Recomendaciones actuales

Transcripción

1 Recomendaciones actuales Revisión del manejo médico y quirúrgico de las venas varicosas y la insuficiencia venosa en el contexto de un caso presentado. Dr. Allen Hamdan Artículo Dr. Schermerhorn: La señora L. es una paciente de 68 años afiliada a Medicare con antecedentes de cáncer de mama y várices recurrentes en la pierna derecha. La primera vez que la paciente notó sus várices fue en la adolescencia. Alrededor de los 20 años comenzó a sentir dolor e hinchazón que empeoraban durante los períodos menstruales y luego de estar mucho tiempo de pie. Sus síntomas mejoraban con la elevación de las En piernas. la primera Las gestación várices utilizó se hicieron medias de más compresión de venta libre mientras que en el embarazo prominentes posterior y sintomáticas utilizó medias recetadas. durante A el los 34 años fue sometida a la safenectomía (stripping) embarazo. de la vena safena mayor (VSM) y la extirpación de las varicosidades; a los 38 años fue tratada con inyecciones esclerosantes. No tiene antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o flebitis superficial. Dos años atrás tuvo un cáncer de mama en estadio 3, el cual fue tratado con lumpectomía, quimioterapia y radiación. En la actualidad no tiene evidencia de enfermedad. Tiene diagnóstico de esfoagitis de Barrett y osteopenia. Está tratada con anastrozol, 1 mg/d; pantoprazol, 40 mg/d; ácido zoledrónico, 4 mg c/6 meses; un multivitamínico y suplemento de calcio diario y, ácidos grasos omega 3. No tiene alergias medicamentosas conocidas. La paciente es una maestra retirada que vive con su esposo y tiene 3 hijos mayores y un nieto. Hace ejercicios en forma regular y caminatas, yoga,

2 levantamiento de pesas y juega al tenis. Nunca ha fumado y toma 1 o 2 bebidas alcohólicas diarias. La semiología muestra varicosidades moderadas en la pantorrilla derecha y venas tipo araña bilaterales. No hay estasis ni hinchazón y ambos pulsos pedios son palpables. SEÑORA L.: Yo comencé con mi problema de venas varicosas cuando llegué a la adolescencia. Durante el verano, con el uso de shorts, noté algo abultado en mi muslo derecho. A los 29 años, estando embarazada, sentía muchas molestias en mis piernas de manera que compré medias compresivas de venta libre, de tensión elevada. Comprobé que me aliviaban y eran cómodas, de manera que las usé con frecuencia. También sentía dolor y malestar al final de un largo día y durante mis períodos menstruales. Soy docente y suelo permanecer de pie, pero un remedio rápido, además de usar las medias compresivas, era elevar las piernas. Cuando decidí hacer algo, el único tratamiento era denudar y sacar las venas, de manera que lo hice; luego alguien sugirió las inyecciones, lo cual hice varios años después. Mi problema venoso no es muy importante. Nunca ha interferido con lo que yo quería o me gustaba hacer. Siempre sentí que no lucía muy bien. En la encrucijada: preguntas realizadas al Dr. Hamdan Cuáles son la epidemiología, la fisiopatología y los antecedentes de las venas varicosas y venas tipo araña? Cuáles son los síntomas típicos y cómo se debe evaluar a un paciente con várices? Cuáles son las opciones terapéuticas disponibles? Cómo se comparan las diferentes terapias? Qué depara el futuro? Qué le recomienda a la señora L.? Dr. Hamdan: La señora L. es una mujer de 68 años que tiene várices desde su adolescencia. En la actualidad tiene várices recurrentes en la pierna derecha que le molestan pero no tanto como cuando se presentaron por primera vez. Las várices alteran estéticamente sus piernas. La señora desea saber si esta recurrencia de las várices representa una afectación grave de su salud y cuáles son las opciones para aliviar los síntomas y mejorar la estética.

3 Epidemiología, fisiopatología e historia natural Las venas varicosas y en araña aparecen en los miembros inferiores por la posición de pie y la presión hidrostática. La diferenciación entre las venas araña, las venas reticulares y las venas varicosas están relacionadas con el tamaño con una várice de al menos 3 mm de diámetro. No necesariamente tiene que haber disfunción valvular de la VSM o de la vena safena menor (VSm) para que se presenten várices grandes; puede ocurrir por la sola existencia de la incompetencia local. En EE. UU., cerca del 23% de los adultos tiene venas varicosas. Se calcula que unos 22 millones de mujeres y 11 millones de hombres de 40 y 80 años tienen venas varicosas, de los cuales 2 millones desarrollan alteraciones cutáneas. Cuando se amplía la definición de venas varicosas y se incluyen las telangiectasias estéticas, el porcentaje es del 79% en los hombres y del 88% en las mujeres. La señora L. tiene tanto venas varicosas como venas en araña. Los factores de riesgo de venas varicosas son el sexo femenino, la estación de pie prolongada, el exceso de peso, la disfunción valvular, la hipertensión venosa de la obesidad y, los embarazos múltiples. Se cree que las venas varicosas tienen carácter hereditario autosómico dominante con penetración incompleta. Si ambos padres tienen venas varicosas, los hijos tienen un 90% de posibilidades de tenerlas. Los factores de riesgo de la señora L. son el sexo femenino, la estación de pie prolongada y la multiparidad. En los pacientes sin enfermedad venosa primaria, las venas varicosas pueden desarrollarse como parte de un síndrome postrombótico, luego de una TVP o como resultado de malformaciones venosas congénitas. Las várices no complicadas no son consideradas un factor de riesgo independiente de TVP (excepto posiblemente para los pacientes 65 años) pero pueden ser un marcador de enfermedad trombótica. Algunos pacientes atípicos tienen múltiples recurrencias de tromboflebitis superficial o de trombos directamente en la VSM; estos pacientes pueden tener un estado de hipercoagulabilidad subyacente. La historia natural es progresiva, con remisiones solo después de un parto. Durante el embarazo hay mayor disconfort y empeoramiento del aspecto de las várices. Se desconoce cuánto tiempo transcurre desde la aparición de las várices hasta que se desarrollan los síntomas, pero también es posible que los pacientes con várices muy grandes estén asintomáticos indefinidamente.

4 Síntomas y evaluación Las venas varicosas pueden producir malestar, alteraciones cutáneas, ausentismo laboral y discapacidad médica y emocional, como se ve reflejado en la disminución de los puntajes de las encuestas sobre calidad de vida relacionada con la salud. Los costos médicos de la enfermedad venosa en EE. UU. alcanzan los mil millones de dólares, principalmente por los casos avanzados con ulceraciones. Los síntomas incluyen hinchazón, inquietud, pesadez y cansancio de las piernas, quemazón, sensación de latidos, adormecimiento, sensibilidad dolorosa, picazón y calambres nocturnos. Los síntomas suelen empeorar al final del día, aumentan durante el ciclo menstrual y con el calor; se alivian al elevar las piernas. La señora L. ha experimentado empeoramiento durante la menstruación, luego de estar parada mucho tiempo y durante el embarazo. Sus síntomas se alivian algo con medias compresivas y la elevación de las piernas. El síndrome de dolor local ocurre directamente sobre las venas varicosas. Cuando el dolor se localiza siguiendo el trayecto venoso se debe sospechar una TVP o una trombosis venosa superficial. La hinchazón muy marcada o el sangrado no son manifestaciones comunes, excepto en el tobillo. Es muy importante evaluar la piel, especialmente en el tobillo, porque es el lugar más común donde se producen las alteraciones, porque se puede desarrollar hipertensión ambulatoria, aunque la mayoría de los pacientes nunca desarrolla úlceras por estasis. En un pequeño porcentaje (2%) se observan otros estados patológicos como el cáncer de piel. La insuficiencia venosa crónica es diferente del linfedema, el cual se presenta como un edema no depresible en el dorso del pie, en el que los dedos adquieren un aspecto cuadrado característico. Se debe hacer el examen completo de los pulsos. Las alteraciones cutáneas se desarrollan debido a la alteración de la función y el fenotipo de las células endoteliales y cutáneas, con la aparición de un estado inflamatorio crónico. Las venas varicosas se clasifican utilizando el sistema CEAP (clase, etiología, anatomía, fisiopatología [P: del inglés, pathophysiology]), pero es demasiado detallado para ser aplicado en la práctica clínica general y solo se utiliza en estudios clínicos comparativos. Por convención, la mayoría de los médicos generales usa una clasificación clínica por puntos que ilustra el estado físico actual, correspondiendo 0 a la ausencia de signos de enfermedad venosa, visibles o palpables; 1, venas araña o

5 telangiectasias; 2, venas varicosas; 3, edema; 4, alteraciones cutáneas (pigmentación, eczema, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca); 5, úlcera curada y, 6, úlcera activa. Basado en la presentación de la señora L. con venas varicosas visibles, dolor, hinchazón y sin alteraciones cutáneas, se puede clasificar dentro de la clase clínica 3. Antes de considerar cualquier intervención, está indicado hacer un ecodoppler completo para evaluar los sistemas superficial y profundo. Opciones terapéuticas Las medidas conservadoras incluyen: medias, modificaciones del estilo de vita (pérdida de peso, elevación de las piernas y medicamentos). La medida conservadora de primera línea es la utilización de medias compresivas. Aunque la evidencia es limitada, en los pacientes con várices complicadas se prescriben medias compresivas, con una tensión de mm Hg, para ayudar a aliviar el dolor y controlar el edema. Los pacientes con úlceras por estasis venosa deben usar medias de mm Hg de tensión. La parte más importante de las medias es debajo de la rodilla, donde la presión venosa de pie es más elevada. Aunque las medias compresivas son efectivas para el control de los síntomas, pueden carecer de practicidad en las personas mayores y obesas, quienes encuentran difícil ponérselas y, los pacientes con lesiones cutáneas. Los pacientes que pueden usar medias suelen dejar de usarlas debido a la compresión y el calor que producen, lo que genera una tasa de no adherencia del 30% al 60%. Al considerar el tratamiento invasivo, los pacientes deben saber que no todos los seguros de salud tienen la misma cobertura, lo que hace que las medias compresivas se usen más tiempo y de lugar al fracaso del tratamiento conservador. La evidencia disponible, incluyendo algunos estudios aleatorizados y controlados, revela que las medias mejoran los síntomas subjetivos pero posiblemente no logran efectos reales en cuanto a la progresión o la recurrencia, como fue el caso de la señora L. El tratamiento medicamentoso de la enfermedad venosa ha mostrado cierto beneficio. Se usan más en Europa que en EE. UU.; la escina inhibe la agregación plaquetaria, lo que reduce el edema y la permeabilidad capilar y puede mejorar el drenaje linfático. El mecanismo de acción posiblemente esté relacionado con la inhibición de la lipoxigenasa, la

6 cicloxigenasa y la fosfodiesterasa. Una revisión de Cochrane de 2006 mostró que en 6 trabajos controlados se halló una mejoría importante del dolor y la hinchazón de las piernas comparado con el placebo, y en uno de los trabajos, la medicación fue tan efectiva como las medias compresivas. La fracción flavonoide purificada micronizada (diosmina) ha mostrado el potencial de reducir los síntomas de dolor y pesadez y ser un complemento del tratamiento compresivo en la curación de las úlceras, lo que se atribuye a su acción sobre los leucocitos y la inflamación. La información acerca de estos medicamentos es limitada. En su mayoría, los trabajos fueron pequeños y sobre todo tuvieron como objetivo las úlceras varicosas. Estos medicamentos no están muy regulados o ampliamente disponibles en EE. UU. El tratamiento invasivo depende de los síntomas, el tamaño y la localización de las venas, la etiología y la preferencia del paciente. Debido a que la cantidad y categoría de las técnicas son importantes, es útil hacer el tratamiento por categorías, comenzando por las venas más pequeñas y siguiendo luego por las más grandes. En los pacientes con angiomas araña estéticos ( 3 mm), el tratamiento apropiado es la escleroterapia, la termocoagulación o el láser cutáneo. Algunos se usan combinados y con frecuencia se necesitan varios tratamientos, siendo importante avisar a los pacientes que no es posible alcanzar la resolución completa. El beneficio terapéutico se obtiene induciendo el daño endotelial, lo que provoca trombosis y fibrosis y, finalmente, la disminución o resolución de las venas venosas manifiestas. Para la escleroterapia se utilizan 3 clases de fármacos: osmóticos, alcoholes y detergentes. Los ejemplos respectivos son la solución salina hipertónica, la glicerina y el tetradecilsulfato de sodio. Las complicaciones de la escleroterapia están relacionadas en parte con el fármaco utilizado pero también pueden deberse a reacciones alérgicas; hiperpigmentación o tinción por escape de de hemosiderina; desarrollo de matting (aparición de pequeños capilares filiformes en el sitio de la inyección) provocando una celulitis superficial, rojoazulada. En casi 1/ pacientes se desarrollan úlceras pequeñas que suelen observarse solo cuando la piel ya está dañada por la lipodermatoesclerosis o se produce extravasación en una zona pequeña. El esclerosante más difundido mundialmente es el polidocanol.

7 En aproximadamente el 70% de los casos, generalmente los resultados estéticos son buenos, con mejoría del aspecto y satisfacción del paciente. Los resultados son mejores cuando los pacientes usan medias compresivas durante 7-10 días después del tratamiento. Cuando los pacientes han tenido varios tratamientos fallidos o tienen una combinación de venas varicosas y reticulares, se debe buscar el reflujo axial y tratarlo ya que aquellos con reflujo axial tienen tasas iniciales de mejoría más bajas y mayor grado de recurrencia. El láser cutáneo actúa por la absorción preferencial del láser por la hemoglobina, liberando energía térmica que coagula los vasos, lo cual no debe confundirse con las terapias láser con catéter que son utilizadas para ocluir la VSM. Un tratamiento más nuevo que actúa directamente por vía local es la termocoagulación. La vena se canaliza directamente con una pequeña aguja de metal conectada a una fuente de energía, obteniendo los mejores resultados en las venas <1,0 mm, sobre todo de los tobillos y los pies, pero estas inyecciones pueden ser difíciles de practicar y producir úlceras. Se forman micro costras, no se requiere compresión ni se produce matting. No hay estudios aleatorizados que comparen sus resultados con los de diferentes tratamientos. Más bien deben equipararse las preferencias del paciente y la experiencia del operador. Para la eliminación amplia de las ramificaciones varicosas, la gran incisión ha sido reemplazada por una técnica menos invasiva denominada avulsión por incisión pequeña o flebectomía por micro incisión, que se realiza haciendo muchas incisiones muy pequeñas y agujas de crochet, dejando cicatrices mínimas sin necesidad de sutura. El procedimiento puede realizarse en el hospital con anestesia monitoreada, o en el consultorio con inyecciones locales tumescentes, dependiendo del tamaño y el número de varicosidades a eliminar. La anestesia tumescente se realiza en el área a tratar mediante inyecciones de gran volumen de anestesia diluida (lidocaína), frecuentemente mezclada con bicarbonato de sodio. Otros intentos para reducir el número y el tamaño de las incisiones como así el tiempo operatorio ha llevado al desarrollo de otra técnica adyuvante denominada flebectomía transiluminada, la que permite eliminar grupos varicosos grandes con pocas incisiones utilizando una fuente de luz introducida a través de una pequeña punción y una hoja cortante giratoria que diseca y permite la aspiración. Aunque los resultados son equiparables a los de la microflebectomía estándar, los efectos estéticos indeseables, como

8 la pigmentación cutánea permanente y el fruncido local, que depende de la remoción del tejido subcutáneo y las venas y la experiencia del operador, han limitado su uso. No hay grandes estudios comparativos de la flebectomía transiluminada con la micoflebectomía, y la elección recae sobre todo en las preferencias del cirujano y del paciente. Para el reflujo axial de la VSM o de la VSm existen diversas opciones. En la década de 1860, Fredric Trendelenburg popularizó la ligadura de la VSM y a principios de la década de 1900, los hermanos Mayo comenzaron a practicar una gran incisión para la safenectomía de la safena interna o mayor en toda su longitud. Babcock desarrolló un stripper (fleboextractor intraluminal) para disminuir el tamaño y el número de las incisiones. En los primeros trabajos publicados había controversias en cuanto a si ligar el tronco de la VSM o si era suficiente solamente interrumpir las venas tributarias. Algunos cirujanos sostenían que la mayoría de las VSM debían ser denudadas quirúrgicamente y extraídas. Ambos procedimientos se hacían con una incisión oblicua en el pliegue inguinal y la ligadura tributaria completa. Sin embargo, con la ligadura sola, la tasa de recurrencia es mayor que con la ligadura alta combinada con la denudación invertida. La interrupción tributaria completa ha sido en gran parte dejada de lado debido a que la neovascularización observada luego de la disección extensa en la ingle aumenta las tasas de recurrencia. Como se habría considerado estándar hacia finales de la década de 1970, al empeorar los síntomas luego del embarazo, la señora L fue sometida a la flebectomía de la VSM. La flebectomía quirúrgica, cuando fue descrita por primera vez, consistía en la remoción completa de la vena safena desde el tobillo hasta la ingle; sin embargo, esto aumenta el riesgo de lesión del nervio safeno, dando como resultado una neuropraxia, la cual a veces es permanente. En la actualidad, la mayoría de los cirujanos aconseja la remoción de la VSM solamente desde la ingle hasta la pantorrilla. Por otra parte, los grupos de várices en a la porción más distal de la vena safena son bastante infrecuentes. Aun operados por los cirujanos más experimentados, un 10% de los pacientes puede sufrir la remoción incompleta de la VSM. En general, el tratamiento de las venas varicosas posteriores con reflujo de la VSm consiste en hacer solamente la ligadura simple, distal a la unión safenopoplítea, para evitar la lesión del nervio sural. A menudo, la flebectomía de la VSM o la ligadura de de la VSm se combinan con la microflebectomía. Las complicaciones de la flebectomía y la

9 microflebectomía provocan moretones, infección de la herida, TVP, cicatrices antiestéticas, insensibilidad y, en casos raros, lesión arterial en la región inguinal. El 50% de los pacientes tiene recurrencia a los 5 años, frecuentemente debido a la aparición de reflujo o la persistencia del reflujo no tratado previamente, neovascularización y problemas técnicos. La guía del American College of Chest Physicians no recomienda la profilaxis perioperatoria de la TVP para los pacientes sometidos a la cirugía venosa estándar, salvo que tengan factores de riesgo tradicionales como trombofilia, obesidad o antecedente de TVP. El desarrollo de técnicas percutáneas, incluyendo las 2 clases de ablaciones endovenosas (AEV) (ablación por radiofrecuencia y laserterapia endovenosa) que extirpan u obturan la vena safena ha reemplazado a la flebectomía quirúrgica en la mayoría de los pacientes. Estas técnicas raramente lesionan la pared del endotelio venoso, generalmente debido a la lesión térmica que causa oclusión fibrótica y/o trombótica. En 1999, cuando la ablación por radiofrecuencia fue aprobada en EE. UU. se hicieron unas flebectomías anuales, disminuyendo a hacia Sin embargo, durante el período , el tratamiento endovenoso aumentó de a La proliferación de estas técnicas se debe a sus resultados aceptables, al deseo del paciente de someterse a técnicas ambulatorias menos invasivas, al mejor reembolso que reciben los cirujanos y a la mayor cantidad de médicos que realiza estos procedimientos endovasculares, que son más requeridos que la cirugía. Comparación de tratamientos En un estudio aleatorizado y controlado de pacientes con venas varicosas no complicadas se comparó el resultado del tratamiento quirúrgico con el tratamiento compresivo. El estudio REACTIV eligió al azar a 246 pacientes para hacer modificaciones del estilo de vida y tratamiento compresivo y comparó los resultados con los de la extracción quirúrgica y la flebectomía. La cirugía dio lugar a una mejoría importante de la calidad de vida y de la anatomía y el alivio sintomático. Un hallazgo secundario fue la mejor rentabilidad de la cirugía. Otros estudios aleatorizados confirmaron estos hallazgos generales. Algunos estudios se han ocupado de comparar la cirugía con las terapias endovenosas y hallaron una ventaja posoperatoria temprana con la terapia endovenosa, ventaja que con

10 frecuencia se va equilibrando a lo largo de los meses. Sin embargo, cuando se incorporan resultados más flexibles como el dolor y el retorno al trabajo, la terapia endovenosa brinda beneficios adicionales. La anestesia local, utilizada en el consultorio, la recuperación más rápida y la ausencia de incisiones favorece la preferencia del paciente por este método. En un análisis de más de 60 estudios con más de pacientes, las tasas de éxito de la extirpación de las venas safenas, evaluadas mediante el ecodoppler posterior al procedimiento, fueron algo menores al 80% para la flebectomía quirúrgica, superiores al 80% con la ablación por radiofrecuencia y mayor al 90% con el tratamiento láser. En la AEV, la recurrencia se debe a la recanalización tardía de la VSM, mientras que la remoción que se hace mediante la flebectomía quirúrgica es incompleta, o remueve venas accesorias y no del tronco principal o, se produce la neovascularización de la unión safenofemoral, con el consiguiente desarrollo de vías de reflujo. Es importante que los pacientes sepan que aunque estas técnicas mínimamente invasivas son excelentes para el alivio de los síntomas y el mejoramiento estético, es posible que no logren disminuir algunas varicosidades más grandes. Por lo tanto, al menos en el 40% de los pacientes se necesita una segunda sesión de microflebectomía. Si en el momento de la ablación no se informa al paciente la posibilidad de una segunda sesión, se tornan disconformes y confundidos y creen que el procedimiento ha fracasado. En la actualidad, para ciertas condiciones menos frecuentes todavía se hace la flebectomía quirúrgica, incluyendo si la fallado la AEV previa, si la VSM está demasiado cerca de la superficie cutánea (lo cual podría provocar la lesión térmica de la piel), si la VSM es tortuosa como para permitir la introducción de los catéteres, si ha sufrido una trombosis reciente o, si está muy dilatada o tiene un aneurisma, lo que origina mayor riesgo de TVP posterior a la ablación. Estas contraindicaciones, a diferencia de la VSM dilatada, son contraindicaciones bastante relativas que disminuyen cuanto mayor es la experiencia del operador en el uso de técnicas con catéter. Por otra parte, hay que considerar la preferencia de los pacientes. Por diferentes razones, algunos pueden no estar dispuestos a someterse a 2 sesiones de ablación y una microflebectomía adicional, y desear una cirugía completa que elimine todos los grupos varicosos y el reflujo axial de una sola vez.

11 Otra técnica que abarca un amplio rango de tamaños venosos es la escleroterapia con espuma, la cual no es muy utilizada en EE. UU. y podría aplicarse y ser utilizada sin licencia para el tratamiento de las venas araña, grupos varicosas sin reflujo axial, várices persistentes luego de la safenectomía; también como un reemplazante potencial de la AEV térmica actual de toda la vena safena. La espuma consiste en aire mezclado con agentes esclerosantes estándar como el polidicanol. La mayor viscosidad del esclerosante permite un contacto mayor y más prolongado con la pared venosa. Puede producir flebitis pero es local y autolimitada. El entusiasmo por esta técnica como reemplazo de la denudación o la extirpación de la VSM estuvo inicialmente desalentado por los informes de embolización de la retina hasta en el 6% de los pacientes como así la presentación del accidente cerebrovascular en ciertas y raras circunstancias controvertidas. El mejor conocimiento de la técnica y la estandarización de la formulación de la espuma podrían hacer que estas complicaciones disminuyan. La escleroterapia con espuma, comparada con la cirugía o las técnica de AEV, ha dado resultados algo inferiores, pero hasta que en EE. UU. se hagan estudios más grandes, sigue siendo una opción potencial. Interrogantes y comentarios Pregunta: Yo sé que la mayoría de los pacientes usan medias compresivas. Qué piensa usted sobre el uso de estas medias? Dr. Hamdan: El uso de las medias compresivas junto con el consejo de elevar los pies cuando hay dolor más el adelgazamiento son indicaciones estándar. No hay duda de que la terapia compresiva ayuda a aliviar los síntomas, pero solo es efectiva mientras la media está puesta. Los estudios que han comparado la compresión versus la cirugía invasiva (flebectomía y extirpación) han mostrado que la calidad de vida, el alivio del dolor y el alivio prolongado son mejores con la cirugía. De modo que, hasta cierto punto, yo creo que se espera que los médicos dejen de pensar en la cobertura del seguro médico y prueben que tanto ellos como los pacientes coinciden en que éste es un problema doloroso y que la cirugía no ha sido indicada solo por razones estéticas. Sin embargo, en los pacientes con síntomas más leves y en aquellos que desean evitar la cirugía u otros tratamientos invasivos, las medias compresivas son una opción muy razonable.

12 Pregunta: Cuál es el manejo apropiado de las venas varicosas en la embarazadas y las mujeres en edad fértil? Dr. Hamdan: El embarazo por sí mismo es un factor de riesgo independiente de TVP la cual debe ser considerada en las pacientes que presentan dolor o hinchazón de la pierna, con o sin venas varicosas. El tratamiento de las várices o las venas en araña en embarazadas es conservador (elevación de las piernas y medias compresivas). El tratamiento quirúrgico puede tener efectos deletéreos tanto para la paciente como para el feto, dependiendo del momento. Cualquier plan terapéutico agresivo requiere grandes consideraciones y la consulta con el obstetra. Tanto en las embarazadas como en las mujeres en el período de lactancia nunca se deben utilizar inyecciones esclerosantes debido a que los agentes utilizados ejercen toxicidad, al menos localmente, y no hay estudios sobre su seguridad en la mujer embarazada como tampoco sobre el desarrollo del feto. En las mujeres en edad fértil y que posiblemente vuelvan a quedar embarazadas, hay 2 escuelas de pensamiento, ninguna de las cuales tiene bases científicas claras. La primera y más tradicional es explicar a la paciente que el tratamiento es más efectivo después del embarazo, para evitar la posibilidad de tener que repetir los procedimientos. Sin embargo, con la multiparidad, el síndrome doloroso durante cada embarazo es menos progresivo. Por lo tanto, otro plan válido es evaluar y tratar a cada paciente en forma personalizada sobre la base de los síntomas que tenía antes del embarazo o varios meses después del parto. Por ejemplo, si una paciente tiene várices dolorosas y reflujo de la VSM documentado, es posible que obtenga poco beneficio y se le debe aconsejar que, antes de hacer un tratamiento definitivo espere hasta tener potencialmente otros hijos en los próximos 5 años. En nuestro país, si una paciente desarrolla algunas varicosidades agrupadas pequeñas hacia el final del embarazo y progresan sin signos o síntomas importantes, es posible que no se le indique tratamiento. Traducción: Dra. Marta Papponetti