Sistema de Vigilancia Epidemiológica para la Prevención de la Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido Ocupacional

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1 Sistema de Vigilancia Epidemiológica para la Prevención de la Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido Ocupacional

2 Elaborada por: Bertha Eugenia Polo Alvarado Licencia S.O De 1999 Revisado y Aprobado: Comité de diseño de producto Diseño: barapublicidad@yahoo.com Fotografías: Photo Disc / Purestock / Photos Bogotá - Colombia, 2012

3 Contenido Pág 1 Objetivos. 1.1 Objetivo general Objetivos específicos Alcance Población objeto del sistema. 4 Glosario Responsabilidades Gerencia Equipo de salud y seguridad o persona responsable en la empresa Supervisores o coordinadores de las áreas de trabajo Trabajadores Metodología Identificación de peligros y evaluación de riesgos Vigilancia de la exposición Evaluación subjetiva Evaluación objetiva Vigilancia médica de la salud Criterios para la interpretación de las audiometrías Definición y manejo de casos Estrategias de control o intervención Medidas de control administrativas Medidas de control en la fuente y en el medio Medidas de control en el trabajador Programa educativo Sistema de información y registros Recursos. 8.1 Recursos humanos Recursos técnicos Evaluación y control Plan de trabajo Retroalimentación.... Bibliografía Anexo 1. Requisitos legales.... Anexo 2. Marco conceptual.... Anexo 3. Diagnóstico de las condiciones actuales... Anexo 4. Metodologías específicas.. Anexo 5. Interrogatorio y valoración física... Anexo 6. Criterios de la audiometría... Anexo 7. Ejemplo de utilización de la fórmula de atenuación

4 Introducción Una fuerza de trabajo saludable contribuye tanto a la productividad y desarrollo del país, como a la motivación, satisfacción y calidad de vida individual y colectiva. Por lo tanto, el control de los riesgos en salud ocupacional exige un gran compromiso por parte de las empresas y de los trabajadores así como del monitoreo permanente de las condiciones de trabajo y salud de la población. Según estimaciones de la OMS entre el 30% y el 50% de los trabajadores se encuentran expuestos a riesgos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos o psicosociales. Dentro de los aspectos físicos, la exposición al ruido aporta una carga importante en la generación de enfermedad profesional, las estadísticas del mundo estiman que la incidencia de este factor va en aumento y los datos de algunos países como México y Argentina, sitúan a la hipoacusia en el 20 y 44.7% 1 respectivamente. Para el caso del ruido en Colombia se encuentran las siguientes estadísticas: Según la Encuesta Nacional de Condiciones de Salud y Trabajo el 26.9% de las empresas encuestadas identifican el ruido como un factor de riesgo importante. Con base en el informe de diagnóstico de enfermedad profesional en Colombia, la hipoacusia neurosensorial inducida por ruido (HNIR) ocupó el tercer lugar en 2003 y el cuarto en el 2004 dentro de las 10 primeras causas de enfermedad en las empresas, con un porcentaje que oscila entre el 14 y el 17% del total de los casos. Para el 2006, la hipoacusia neurosensorial aportó el 9.7% y para el 2007 el 4.5% de los casos reportados por las ARL privadas a la Cámara Técnica de Riesgos Profesionales de FASECOLDA. 1 Presentación Fasecola, Cámara Técnica de Riesgos Profesionales. Edgar Velandia. Junio Bogotá. 4

5 Para ARL Colpatria las estadísticas relacionadas con el tema son similares, siendo que para el 2007 la HNIR en el lugar de trabajo ocupó cerca del 3% de los casos, por lo cual ésta entidad estableció la vigilancia epidemiológica como la herramienta que permite monitorear las condiciones de trabajo, mantener vigilada la exposición, implementar estrategias orientadas a la disminución de los riesgos en la población trabajadora y fomentar los mecanismos para identificar de manera temprana a los trabajadores afectados e iniciar las acciones para garantizar su pronta recuperación, o al menos, un menor deterioro en su calidad de vida, mediante programas de rehabilitación integral. Considerando estos factores, ARL Colpatria aporta a sus empresas afiliadas este sistema de vigilancia epidemiológica (SVE) para la prevención de la hipoacusia neurosensorial inducida por ruido, buscando que favorezca a sus trabajadores y a otras partes interesadas, de una manera acorde a sus necesidades y ajustada a las características del país y del sector económico, la cual vaya más allá de la ejecución de acciones aisladas, y se centre en actividades de salud y seguridad integradas con las de producción, a fin de proporcionar los requisitos mínimos de salud, higiene y seguridad en los lugares de trabajo con el objetivo de proteger la salud de los empleados. El presente documento busca describir los elementos claves del sistema de vigilancia y su interacción con otras áreas, así como proporcionar orientación hacia la documentación relacionada. Además, pretende servir de guía a las empresas afiliadas para que ajusten e implementen sus propios procesos. Los anexos 1 y 2 presentan el soporte legal y conceptual; y el anexo 3 refleja las condiciones de la compañía en la cual se implementa el sistema y el avance en la prevención. 5

6 1.1 Objetivo general 1. Objetivos Diseñar e implementar el sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención de hipoacusia neurosensorial que incluya los criterios, metodología y procedimientos que permitan proteger a los trabajadores expuestos al ruido en el lugar de trabajo de los efectos potenciales sobre la salud causados por este factor de riesgo. 1.2 Objetivos específicos. Anticipar, reconocer, evaluar y controlar las fuentes y circunstancias de exposición en los lugares de trabajo. Clasificar las áreas, puestos de trabajo y cargos según los niveles de riesgo, determinando los trabajadores expuestos de manera que se puedan priorizar las acciones a implementar. Proporcionar criterios técnicos que permitan la selección de los elementos de protección adecuados y supervisar su uso, evaluando periódicamente su efectividad y aceptación. Desarrollar el programa de educación y motivación que incluya las etapas de inducción y entrenamiento permanente de los trabajadores objeto del programa, las directivas y los mandos medios de la empresa. Realizar la vigilancia médica periódica de los trabajadores expuestos para la detección temprana de alteraciones en la salud y establecer los criterios para identificar y manejar los casos detectados. 6

7 2. Alcance Este sistema está orientado a la detección y vigilancia de la hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo, así como el trauma acústico. No considera los otros efectos extra auditivos relacionados con la exposición al ruido. Las actividades del sistema que se desarrollan en la empresa se establecen en el documento, sin embargo, se tienen en cuenta las acciones necesarias para apoyar la labor de las entidades de seguridad social en casos de calificación de origen o pérdida de la capacidad laboral. Es un texto de consulta obligatoria para todos aquellos profesionales que intervengan en la implementación del programa y deberá ser revisado periódicamente y actualizado si las condiciones de trabajo cambian, si se identifican nuevas necesidades para la evaluación (eventos o tipos de evaluaciones) o si las políticas de la empresa establecen nuevos requerimientos. El alcance de este sistema se esquematiza por fases en las que los responsables de su implementación deben cumplir los objetivos. Tabla 1. Contenido y acciones del sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención de HNIR en el lugar de trabajo. SIVEPAO FASE Planear CONTENIDO Identificación, evaluación y control de los riesgos Requisitos legales Objetivos y metas Requisitos para la administración del programa Plan de acción Establecimiento de los indicadores ACCIONES Identificar los requisitos en materia de seguridad industrial y salud ocupacional Qué se debe hacer, quién es el responsable, cuándo se debe hacer, resultado esperado Establecer el diagnóstico o línea base Definir el documento base del sistema. Hacer Estrategias de control de los peligros y riesgos Vigilancia permanente de la exposición y de los efectos (monitoreo ambiental y biológico) Implementar los procesos definidos en cada uno de los capítulos Mantener actualizado el diagnóstico de condiciones de salud y trabajo. Verificar Actuar Medición de los resultados Acciones correctivas con base en los resultados de la evaluación. Realizar el seguimiento y la medición de los procesos con respecto a la política, objetivo, requisitos legales, y otros relacionados con seguridad y salud ocupacional, e informar los resultados Cálculo e indicadores Informes de desempeño Tomar acciones para mejorar el desempeño Fuente: el autor,

8 3. Población objeto del sistema Este programa contempla a todos aquellos trabajadores que por razón de su ocupación u oficio, están sometidos a niveles de ruido superiores al establecido con base en el TLV TWA de 85 dba o su equivalente en la jornada laboral. Sus acciones deben aplicarse a todos aquellos empleados que ingresen a laborar y a aquellos que tengan un cambio hacia una actividad que implique exposición. Los trabajadores expuestos deben ser objeto de vigilancia durante el tiempo que perdure su exposición. Foto: MSA AUER GmbH 8

9 4. Glosario Audiograma: gráfico o tabla resultante de una evaluación audiométrica, que muestra el nivel de audición del trabajador examinado en función de distintas frecuencias denominadas Hertz. Audiograma basal: audiograma válido con el cual se comparan los subsiguientes audiogramas de control para determinar si existe un cambio significativo del umbral auditivo. Éste debe obtenerse cumpliendo las normas de calidad y principalmente después de un período de reposo mínimo de 12 a 14 horas. Audióloga: profesional de la salud que se especializa en el estudio, y la rehabilitación de personas con enfermedad auditiva. Cambio significativo del umbral (CSU) - NIOSH: Desplazamiento o cambio del umbral de 15 db o más en cualquier frecuencia de a 6000 Hz. (audiometría después de 12 a 14 horas de reposo) por comparación con la audiometría de base confirmada por un retest inmediato que persiste en una prueba de control efectuada 30 días después. Cambio estándar del umbral OSHA: cambio del umbral, en relación con la audiometría de base, equivalente a un promedio de 10 db o más en las bandas de 2, 3 y 4 KHz en cualquier oído. Se usa para iniciar controles audiométricos adicionales y seguimiento. Cambio del umbral auditivo temporal: (CUAT) (CIE-10: H83.3). Es el descenso encontrado en los umbrales auditivos, relacionado con la exposición reciente al ruido, que desaparece en las horas o días siguientes a la exposición, para retornar a los umbrales de base. Cambio del umbral auditivo permanente: (CUAP) (CIE-10: H83.3). Es el descenso encontrado en los umbrales auditivos, relacionado con la exposición al ruido, que se mantiene en el tiempo sin retornar a los umbrales de base. Caso: (del sistema de vigilancia). Cuando en el tamizaje de un empleado expuesto al factor de riesgo se detecta un efecto que puede estar relacionado con la exposición, el cual requiere de estudio para definir la causa de la alteración con fines de prevención individual y colectiva. Caso confirmado: aquel que cumple con los criterios (epidemiológicos, clínicos, y de laboratorio) establecidos en la definición operacional. Decibel (DB): unidad de presión sonora para expresar la intensidad del sonido. La escala db es logarítmica, donde el 0 corresponde al umbral de audición en las frecuencias medias y el umbral de dolor se encuentra entre 120 y 140 db. La unidad expresa la relación entre la presión de un sonido (P1) y una presión de referencia (Po) de 20 µpa. DB = 20 log10 P1/Po 9

10 Decibel según (ANSI): unidad de nivel cuando la base del logaritmo en la 10a raíz cuadrada de 10 y las cantidades son proporcionales a la fuerza. Donde dba corresponde al nivel de intensidad sonora medido en la escala A (respuesta lenta). Diagnóstico diferencial: se refiere al proceso médico para estudiar otras causas de alteración auditiva, que deban ser descartadas antes de establecer que un caso de hipoacusia puede ser de origen profesional. Dosis: la cantidad de exposición real relativa a la cantidad de exposición permisible, para la cual el 100% o más representa exposiciones con riesgo. La dosis de ruido se calcula así: D = [C1/T1 + C2/T2 +. Cn/Tn] x 100 Donde: Cn = Tiempo total de exposición a un nivel dado Tn = Un tiempo de exposición límite Dosimetría: procedimiento que integra y convierte la exposición cambiante a ruido, a través de la jornada laboral, expresando el resultado final como dosis de exposición. Dosímetro de ruido: es un instrumento utilizado para medir la exposición sonora de una persona, cuando ésta se presente con distintos niveles a través del tiempo o jornada laboral de acuerdo a una ley de valoración. La evaluación que se realiza mediante un dosímetro es porcentual con respecto a la dosis máxima permitida del 100%. Es una pequeña cajita, usualmente la lleva el operario en el bolsillo de la camisa o del pantalón, el micrófono se conecta a través de un cable que se coloca al lado del cuello de la camisa, el cual permite evaluar la dosis de ruido independientemente del sitio donde haya estado.2 Enfermedad profesional: definida por el Código Sustantivo del Trabajo en su Artículo 201, Numeral 1 como: todo estado patológico que sobrevenga como consecuencia obligada de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del medio en que se ha visto obligado a trabajar. Y definida en la Decisión 584 de 2004 del Instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Comunidad Andina de Naciones - CAN, contenida en el Literal M) del Artículo 1 como: la contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral.3 Evaluación de riesgos: proceso general que permite estimar la magnitud de un riesgo y decidir si éste es o no tolerable. Exposición representativa: medición de la exposición al ruido industrial en un trabajador, durante 8 horas o por lo menos el 80% de la jornada laboral, que se considera representativa frente a otros empleados en el sitio de trabajo. 2. ARL Colpatria. Sistema de Vigilancia de Conservación Auditiva Ministerio de la Protección Social. Decreto 2566 de

11 Grupos de exposición similar GES: grupo de personas o trabajadores que se supone comparten los mismos riesgos al participar en procesos, realizar actividades y tareas similares, o al estar expuestos a contaminantes, en ambientes laborales y sistemas de control semejantes. Hertz (HZ): unidad de medición de frecuencia del ruido, numéricamente igual a ciclos por segundo. Hipótesis de igual energía (energía equivalente): hipótesis según la cual iguales cantidades de energía producirán iguales daños auditivos, sin importar la distribución en el tiempo de la energía sonora. Hipoacusia conductiva (CIE-10: H90.0, H90.1, H90.2): disminución de la capacidad auditiva por alteración a nivel del oído externo o medio, que impide la normal conducción del sonido al oído interno. Hipoacusia neurosensorial (CIE-10: H90.3-H90.4, H90.5): disminución de la capacidad auditiva por alteración a nivel del oído interno, del octavo par craneal o de las vías auditivas centrales. Las alteraciones más frecuentes se relacionan con las modificaciones en la sensibilidad coclear. Hipoacusia mixta (CIE-10: H90.6-H90.7, H90.8): disminución de la capacidad auditiva por una mezcla de alteraciones de tipo conductivo y neurosensorial en el mismo oído. Hipoacusia neurosensorial inducida por el ruido en el lugar de trabajo (HNIR) (CIE-10: H83.3, H90.3-H90.4, H90.5): es la hipoacusia neurosensorial producida por la exposición prolongada a niveles peligrosos de ruido en el trabajo. Aunque su compromiso es predominantemente sensorial por lesión de las células ciliadas externas, también se han encontrado alteraciones en mucha menor proporción a nivel de las células ciliadas internas y en las fibras del nervio auditivo. 11

12 Identificación del peligro: proceso para reconocer si existe un peligro y definir sus características. Nivel de acción: nivel de ruido a partir del cual se indica la adopción de medidas preventivas. Usualmente, corresponde al 50% del nivel límite umbral (según OSHA 5dB por debajo del TLV = 80 db A; según ACGIH 3 dbs A bajo el TLV = 82 dba). Nivel de presión sonora NPS: medida de la relación entre las presiones de un sonido dado y uno de referencia (20µPa). Nivel equivalente (Leq): es un nivel medio (RMS) calculado electrónicamente en algunos sonómetros, que integra toda la energía en una señal medida durante un cierto período. El nivel equivalente puede ser considerado como el ruido continuo que tendría la misma energía acústica que el ruido real fluctuante medido en el mismo período. Nivel límite permisible (VLP): nivel de ruido por debajo del cual se pueden exponer adultos normales sanos, sin que haya alteración aparente de la función auditiva. En Colombia se acepta como tal al TLV-TWA establecido por ACGIH que actualmente equivale a 85 Dba para 8 horas de exposición (ver tabla de equivalencias). Otorrinolaringólogo: médico especialista en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de oído, nariz, laringe y garganta. Peligro: es una fuente o situación con potencial de daño en términos de lesión o enfermedad, perjuicio a la propiedad, al ambiente de trabajo o una combinación de éstos. Prueba tamiz: es aquella que se aplica a una población sintomática o a un grupo en riesgo, para diagnosticar un factor peligroso o un padecimiento cuya mortalidad, morbilidad y complicaciones pueden disminuirse si la entidad se detecta y trata en forma oportuna. También se conoce como prueba de escrutinio, test de filtración o screening. Reincorporación laboral: retorno del trabajador a su puesto habitual, en iguales condiciones de desempeño con menores riesgos. Reposo auditivo: corresponde al período de tiempo libre de ruido antes de la toma de la audiometría, que según su tipo puede necesitarse o no. Cuando se requiere debe ser de 12 horas y no debe ser reemplazada por el uso de elementos de protección personal. Reubicación laboral: cambiar al trabajador de puesto o de ocupación, ya sea temporal o definitivamente, dependiendo de la severidad de la lesión y del análisis del lugar de trabajo. 12

13 Ruido: se ha definido como un sonido desagradable o no deseado. Generalmente, está compuesto por una combinación no armónica de sonidos. A su vez, es una perturbación física que se propaga en un medio elástico produciendo variaciones de presión y vibración de partículas en el oído humano o detectado mediante instrumentos. El sonido se propaga en forma de ondas transportando energía más no materia. Los parámetros que definen la onda se describen a continuación:4 - Longitud de onda - Amplitud - Período - Frecuencia - Velocidad de propagación En general, considerando los ruidos de intensidades sonoras y espectros de frecuencias similares, el ruido impulsivo es más nocivo que el continuo y éste es más perjudicial que el intermitente. Ruido estable: presenta variaciones de presión sonora como una función del tiempo iguales o menores de 2 db A.5 Ruido impulsivo o impacto: caracterizado por una caída rápida del nivel sonoro que tiene una duración de menos de un segundo, la cual entre impulsos o impactos debe ser superior a este tiempo, de lo contrario, se considera ruido estable.6 Ruido intermitente: presenta variaciones de presión sonora como una función del tiempo mayores de 2 dba.7 Riesgo: combinación de probabilidad y consecuencias de que ocurra un evento peligroso específico. Sonómetro: instrumento o medidor del nivel de presión sonora (MNS), es la herramienta básica para este tipo de mediciones. Tamizaje: es la evaluación, con fines de detección temprana, de personas aparentemente sanas pero expuestas a un riesgo que se sabe causa una enfermedad dada, para clasificarlas como probables o improbables de tener dicho padecimiento. Quienes se califiquen como probables deben ser estudiados para lograr un diagnóstico definitivo. Tasa de cambio (exchange rate): es el número de decibeles por encima del nivel umbral en el que el tiempo de exposición debe ser reducido a la mitad (5 db para OSHA - 3 db para ISO y ACGIH. También es el descenso de dbs que permite doblar el tiempo de exposición para cumplir la hipótesis de igual energía). Trauma acústico (CIE-10: H83.3): es la disminución auditiva producida por la exposición a un ruido único o de impacto de alta intensidad (mayor a 120 db). 4. GATISO HNIR Op cit 5 6. Ibid 5 7. Ibid 6 13

14 5. Responsabilidades Las siguientes corresponden a las responsabilidades por los niveles jerárquicos o por cargos para el desarrollo e implementación del sistema al interior de la empresa. 5.1 Gerencia Garantizar el cuidado integral de la salud de los empleados y de los ambientes de trabajo. Establecer las políticas y aprobar objetivos del SVE de HNIR. Garantizar la inducción, re-inducción y entrenamiento periódico en los procesos, procedimientos, tareas y oficios de los funcionarios involucrados en el SVE de HNIR. Establecer y garantizar los recursos necesarios para el cumplimiento del SVE de HNIR. Definir las personas encargadas para el desarrollo del SVE de HNIR y vigilar su desempeño. Apoyar y facilitar la formación y el entrenamiento de los encargados de salud y seguridad ocupacional en la implementación y seguimiento del SVE de HNIR, y en las actividades necesarias de capacitación y promoción. Informar y entrenar a los responsables del SVE de HNIR sobre las revisiones y actualizaciones, incluyendo los soportes bibliográficos, sistemas de registro, consolidación y análisis de la información. Asegurar el seguimiento y atención de los casos y enfermedades profesionales detectadas y la realización de actividades requeridas para calificar la pérdida de capacidad laboral relacionada con la exposición ocupacional. Conformar el Comité de Vigilancia Epidemiológica para el seguimiento de las acciones y la toma de decisiones técnicas. 14

15 5.2 Equipo de salud y seguridad o persona responsable en la empresa Coordinar la aplicación y seguimiento del SVE de HNIR según las condiciones específicas de la compañía. Verificar el cumplimiento de los procedimientos del SVE de HNIR. Elaborar y mantener actualizado el panorama de riesgos de cada área, incluyendo las evaluaciones cualitativas y las mediciones ambientales de los contaminantes cuando sea necesario. Realizar visitas periódicas a las diferentes áreas para verificar los métodos de trabajo y prevención implementados. Promover el uso, mantenimiento y reposición de elementos de protección personal requeridos para el control del riesgo dentro del SVE de HNIR. Asegurar el seguimiento y análisis de las actividades de vigilancia ambiental y biológica (médica) valorando el estado de salud de los empleados. Definir los criterios de aptitud para los cargos en los cuales se exponen a los riesgos establecidos. Asegurar que los documentos de seguimiento ambiental y biológico que hacen parte de la historia clínica ocupacional de cada empleado expuesto, se mantengan actualizados durante 10 años como mínimo. Coordinar con los encargados de las áreas de vigilancia, el manejo y seguimiento individual y colectivo de todo caso sospechoso o confirmado detectado por el SVE de HNIR. Cuando sea necesario, coordinar y realizar las actividades requeridas para calificar la pérdida de capacidad laboral relacionada con la exposición ocupacional. Informar a los funcionarios y empleados sobre los riesgos a los que se encuentran expuestos, así como sobre de los objetivos y alcance del SVE de HNIR, las actividades que lo componen y la forma de participación activa. Hacer parte del Comité de Vigilancia Epidemiológica del SIVE PAO: 15

16 5.3 Supervisores o coordinadores de las áreas de trabajo Cumplir y hacer cumplir las normas, procedimientos e instrucciones de trabajo y salud ocupacional que apliquen al SVE de HNIR. Motivar y fomentar la práctica de procedimientos seguros de trabajo buscando el control del riesgo. Velar por el permanente suministro y uso adecuado de la protección personal acorde con lo establecido en el SVE de HNIR. Informar de manera inmediata si se presentan situaciones que aumenten los niveles de exposición al peligro en su área o si se detectan empleados con posibles problemas. Cumplir las recomendaciones de salud ocupacional para el control del riesgo. Facilitar la asistencia de los empleados a los programas educativos y exámenes ocupacionales relacionados con la prevención del riesgo del SVE de HNIR. Hacer parte del Comité de Vigilancia Epidemiológica del SIVE PAO. 5.4 Trabajadores Garantizar el cuidado integral de su salud (incluso en actividades fuera del trabajo). Suministrar información clara, veraz y completa sobre su salud durante los exámenes ocupacionales. Cumplir las normas, procedimientos e instrucciones del SVE de HNIR. Utilizar de forma adecuada y permanente los elementos de protección personal así como los dispositivos de control disponibles. Asistir de manera cumplida a los exámenes ocupacionales y a las actividades de capacitación programadas y seguir de modo estricto las indicaciones de prevención o control dadas por el SVE de HNIR. Nombrar un representante para atender o acompañar el Comité de Vigilancia Epidemiológica del SIVE PAO: 5.5 Comité de Vigilancia Epidemiológica Evaluar las acciones propuestas por los asesores. Emitir el concepto técnico para cada una de las compras de los EPP y de los sistemas de control evaluados. Emitir una concepto acorde con el sistema cada vez que se vaya a introducir un cambio en el proceso, un nuevo equipo o una variación en general en el sistema de trabajo. Definir si se modifica la periodicidad de los paraclinicos y de las evaluaciones higiénicas con base en los hallazgos. Realizar la evaluación y ajuste del sistema. 16

17 6. Metodología En este capítulo se integran las acciones de higiene y de medicina con la identificación de los peligros, la evaluación de los riesgos, la vigilancia de la salud de las personas y las acciones de intervención. 6.1 Identificación de peligros y evaluación de riesgos La continua identificación de peligros y evaluación de riesgos para fines de implementación de medidas de control se basa en dos herramientas, la matriz de peligros y riesgos y las inspecciones periódicas. Sin embargo, también utiliza insumos como los reportes de condiciones inseguras u otras que se empleen en cada empresa En este proceso se deben considerar los siguientes aspectos: Actividades rutinarias y no rutinarias. Totalidad del personal que tiene acceso al sitio de trabajo (incluyendo empleados directos, temporales, contratistas, estudiantes y visitantes). Todas las instalaciones de trabajo provistas por la empresa. Resultados de las evaluaciones ambientales, controles implementados y necesidades de entrenamiento. Utilizando la lista de chequeo que se presenta en el anexo 3 y teniendo en cuenta las mediciones ambientales y los resultados de las evaluaciones biológicas anteriores, se hace un diagnóstico de la situación actual y se incluye en el mismo anexo. Con base en esta información se inicia el diseño y la implementación del sistema, considerando las recomendaciones aportadas en este documento. Una vez se ha definido que existe exposición al ruido y el riesgo de desarrollar HNIR se debe caracterizar la exposición siguiendo la metodología propuesta en el diagrama de la figura 1. (Véase anexo 4) En este punto se logra tener conformado los GES de manera subjetiva u objetiva con base en la estrategia de la AIHA que se describe en el anexo y se incluye la traducción del capítulo cuatro (4) del libro A strategy for Assessing and Managing Occupational Exposures de la American Industrial Hygiene Association (AIHA). (Véase anexo 4) Aspectos básicos para la conformación de los Grupos de Exposición Similar (GES) de ruido que se presentan de manera ordenada con pasos sucesivos en la tabla 2. Inspección de las características del medio - Fuentes - Proceso - Tipo de ruido - Controles - Personal expuesto Características administrativas - Jornada laboral - Elementos de protección personal - Estudios anteriores - Casos de medicina laboral - Accidentes de trabajo asociados con ruido 17

18 Con base en esta información se clasifican los grupos con la exposición más parecida y se procede a establecer la estrategia de muestreo para la valoración objetiva y la validación del GES subjetivo, que han sido conformados con base en los pasos propuestos en la siguiente tabla. Tabla 2. Pasos para la conformación de los GES subjetivos. PASOS ACTIVIDAD OBJETIVO PRODUCTO ESPERADO PASO 1 Revisión panorama general de riesgos y consolidación de cargos (PGR) Identificar los cargos a analizar bajo la perspectiva del panorama general de riesgos, definido por la vulnerabilidad de áreas de trabajo Cargos objetivo por área de trabajo y calificación del riesgo según PGR PASO 2 Inspección de campo procesos y áreas de trabajo Observar el flujo de operaciones productivas y de apoyo en campo, con el fin de evaluar la representatividad de actividades críticas dentro del proceso Flujo de operaciones por áreas de trabajo y descripción de vulnerabilidad de cargos consignada en paso 1 PASO 3 Revisión con líderes de unidades de área Unificar un criterio de circunstancias de exposición conforme a las tareas observadas y las áreas de operación Circunstancias generales de exposición por cargo PASO 4 Conformación de GES subjetivos Definir criterios de exposición ocupacional subjetivos (critico/alto/ moderado/bajo) Grupos de exposición similar Fuente: adaptado de Araque G. A. Araque M. G. Conformación de GES

19 Figura 1. Metodología para la valoración higiénica del ruido en el lugar de trabajo y abordaje preventivo del SIVE PAO INICIO DE LA INTERVENCIÓN DEL RIESGO CAMBIO DE LAS CONDICIONES EVALUADAS SOLICITUD EXTERNA (EPS, ENTES REGULADORES, CERTIFICACIONES Y OTROS) REVISIÓN DE LAS ÁREAS CON RIESGO DE HIPOACUSIA POR RUIDO DENTRO DE LA COMPAÑÍA BASADA EN EL PANORAMA DE FACTORES DE RIESGO INSPECCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO INSPECCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS ADMINISTRATIVAS Personal expuesto Tipo de ruido Fuentes Controles Procesos ATEP asociado al FR. Casos de medicina laboral Estudios anteriores Jornada laboral EPP REALIZACIÓN DEL MUESTRO Y ELABORACIÓN DEL INFORME IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE CONSERVACIÓN AUDITIVA Fuente: adaptado de la GATISO HNIR y del documento entregado por el área de higiene industrial de ARL Colpatria. Por lo tanto, la primera actividad es realizar un diagnóstico y elaborar un informe con las condiciones actuales, que sirva de línea base para iniciar la Implementación o ajuste del sistema. Posteriormente, una vez se ha justificado la ejecución del programa se aplica el siguiente diagrama de flujo en el que se ajustan los GES, se definen los grados de riesgo de cada uno de ellos y se toman las acciones con base en esta evaluación. 19

20 Figura 2. Continuación del abordaje técnico preventivo del SIVE PAO INICIO SVE PARA PREVENCIÓN DE HNIR OCUPACIONAL CONFORMACIÓN SUBJETIVA DE LOS GES VALORACIÓN SUBJETIVA VS VALORACIÓN OBJETIVA CARACTERIZACIÓN OBJETIVA EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL CONFRONTACION CON CRITERIOS DE EVAULACIÓN. VIGILANCIA AMBIENTAL CADA DOS AÑOS. VIGILANCIA MÉDICA SEGÚN PERIODICIDAD DEFINIDA. SI NO ESTÁN EN EL RANGO DE GR 0.5 A 1? SI IMPLEMENTACIÓN DE MÉTODOS DE CONTROL VIGILANCIA AMBIENTAL QUINQUENAL NO CONTROLES ADMINISTRATIVOS CONTROLES TÉCNICOS Y DE INGENIERÍA PROGRAMA DE EPP PLAN DE CAPACITACIÓN Fuente: adaptado de la GATISO HNIR y del documento entregado por el área de higiene industrial de ARL Colpatria. 6.2 Vigilancia de la exposición Evaluación Subjetiva Las evaluaciones subjetivas de la exposición ocupacional en los trabajadores serán realizadas en las siguientes situaciones: Como punto de referencia en todas las circunstancias donde se haya identificado la exposición del empleado al ruido o se sospeche y/o produzca una alteración en la salud de los trabajadores basada en el panorama de factores de riesgo de la empresa. Para caracterizar los grupos de exposición similar subjetivos. Cada vez que se presenten modificaciones en los procesos productivos, equipos e instalaciones, que impliquen la manipulación de los agentes causantes de una de las enfermedades objeto de vigilancia. Ante situaciones de emergencia y desajuste en los sistemas de control. Cuando se presenten casos nuevos en algún área u oficio en particular. 20

21 6.2.2 Evaluación objetiva Las evaluaciones objetivas de la exposición ocupacional en los trabajadores se llevarán a cabo por los siguientes motivos: Cuando los resultados de la evaluación subjetiva son moderados o altos. Si se encuentran trabajadores con enfermedades o alteraciones relacionadas con la exposición. Para evaluar la efectividad de los controles previa medición ambiental. Con el objetivo de validar los resultados de los GES subjetivos. En la medición de la exposición al ruido en los ambientes de trabajo al interior de la empresa se debe considerar lo siguiente: La forma en la cual se determinará si se emplean sonometrías o dosimetrías de ruido para la evaluación Para la evaluación de la exposición ocupacional al ruido en los sitios de trabajo, se emplearán los métodos y procedimientos recomendados por el área de higiene industrial de ARL Colpatria que se encuentran en el anexo 4 de este documento. Se realizarán sonometrías en los siguientes casos: - Cuando el ruido sea estable con escasas variaciones del nivel sonoro - Siempre y cuando el trabajador permanezca estacionario en su sitio de trabajo. En este caso los instrumentos utilizados deben disponer de sistema de integración de niveles de ruido para un rango entre 80 y 140 dba. Las dosimetrías son el método más preciso para la evaluación de la exposición al ruido y su correspondiente riesgo de pérdida auditiva. Para éstas ARL Colpatria ha definido como estrategia de muestreo, que el tiempo mínimo para la toma de la muestra no será menor al 80% de la jornada laboral. Este detalle se encuentra en el anexo 4 del documento. Las mediciones de la exposición al ruido se realizarán cada 2 años si los niveles ponderados del mismo (TWA) son iguales o superiores a 85 dba (100% de la dosis) y cada 5 años si son inferiores a 85 dba. El comité de vigilancia podrá modificar esta periodicidad con base en los hallazgos de las mediciones y los datos clínicos. Además, se realizarán mediciones ambientales cada vez que se presenten cambios en los procesos de producción, adquisición de equipos, mantenimiento, reubicación laboral y en general, cuando se sospeche que los niveles de ruido han variado. El valor límite permisible de exposición ponderada para 8 horas laborales/día (TWA), que adopta este sistema es de 85 dba, con una tasa de intercambio de 3 db. (Véase tabla 2 de equivalencias). Cada evaluación o estudio de higiene industrial se acompañará de las conclusiones técnicas y de una comparación con los estudios anteriores en los que se determinen las variaciones en la proporción de expuestos a cada nivel de riesgo, así como también de las recomendaciones de control con medidas específicas y tiempo propuesto para su implementación. Es deber del comité de vigilancia hacer seguimiento a las recomendaciones técnicas generadas de cada evaluación realizada. 21

22 Tabla 3. Niveles límites permisibles de la ACGIH (2008) tabla de equivalencias Horas Minutos Segundos DURACIÓN POR DÍAS NIVEL SONORO EN DBA Fuente: ACGIH. TLVs and BEIs

23 6.3 Vigilancia médica o de la salud Este capítulo contempla la metodología para realizar los exámenes ocupacionales con sus objetivos específicos. Para la vigilancia de la salud auditiva de los trabajadores se deben considerar aquellas condiciones individuales que hagan la persona más susceptible de desarrollar la enfermedad, o aquellas que condicionen el uso de los elementos de protección personal. Además, debe centrarse en la identificación de los efectos tempranos secundarios a la exposición, considerando que aún no se haya producido un daño permanente. Esta vigilancia también debe ayudar a establecer las exposiciones sinérgicas que incrementan el daño auditivo y buscar principalmente conservar la salud más que realizar diagnósticos ocupacionales. En este sentido, se debe establecer una línea de base que permita la comparación con los seguimientos periódicos, definir una periodicidad y los momentos en que se llevará a cabo, por lo que este sistema establece que se realizará una evaluación de la salud que incluya valoración médica y auditiva en las siguientes situaciones: Ingreso a la empresa o al área de riesgo Permanencia en la compañía o en la zona de riesgo Retiro de la empresa o del área de riesgo Situaciones especiales como: - Solicitud de reubicación laboral o limitación de funciones. - Seguimiento a casos, ya sean posibles o confirmados de una enfermedad profesional. - Requerimiento del trabajador al presentar sintomatología objeto del sistema y que pueda ser debida a la exposición ocupacional. Los objetivos y el contenido de cada uno de estos exámenes son presentados en la tabla 4. 23

24 Tabla 4. Objetivo y contenido de las evaluaciones médicas ocupacionales de los trabajadores expuestos al ruido en el lugar de trabajo. TIPO DE EXAMEN Examen de ingreso Evaluaciones de seguimiento o periódicas (véase periodicidad en tabla 6) Evaluaciones de retiro OBJETIVO Definir los criterios de aptitud, en términos de no existe contraindicación para un trabajo específico y la no aptitud en función de las tareas, condiciones de trabajo o la exposición a riesgos que deben ser evitados. Además, establece el registro o línea base con la que ingresa el trabajador. Evaluar el estado de salud de los trabajadores en función de su oficio. Establecer el estado de salud de un trabajador al retirarse de la empresa. Aunque la legislación colombiana establece que su ejecución no es obligatoria, si es obligatorio que el empleador le dé la oportunidad al trabajador de practicarse dicho examen. TIPO DE EXÁMENES Y PRUEBAS Evaluación médica con anamnesis utilizando el cuestionario tamiz para exploración de antecedentes y sintomatología (véase anexo 5). Examen físico y audiológico (véase anexo 5). Audiometría tonal aérea con reposo auditivo. (véase anexo 6). Si se indica audiometría tonal ósea se debe realizar. (véase anexo 6). Cuestionario tamiz para exploración de antecedentes y sintomatología (véase anexo 5). Examen físico y audiológico (véase anexo 5). Audiometría tonal aérea, sin reposo auditivo (véase anexo 6). Otras pruebas como audiometría de confirmación, si se requiere. Cuestionario tamiz para exploración de antecedentes y sintomatología. (véase anexo 5). Examen físico y audiológico (véase anexo 5). Audiometría tonal con reposo auditivo (véase anexo 5). Otras pruebas si se requieren, como audiometría de confirmación. Fuente: el autor, 2009 La frecuencia de las evaluaciones periódicas en la población objeto del sistema es presentada en la tabla 5. 24

25 Tabla 5. Frecuencia de controles para la vigilancia de la salud auditiva según categorías de ruido RIESGO Y TWA Crítico > 100 dba Muy alto 99 >85 dba Medio 82 a 84.9 dba Bajo 80 - <82 dba TWA SEGUIMIENTO Y VALORACIÓN AUDIOLÓGICA Semestral Anual Cada dos años Cada cinco años Fuente: adaptada de GATISO HNIR: Min Protección Social El comité de vigilancia podrá ajustar esta periodicidad dependiendo de los hallazgos encontrados en la presión sonora y en los casos individuales Criterios para la interpretación de las audiometrías Para la lectura e interpretación de los resultados individuales, este sistema evitará el uso de corrección de los umbrales por presbiacusia. Este sistema no contemplará para fines preventivos el uso de escalas como: SAL (Speach Average Loss), ELI (Early Loss Index) o EPA (Environmental Protection Agency). Para la interpretación de las audiometrías se utilizará la descripción frecuencial de la curva audiométrica. Estos registros deben conservarse y permanecer disponibles para las audiometrías de seguimiento. Los resultados de la evaluación audiométrica preocupacional, serán evaluados con base en los niveles de exposición, los criterios de aptitud para el uso de protección personal y los factores del individuo que incrementen la susceptibilidad. Estas variables se presentan en la ficha técnica de la evaluación ocupacional audiológica. Los resultados de las audiometrías de seguimiento serán interpretados de la siguiente forma: - Si la audiometría tonal presenta un descenso de 15dB o más en los umbrales auditivos en cualquiera de las bandas de frecuencia, se debe hacer un retest inmediato. Si éste confirma el cambio en el umbral, se debe practicar una audiometría de confirmación de cambio de los umbrales en un lapso de 30 días, bajo los mismos parámetros de la audiometría preocupacional - Si la audiometría tonal de confirmación de cambio de umbral muestra recuperación, se considerará que se presentó un cambio significativo temporal del umbral auditivo (CUAT). - Si se confirma que la variación de los umbrales audiométricos se mantiene con respecto a la audiometría tonal preocupacional en 15 db o más, en alguna de las frecuencias evaluadas, se considera que puede haber cambio significativo permanente del umbral auditivo (CUAP). 25

26 6.3.2 Definición y manejo de casos Con el fin de definir la conducta dentro del SVE de HNIR se determinan varios tipos de casos, así como las conductas ante cada uno de ellos. En este sentido, se establecen tres tipos de vigilancia, clínico y de calificación laboral. Además se definen las características de algunos casos clínicos. Caso de vigilancia Cuando en el tamizaje de un empleado expuesto al ruido se detecta un cambio del umbral auditivo respecto a la audiometría de base, el cual requiere de estudio para definir la causa de la alteración con fines de prevención individual y colectiva. Las conductas recomendadas ante los resultados de las audiometrías de seguimiento son: En presencia de un cambio significativo temporal del umbral auditivo (CUAT), se debe reforzar el cumplimiento del programa de conservación. Si un individuo ha mostrado un CUAT mucho más largo de lo esperado posterior a la exposición a un ruido, es prudente tratar a ésta persona como susceptible, más aún si no se han identificado otras causas. En presencia de un CUAP se debe: - Reevaluar el nivel de exposición y las medidas de control implementadas, así como el tipo de protección auditiva empleada. - Examinar la audición de otros trabajadores que estén en condiciones similares de exposición, e implantar cambios según los hallazgos encontrados. - Si no se tiene duda con respecto a los umbrales, la audiometría de confirmación de cambio de éstos, será a partir de ese momento la valoración base. Se debe dejar claramente registrado que ya ha habido un cambio con respecto a la audiometría de base previa. Este cambio debe servir, adicionalmente, para estudiar en mayor detalle la situación de trabajo que pudo haber generado el deterioro y consecuentemente, tomar las medidas de intervención que sean del caso. - Los seguimientos a partir de este momento se comparan con los nuevos umbrales de la audiometría base. - Realizar la siguiente audiometría de seguimiento a los 6 meses, con el fin de verificar la ausencia de nuevos cambios con las medidas tomadas. - Realizar remisión para valoración del paciente y las frecuencias comprometidas, por parte de medicina laboral o de otorrinolaringología (preferiblemente con experiencia en salud ocupacional) para para determinar si el cambio de los umbrales es compatible o no con la exposición al ruido. En el caso de la audiometría post-ocupacional, si no hay cambios en los umbrales auditivos en comparación con la audiometría preocupacional, se determinará que la prevención fue adecuada, se logró la conservación esperada y no se requerirá de valoraciones adicionales. Mientras que si en el anterior caso se presentan variacio- 26

27 nes, se ordenará evaluación por medicina laboral u otorrinolaringología con el fin de determinar la indicación de estudios complementarios para establecer si los cambios generados tienen relación o no con la actividad laboral. Al igual que en los casos anteriores, cuando se detecten CUAP en un trabajador, se debe dejar registro de los mismos, investigar la situación de trabajo que pudo originar el daño y tomar las medidas que lleven al control del riesgo. Adicionalmente, en los resultados de la evaluación audiométrica deben ser aplicados los siguientes criterios para remisión a otorrinolaringología:9 Umbrales auditivos de 25 db o más para las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz. Asimetría en umbrales auditivos (diferencia entre los umbrales de los oídos derecho e izquierdo en la misma audiometría tonal) de 15 db o más para las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. Asimetría en umbrales auditivos de 30 db o más para las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz. Diferencia con los umbrales de base de 15 db o más para las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. Diferencia con los umbrales auditivos de base de 20 db o más para las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz. Caso clínico Es igual al caso de vigilancia, aunque debe ser sintomático o presentar hallazgos audiométricos de HNS con criterios de remisión al otorrino. Para el diagnóstico clínico individual y para la clasificación de la progresión, se describe el tipo de afectación de acuerdo con la información proporcionada en las tablas 6 y 7. 9 AAO-HSN (Otologic Referral Criteria for Occupational Hearing Conservation Programs) Definidos por American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Ministerio de la Proteccion Social. GATISO HNIR

28 Examen Tabla 6. Impresiones diagnósticas resultantes de la evaluación ocupacional HALLAZGOS CLÍNICOS Examen normal bilateral Resultado compatible con hipoacusia neurosensorial por ruido Alteración compatible con patrón conductivo Alteración compatible con patrón mixto Examen alterado, posible efecto del tapón de cerumen Caso compatible con presbiacusia Hipoacusia unilateral con patrón neurosensorial Cambio del umbral auditivo permanente (CUAP) (CIE-10: H83.3). Cambio del umbral auditivo temporal (CUAT) (CIE-10: H83.3) DESCRIPCIÓN Los dos oídos tienen umbral auditivo menor de 25 db, en todas las frecuencias. Alteración del umbral auditivo que afecta las frecuencias altas, pudiendo en casos avanzados afectar también las bajas. (CIE-10: H83.3, H90.3-H90.4, H90.5). Es la hipoacusia neurosensorial producida por la exposición prolongada a niveles peligrosos de ruido en el trabajo. En este caso la prueba de Rinne se considera un (+) patológico, estando disminuida la audición tanto por vía aérea como por ósea, conservando una cierta mejor audición aérea. Mientras que en la prueba de Weber solo lo percibe por el lado afectado. La severidad de la hipoacusia se define con base en los niveles establecidos en la tabla 8. Cuando la alteración del umbral auditivo afecta únicamente las frecuencias bajas o todas las frecuencias de manera similar. Hipoacusia conductiva (CIE-10: H90.0, H90.1, H90.2). Disminución de la capacidad auditiva por alteración a nivel del oído externo o medio que impide la normal conducción del sonido al oído interno. En estos casos se obtendrá un Rinne ( ), ya que el sujeto tiene lesionado el aparato de transmisión, manteniendo o incluso potenciando la vía ósea. Mientras que en la prueba de Weber el sonido se lateraliza hacia el lado afectado. La hipoacusia conductiva de más de 30 db que compromete todas las frecuencias entre 0,5 4 KHz puede ser protectiva, pues la intensidad del sonido que llega a la cóclea es la misma que permitiría un protector auditivo bien fijado. 10 En aquellos casos donde la alteración es similar a la considerada de patrón conductivo, pero se presentan dos situaciones: la pérdida aumenta en las frecuencias altas o uno de los oídos tiene patrón compatible con ruido. Diagnóstico confirmado Hipoacusia mixta (CIE-10: H90.6-H90.7, H90.8). Disminución de la capacidad auditiva por una mezcla de alteraciones de tipo conductivo y neurosensorial en el mismo oído. En un trabajador con tapón de cerumen completo, alteración del umbral auditivo con patrón anormal, en especial si no cumple los criterios de los casos anteriores. Aquellos casos donde la audiometría es normal, excepto por una caída única en la frecuencia de Hz. Es similar a la hipoacusia neurosensorial por ruido, aunque afecta un solo oído, de forma claramente asimétrica. Hipoacusia neurosensorial (CIE-10: H90.3-H90.4, H90.5). Disminución de la capacidad auditiva por alteración a nivel del oído interno, del octavo par craneal o de las vías auditivas centrales. Es el descenso encontrado en los umbrales auditivos, relacionado con la exposición al ruido, que se mantiene en el tiempo sin retornar a los umbrales de base. Es el descenso encontrado en los umbrales auditivos, relacionado con la exposición reciente al ruido, que desaparece en las horas o días siguientes a la exposición, para retornar a los umbrales de base. Fuente: adaptada de GATISO HNIR: Min Protección Social 2006, Colpatria. Sistema de Vigilancia Epidemiológica Auditiva. 10 Ministerio de la Protección Social. GATISO HNIR

29 La severidad para cualquier grado estaría determinada por la alteración del umbral auditivo, con base en los parámetros establecidos en la tabla 6 así: Tabla 7. Severidad de la hipoacusia para las frecuencias agudas SEVERIDAD Leve Mínima Moderada Moderada Severa Severa Profunda PÉRDIDA EN DECIBELES Entre 10 y 25 db Entre 25 y 40 db Entre 41 y 55 db Entre 56 y 70 db Entre 71 y 90 db Mayor de 90 db Fuente: adaptada de GATISO HNIR: Min Protección Social Cuando se encuentren en el examen clínico y de la función auditiva alguno de los siguientes hallazgos, se indican estudios adicionales. La evaluación complementaria es requerida, ya que estas condiciones pueden estar relacionadas con un riesgo directamente mayor de presentar hipoacusia (mediada por circunstancias diferentes, que no han mostrado tener asociación con la exposición al ruido). Es de aclarar que la presencia de cualquiera de estas condiciones en el trabajador no es causal para descartar la pérdida de audición inducida por ruido, cada caso debe ser evaluado de forma individual. El trabajador que presenta hipoacusia con una progresión que no se relaciona con los niveles de exposición al ruido, uni o bilateral, El empleado con hipoacusia asociada a episodios vertiginosos o de inestabilidad, quien además requiere estudio vestibular. El trabajador que presenta audición funcional sólo por un oído En estos casos se podría recomendar asegurar una exposición por debajo de los 80 dba dentro del programa de conservación auditiva. Además se indican estudios adicionales en el caso de posible simulación o exageración de la pérdida auditiva. Ésta puede sospecharse con hallazgos como curvas audiométricas planas, respuestas audiométricas variables, pérdida significativa en frecuencias graves o habilidades auditivas mejores a las reflejadas en las audiometrías. El diagrama de flujo de la figura 3 resume las conductas de vigilancia médica del SVE de HNIR 29