día durante 2-3 meses. La SDS y la UPDRS se midieron en cada sujeto antes y después del tratamiento. Tanto la SDS como la UPDRS disminuyeron significativamente después del tratamiento con pramipexol. Para mayor información suscríbase en (link a textos completos).

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