MEDICARE EVIDENCIA DE COBERTURA CARE1ST DUAL PLUS PLAN EVIDENCE OF COVERAGE.

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1 ine CARE1ST DUAL PLUS PLAN EVIDENCE OF COVERAGE EVIDENCIA DE COBERTURA MEDICARE 2009 CONDADOS: LOS ANGELES - ORANGE - SAN BERNARDINO - SAN DIEGO H5928_09_001_ANOC_EOC_SNP 1/2009

2 Información sobre su cobertura para medicamentos recetados y servicios y beneficios de salud de Medicare como miembro de: Plan Dual Plus de Care1st (residentes de los Condados de Orange y San Bernardino) Plan Dual Plus Value de Care1st (residentes de los Condados de Los Angeles y San Diego) Este aviso le brinda los detalles acerca de su cobertura para medicamentos recetados y salud de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2009 y explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita. Este aviso es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Servicios para Miembros de Care1st Health Plan Para obtener ayuda o más información, comuníquese con Servicios para Miembros o visite nuestro sitio web del Plan en (Las llamadas a estos números son gratuitas.) Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de atención: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana*. *Durante el Período de Inscripción Anual (desde el 15 de noviembre al 31 de diciembre) y los 60 días posteriores a este período, el personal del centro de atención telefónica atenderá desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m., los siete días de la semana. El resto del año, el personal del centro de atención telefónica atenderá de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Nuestro servicio de atención telefónica fuera del horario de atención responderá las llamadas efectuadas fuera de estos horarios. Este Plan es ofrecido por Care1st Health Plan, al que se hace referencia como nosotros o nuestro en la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Se hace referencia a los Planes Dual Plus y Dual Plus Value de Care1st como el Plan o nuestro Plan. Nuestra organización tiene un acuerdo con el gobierno Federal. Esta información esta disponible en otro formato, incluyendo en inglés. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al número indicado arriba. This information is available in a different format, including English. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. 1

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4 Ésta es su Evidencia de Cobertura (EOC) del año 2009 Índice 1. Introducción...8 GRACIAS POR AFILIARSE A NUESTRO PLAN!... 8 REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD... 8 ÁREA DE SERVICIO DE NUESTRO PLAN... 9 PARTE D: EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS QUÉ ES LA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS? QUÉ INFORMACIÓN SE INCLUYE EN SU EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS? OPCIONES DE PAGO DE LA PRIMA MENSUAL DEL PLAN SE PUEDEN MODIFICAR LAS PRIMAS MENSUALES DEL PLAN DURANTE EL AÑO? QUÉ ES LA PENALIZACIÓN POR INSCRIPCIÓN TARDÍA AL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE? QUÉ AYUDA ADICIONAL ESTÁ DISPONIBLE PARA PAGAR LOS COSTOS DE MI PLAN? REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR AYUDA ADICIONAL? CÓMO CAMBIAN LOS COSTOS CUANDO REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR AYUDA ADICIONAL? INFORMACIÓN IMPORTANTE Cómo puede obtener atención médica y medicamentos recetados...17 CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA QUÉ SE PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS? PROVEEDORES QUE PUEDE UTILIZAR PARA OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR NUESTRO PLAN QUÉ SUCEDE SI SU MÉDICO U OTRO PROVEEDOR SE RETIRA DE SU PLAN? QUÉ ES UNA EMERGENCIA MÉDICA? SI USTED TIENE UNA EMERGENCIA MÉDICA: QUÉ COBERTURA TIENE EN CASO DE QUE SE PRESENTE UNA EMERGENCIA MÉDICA? QUÉ SUCEDERÍA SI NO FUERA UNA EMERGENCIA MÉDICA? QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA? CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE EMERGENCIA MÉDICA Y ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA? CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO POR ESCRITO EN CASO DE ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA O EMERGENCIA CUÁL ES EL COSTO DE LOS SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR NUESTRO PLAN? CÓMO PUEDE PARTICIPAR EN UN ESTUDIO CLÍNICO?

5 CÓMO OBTENER ACCESO EN INSTITUCIONES RELIGIOSAS DEL CUIDADO DE LA SALUD NO MÉDICAS CÓMO PUEDE OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS QUÉ SE PAGA POR LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS? SI TIENE COBERTURA MEDICARE Y MEDICAID QUÉ MEDICAMENTOS CUBRE ESTE PLAN? QUÉ ES UN FORMULARIO? CÓMO PUEDE CONOCER CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS QUE SE INCLUYEN EN EL FORMULARIO? QUÉ SON LOS NIVELES DE MEDICAMENTOS? QUÉ SUCEDE SI SU MEDICAMENTO NO APARECE EN EL FORMULARIO? POLÍTICA DE TRANSICIÓN PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN REVISIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE FARMACOTERAPIA CÓMO AFECTA SU INSCRIPCIÓN EN ESTE PLAN A LA COBERTURA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR LA PARTE A O LA PARTE B DE MEDICARE? SI USTED ES MIEMBRO DE UN GRUPO PATRONAL O DE JUBILADOS CÓMO USAR LAS FARMACIAS DE LA RED PARA RECIBIR SUS MEDICAMENTOS RECETADOS CÓMO OBTIENE MEDICAMENTOS RECETADOS EN UNA FARMACIA DE LA RED? CÓMO OBTIENE UN MEDICAMENTO RECETADO MEDIANTE EL SERVICIO DE PEDIDO DE FARMACIA POR CORREO DE LA RED DEL PLAN? CÓMO OBTIENE MEDICAMENTOS RECETADOS EN UNA FARMACIA FUERA DE LA RED? CÓMO FUNCIONA SU COBERTURA PARA MEDICAMENTOS RECETADOS SI USTED INGRESA A UN HOSPITAL O CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA? FARMACIAS PARA ATENCIÓN A LARGO PLAZO (LTC) FARMACIAS DEL PROGRAMA DE SALUD PARA LOS INDIOS NATIVOS AMERICANOS DE LA CIUDAD/TRIBUS (I/T/U)/SERVICIOS DE SALUD PARA LOS INDIOS NATIVOS AMERICANOS FARMACIAS QUE REALIZAN INFUSIONES EN EL HOGAR ALGUNAS VACUNAS Y MEDICAMENTOS PUEDEN SER ADMINISTRADOS EN EL CONSULTORIO DE SU MÉDICO Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan...35 INTRODUCCIÓN A SUS DERECHOS Y PROTECCIONES SU DERECHO A SER TRATADO CON DIGNIDAD, RESPETO Y JUSTICIA SU DERECHO A LA PRIVACIDAD DE SUS EXPEDIENTES MÉDICOS E INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL SU DERECHO A CONSULTAR PROVEEDORES DE LA RED, ACCEDER A LOS SERVICIOS CUBIERTOS Y OBTENER SUS MEDICAMENTOS RECETADOS DENTRO DE UN PLAZO RAZONABLE SU DERECHO A CONOCER SUS OPCIONES DE TRATAMIENTO Y PARTICIPAR EN LAS DECISIONES SOBRE SU ATENCIÓN MÉDICA SU DERECHO A USAR DIRECTIVAS ANTICIPADAS (TALES COMO UN TESTAMENTO O PODER) SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN SOBRE NUESTRO PLAN SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN EN OTROS FORMATOS

6 SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LOS PROVEEDORES Y/O LAS FARMACIAS DE NUESTRA RED SU DERECHO A OBTENER INFORMACIÓN SOBRE SUS MEDICAMENTOS RECETADOS, LOS SERVICIOS O ATENCIÓN MÉDICA DE LA PARTE C Y LOS COSTOS SU DERECHO A PRESENTAR QUEJAS CÓMO OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE SUS DERECHOS QUÉ PUEDE HACER SI CONSIDERA QUE RECIBIÓ UN TRATO INJUSTO O QUE NO SE RESPETARON SUS DERECHOS? SUS RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE NUESTRO PLAN INCLUYEN: Cómo presentar una queja...41 QUÉ ES UNA QUEJA? QUÉ CLASE DE PROBLEMAS PODRÍAN LLEVARLO A PRESENTAR UNA QUEJA? QUIÉNES PUEDEN PRESENTAR UNA QUEJA CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE NUESTRO PLAN PARA PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, TAMBIÉN PUEDE PRESENTAR UNA QUEJA ANTE LA QIO Quejas y apelaciones con respecto a los medicamentos recetados de la Parte D y/o los servicios y la atención médica de la Parte C...44 INTRODUCCIÓN DETERMINACIONES INICIALES A CONTINUACIÓN LE PROPORCIONAMOS ALGUNOS EJEMPLOS DE SOLICITUDES DE DETERMINACIONES INICIALES: QUÉ ES UNA EXCEPCIÓN? QUIÉNES PUEDEN SOLICITAR UNA DETERMINACIÓN INICIAL? SOLICITUD DE UNA DETERMINACIÓN INICIAL RÁPIDA O ESTÁNDAR CÓMO SOLICITAR UNA DECISIÓN ESTÁNDAR CÓMO SOLICITAR UNA DECISIÓN RÁPIDA QUÉ SUCEDE CUANDO SOLICITA UNA DETERMINACIÓN INICIAL? QUÉ SUCEDE SI TOMAMOS UNA DECISIÓN COMPLETAMENTE A SU FAVOR? QUÉ SUCEDE SI LA DECISIÓN ES DESFAVORABLE? PRIMER NIVEL DE APELACIÓN: APELACIÓN AL PLAN QUIÉN PUEDE PRESENTAR SU APELACIÓN A LA DETERMINACIÓN DE COBERTURA INICIAL? CUÁL ES EL PLAZO PARA PRESENTAR LA APELACIÓN? CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN PARA RESPALDAR SU APELACIÓN CUÁL ES EL PLAZO PARA QUE TOMEMOS UNA DECISIÓN SOBRE SU APELACIÓN? QUÉ SUCEDE SI TOMAMOS UNA DECISIÓN COMPLETAMENTE A SU FAVOR? SEGUNDO NIVEL DE APELACIÓN: ENTIDAD DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (IRE) CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE LA IRE PARA TOMAR UNA DECISIÓN? SI LA IRE DECIDE COMPLETAMENTE A SU FAVOR: TERCER NIVEL DE APELACIÓN: JUEZ DE DERECHO ADMINISTRATIVO (ALJ) CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE EL JUEZ PARA TOMAR UNA DECISIÓN?

7 SI EL JUEZ DECIDE A SU FAVOR: CUARTO NIVEL DE APELACIÓN: CONSEJO DE APELACIONES DE MEDICARE (MAC) CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE EL CONSEJO PARA TOMAR UNA DECISIÓN? SI EL CONSEJO DECIDE A SU FAVOR: QUINTO NIVEL DE APELACIÓN: TRIBUNAL FEDERAL CÓMO PRESENTAR SU APELACIÓN CUÁL ES EL PLAZO QUE TIENE EL JUEZ PARA TOMAR UNA DECISIÓN? SI EL JUEZ DECIDE A SU FAVOR: SI EL JUEZ DECIDE EN SU CONTRA: DECISIONES FAVORABLES TOMADAS POR EL ALJ, EL MAC O UN JUEZ DEL TRIBUNAL FEDERAL INFORMACIÓN QUE DEBE RECIBIR DURANTE SU HOSPITALIZACIÓN REVISIÓN DE SU ALTA HOSPITALARIA POR PARTE DE LA ORGANIZACIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD QUÉ ES LA ORGANIZACIÓN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD? QUÉ DEBE HACER PARA QUE HSAG REVISE SU ALTA HOSPITALARIA QUÉ SUCEDE SI HSAG TOMA UNA DECISIÓN A SU FAVOR? QUÉ SUCEDE SI HSAG ESTÁ DE ACUERDO CON EL ALTA? QUÉ SUCEDE SI USTED APELA LA DECISIÓN DE HSAG? QUÉ SUCEDE SI USTED NO LE SOLICITA A HSAG UNA REVISIÓN ANTES DEL PLAZO LÍMITE? INFORMACIÓN QUE RECIBIRÁ DURANTE SU PERMANENCIA EN UN SNF, UNA HHA O UN CORF 62 CÓMO OBTENER LA REVISIÓN DE LA QIO DE NUESTRA DECISIÓN DE TERMINAR LA COBERTURA 62 CUÁNDO DEBE SOLICITAR LA REVISIÓN DE HSAG? QUÉ SUCEDERÁ DURANTE LA REVISIÓN DE HSAG? QUÉ SUCEDE SI HSAG TOMA UNA DECISIÓN A SU FAVOR? QUÉ SUCEDE SI HSAG ESTÁ DE ACUERDO EN QUE SU COBERTURA DEBE TERMINAR? QUÉ SUCEDE SI USTED APELA LA DECISIÓN DE HSAG? QUÉ SUCEDE SI USTED NO LE SOLICITA A HSAG UNA REVISIÓN ANTES DEL PLAZO LÍMITE? Cancelación de su afiliación...65 CANCELACIÓN VOLUNTARIA DE SU AFILIACIÓN USTED DEBE SEGUIR RECIBIENDO SU COBERTURA PARA LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Y/O SERVICIOS DE MEDICARE A TRAVÉS DE NUESTRO PLAN HASTA QUE SE CANCELE SU AFILIACIÓN USTED TIENE DERECHO A PRESENTAR UNA QUEJA SI CANCELAMOS SU AFILIACIÓN A NUESTRO PLAN Definiciones de términos importantes utilizados en la EOC Recursos y números de teléfono útiles...76 INFORMACIÓN DE CONTACTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS DEL PLAN INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA PRESENTAR QUEJAS, DETERMINACIONES DE LA ORGANIZACIÓN, APELACIONES Y DETERMINACIONES DE COBERTURA HEALTH SERVICES ADVISORY GROUP (HSAG)/ORGANIZACIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

8 CÓMO COMUNICARSE CON EL PROGRAMA DE MEDICARE MEDICAID SEGURO SOCIAL JUNTA DE JUBILACIÓN FERROVIARIA Avisos legales...81 AVISO SOBRE LAS LEYES VIGENTES AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN AVISO SOBRE LA RESPONSABILIDAD DE TERCEROS Cuánto debe pagar por los beneficios médicos de la Parte C y/o los medicamentos recetados de la Parte D...84 LA PRIMA MENSUAL DE NUESTRO PLAN CUÁNTO DEBE PAGAR POR LOS BENEFICIOS MÉDICOS DE LA PARTE C CUÁNTO DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS? CÓMO RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA MEDIANTE EL BENEFICIO DE VIAJERO QUE OFRECE NUESTRO PLAN Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D PERÍODO DE COBERTURA INICIAL VACÍOS DE COBERTURA COBERTURA POR EVENTOS CATASTRÓFICOS COBERTURA DE VACUNAS (INCLUYE LA ADMINISTRACIÓN) QUÉ TIPOS DE PAGOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS SE TIENEN EN CUENTA PARA LOS GASTOS PAGADOS DE SU PROPIO BOLSILLO? QUÉ TIPOS DE PAGOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS NO SE TIENEN EN CUENTA PARA LOS GASTOS PAGADOS DE SU PROPIO BOLSILLO? QUIÉN PUEDE PAGAR LOS MEDICAMENTOS RECETADOS QUE USTED COMPRA Y DE QUÉ MODO ESTOS PAGOS SE TIENEN EN CUENTA PARA LOS GASTOS PAGADOS DE SU PROPIO BOLSILLO? Exclusiones generales INTRODUCCIÓN SI USTED ACCEDE A LOS SERVICIOS, ARTÍCULOS Y MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS, DEBERÁ PAGARLOS POR SU CUENTA QUÉ SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS O ESTÁN LIMITADOS POR NUESTRO PLAN? Índice

9 1. Introducción Gracias por afiliarse a nuestro Plan! Esta Evidencia de Cobertura le explica cómo obtener cobertura para sus medicamentos y atención médica de Medicare a través de nuestro Plan, un plan de Medicare Advantage. Usted todavía está cubierto por Medicare, pero recibe la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y/o atención médica a través de nuestro Plan. Esta Evidencia de Cobertura, junto con su formulario de inscripción, cláusulas, formulario y enmiendas que le enviamos constituye nuestro contrato con usted. La Evidencia de Cobertura le explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de nuestro Plan y entrará en vigencia a partir del 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de En esta EOC encontrará información sobre más de un plan. Consulte la portada que le enviamos junto con esta información para identificar el plan en el que está inscrito. El contrato entre nuestro plan y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) se actualiza todos los años, pero no se garantiza la disponibilidad de la cobertura una vez que haya caducado el contrato actual. Esta Evidencia de Cobertura le explicará: Lo que está cubierto o no está cubierto por nuestro Plan. Cómo obtener la atención que necesita o sus medicamentos recetados, además de algunas reglas que deberá cumplir. Lo que deberá pagar por sus medicamentos recetados o atención médica. Qué debe hacer si no está satisfecho por algún tema relacionado con la preparación de los medicamentos recetados o los servicios cubiertos. Cómo cancelar el Plan y otras opciones de Medicare que están disponibles, entre ellas, las opciones para continuar con la cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Esta sección de la EOC contiene información importante acerca de: Requisitos de elegibilidad Área de servicio de nuestro Plan Cómo mantener su registro de afiliación actualizado Materiales que recibirá de nuestro Plan Cómo pagar las primas de su plan Penalización por inscripción tardía Ayuda adicional de parte de Medicare para pagar los costos de su plan Requisitos de elegibilidad Para afiliarse a nuestro Plan, debe vivir en nuestra área de servicio, tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare y no tener una Enfermedad Renal en Fase Terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones, por ejemplo, si ya es miembro de nuestro plan. Si actualmente paga una prima por la Parte A de Medicare y/o la Parte B de Medicare, debe seguir pagando su prima para conservar la Parte A de Medicare y/o la Parte B de Medicare y continuar inscrito en este plan. 8

10 Requisitos de elegibilidad especiales para este Plan El Plan ha sido diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reúnen los requisitos para acceder a Medicare y Medicaid. Si ya no reúne los requisitos de elegibilidad especial de nuestro plan, perderá su afiliación a este plan en un plazo de 60 días. Le enviaremos una notificación en la que le informaremos sobre la finalización de su afiliación y las opciones disponibles. Si tiene preguntas acerca de su elegibilidad, comuníquese con Servicios para Miembros. Área de servicio de nuestro Plan A continuación se mencionan los condados y partes de estos que constituyen nuestra área de servicio. Condado de Los Angeles, los siguientes códigos postales solamente: ; ; 90091; ; 90099; ; 90174; 90185; 90189; ; ; ; ; ; 90245; ; ; ; 90270; 90272; ; ; 90280; ; ; ; ; ; ; 90612; ; ; ; 90665; ; ; ; ; 90723; ; ; 90755; ; ; 90822; ; 90840; 90842; ; 90853; 90888; 90895; 90899; ; ; ; ; ; ; ; ; 91046; ; 91066; 91077; ; ; 91121; ; 91129; 91131; 91175; 91182; ; 91191; 91199; ; 91214; ; ; ; ; 91316; ; ; 91337; ; ; 91361; ; 91367; ; 91376; 91380; ; 91390; ; ; 91416; 91423; 91426; 91436; 91470; 91482; ; ; 91510; ; 91526; ; ; 91702; 91706; 91711; ; ; ; ; ; ; ; ; 91778; 91780; ; 91795; 91797; ; 91841; ; 93552; 93591; Condado de Orange, los siguientes códigos postales solamente: ; ; 90638; 90680; 90720; 90740; ; 91795; ; 92617; ; 92622; 92626; 92637; ; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; ; ; 92725; 92735; ; 92812; ; ; 92825; ; ; 92850; 92868; ; ; 92897; Condado de San Bernardino, los siguientes códigos postales solamente: 91701; ; 91730; 91737; 91739; ; 91784; 91786; 92301; ; 92313; 92316; 92318; 92324; ; ; 92350; 92354; 92357; 92359; ; 92371; ; ; 92392; ; 92399; ; ; 92418; 92420; ;

11 Condado de San Diego: todos los códigos postales Cómo puedo mantener mi registro de afiliación actualizado? Tenemos un registro de afiliación con su información. Su registro como miembro del plan incluye datos que obtuvimos de su formulario de inscripción, entre ellos, su dirección y número de teléfono. Este documento muestra la cobertura específica de su Plan, incluido el médico de cabecera, grupo médico y/o IPA que usted eligió y otro tipo de información. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para conocer cuáles son los medicamentos y los servicios que tiene cubiertos. La Sección 3 le informa cómo protegemos la privacidad de su información médica personal. Ayúdenos a mantener su registro de afiliación actualizado. Para ello, infórmele a Servicios para Miembros si se realizaron cambios en su nombre, dirección o número de teléfono o si ingresará a un centro de enfermería. Además, infórmele a Servicios para Miembros cualquier cambio en la cobertura del seguro médico que usted tenga, por ejemplo, la de su empleador, el empleador de su cónyuge, la compensación de trabajador, Medicaid o reclamos de responsabilidad, como los reclamos por un accidente automovilístico. Materiales que recibirá de nuestro Plan Tarjeta de miembro del plan Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar nuestra tarjeta de miembro para acceder a los servicios cubiertos por este plan y para obtener cobertura para los medicamentos recetados en las farmacias de la red. Mientras sea miembro de nuestro Plan, no es necesario que utilice su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja para acceder a los medicamentos, artículos o servicios cubiertos. Conserve su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja en vez de usar nuestra tarjeta de miembro mientras esté inscrito en el plan, el Programa de Medicare no pagará por estos servicios y es posible que usted mismo deba pagar el costo total. Lleve consigo la tarjeta de miembro que le entregamos en todo momento y acuérdese de presentarla cuando necesite acceder a los medicamentos, artículos y/o servicios cubiertos. Es posible que, en algunos casos, deba presentar su tarjeta de Medi-Cal junto con su tarjeta de miembro a Care1st para obtener los servicios. Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. En la Sección 10 encontrará una tarjeta de muestra para su referencia. El Directorio de Proveedores le ofrece una lista de red. los proveedores de la Cada año, siempre y cuando sea miembro de nuestro Plan, le enviaremos un Directorio de Proveedores o una actualización de su Directorio de Proveedores, que incluye a los proveedores de nuestra red. El Directorio también incluye las farmacias de nuestra red. Si no tiene un 10

12 Directorio de Proveedores, puede obtener una copia llamando a Servicios para Miembros. Puede pedirle a Servicios para Miembros más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones. Servicios para Miembros puede brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se produzcan en los proveedores de nuestra red e información sobre cuáles son los proveedores que aceptan pacientes nuevos. Se encuentra disponible una lista completa de los proveedores de la red en nuestro sitio web en Debe utilizar los proveedores de la red para acceder a los servicios que serán cubiertos por nosotros a los niveles de costos compartidos del plan, excepto por situaciones de emergencias, atención médica de urgencia fuera del área de cobertura o servicios de diálisis fuera del área de cobertura. Para obtener más información sobre la cobertura fuera de la red, consulte la tabla de beneficios de la Sección 10. Parte D: Explicación de Beneficios Qué es la Explicación de Beneficios? La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) es un documento que usted recibirá por cada mes que utilice la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D. La EOB le informará la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados y la cantidad total que nosotros hemos pagado por sus medicamentos recetados. La Explicación de Beneficios también está disponible cuando la solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros. Qué información se incluye en su Explicación de Beneficios? Su Explicación de Beneficios incluirá la siguiente información: Una lista de los medicamentos recetados que adquirió durante el mes, así como el monto que pagó por cada medicamento recetado Información sobre cómo pedir una excepción y apelar nuestras decisiones sobre la cobertura Una descripción de los cambios que se realizarán en el formulario en un plazo de aproximadamente 60 días y que afectarán a los medicamentos recetados que haya obtenido Un resumen de su cobertura de este año, que incluye información sobre: o El importe pagado por los medicamentos recetados: Los importes pagados que se cuentan para su límite inicial de cobertura. o El total de los gastos incurridos de su propio bolsillo que se cuentan para la cobertura por eventos catastróficos: La cantidad total que usted y/u otros hayan gastado en los medicamentos recetados que se cuenta para calificar para la cobertura por eventos catastróficos. Este total incluye los montos de copagos o coseguros y los pagos realizados para los medicamentos cubiertos en la Parte D después de haber alcanzado su cobertura límite inicial. (Este monto no incluye los pagos realizados por su sindicato/empleador anterior o actual, otra póliza o plan de seguro, un programa de atención médica financiado por el gobierno u otras partes excluidas.) 11

13 Prima mensual de su plan El monto de la prima mensual de su plan que se describe en esta sección no incluye ninguna penalización por inscripción tardía de la que deba hacerse responsable (para obtener más información, consulte Qué es la penalización por inscripción tardía en el Plan de Medicamentos Recetados de Medicare? que encontrará más adelante en esta sección). Como miembro de nuestro Plan, usted paga: 1) La prima mensual de la Parte B de Medica re La mayoría de los miembros pagarán el monto de una prima estándar de $96.40 en (La prima de la Parte B generalmente se deduce del pago de su Seguro Social.) (Si recibe beneficios de su programa de Medicaid estatal, es posible que no deba una parte de la prima de la Parte B o su totalidad.) Su prima mensual será más alta si es soltero/a (presenta una declaración de impuesto individual) y si sus ingresos anuales superan los $85,000, o si está casado/a (presenta una declaración de impuesto conjunta) y si sus ingresos anuales exceden los $170,000. Con nuestro Plan, su prima será inferior al importe que debería pagar si no se hubiera inscrito. Si sus ingresos anuales son En 2009 pagará Declaración de impuestos Declaración de impuestos individual conjunta $85,000 o menos $170,000 o menos $96.40 $85,001-$107,000 $170,001-$214,000 $ $107,001-$160,000 $214,001-$320,000 $ $160,001-$213,000 $320,001-$426,000 $ Más de $213,000 Más de $426,000 $ Si paga una penalización por insc ripción tardía de la Parte B, el importe de la prima será mayor. 2) La prima mensual de la Parte A de Medicare, si es necesario (la mayoría de los miembros no tienen que pagar esta prima). 3) La prima mensual de nuestro Plan. Su prima mensual de nuestro Plan se describe en la Sección 10. Si tiene preguntas con respecto a los programas de pagos o las primas de su Plan, llame a Servicios para Miembros. Como miembro de nuestro Plan, usted paga una prima mensual. (Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional de Medicare, a la que se denomina Subsidio por Bajos Ingresos [Low- del plan o su Income Subsidy, LIS], es probable que no tenga que pagar una parte de la prima mensual totalidad.) 12

14 Nota: Si recibe ayuda adicional (LIS) para pagar por la cobertura de sus medicamentos, el importe de la prima que paga como miembro de este Plan figura en la Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para aquellos que reciben ayuda extra para pagar sus medicamentos recetados. Opciones de pago de la prima mensual del plan Puede pagar la prima mensual de su plan de dos formas distintas. Al momento de afiliarse a nuestro Plan, usted indicará en el Formulario de Inscripción cómo desea pagar la prima mensual de su plan. Si ya es miembro y desea cambiar la forma de pago, comuníquese con Servicios para Miembros. Pague la prima mensual de su plan directamente a nuestro Plan. Puede optar por pagar la prima mensual de su plan directamente a nuestro Plan. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de su plan de esta manera, llame a Servicios para Miembros. Puede pagar la prima mensual de su plan mediante la deducción automática del pago mensual de su Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de su plan de esta manera, llame a Servicios para Miembros. Nota: Le recomendamos que no opte por esta forma de pago si recibe ayuda adicional para pagar la prima mensual de su plan de parte de otro pagador, por ejemplo un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP). El Seguro Social puede retener únicamente el monto total de la prima mensual del plan y no reconocerá ningún pago de la prima mensual realizado por otros pagadores como parte de este proceso. Se pueden modificar las primas mensuales del plan durante el año? La prima mensual asociada a este plan no se puede modificar durante el año. Sin embargo, el monto que usted paga podría cambiar si es elegible para recibir, o pierde, la ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados. Si se modifica la prima mensual del plan para el próximo año, se lo notificaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1 de enero. Qué es la penalización por inscripción tardía al Plan de Medicamentos Recetados de Medicare? Si no se inscribe en un plan con cobertura de medicamentos de Medicare cuando reúne los requisitos por primera vez y/o no obtiene cobertura acreditable para los medicamentos recetados durante un período continuo de 63 días o más, es probable que deba pagar una penalización por inscripción tardía al afiliarse a otro plan más adelante. El plan con cobertura de medicamentos de Medicare le indicará el monto de la penalización que será incluido en su prima mensual. Esta penalización cambia todos los años y deberá pagarla mientras tenga cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Sin embargo, si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, quizá no tenga que pagar una penalización. 13

15 Si debe pagar una penalización por inscripción tardía, la penalización se calcula cuando se inscribe en un plan con cobertura de medicamentos de Medicare por primera vez. Para estimar su penalización, tome 1% de la prima promedio nacional del año en que se afilió (en 2009, la prima promedio nacional será de $30.36). Multiplíquela por el número de meses completos en los que reunía los requisitos para afiliarse a un plan con cobertura de medicamentos de Medicare pero no lo hizo y luego redondee el resultado a la décima más cercana. Éste es el monto de la penalización estimada, el cual se agregará cada mes a su prima del plan con cobertura de medicamentos de Medicare durante todo el tiempo en el que permanezca en ese plan. Si no está de acuerdo con la penalización por inscripción tardía, puede solicitar que se reconsidere (revise) la decisión. Para obtener más información sobre el proceso de revisión de la penalización por inscripción tardía y sobre cómo solicitarla, llame a Servicios para Miembros. Si debe pagar una penalización por inscripción tardía y desea obtener más información sobre las opciones de pago de la prima mensual del plan, llame a Servicios para Miembros. No tendrá que pagar una penalización por inscripción tardía si: tiene cobertura acreditable (cobertura que espera pagar, en promedio, lo mismo que pagaría por la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) tiene cobertura para medicamentos recetados pero no le informaron en forma adecuada que esta cobertura no era acreditable (no tan buena como la cobertura de medicamentos que ofrece Medicare) cualquier período en que no tuvo cobertura para medicamentos recetados acreditable fue menor que 63 días consecutivos vivía en una área afectada por el huracán Katrina cuando ocurrió la catástrofe (agosto de 2005) Y se inscribió en un plan para obtener cobertura de medicamentos recetados de Medicare antes del 31 de diciembre de 2006, Y permaneció inscrito en un plan para recibir cobertura de medicamentos recetados de Medicare recibió o está recibiendo ayuda adicional Qué ayuda adicional está disponible para pagar los costos de mi plan? Medicare proporciona ayuda adicional para pagar los gastos de medicamentos recetados a las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar los copagos de sus medicamentos recetados y la prima mensual del plan con cobertura para medicamentos de Medicare. Si reúne los requisitos, esta ayuda adicional se tendrá en cuenta para los gastos pagados de su propio bolsillo. Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional? Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional de una de las siguientes dos maneras. La cantidad de ayuda adicional que reciba dependerá de sus ingresos y recursos. 14

16 1. Automáticamente reúne los requisitos para recibir ayuda adicional y no necesita solicitarla. Si tiene cobertura total de un programa de Medicaid estatal, recibe ayuda de parte de Medicaid para pagar sus primas de Medicare (pertenece a un Programa de Ahorros de Medicare), o recibe beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario, automáticamente reúne los requisitos para recibir ayuda adicional y no tiene que solicitarla. Medicare envía cartas por correo a las personas que automáticamente reúnen los requisitos para recibir ayuda adicional. 2 Solicita y reúne los requisitos para recibir ayuda adicional. Usted puede reunir los requisitos si sus ingresos anuales en 2008 son inferiores a $15,600 (para personas solteras sin dependientes) o $21,000 (para personas casadas que viven con sus cónyuges y no tienen dependientes) y si sus recursos son inferiores a $11,990 (solteros) o $23,970 (casados que viven con sus cónyuges). Los importes de los recursos mencionados incluyen $1,500 por persona para gastos funerarios. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni automóvil. Si cree que puede reunir los requisitos, comuníquese con el Seguro Social al (los usuarios de TTY deben llamar al ) o visite el sitio web También puede solicitar la ayuda en la oficina de Asistencia Médica Estatal (Medicaid). Luego de realizar la solicitud, recibirá una carta por correo en la que se le notificará si reúne los requisitos y qué debe hacer después. Los montos de los recursos y los ingresos mencionados anteriormente corresponden al año 2008 y cambiarán para Si vive en Alaska o Hawaii, o paga por lo menos la mitad de los gastos de sus familiares dependientes, los límites de los ingresos serán más altos. Cómo cambian los costos cuando reúne los requisitos para recibir ayuda adicional? Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, le enviaremos por correo una Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para aquellos que reciben ayuda extra para pagar sus medicamentos recetados que le explicará los costos como miembro de nuestro Plan. Si el monto de su ayuda adicional cambia durante el año, también le enviaremos por correo una Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para aquellos que reciben ayuda extra para pagar sus medicamentos recetados actualizada. Qué sucede si usted cree que cumple los requisitos para recibir ayuda adicional y cree que está pagando un monto de copago incorrecto? Si cree que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional y que está pagando un monto de copago incorrecto cuando recibe sus medicamentos recetados en una farmacia, nuestro Plan cuenta con un procedimiento que le permitirá solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel de copago apropiado, o bien, si ya tiene la evidencia, proporcionarnos dicha información. Care1st aceptará los documentos que se mencionan a continuación como evidencia del nivel de copago apropiado. Estos documentos pueden ser proporcionados por usted como miembro de Care1st Health Plan, su farmacéutico, defensor, representante, familiar u otra persona que lo haga en su nombre, por correo o fax: 15

17 Copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y la fecha de elegibilidad Copia de un documento estatal que corrobore que es miembro activo de Medicaid. Copia impresa del archivo de inscripción electrónica del Estado que indique su estado en Medicaid. Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid del Estado que muestre el estado de Medicaid. Copia de su carta de adjudicación del Seguro Social. Se le solicitarán los siguientes documentos si usted está institucionalizado: Notificación de la institución que indique el pago de un mes calendario completo por los servicios de Medicaid. Copia de un documento del estado que corrobore que se le pagó a la institución, en su nombre, un mes calendario completo por los servicios de Medicaid. Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid del Estado que corrobore su condición de miembro institucionalizado. Si no cuenta con ninguno de los documentos mencionados anteriormente como evidencia de que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional pero cree que sí reúne los requisitos, comuníquese con Servicios para Miembros al (los usuarios de TTY deben llamar al ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Una vez que recibamos la evidencia de que reúne los requisitos para obtener ayuda adicional, actualizaremos nuestro sistema o implementaremos otros procedimientos de manera que usted pueda pagar el copago correcto cuando reciba su próximo medicamento recetado en la farmacia. Tenga la certeza de que si paga su copago en exceso, se lo reembolsaremos. De lo contrario, le enviaremos un cheque por el monto que se excedió o lo deduciremos de copagos futuros. Por supuesto, si la farmacia no ha recibido un copago de su parte y registra ese copago como una deuda contraída por usted, es posible que realicemos el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó por usted, realizaremos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros. Información importante Le enviaremos nuestra encuesta sobre pagadores secundarios de Medicare para conocer qué otra cobertura para medicamentos y/o salud usted tiene además de nuestro Plan. Medicare nos exige que recopilemos esta información sobre usted, por lo que le pedimos que cuando reciba la encuesta, la complete y nos la envíe. Si tiene cobertura para medicamentos y/o atención médica adicional, debe proporcionar esa información a nuestro Plan. La información que nos proporcione nos ayudará a calcular el monto que usted u otras personas han pagado por sus medicamentos recetados. Además, si pierde o adquiere cobertura para medicamentos recetados y/o atención médica adicional, llame a Servicios para Miembros para actualizar su registro como miembro. 16

18 2.Cómo puede obtener atención médica y medicamentos recetados Cómo puede obtener atención médica Qué son los proveedores? Proveedores es la palabra que utilizamos para referirnos a los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia otorgada por el estado y que reúnen los requisitos necesarios para recibir pagos de parte de Medicare. Qué son los proveedores de la red? Un proveedor es un proveedor de la red cuando participa en nuestro Plan. Cuando decimos que los proveedores de la red participan en nuestro Plan, significa que hemos acordado con ellos (por ejemplo, mediante un contrato) coordinar o proporcionar servicios cubiertos para los miembros de nuestro Plan. Los proveedores de la red también se conocen como proveedores del plan. Qué son los servicios cubiertos? Servicios cubiertos es el término que utilizamos para describir toda la atención médica, los productos y el equipo que nuestro Plan cubre. Los servicios cubiertos figuran en la Tabla de Beneficios de la Sección 10. Qué se paga por los servicios cubiertos? El importe que debe pagar por los servicios cubiertos figura en la Sección 10. Proveedores que puede utilizar para obtener los servicios cubiertos por nuestro Plan. Mientras sea miembro de nuestro Plan, debe usar nuestros proveedores de la red para acceder a sus servicios cubiertos, excepto en casos limitados como atención de emergencia, atención médica de urgencia cuando nuestra red no está disponible o servicios de diálisis fuera del área de cobertura. Los proveedores que participan en nuestro Plan se encuentran enumerados en el directorio de proveedores. Si recibe atención que no es de emergencia por parte de proveedores que no pertenecen al plan (fuera de la red) sin autorización previa, deberá hacerse cargo del importe completo, a menos que los servicios recibidos sean de urgencia y que nuestra red no esté disponible, o que sean servicios de diálisis fuera del área de cobertura. Si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted cree que nosotros deberíamos pagar por los servicios de emergencia, comuníquese con Servicios para Miembros o envíenos la factura a pagar. Cómo elegir su médico de cabecera (PCP) En el momento en que se afilia a nuestro Plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su médico de cabecera (Primary Care Physician, PCP). Un PCP es un profesional de atención médica, capacitado para brindarle atención básica o de rutina. Un PCP puede ser un profesional 17

19 de la medicina familiar, un profesional de medicina general o un proveedor de medicina interna. Los PCP también son responsables de proporcionar o coordinar todos los servicios cubiertos a los que usted puede acceder como miembro de nuestro Plan. Los servicios cubiertos incluyen: radiografías análisis de laboratorio terapias atención de especialistas admisiones al hospital, y atención de seguimiento. Los PCP de nuestro Plan están afiliados a grupos médicos particulares. Al elegir su PCP, también elige el grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP lo remitirá a los especialistas y servicios que también están afiliados a su grupo médico. Remisiones para recibir atención especializada Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su PCP no le pueda proporcionar, éste lo remitirá a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe la remisión, podrá realizar una cita con un especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento que necesite. El especialista luego le informará a su PCP cuando finalice el tratamiento o servicio que usted recibe para que su médico de cabecera pueda continuar atendiéndolo. Algunos de los servicios a los que puede acceder sin necesidad de una remisión incluyen: o Atención médica rutinaria para la mujer, que incluyen exámenes de los senos, mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que reciba estos servicios de parte de un proveedor de la red o Vacunas contra la pulmonía y la gripe siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red o Servicios de salud del comportamiento Si desea obtener una cita con un proveedor de salud del comportamiento, llame a CompCare Behavioral Health en forma directa al , de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Allí lo ayudarán a seleccionar un proveedor de salud del comportamiento. También puede pedirle a su PCP que lo remita a un proveedor de CompCare. o Servicios de emergencia, ya sea que reciba estos servicios de parte de proveedores de la red o fuera de la red o Atención médica de urgencia de proveedores que no están dentro de la red cuando usted se encuentre fuera del área de servicio del Plan en forma temporaria o cuando esté dentro del área de servicio pero, debido a circunstancias extraordinarias o inusuales, los proveedores de la red no estén disponibles o accesibles. o Servicios de diálisis (riñón) que puede recibir en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre fuera del área de servicio del Plan en forma temporal. Si es posible, infórmenos adónde irá antes de salir del área de servicio para ayudarle a coordinar los servicios de diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio. 18

20 Servicios que requieren autorización previa Para que usted pueda recibir ciertos servicios, su PCP necesitará una aprobación por anticipado del Plan. Esta aprobación por anticipado se denomina autorización previa. Por ejemplo, todas las hospitalizaciones que no son de emergencia requieren una autorización previa. En algunos casos, el grupo médico afiliado de su PCP, en vez de su Plan, puede autorizar el servicio. Si tiene preguntas acerca de quién es el responsable de presentar y aprobar las autorizaciones previas para recibir ciertos servicios, comuníquese con el grupo médico afiliado de su PCP. También puede llamar a Servicios para Miembros. Cómo cambiar su PCP Puede cambiar de PCP cuando usted guste. Para conocer si el proveedor de atención médica que usted desea está disponible o acepta nuevos pacientes, llame a Servicios para Miembros. Si desea aprovechar un especialista u hospital en particular del Plan Dual Plus o Plan Dual Plus Value de Care1st, o si actualmente es atendido por un especialista y/o recibe servicios en este momento, es importante conocer si están afiliados al grupo médico de su PCP. Puede consultar su Directorio de Proveedores, o Servicios para Miembros puede corroborar si el PCP nuevo que usted eligió realiza remisiones a ese especialista en particular o utiliza ese hospital. Una vez que se haya solicitado el cambio, la asignación a un PCP nuevo y su Grupo Médico afiliado tendrá efecto a partir del primer mes posterior a la solicitud. El nombre y número de teléfono del consultorio de su PCP están impresos en su tarjeta de afiliación. Si cambia de PCP, recibirá una tarjeta de afiliación nueva. Qué sucede si su médico u otro proveedor se retira de su plan? En algunas ocasiones, el proveedor de la red que usted utiliza podría retirarse del Plan. Si esto sucede, tendrá que cambiarse a otro proveedor que pertenezca a nuestro Plan. Servicios para Miembros puede ayudarlo a buscar y elegir otro proveedor. Puede solicitar seguir consultando a su médico (incluidos los especialistas y hospitales) si el médico está de acuerdo y lo ha estado ate ndiendo por alguna afección específica. Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda. Cómo recibir atención médica si tiene una emergencia médica o una necesidad médica de urgencia Qué es una emergencia médica? Una emergencia médica es la situación en la que usted cree que su salud corre un grave peligro. Una emergencia médica incluye dolor severo, una lesión grave, una enfermedad inesperada o una afección médica que empeora rápidamente. Si usted tiene una emergencia médica: Pida ayuda médica lo más rápido que pueda. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya al centro de atención médica de urgencia, hospital o sala de emergencia más cercana. 19