Por favor, complete la Información de Paciente Nuevo y tráigalo con usted el día de su cita junto con:

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1 Saludos y Bienvenidos a DiabetesAmérica! En este paquete encontrará por qué DiabetesAmérica es el mejor sitio para el tratamiento de su diabetes. También encontrará una introducción a nuestros servicios, junto con explicaciones y beneficios del examen de retina, examen de índice tobillo-brazo y examen metabólico que puede recibir. También encontrará que puede esperar durante las sesiones de educación individual con nuestros educadores. Por favor, complete la Información de Paciente Nuevo y tráigalo con usted el día de su cita junto con: su monitor de azúcar de la sangre medicamentos recetas, otras medicinas y suplementos tarjeta de seguro médico tarjeta de identificación (licencia de manejar o equivalente) tarjeta de beneficios de farmacia Esto permitirá que el médico pueda entender la diabetes desde el punto de vista suyo y tendrá la información correcta de farmacia para crear un plan de tratamiento que trabaje para usted. Por favor, tómese todos los medicamentos incluyendo los de la presión, que no sean para la diabetes, antes de su visita. También puede referirse a las instrucciones Protocolo en Ayuna para una explicación de cuales medicamentos para la diabetes se debe de tomar y cuales debe de evitar el día de su visita. La página de Notificación de Practicas Privadas es para usted, y explica cómo la información médica puede ser usada y divulgada junto con, cómo usted puede tener acceso a la información. Por favor revise y firme la página de Reconocimiento de Revisión de las Prácticas de Privacidad. Tendrá que traer esta página firmada y las páginas de Información de Paciente Nuevo, el día de su cita. Por favor planifique en llegar 30 minutos antes de su cita y uno de nuestros asistentes médicos revisará la página de consentimiento, autorización para información médica (si no la hemos recibido por adelantado), y las pólizas de pago con usted. Por nuestro método de tratamiento comprensivo, por favor espere que la primera visita dure aproximadamente 2 horas. Las siguientes citas después de ser paciente establecido, durarán típicamente 1 hora. Esperamos su visita y estamos contentos de poder ofrecerles lo mejor en el campo del cuidado de la diabetes, para mejorar la calidad de su vida. Sinceramente, Su equipo de DiabetesAmérica

2 Qué Esperar de Una Visita a DiabetesAmérica: Los Cuatro Pilares del Tratamiento de Diabetes Tratamiento Especializado Para Diabetes Usamos lo más nuevo en estudios y tecnología de diabetes, incluyendo entrenamiento de nutrición y estilo de vida, tenemos todos los diferentes monitores de glucosa, bombas de insulina y monitores continuos de glucosa (CGM), y medicamentos al día programados para cumplir con todas las necesidades de cada paciente. Educación Personalizada de Diabetes Proveemos educación comprensiva para cada paciente en un ambiente creado exclusivamente para el cuidado de diabetes. Nuestro objetivo es proveer las herramientas necesarias a nuestros pacientes, para que puedan lograr control y llegar a ser más saludables e independiente. Nuestros tratamientos varían desde técnicas simples (entrenamiento y monitoreo), hasta técnicas mas complejas (CGM y bombas de insulina). En el presente estamos entrenando y apoyando a nuestros pacientes con sus selecciones de bombas de insulina y sistemas de Monitores Continuos de Glucosa incluyendo: Bomba de Animas Bombas de Medtronic Minimed Sistema de Omnipod Bomba de Roche Accu-Check Bomba de Tandem t: Slim Sensores Medtronic Tiempo Real y Sensores Monitores Continuos de Glucosa: DexCom G4 Platinum Instrucción para Cambios de Estilo de Vida y el Ejercicio Ayudamos a nuestros pacientes a incorporar el ejercicio y hábitos saludables en las rutinas diarias. Estas actividades se convierten en parte de la recetas de salud y ejercicio, que son tan importantes para la salud, como las recetas de medicamentos. Entrenamiento de Nutrición / Control de Peso Proporcionamos estrategias para planear comidas, guías para el control de peso y asistimos a pacientes a desarrollar planes de comidas. Con nuestra ayuda y apoyo, los pacientes aprenderán cómo incorporar sus alimentos favoritos en un plan de alimentación, para controlar su diabetes.

3 Laboratorio y Exámenes Auxiliares en DiabetesAmérica En DiabetesAmérica, nuestro programa esta diseñado a proveer tratamiento de diabetes comprensivo en cada visita. Su visita consistirá de medidas de laboratorio tal como la Hemoglobina A1C, Colesterol Total, LDL, HDL, y la Microalbúmina. A través de nuestro laboratorio in situ, los resultados estarán listos en menos de 10 minutos para poder ser evaluados. También ofrecemos a nuestros pacientes, exámenes especiales que ayudan a identificar condiciones comunes relacionadas con la diabetes, y a fomentar un estilo de vida más saludable: Examen Metabólico, Examen de Retina, y prueba de Índice Tobillo-Brazo (ABI). Examen Metabólico Utilizar la calorimetría indirecta puede ayudar al equipe médico del paciente, a recetar la cantidad de calorías apropiadas para los pacientes que necesitan perder peso. Este examen calcula el ritmo del metabolismo y la cantidad de calorías que su cuerpo quema en un estado de reposo, a través de la respiración regular por un tubo por aproximadamente 10 minutos. Algunas indicaciones de esta prueba son: Índice de masa corporal (BMI) >30 y diagnosis de diabetes BMI >30 y presión alta, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, o Síndrome de Ovario Policístico Examen de Retina Retinopatía Diabética y Edema Macular Diabética son las causas principales de la pérdida de visión o ceguera en los Estados Unidos que pueden ser prevenidas. Estos son causados por cambios en los vasos sanguíneos pequeños de la retina del ojo. Como no hay síntomas temprano en la enfermedad, los problemas no se descubren hasta que la visión ya esta afectada, por lo cual es importante tener un examen de la retina anualmente, recomendado por la Asociación de Diabetes Americana y DiabetesAmérica. El examen de retina hecho en DiabetesAmérica es un examen sin dolor donde un miembro del equipo de DA toma una fotografía de su ojo. Índice Tobillo-Brazo (ABI) El examen ABI consiste en medidas simultáneas de la presión arterial sistólica del tobillo y del brazo. Esto examina la presencia de la enfermedad arterial periférica (PAD), que es una condición común pero seria, asociada con riesgo de ataques de corazón y de accidentes cerebrovasculares. PAD se desarrolla cuando las arterias de las piernas se tapan con depósitos de placa grasosa, que limitan el flujo de sangre a las piernas. PAD afecta 8 12 millones de personas en los Estados Unidos, especialmente los mayores de 50 años de edad. PAD no siempre causa síntomas, por lo tanto muchas personas pueden tener PAD sin saberlo. El examen de ABI ha sido recomendado por las organizaciones profesionales que incluyen la Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Americana del Corazón, y el Colegio de Cardiología, como el método preferido de examinar a pacientes de alto riesgo y confirmar la presencia de PAD.

4 Localidades en el área de Houston Cy-Fair FM 1960 West Houston, Texas P: F: Sugar Land Southwest Freeway, Suite 360 Sugar Land, Texas P: F: Pasadena 3333 Bayshore Blvd, Suite 240 Pasadena, Texas P: F: Katy 1545 S. Mason Road Katy, Texas P: F: Pearland Shadow Creek Pkwy, Suite 270 Pearland, Texas P: F: Texas Medical Center 2495 S. Braeswood Houston, Texas P: F: The Woodlands I-45, Suite 115 Shenandoah, Texas P: F: Localidades en el área de Dallas/Fort Worth Las Colinas/Irving 6420 N. MacArthur Blvd, Suite 130 Irving, Texas P: F: Plano 1708 Coit Road, Suite 100 Plano, Texas P: F: Arlington 4519 Matlock Road, Suite 135 Arlington, Texas P: F: Localidades en el área de San Antonio San Antonio -- Stone Oak Huebner Road, Suite 104 San Antonio, Texas P: F: San Antonio -- Callaghan 7863 Callaghan Road, Suite 206 San Antonio, Texas P: F: Humble 9473 FM 1960 Bypass, Suite 300 Humble, Texas P: F:

5 Protocolo de Ayuna Pacientes Nuevos y Establecidos - Todo paciente con cita entre las 8 AM y 11:30 AM se les pide que no coman ni beban nada excepto agua después de la medianoche. NO CAFÉ pues usted puede ser elegible para un examen metabólico. - Todo paciente con cita entre la 1PM y las 4:30 PM puede comer un desayuno pequeño entre las 6-7am. Luego nada de comer o beber, excepto agua hasta su cita. - Todo paciente puede traer una botana/merienda a la cita para disfrutar después de los exámenes de laboratorio/metabólicos una vez se hayan completado. - Puede tomar todos los medicamentos que no sean de diabetes, incluyendo los de presión alta. Para obtener una lista detallada de instrucciones sobre cuales medicamentos para la diabetes debe traer para la cita, POR FAVOR LEA LA LISTA ABAJO. * POR FAVOR NO SIGA EL PROTOCOLO DE AYUNA SI SU AZUCAR EN LA SANGRE ESTA EN MENOS DE 70mg/dl. El laboratorio puede ser completado en la próxima cita o puede ir a otro laboratorio en otra localización una mañana a su conveniencia. Si esta ayunando para su cita, no tome estos medicamentos: Traiga los siguientes medicamentos con usted para cuando coma después de su cita (con la aprobación del médico). Sulfonylureas Amaryl (glimepiride), Glipizide (Glucotrol or Glucotrol XL), Glyburide (Micronase, Glynase, y Diabeta) Meglitinides Starlix (Nateglinide) y Prandin (Repaglinide) Medicamentos combinados que incluyen: Duetact, Metaglip, Glucovance Otros Byetta, Symlin, Invokana, Farxiga Insulina de Acción Rápidas o Acelerada deben de aguantarse y traerlas con usted, para inyectarlas cuando coma. (Bombas de insulina deben de continuar con la tasa basal) : Lispro (Humalog) Rápida Aspart (Novolog) Rápida Glulisine (Apidra) Rápida Human Regular (Humulin-R, Novolin-R) Acelerada Insulinas mezcladas como las siguientes: 70/30 (Humulin 70/30, Novolin 70/30) 50/50 (Humulin 50/50) Humalog Mix 75/25 Humalog Mix 50/50 Novolog Mix 70/30 Pacientes deben continuar tomando estos medicamentos Metformin (glucophage), Actos, ActoPlusMet, Avandamet, Cycloset Januvia, Janumet, Juvisync, Onglyza, Kombiglyze, Tradjenta, Jentadueto, Bydureon, Victoza Lantus, o Levemir, o NPH (N); Bombas de insulina deben de continuar con la tasa basal. **Mujeres Diabéticas Embarazadas y Mujeres con Diabetes Gestacional: NO AYUNEN PARA SU CITA.**

6 Información de Paciente Nuevo Para servirle mejor durante la cita y proporcionarle con un plan de tratamiento comprensivo para su diabetes, le pedimos que nos proporcione la siguiente información: Nombre del paciente: Nombre preferido: Fecha de Nacimiento: Hombre Mujer Cuál es el motivo principal de su visita de hoy? Qué le gustaría cambiar? Está interesado en perder peso? Si la respuesta es sí, cuánto quiere perd Es alérgico algún medicamento? Sí No Si marcó sí, escriba los medicamentos junto con el tipo de reacción que tuvo. Medicamentos para Diabetes: Nombre de la Insulina Inyecciones por día Dosis Nombre de pastillas para diabetes Cuántas veces al día? Dosis Otros medicamentos para diabetes Medicamentos de diabetes que ha usado en el pasado que no fueron efectivos o tuvieron efectos secundarios: Por favor liste otros medicamentos o vitaminas/suplementos que este tomando: Nombre Dosis Cuántas veces al día las toma? *Añada una hoja adicional si usted tiene más medicamentos o suplementos. Añada una lista escrita a mano o máquina de todos sus medicamentos.

7 Nombre del paciente: Historia de Diabetes Tipo de Diabetes: Tipo 1 Tipo 2 Gestacional No sabe/na Fecha diagnosticado? (Mes/Año): Qué problemas o síntomas indicaron el diagnóstico? Todo Paciente Pacientes Mujeres Se revisa su azúcar? Sí No Está embarazada? Sí No Qué tipo de monitor? Qué número de embarazo es este? Cuántas veces al día se chequea su azúcar? Tuvo diabetes antes de este embarazo? Sí No Antes de comer Sí No Después de comer Sí No Tiene planes de embarazarse en el futuro? Sí No Número mas alto en los últimos 3 meses Cuánto pesaron sus hijos al nacer? Número mas bajo en los últimos 3 meses Alguna vez tuvo diabetes durante el embarazo? Sí No Se examina sus pies regularmente? Sí No Tiene menstruación? Sí No Con que frecuencia? Está activa sexualmente? Sí No Ha cambiado su peso? Sí No Nombre el método que usa para evitar el embarazo Cuánto ha aumentado? Edad al comenzar la menopausia Cuánto ha bajado? Usa o alguna vez ha usado hormonas? Sí No Historia de Salud Fecha de examen del ojo más reciente Tiene retinopatía del ojo? Sí No Fecha de examen de los pies más reciente Fecha de examen dental más reciente Fecha de vacuna contra la Neumonía Ha tenido un examen de estrés cardíaco? Sí No Cuándo? Fuma o ha fumado en el pasado? Sí Nunca Pare Cuántos paquetes por día? Cuándo dejo de fumar? Ha usado drogas ilícitas? Sí No Toma alcohol? Sí No Cuántas bebidas por semana? Qué tipo de alcohol consume? Ha tenido cirugías? Sí No Tipo y fechas: Ha sido hospitalizado? Sí No Fechas y razones: Ha recibido tratamiento para la presión alta? Qué tan alta estaba antes de tomar medicamentos? Ha recibido tratamiento para el colesterol alto? Qué tan alto estaba antes de tomar medicamentos? Sí Sí No No Tiene algún otro problema médico: Sí No Pasado Infecciones de Orina Problemas del corazón Problemas circulatorios Problemas de los ojos Depresión / Ansiedad Adormecimiento/Hormigueo en las extremidades Cambios en los intestinos Cambios en el apetito Cambios en la piel Problemas respiratorios Osteoporosis Apnea obstructiva del sueño Presente Problemas de peso Ataque del corazón Aneurisma aórtica Sanan las heridas lentamente Problemas sexuales Dolor de los músculos o las articulaciones Problemas de salud mental Problemas de oído, nariz o garganta Dolor del abdomen Cáncer Extremidades hinchadas Pancreatitis Pasado Presente Describa el problema/los problemas que marcó arriba o cualquier otro problema que no mencionó:

8 Nombre del paciente: Historia Familiar Tiene algún familiar con diabetes? Madre Padre Abuelo Hermana Hermano Otro Algún familiar hombre que haya tenido un ataque de corazón antes de los 55 años? Sí Alguna mujer familiar que haya tenido un ataque de corazón antes de los 65 años? Sí No Quién? No Quién? Alguien en su familia ha tenido: Cáncer de tiroides Cáncer de vejiga Quién? Algún otro problema médico que corra en su familia? Información Personal Estado civil: Casado/a Soltero/a Viudo/a Divorciado/a Pareja Situación de Vivienda: Vive solo Vivo con esposo / familia Tiene cuidador/enfermera que visita Ocupación/Empleador: Pasatiempo favorito: Ejercicio: Sí No Tipo Veces por semana Duración Cuánto estrés tiene en su vida? Poco Moderado Mucho Tiene hijos? Sí No Cuantos? Edades: Cómo se enteró de DiabetesAmérica? Referido por un Médico (Especifique) Feria de Salud/Evento comunitario (Especifique) Internet Contrato de Beneficios del empleo (Especifique) Escucho de nosotros de un amigo o pariente Nos vio manejando o caminando Tele/Radio/Anuncio Periódico (Especifique) Compañía de Seguro Otro (Especifique) Otros Médicos Nombre de médico primario: DiabetesAmérica recomienda que todos los pacientes tengan un médico primario. Su médico de DiabetesAmérica puede hacer una recomendación, si es necesario. Fecha de su última visita teléfono: Cardiólogo: Fecha de su última visita teléfono: Podiatra: Fecha de su última visita teléfono: Otros Médicos: Fecha de su última visita teléfono:

9 Reconocimiento de Revisión de las Prácticas de Privacidad de DiabetesAmérica Mi firma abajo afirma mi revisión y reconocimiento de la Notificación de Prácticas Privadas de DiabetesAmérica. La Notificación de Practicas Privadas provee una descripción detallada de cómo mi información médica pudiera ser utilizada o revelada por DiabetesAmérica, así como mis derechos al respecto. Entiendo que puedo pedir una copia del documento completo en cualquier momento. Firma del Paciente/Representante Legal Fecha Mi firma abajo autoriza a a estar presente durante mi examen y/o discutir sobre mi salud, tratamiento o diagnóstico. Esto también autoriza conversaciones telefónicas y otras comunicaciones con la persona arriba mencionada, en respecto a información de mi salud y cuidado. Reconozco que dicha información sobre mi salud pudiera ser revelada únicamente por certificación de DiabetesAmérica de mi Número de Identificación Personal (NIP). Firma del Paciente/Representante Legal Fecha Nombre en letra de molde No. de Seguro Social Testigo Fecha

10 Notificación de Prácticas Privadas ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUDIERA SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISELO CON CUIDADO. Vista General Nuestra oficina utiliza información referente a su salud para tratamiento médico, para obtener pago de su servicio médico, para propósitos administrativos, y para evaluar la calidad del cuidado que usted recibe. Su información de salud se encuentra en un expediente médico que es físicamente propiedad de nuestra práctica. La ley nos requiere que mantengamos la privacidad de su Información Protegida sobre su Salud ( IPS ) en acuerdo con esta Notificación de Prácticas Privadas ( Notificación ), siempre y cuando esta Notificación permanezca en efecto. También estamos requeridos a proveerle una copia de esta Notificación, la cual contiene nuestras prácticas privadas, nuestros deberes legales y sus derechos concernientes a su IPS. De vez en cuando, podemos revisar nuestras prácticas privadas y los términos de nuestra Notificación en cualquier momento, como sea permitido o requerido por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de aplicar cambios en nuestras pólizas a IPS recibidos anteriormente. Revisaremos con prontitud y distribuiremos nuestra Notificación siempre que haya cambios en el material, del uso o divulgaciones, de sus derechos individuales, de nuestros deberes legales, u otras prácticas privadas establecidas en esta Notificación. Enviaremos por correo una copia de la Notificación revisada al domicilio encontrado en su expediente. Nuestras Prácticas Privadas Utilización y Revelación. Podemos utilizar o revelar su IPS para tratamiento médicos, pagos, u operaciones de cuidado de salud. Para su conveniencia, le hemos proporcionado los siguientes ejemplos de posibles usos o revelaciones: Tratamiento: Su IPS pudiera ser utilizado para proveer le tratamiento medico Por ejemplo, información obtenido por un proveedor de la salud, como un medico, enfermera(o), o alguna otra persona que le pueda proveer algún servicio de la salud, documentara la información en su expediente que sea relacionado con su tratamiento. Esta información es necesaria para los proveedores de la salud para determinar que tratamiento deberá recibir. deba recibir. Pagos: Su IPS pudiera ser utilizado o revelado para poder recibir pago de los servicios médicos recibidos por usted. Por ejemplo, un cobro pudiera ser Enviado a usted o a un tercero, como una compañía aseguradora o un plan de salud. La información en el cobro pudiera contener información que lo identifique, su diagnostico y tratamiento o consumibles utilizados en el curso del tratamiento. Operaciones de cuidado de Salud: Su IPS pudiera ser utilizado o revelado como parte de nuestras operaciones internas del cuidado de su salud. Dichas operaciones del cuidado de su salud incluyen, entre otras cosas, auditorias de calidad del cuidado de nuestro personal y afiliados, para conducir programas de entrenamiento, acreditación, certificación, licencias o actividades para acreditación. Autorizaciones. No utilizaremos o revelaremos su información medica por cualquier otro motivo con excepción de los anteriores descritos en esta Notificación, al menos de que usted nos provea con su autorización por escrito. Pudiéramos solicitar dicha autorización como condición de su tratamiento. Cualquier autorización por escrito de su parte pudiera ser revocada por usted por escrito en cualquier momento, pero dicha revocación no afectara cualquier autorización de usos y revelaciones anteriores.

11 Acceso del Paciente: Le proveeremos acceso a su IPS, como esta descrito abajo en la sección de los Derechos Individuales de esta Notificación. Con su permiso, o en algunas emergencias, pudiéramos revelar su IPS a los miembros de su familia, amistades, o a otras personas que puedan auxiliarlo en su tratamiento o en la recolección de pago. También se pudiera liberar su IPS si determinamos necesariamente razonable o en nuestro mejor interés para dichos propósitos como permitir una persona actuar en su nombre para recibir prescripciones, consumibles médicos, Rayos X, etc. Localizando a Personas Responsables: Su IPS pudiera ser revelado para poder localizar, identificar o notificar un miembro de la familia, su representante personal, u otra persona responsable por su cuidado. Si determinamos en nuestro juicio razonable profesional que usted no esta apto para hacerlo, se le dará la oportunidad de dar consentimiento o, prohibir o restringir la extensión de los recipientes de dicha revelación. Si determinamos que usted no es capaz de proveernos con dicho consentimiento, limitaremos la revelación de su IPS al mínimo necesario. Desastres. Pudiéramos utilizar o revelar su IPS a cualquier entidad autorizada por ley pública o privada o para asistir en esfuerzos en alivio de desastres. Requerido por Ley. Podemos utilizar o divulgar su información médica cuando la ley nos requiera hacerlo. Por ejemplo, su IPS puede ser revelado cuando es requerido por leyes de la privacidad, lesiones o enfermedad relacionada al trabajo, leyes de salud pública, la corte u órdenes administrativas, citaciones, ciertas peticiones del descubrimiento, u otras leyes, regulaciones o procesos legales. Bajo ciertas circunstancias, podemos hacer accesos limitados de IPS directamente a los funcionarios de la aplicación de ley o a instituciones correccionales con respecto a un interno, un detenido legal, un sospechoso, un fugitivo, un testigo material, un desaparecido, o una víctima o a la víctima sospechada de abuso, de negligencia, de violencia doméstica o de otros crímenes. Podemos divulgar su IPS al grado razonablemente necesario para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o a la salud o a la seguridad de otras. Podemos divulgar su IPS cuando son necesarios para asistir a funcionarios de la aplicación de ley para capturar los terceros que han admitido a un crimen contra usted o que se han escapado de custodia legal. Personas Difuntas. Después de su muerte, podemos divulgar su IPS a un pesquisidor, a un examinador médico, a un director de funeral, o a una organización de la consecución del órgano en circunstancias limitadas. Investigación. Su IPS se puede también utilizar o divulgar para los propósitos de la investigación solamente en esas circunstancias limitadas que no requieren su autorización escrita, tal como los que han sido aprobadas por un comité examinador institucional que ha establecido los procedimientos para asegurar la privacidad de su IPS. Seguridad militar y nacional. Podemos divulgar a las autoridades militares la información médica del personal armado de las fuerzas bajo ciertas circunstancias. Cuando son requeridos por la ley, podemos divulgar su IPS para la inteligencia, la contra-inteligencia, y otras actividades de la seguridad nacional. Citas. Podemos contactarle para proporcionar recordatorios o la información de la cita sobre alternativas del tratamiento u otras ventajas y servicios relativos a la salud que puedan estar de interés a usted. Sus Derechas Individuales Acceso y copias. En la mayoría de los casos, usted tiene el derecho de repasar o de comprar copias de su IPS solicitando el acceso o copias por escrito a nuestro oficial de la privacidad. Pónganse en contacto por favor con nuestro oficial de la privacidad con respecto a nuestros honorarios de copiado. Contabilidad Del Acceso. Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de los casos, si los hay, en sobre las cuales su IPS fuera divulgado para los propósitos con excepción de ésos descritos en las secciones siguientes: Uso y accesos, acceso del paciente, y localización de partidos responsables. Para cada período de doce meses, usted tiene el derecho de recibir una copia gratuita de ciertos detalles de una contabilidad que rodean tales accesos que ocurrieron después de Abril 13, Si usted solicita una contabilidad del acceso más de una vez en un período de doce meses, le cargaremos un honorario razonable, costo-basado

12 por cada petición adicional. Por favor pónganse en contacto con nuestro Oficial de la Privacidad con respecto a estos honorarios. Restricciones Adicionales. Usted tiene el derecho de solicitar que pongamos restricciones adicionales en nuestro uso o acceso de su PHI, pero no estamos requeridos a honrar tal petición. Seremos limitados por tales restricciones solamente si acordamos hacerlo por escrito y firmados por nuestro Oficial de la Privacidad. Comunicaciones Alternas. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comunicamos con usted sobre su IPS por medios alternativos o en localizaciones alternativas. Acomodaremos cualquier petición razonable si especifica por escrito los medios o la localización alterna, y proporcionaremos una explicación satisfactoria de cómo los pagos futuros serán manejados. Enmiendas a IPS. Usted tiene el derecho de solicitar que enmendamos su IPS. Cualquier petición debe estar por escrito y contener una explicación detallada para la enmienda solicitada. Bajo ciertas circunstancias, podemos negar su petición pero le proporcionaremos una explicación por escrito de la negación. Usted tiene el derecho de enviarnos una declaración del desacuerdo a la cual podrá preparar una refutación, una copia de la cual le será proporcionada a ningún costo. Por favor póngase en contacto con nuestro Oficial de la Privacidad con cualquier otra preguntas sobre enmendando su expediente médico. Copia del Aviso de las Prácticas de la Privacidad. Si usted obtiene una copia de este aviso electrónicamente, usted puede solicitar una copia en papel de este aviso. Por favor pónganse en contacto con nuestro Oficial de la Privacidad y una copia será puesta a su disposición a ningún costo. Nuestras Obligaciones Nuestras obligaciones nos requieren: mantener la privacidad de la información protegida de la salud; proporcionarle este aviso de nuestros deberes legales y las prácticas de la privacidad con respecto a su información de la salud; cumplir con los términos de este aviso; notificar si no podemos convenir una restricción solicitada en cómo se utiliza o se divulga su información; acomodar peticiones razonables que usted pueda hacer para comunicar la información de la salud por medios alternos o en las localizaciones alterna; y obtener su autorización por escrito para utilizar o divulgar su información de la salud por razones con excepción de ésos enumerados arriba y permitidos bajo ley. Quejas Si usted cree que hemos violado sus derechos de la privacidad, usted puede quejarse con nosotros o con la Secretaria del Departamento de ESTADOS UNIDOS de la Salud y de los Servicios Humanos. Usted puede archivar una queja con nosotros notificando a nuestro Oficial de la Privacidad. Apoyamos su derecho de proteger la privacidad de su información médica. No tomaremos represalias de ningún tipo si usted elige archivar una queja con nosotros o con el Departamento de ESTADOS UNIDOS de la Salud y los Servicios Humanos. Contáctenos Si usted tiene cualquier pregunta o queja, por favor contáctenos: DiabetesAmérica Northwest Freeway, Suite 400 Houston, Texas