Number (Numero) Street (Calle) City (Ciudad) State (Estado) Zip (Código Postal)

Transcripción

1 APPLICATION FOR ENERGY EFFICIENCY PROGRAM APLICACIÓN PARA PROGRAMA de ENERGIA EFICAZ Address of Household: (All dwellings must be located in the Pasadena City Limits to be eligible) Direccion de la Vivienda: (Todas las viviendas deben estar ubicadas en lost limites de la Ciudad de Pasadena para ser elegibles) Number (Numero) Street (Calle) City (Ciudad) State (Estado) Zip (Código Postal) Mailing Address: (If different from above) Direccion de Envio de Correo: (Si es diferente a la de arriba) Number (Numero) Street (Calle) City (Ciudad) State (Estado) Zip (Código Postal) Primary Applicant (Solicitante Primario): First Name (Nombre) Last Name (Apellido) / / Social Security Number (Nu. De Seguro Social) Date of Birth (Fecha de Nacimiento) Sex (Sexo) Marital Status (Estado Civil): Married (Casado(a) Single (Soltero(a) Widowed (Viudo(a) Divorced (Divorciado(a) U.S. Citizen (Ciudadano(a) de EUA): Yes (Si) No (No) If no explain: (Si no, explique): ( ) ( ) ( ) Home Phone (Numero de Casa) Cell Phone (Numero de Celular) Work Phone (Numero de Trabajo) Please answer the following questions as they pertain to you. Federal funding agencies require the collection of ethnicity and race data to track Fair Housing performance. This information will not be used to determine eligibility. (Por favor conteste las siguientes preguntas que se relacionen con usted. Los organismos de financiación federales requieren la recopilación de datos sobre etnicidad y raza para seguir el cumplimiento de Vivienda Justa. Esta información no se utilizará para determinar la elegibilidad.) Ethnicity: Select only one Hispanic or Latino Not Hispanic or Latino Etnicidad: Seleccione solo una (Hispano o Latino) (No Hispano o Latino) Race: Select one or more White (Blanco) Black or African American (Negro o Áfrico Americano) Asian (Asiático) Raza: Seleccione una o más American Indian or Alaskan Native (Indio Americano o Nativo de Alaska) Native Hawaiian or other Pacific Islander (Nativo Hawaiano o Otros Isleños Pacificos) Co Applicant (If no co applicant please leave this section blank) Co Solicitante: (Si no hay un(a) co solicitante, deje esta seccion en blanco) First Name (Nombre) Last Name (Apellido) / / Social Security Number (Nu. De Seguro Social) Date of Birth (Fecha de Nacimiento) Sex (Sexo) Marital Status (Estado Civil): Married (Casado(a) Single (Soltero(a) Widowed (Viudo(a) Divorced (Divorciado(a) U.S. Citizen (Ciudadano(a) de EUA): Yes (Si) No (No) If no explain: (Si no, explique): ( ) ( ) ( ) Home Phone (Numero de Casa) Cell Phone (Numero de Celular) Work Phone (Numero de Trabajo) Please answer the following questions as they pertain to you. Federal funding agencies require the collection of ethnicity and race data to track Fair Housing performance. This information will not be used to determine eligibility. (Por favor conteste las siguientes preguntas que se relacionen con usted. Los organismos de financiación federales requieren la recopilación de datos sobre etnicidad y raza para seguir el cumplimiento de Vivienda Justa. Esta información no se utilizará para determinar la elegibilidad.) Ethnicity: Select only one Hispanic or Latino Not Hispanic or Latino (Etnicidad: Seleccione solo una) (Hispano o Latino) (No Hispano o Latino) Race: Select one or more White (Blanco) Black or African American (Negro o Áfrico Americano) Asian (Asiático) (Raza: Seleccione una o más) American Indian or Alaskan Native (Indio Americano o Nativo de Alaska) Native Hawaiian or other Pacific Islander (Nativo Hawaiano o Otros Isleños Pacificos) Is either applicant disabled? (This will not be used to determine eligibility) Yes (Si) No (No) Esta deshabilitado(a) cualquier solicitante? (Esto no se utilizara para determinar la elegibilidad)

2 If there is not enough space provided in any section of this form, please continue on a separate sheet of paper and attach to the application. (Si no hay suficiente espacio en cualquier sección de este formulario, por favor continúe en una hoja de papel y entréguela con su solicitud.) Household Information (Informacion de Hogar): In the box below, list all persons living in your household, regardless of relation and including yourself. All residents must be listed before eligibility can be determined. This includes all temporary household residents who do not maintain regular residence in another location. You will need to provide copies of all resident s social security cards and photo identification for all residents over the age of 18 before eligibility will be given. (En el cuadro a continuación, liste todas las personas que vivan en su hogar, independientemente de su relación e incluyéndolo a usted. Todos los residentes en su hogar deben estar en la lista antes de poder determinar su elegibilidad. Esto incluye todos los residentes temporales que estén en su hogar que no mantengan residencia regular en otra ubicación. Deberá proporcionar copias de tarjetas de seguro social y identificación con foto para todos los residentes mayores de 18 años antes de darle elegibilidad.) First & Last Name Relation to Applicant Birth Date Race Sex Social Security No. U.S. Citizen Nombre y Apellido Relación con Solicitante Fecha de Nacimiento Raza Sexo Seguro Social Ciudadano(a) 1. / / Yes (Si) No 2. / / Yes (Si) No 3. / / Yes (Si) No 4. / / Yes (Si) No 5. / / Yes (Si) No 6. / / Yes (Si) No Income Information (Informacion de Ingresos): Full disclosure of all income and assets must be made. Failure to disclose any income or assets is a criminal offense under Section 1001 of Title 18 of the U.S. Code. All income and assets will require verification from the providing sources before eligibility will be granted. Income includes all money flowing into the household, regardless of age of recipient. Such things as self employment wages, TANF, alimony, Social Security Benefits, Pensions, Child Support, regular gifts from friends or family, money earned from providing services, and interest income from bank accounts or investments all must be disclosed. (Debe hacerse la divulgación completa de todos los ingresos y activos. No divulgar cualquier ingreso o activo es un delito bajo la Sección 1001 del Título 18 del Código de los Estados Unidos. Todos los ingresos y activos requieren la verificación de las fuentes de suministro antes de que se conceda elegibilidad. Ingresos incluyen todo el dinero que fluye hacia el hogar, independientemente de la edad del recipiente. Cosas como la pensión alimenticia de los salarios, TANF, trabajo por cuenta propia, beneficios del Seguro Social, pensiones, manutención, regalos regulares de amigos o familia, dinero ganado de servicios y los ingresos por intereses de cuentas bancarias o inversiones deben ser reveladas.) Household Member Source of Income Monthly amount received Miembro del Hogar Fuente de Ingreso Cantidad Reciba Mensualmente 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ 5. $ 6. $ ASSET INFORMATION (Informacion de Activos): A percentage value of your assets will be calculated into your income to determine your eligibility. Assets include such things as other real estate properties owned by members in the household, checking and savings accounts, investment accounts & vehicles. (Se calculará un porcentaje de sus activos en su ingreso para determinar su elegibilidad. Los activos incluyen cosas como otras propiedades inmueble arias poseídas por otros miembros en el hogar, cuentas de cheques y ahorros, cuentas de inversión y vehículos.) Household Member Type Asset Value Miembro del Hogar Tipo de Beneficio Valor 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ 5. $

3 Information About Your Home (Informacion Sobre Su Vivienda): Complete the below as fully as possible. It is essential for our record keeping and it may affect what kind of work is done on your house. If you do not know the requested information, place a question mark in the blank. (Complete el siguiente formulario lo más que se pueda. Es esencial para el mantenimiento de nuestros registros y puede afectar el tipo de trabajo que se realice en su casa. Si no sabe la respuesta a la información solicitada, coloque un signo de interrogación en el blanco.) Year Constructed (Año construida): Number of bedrooms (Numero de habitaciones): Number of years you have lived there (Numero de años que ha vivido en la casa): Number of bathrooms (Numero de baños): Additional Information About Your Home (Informacion Adicional Sobre Su Vivienda): Have you ever submitted an application in the past to this office for rehabilitation assistance? Yes (Si) No (No) ( Ha presentado alguna vez una aplicación en el pasado a esta oficina para asistencia de rehabilitación?) If yes, did this office provide you housing rehabilitation assistance? Yes (Si) No (No) (Si contesto si, Le proporciono asistencia para la rehabilitación de la vivienda esta oficina?) If yes, when? (Si contesto si, Cuando?) If not, please explain why not (Si contesto no, por favor explique porque): What repairs does your house now need ( Que reparaciones necesita su casa?)? Mortgage and Ownership (Ipoteca y Propietario): For your household eligibility to be determined, we need accurate data regarding the title to your property. Filling out this section as completely as possible will speed the processing of your application. Mark blanks that do not apply to you n/a. Place question marks in blanks you are unable to answer. (Para determinar la elegibilidad de su hogar, necesitamos datos precisos sobre el título de su propiedad. Complete esta sección lo más que se pueda para acelerará la tramitación de su solicitud. Marque n/a en espacios que no sean aplicables a usted. Coloque un signo de interrogación en espacios que no pueda contestar.) 1 st mortgage amount (Cantidad de primer hipoteca): $ Monthly payment (Pago mensual): $ Balance owed now (Balance debido): $ Name and Address of Lender (Nombre y dirección del prestador): 2 nd mortgage amount (Cantidad de segunda hipoteca): $ Monthly payment (Pago mensual): $ Balance owed now (Balance debido): $ Name and Address of Lender (Nombre y dirección del prestador): Are there any other liens on your property ( Existen otras demandas en su propiedad?)? Yes (Si) No (No) If yes, amount still owed (Si contesto si, cantidad debida): $ Monthly payment (Pago mensual): $ Name of holder (Nombre del poseedor): Do you share title to your property with your spouse, other relatives, or any other individuals? Yes (Si) No (No) ( Comparte el título de su propiedad con su cónyuge, otros parientes o cualquier otro individuo?) If yes, please give the names of all other owners (Si contesto si, por favor de los nombres de todos los otros propietarios):

4 ACKNOWLEDGEMENT OF NOTICES (RECONOCIMIENTO DE AVISOS) As an applicant for and potential recipient of housing rehabilitation assistance from the City of Pasadena, I/we understand and agree to the following: (Initial) (Como solicitante y potencial recipiente de la Ciudad de Pasadena para asistencia para la rehabilitación de mi casa, yo/nosotros entendemos y estamos de acuerdo a lo siguiente: (Inicialé) I/we understand and agree that the City of Pasadena will verify all information contained in this application. (Yo/Nosotros entendemos y estamos de acuerdo a que la Ciudad de Pasadena verifique toda la información contenida en esta aplicación) I/we understand that completion of the application does not guarantee my/our eligibility for the program. (Yo/nosotros entendemos que el completar la aplicación no garantiza mi elegibilidad para el programa) I/we understand that there may be times that the City of Pasadena find it necessary to request additional information from me/us. (Yo/nosotros entendemos que puede haber ocasiones en que la Ciudad de Pasadena encuentre necesario solicitar información adicional de mí/nosotros.) Contractor House Access: I/we acknowledge that and agree that if approved for assistance, contractors shall have access to my/our home and property for preparation of bids so that they may obtain necessary information about my/our home and the needed repairs. (Acceso de Casa al Contratista: Yo/nosotros reconocemos y aceptamos que si la asistencia es aprobada, contratistas tendrán acceso a mi/nuestra casa y propiedad para la preparación de ofertas para que ellos pueden obtener la información necesaria acerca de mi/nuestra casa y las reparaciones necesarias.) House Evaluation: I/we understand that the City of Pasadena will conduct a feasibility assessment of my/our property for the purpose of determining whether my/our home is eligible to receive assistance. I/we understand that the City of Pasadena has maximum limits that can be spent to repair my/our home. If my/our home cannot be repaired within the maximum dollar limit allowance, I/we understand that I/we will not be eligible for the Housing Rehabilitation Program. (Evaluación de la casa: Yo/nosotros entendemos que la Ciudad de Pasadena llevará a cabo una evaluación de viabilidad de mi/nuestra propiedad a efectos de determinar si es elegible para recibir asistencia. Yo/nosotros entendemos que la Ciudad de Pasadena tiene límites máximos que se pueden gastar para reparar mi/nuestra casa. Si no se puede reparar mi/nuestra casa dentro de la asignación de límite máximo, yo/nosotros entendemos que yo/nosotros no seremos elegibles para el programa de rehabilitación de vivienda.) Photo Release: As owner(s) of the property listed in this application, I/we understand and agree that if approved for assistance, photographs will be taken of my/our home before, during and after repair assistance is provided, and that such photos may be used in reports published by the City of Pasadena. (Publicación de foto: Como propietario(s) de la propiedad en esta aplicación, nosotros entendemos y aceptamos que si la asistencia es aprobada, se tomarán fotografías de mi/nuestra casa antes, durante y después de que se preste asistencia para las reparaciones, y que estas fotos pueden utilizarse en informes publicados por la Ciudad de Pasadena.) Right to Financial Privacy Act: This is to notify you, as required by the Right to Financial Privacy Act of 1978, that the Department of Housing and Urban Development has a right of access to financial records held by any financial institution in connection with the consideration or administration of the rehabilitation loan or grant for which you have applied. Financial records involving your transactions will be available to the Department of Housing and Urban Development without further notice or authorization but will not be disclosed or released to another Governmental Agency or Department without our consent except as required or permitted by law. (Derecho a la Ley de Privacidad Financiera: Esto es para notificarle, como exige el derecho a la Ley de Privacidad Financiera de 1978, que el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano tiene el derecho de acceso a los registros financieros de cualquier institución financiera en relación con la consideración o la administración de el préstamo o subsidio para la rehabilitación que haya aplicado. Registros financieros de sus transacciones están disponible para el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano sin previo aviso o autorización, pero no serán divulgados o lanzados a otra agencia gubernamental o departamento sin nuestro consentimiento, excepto según lo exija o permita la ley.) Important: Section 1001 of Title 18 of the U.S. Code makes it a criminal offense to make willful false statements or misrepresentation to any Department or Agency of the United States Government as to any matter within its jurisdiction. Importante: Sección 1001 del Título 18 del Código de los Estados Unidos dice que es una ofensa criminal hacer declaraciones falsas intencionales a cualquier departamento o agencia del Gobierno de los Estados Unidos sobre cualquier asunto dentro de su jurisdicción. I/we certify that all of the information contained and submitted in support of this application is true and complete to the best of my/our knowledge and belief. Yo/nosotros certificamos que toda la información contenida y presentada en esta solicitud es verdadera y completa a lo mejor de mi/nuestro conocimiento y creencia. Applicant Signature (Firma del Solicitante) Co Applicant Signature (Firma del Co Solicitante)

5 CITY OF PASADENA Community Development Department 1114 Davis Street, 2 nd Floor, Suite 312, Pasadena, TX Mailing Address: P.O. Box 672, Pasadena, TX (713) FAX (713) AUTHORIZATION FOR GENERAL RELEASE OF INFORMATION (AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN GENERAL DE INFORMACIÓN) PURPOSE The U.S. Department of Housing and Urban Development (HUD) and the City of Pasadena Community Development Department may use this authorization and the information obtained with it, to administer and enforce program rules and policies. PROPOSITO El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD) de los Estados Unidos y el Departamento de Desarrollo Comunitario de la Ciudad de Pasadena pueden usar esta autorización y la información obtenida, para administrar y hacer cumplir las políticas y reglas del programa. INFORMATION COVERED (INFORMACION CUBRIDA) Examples of inquires include, but are not limited to: Ejemplos de preguntas incluyen, pero no se limitan a *Checking & Savings, Certifications of Deposits Cheques y Ahorros, Certificación de Depósitos *Child Care Expense Gastos de Cuidado de Niños *Criminal Activity Actividad Criminal *Current and Previous Housing Assistance Status Asistencia actual y anteriores para la vivienda *Employment, Income, Pensions, Assets Empleo, Ingresos, Pensiones, Activos *Educational Status Estatus Educacional *Family Composition Composición Familiar *Familial/Marital Status Estatus Familiar *Federal, State, Tribal, or Local Benefits Beneficios Federales, Estatales, Tribales, o Locales *Handicapped Assistance Expenses Asistencia en Gastos para Discapacitados *Identity Identidad *Medical Expenses Gastos Médicos *Pensions Pensiones *Probation or Parole Status Estatus de Libertad Condicional *Real Estate Bienes y Raíces *Residences and Rental History Residencias y Historia de Alquiler *Retirement income Ingresos de Jubilación *Social Security Numbers Números de Seguro Social *Stocks & Bonds Bonos y Acciones INDIVIDUALS OR ORGANIZATIONS THAT MAY RELEASE INFORMATION INCLUDE, BUT ARE NOT LIMITED TO (INDIVIDUOS O ORGANIZACIONES QUE PUEDEN EMITIR INFORMACIÓN INCLUYEN, PERO NO SE LIMITAN A): *Banks and Other Financial Institutions Bancos y Otras Instituciones Financieras *Credit Bureaus Departamentos de Crédito *Courts Cortes *Employers, Past and Present Empleadores del Pasado o Presente *Housing Authorities or Agencies Agencias y Autoridades de Vivienda *Law Enforcement Agencies Agencias Policiales *Landlords Caseros *Providers of (Proveedores de): *Alimony Pensión Alimentista *Child Care Cuidado de Niños *Child Support Manutención *Department of Veteran Affairs Departamento de Asuntos de Veteranos *General Support Soporte General *Handicapped Assistance Asistencia para Discapacitados *Housing Authorities or Agencies Agencias y Autoridades de Vivienda *Medical Care Cuidado Medico *Pensions/Annuities Pensiones/Anualidades *Schools and Colleges Escuelas y Colegios *Social Security Administration Administración de Seguro Social *Utility Companies Compañía de Utilidad *Welfare Agencies Agencia de Asistencia Social I hereby authorize the release of any information pertinent to eligibility for or participation under the Community Development HOME PROGRAM and CDBG Program. I understand that photocopies of this authorization may be used for like purposes stated above. (Autorizo la divulgación de cualquier información pertinente a la elegibilidad para o participación en el programa HOME y CDBG de el Departamento de Desarrollo Comunitario. Entiendo que fotocopias de esta autorización pueden utilizarse para los propósitos mencionados anteriormente.) I understand that failure to sign this authorization by ALL ADULT HOUSEHOLD MEMBERS (18 YEARS OF AGE AND OLDER) is grounds for denial or termination of assistance. (Entiendo que falla a firmar esta autorización por TODOS LOS MIEMBROS ADULTOS DEL HOGAR (18 AÑOS DE EDAD Y MAYORES) es motivo de rechazo o terminación de asistencia.) Signature (Firma) Signature Signature (Firma) Signature (Firma)

6 Supporting Documentation (Documentación Adicional) To expedite the processing of your application, please submit the following documents along with your completed and signed application. Missing or incomplete information will cause your application to be delayed or possibly denied. (Para acelerar la tramitación de su solicitud, por favor envíe los siguientes documentos junto con su solicitud completa y firmada. Información incompleta o faltante hará que su aplicación se retrase o posiblemente negarse.) Completed application, signed and dated by applicant(s) (Aplicación completa, firmada y con fecha por todos los solicitantes) Photo identification for all members of the household 18 years or older (driver s license, Texas ID, passport, resident alien cards, etc.) (Identificación con foto de todos los miembros en la casa de 18 años de edad o mayores (licencia de conducir, Texas ID, pasaporte, tarjeta de residencia, etc.) Proof of citizenship/legal status for all household members (copies of birth certificates, resident alien cards, passports) (Prueba de ciudadanía/estatus legal de todos los miembros en la vivienda (copias de actas de nacimiento, tarjetas de residencia, pasaportes) Social security cards for all household members (Tarjetas de seguro social de todos los miembros en la vivienda) Last 2 years of Federal Income Tax Returns for each adult household member along with all corresponding W2 s and attached schedules. (Provide last 3 years returns if self employed). If an adult household member has not filed for an Income Tax Return for the past two years please provide a Tax Transcript from the IRS to verify. (Declaraciones de impuestos federales de los últimos 2 años de todos los miembros adultos de la vivienda, junto con todas las formas W2 correspondientes. (Proporcione declaración de impuestos de los últimos 3 años si auto empleado). Si un miembro adulto del hogar no ha presentado su declaración de impuestos durante los últimos 2 años, proporcione una transcripción de impuestos del IRS para verificar.) Copy of the last six (6) consecutive paycheck stubs for each employed household member (Copia de los últimos seis (6) talones de cheques consecutivos para cada miembro del hogar empleado.) Current Verification (dated within the last 30 days) of any other sources of earned and unearned income for all family members (Social Security benefits, SSI benefits, TANF, unemployment, self employment, child support, alimony, retirement, pension, VA benefits, food stamps, gifts/contributions, etc.) (Verificación actual (fechado en los últimos 30 días) de otras fuentes de ingresos ganado y no ganado para todos los miembros de la familia (beneficios de Seguro Social, beneficios de SSI, TANF, desempleo, autoempleo, manutención, pensión alimenticia, jubilación, pensión, beneficios de VA, estampillas de comida, regalos/contribuciones, etc.) Copy of your last two quarterly statements for any stocks, bonds, money market, IRA, 401K, Keogh or any similar types of interest bearing accounts (Copia de sus dos últimas 2 declaraciones trimestrales para todas las cuentas de acciones, bonos, mercado de dinero, IRA, 401K, o Keogh que gane interés) Complete copy of your checking and savings account statements for the past three (3) months (Copias completas de los estados de cuenta de cheques y ahorros de los últimos tres (3) meses) A copy of your recorded property deed (Una copia de la escritura de su propiedad registrada) Verification of mortgage which reflects the current mortgage balance, your payment and escrow information (current payment coupons and/or current mortgage statements, etc.) (Verificación de hipoteca que refleja el saldo actual de la hipoteca, su pago y la información de depósito de garantía (actual cupones de pago o declaraciones de hipoteca actual, etc.) Proof of paid property taxes (Comprobante de pago de impuestos de propiedad) Current statement from your life insurance company that reflects cash value to date (Estado actual de su compañía de seguro de vida que refleje el valor en efectivo hasta la fecha) If applicable, A Physicians Statement of Disability will be required When you have completed and signed this application, please return it and all required documentation by mail to: City of Pasadena, Community Development Department, PO Box 672, Pasadena, Texas or in person to: The Community Development Office located at 1114 Davis St., Suite 312, Pasadena, Texas Cuando usted haya completado y firmado esta solicitud, por favor devuelva la y toda la documentación requerida por correo: Ciudad de Pasadena, Departamento de Desarrollo Comunitario, PO Box 672, Pasadena, Texas O en persona: La Oficina del Departamento de Desarrollo Comunitario, 1114 Davis St., Suite 312, Pasadena, Texas 77506