PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

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1 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A LA FIBRILACIÓN Y EL FLUTTER AURICULAR HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS (Alcoy) María Sancho Ferrer (MIR Medicina Familiar y Comunitaria) Ruth Sánchez Soriano (Médico adjunto de Cardiología) Guillermo Grau Jornet (Jefe de Sección de Cardiología)

2 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A LA FIBRILACIÓN Y EL FLUTTER AURICULAR INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en la práctica clínica (1-2% de la población general) en la que hay una pérdida de la contracción auricular coordinada e irregularidad en la respuesta ventricular, lo que ocasiona consecuencias hemodinámicas tales como compromiso del llenado ventricular, reducción de gasto cardíaco, éstasis sanguíneo y reducción de flujo miocárdico. Por todo ello, esta arritmia está asociada una tasa aumentada de mortalidad, tromboembolismo cerebral y sistémico (aumenta 5 veces el riesgo de ACV), taquimiocardiopatía (disfunción ventricular secundaria a respuesta ventricular rápida y/o irregular de forma prolongada), insuficiencia cardíaca y reducción de calidad de vida. CLASIFICACIÓN Clasificación según la forma de presentación clínica: Diagnosticada por primera vez Paroxísistica Persistente Persistente de larga duración Permanente Primera vez que se diagnostica una FA (sea cual sea la duración, la gravedad o los síntomas) FA autolimitada normalmente de < 48h con retorno a ritmo sinusal de forma espontánea en 7 días FA no autolimitada con una duración > 7 días, o que requiere CV (eléctrica o farmacológica). Duración 1 año en el momento que se decide optar por una estrategia de control del ritmo. Ritmo estable en FA, aceptada por el paciente y el médico. No se persigue control del ritmo. TABLA 1 Clasificación según el punto de vista etiológico: FA asociada a cardiopatía estructural Más del 80% presentan una cardiopatía orgánica estructural: ICC HTA Valvulopatías (mitral ) Cardiopatía isquémica Miocardiopatías Cardiopatías congénitas (CIA ) Pericarditis Cirugía cardíaca 2

3 FA de causa no cardíaca FA de causa aguda transitoria FA idiopática o aislada EPOC Obesidad Diabetes mellitus SAOS Embolia pulmonar aguda Insuf renal crónica Disfunción tiroidea Trastornos de los electrolitos Ingesta de alcohol o drogas (cocaína ) En ausencia de causa reconocible TABLA 2 DIAGNÓSTICO 1.- Historia clínica: Se debe realizar una historia clínica rigurosa y preguntar sobre: Siente que el ritmo cardíaco durante el episodio es regular o irregular? Hay algún factor precipitante? (ejercicio, emoción, consumo de alcohol) Cómo se tolera clínicamente? (asintomática, síntomas leves, graves o incapacitantes) (Valorar limitación de la actividad diaria) Los episodios son frecuentes o raros? de duración corta o larga? forma de terminación? fecha del primer episodio? Hay historia clínica de enfermedad concomitante? (HTA, enf coronaria, IC, enf vascular periférica, ECV, ictus, DM, trast tiroideo o enf pulmonar crónica) Los síntomas suelen ser secundarios a una respuesta ventricular rápida, los más frecuentes son: Palpitaciones Angina hemodinámica Disnea Mareo Insuficiencia cardíaca Muchas veces es asintomática (silente) y se detecta por complicaciones embólicas (AIT, ictus o embolismo sistémico). 2.- Exploración física: 3.- ECG: Pulso arterial irregular Tonos arrítmicos Signos de insuficiencia cardíaca Presencia de soplos significativos secundarios a valvulopatía Se define por las siguientes características: Desaparición de ondas P y sustitución de éstas por oscilaciones rápidas e irregulares que modifican la línea de base (ondas f). Intervalos RR irregulares Complejos QRS estrechos (si no existe bloqueo de rama preexistente o conducción aberrante) 3

4 Deben valorarse datos que nos indiquen presencia de cardiopatía estructural, tales como: Criterios de hipertrofia ventricular Infarto previo o isquemia actual Bloqueos de rama 4.- Otras pruebas complementarias: Hemograma y plaquetas Bioquímica (glucosa, iones, creatinina, urea, sodio, potasio, función hepática, BNP) Estudio de Coagulación Rx de tórax (2p): para evaluar silueta cardíaca y detectar signos de insuf cardíaca aguda TRATAMIENTO (ANEXO I) Los objetivos del tratamiento son: - Aliviar los síntomas - Tratamiento de la enfermedad subyacente y de los factores precipitantes (ver tabla 2) - Prevención de complicaciones tromboembólicas. Se deben contestar a las siguientes preguntas: Existe inestabilidad hemodinámica? El tiempo de evolución la FA es mayor o menor de 48h? Se persigue la restauración del ritmo sinusal? Existe cardiopatía estructural? Cuál es el tratamiento antitrombótico adecuado? 1.- INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Lo primero que debe establecerse es la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente. CRITERIOS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA EN FA Se cumple uno de los siguientes criterios: TA < 90/50 mmhg o descenso sintomático de la TA de 30 mmhg Disfunción orgánica grave: Angor severo Insuficiencia cardiaca grave Hipoperfusión periférica Deterioro de la función renal con Oligoanuria Disminución del nivel de conciencia Acidosis láctica Otras situaciones de riesgo vital inmediato TABLA 3 Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, se realizará cardioversión eléctrica urgente. Se recomienda iniciar la profilaxis antitrombótica con HBPM a 4

5 dosis terapéutica ajustada por peso previamente (Apartado 4). Y se INGRESARÁ al paciente (criterios de ingreso en ANEXO II). Si el paciente NO presenta inestabilidad hemodinámica,se debe iniciar tratamiento farmacológico según el tiempo de evolución como se explica a continuación: 2.- FA CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE < 48 HORAS DE EVOLUCIÓN 2a) RESTAURACIÓN DEL RITMO SINUSAL? Como norma general perseguiremos restauración del ritmo sinusal con cardioversión (CV) farmacológica sobre todo en los siguientes supuestos: Primer episodio de FA Antecedente de FA paroxística FA muy sintomática No antecedentes de cardiopatía Paciente joven NO perseguiremos restaurar el ritmo sinusal, en los siguientes supuestos en los que el riesgo de recurrencia es alto: Pacientes ancianos con buena tolerancia clínica. Fracaso de 2 fármacos antiarrítmicos para el control del RS Antecedentes de recidiva precoz tras CV Valvulopatía mitral Aurícula izquierda severamente dilatada ( 5.5 mm). En estos casos se procederá al tratamiento profiláctico tromboembólico (Apartado 4) y al control de la frecuencia cardíaca (Tabla 5). 2b) EXISTE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL SIGNIFICATIVA? Cardiopatía estructural significativa es toda cardiopatía estructural con función ventricular izquierda alterada y/o isquemia. En ausencia de estudio ecocardiográfico se puede considerar que el paciente NO presenta cardiopatía significativa cuando todos los parámetros siguientes sean normales: Anamnesis detallada con ausencia de clínica cardiológica. Exploración física cardiológica normal. ECG: ausencia de signos de necrosis, bloqueos de rama, alteraciones de la repolarización y crecimiento de cavidades. Rx de tórax sin hallazgos relevantes desde el punto de vista cardiológico. 5

6 Los fármacos antiarrítmicos más utilizados en cardioversión farmacológica (CVF) son: Fármacos del grupo IC: Flecainida (Apocard ) De elección en pacientes SIN cardiopatía estructural por su potente efecto depresor de la conducción y la contractilidad, con el riesgo de provocar arritmias ventriculares graves. Existe controversia sobre la idoneidad de utilización de flecainida en pacientes con HVI importante ( 14 mm) por mayor riesgo proarrítmico, por lo que no lo recomendamos. Fármacos del grupo III: Amiodarona (Trangorex ) De elección en pacientes CON cardiopatía estructural. FÁRMACOS ANTIARRÍTIMICOS PARA CV FARMACOLÓGICA Fármaco Dosis Riesgos Flecainida (Apocard ) Amiodarona (Trangorex ) TABLA 4 2 mg/kg i.v durante 30 min, máximo de 150 mg (evidencia IA) o mg/día v.o (evidencia IIaB) 5 mg/kg i.v durante 1 h (2 ampollas en 100 ml SSF). Dosis de mantenimiento: 50 mg/h o 1200mg/24h (6 ampollas en 500 ml SSF a pasar en 24h) Pocos efectos adversos no cardíacos. Prolonga el QRS y el QT. Aumento inesperado de FC por conversión a flutter auricular y conducción 1:1 a los ventrículos. Flebitis, hipotensión, enlentecimiento la frec ventricular. CV retrasada de la FA a ritmo sinusal. Su uso crónico puede producir maniestaciones extracardíacas graves. Al alta pautar tratamiento antiarrítmico para mantener el RS si los episodios de FA son muy frecuentes y/o mal tolerados clínicamente. Puede utilizarse el fármaco que se haya utilizado para la CV o utilizar un nuevo fármaco antiarrítmico de la familia de la Amiodarona llamado Dronedarona (Multaq ): Menor toxicidad que amiodarona por no contener yodo. Menos eficaz que amiodarona para mantener el RS (vida media más corta, 24h) No indicado para CV. Contraindicado en IC.y pacientes con disfunción ventricular significativa. Puede darse en pacientes con HVI y enf coronaria. Precisa controles periódicos de la función hepática Requiere visado. FÁRMACOS ANTIARRÍTIMICOS PARA MANTENIMIENTO DE RS Flecainida (Apocard ) Amiodarona (Trangorex ) Dronedarona (Multaq ) Inicio: 50 mg /12 horas Dosis máxima: 100 mg/ 12horas 200 mg /24 horas 400 mg 2 veces/día 6

7 3.- FA CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE > 48 HORAS DE DURACIÓN O DE EVOLUCIÓN DESCONOCIDA No se recomienda la Cardioversión en urgencias por el alto riesgo de formación de trombos auriculares. Debe plantearse tratamiento ACO antes de intentar la CV, a no ser que se descarte la presencia de trombos intraauriculares mediante ecocardiografía transesofágica o que el paciente haya estado anticoagulado en rango óptimo (INR 2-3) durante las 3 semanas previas. Control farmacológico de la FC (en pacientes con una respuesta ventricular rápida) e inicio de anticoagulación oral. En la fase aguda, el objetivo será mantener una frecuencia ventricular de lpm. Se debe determinar si el paciente está en insuficiencia cardíaca (ICC) en ese momento, ya que en este caso está contraindicado el uso de fármacos inotrópicos negativos (betabloqueantes, verapamil, diltiazem). Fig 1. Control de la FC según la presencia de IC. TIENE SIGNOS DE INSUFICICIENCIA CARDÍACA? ** NO SI BETABLOQUEANTE o CALCIOANTAGONISTA no DHP DIGOXINA Si no se controla asociar DIGOXINA Si no se controla asociar AMIODARONA ** Criterios de Framingham (S 100%, E 78%) CRITERIOS MAYORES DPN Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia en Rx EAP Galope por 3er ruido Reflujo hepato-yugular CRITERIOS MENORES Edema bilateral en MMII Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural en Rx Disminución de la capacidad vital Taquicardia > 120 lpm 2 criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 menores Indica INSUF CARDIACA Primero se debe administrar una dosis de ataque y tras lograr el control de la FC pautar una dosis de mantenimiento. 7

8 TABLA 5 Fármacos para el control de la FC Fármacos Administración iv Comienzo de acción Dosis de mantenimiento oral habitual Observaciones BETABLOQUEANTES (cardioselectivos): - Propranolol (Sumial ) 1 mg en 1 min, si no control se puede repetir cada 5 min (máx 0,1 mg/kg). 5 min -Bisoprolol: 2,5-10 mg 1 vez /día. -Atenolol: mg 1 vez /día. -Carvedilol: 3, mg cada 12 h. -Propranolol: mg/12h Contraindicados en asma bronquial severa o EPOC severa y en IC sistólica aguda o descompensada ANTAGONISTAS DEL CALCIO NO DHP: - Verapamilo (Manidon ) 5 mg en 3-5 min, se puede repetir cada min (máximo mg). 3-5 min 40 mg 2 veces/dia o 360 mg 1vez/dia Contraindicados en IC congestiva o FEVI 40% - Diltiazem (Masdil ) GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS: - Digoxina * OTROS: - Amiodarona (Trangorex ) 0,25mg/kg en 2 min, se puede repetir en 15 min con 0,35 mg/kg en 2 min. 0,5-1 mg dependiendo de edad, peso y función renal * 5 mg/kg en 1h y 50 mg / de mantenimiento 2-7 min mg/dia 2 horas 0,125-0,5 mg/dia No eficaz para el control de la FC durante el ejercicio. Estrecho margen terapéutico mg/dia La administración crónica puede causar toxicidad pulmonar, hepática, fototoxicidad,depósitos corneales, desfunción tiroidea, aletraiones neurológicas, y efecto bradicardizante. Vida media muy larga (50 días) DIGOXINA: * Administrar primero la mitad de la dosis total y después, fracciones adicionales de la dosis total a intervalos de 4 a 8 horas evaluando la respuesta clínica antes de administrar cada dosis adicional. Cada dosis debe administrarse en infusión i.v. durante minutos. Tras conseguir el control de la FC pasar a dosis de mantenimiento. En el caso de que el control con cualquiera de estos fármacos en monoterapia fuera insuficiente se podría asociar digoxina. Pero hay que tener en cuenta: La asociación de BB o ACA con Digoxina puede precisar una reducción de la dosis de ésta, especialmente en ancianos. Diltiazem y BB no elevan significativamente los niveles plasmáticos de Digoxina, lo que sí puede ocurrir con Verapamilo. La asociación de Digoxina+BB es más bradicardizante que la de Digoxina+Diltiazem. No se deben emplear asociaciones de ACA y BB. 8

9 4.- TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO La presencia de FA conlleva el mismo riesgo embolígeno independientemente de la forma de presentación (paroxísitca, persistente, permanente). 4a) Profilaxis en la Cardioversión (eléctrica y farmacológica): Inestabilidad hemodinámica (precisan de CVE urgente): antes administrar HBPM a dosis terapéutica ajustada por peso y después, profilaxis antitrombótica en función de la evolución: Si > 48h ACO Si < 48h aplicar escala CHA2DS2 FA de < 48 horas: Si riesgo tromboembólico elevado HBPM antes de la CVE seguida de ACO indefinidamente Si no hay factores de riesgo TE y la FA es claramente de < 48h: no es preciso HBPM antes de la CVE ni ACO después (aunque la HBPM puede administrarse pero con poca evidencia) FA > 48 horas o de evolución indeterminada: iniciar ACO ya que si se programa CVE diferida es necesario ACO en rango antes o 4 semanas después (o descartar trombos por Eco-TE). 4b) Profilaxis a largo plazo: FA valvular: Anticoagulación oral con antivitamina K a TODOS los pacientes con FA asociada a valvulopatía mitral significativa o prótesis valvular. Profilaxis de la FA no valvular: El método más sencillo para estratificar el riesgo tromboembólico (ictus o embolismo sistémico) es la clasificación CHA2DS2: CHA2DS2 Puntos C Insuficiencia cardíaca congestiva o FE < 40% 1 H HTA 1 A Edad 75 años 2 D Diabetes Mellitus 1 S AIT / ictus / embolismos sistémicos 2 Riesgo bajo= 0 puntos; Riesgo moderado= 1 punto; Alto riesgo 2 Recomendaciones terapéuticas: Se asignan 2 puntos a la edad 75 años y a una historia de AIT/ ictus/ embolismos periféricos. Y al resto de factores 1 punto. CHA2DS2 2: Anticoagulación oral indefinida CHA2DS2 1: Anticoagulación / Antiagregación (Preferiblemente ACO. Individualizar según riesgo de sangrado *, cumplimiento terapéutico y elección del paciente). CHA2DS2 0: Ningún tto antitrombótico 9

10 * Puede ser orientativa la escala HASBLED en pacientes con puntuación CHA2DS2 =1 HAS-BLED Puntos H Hipertensión (TAS > 160 mmhg) 1 Función renal y hepática alteradas: A Diálisis crónica, trasplante renal o Cr sg 200 µmol/l 1 o 2 Enf hepática crónica, o alt BQ (Brr > 2 veces el límite superior normal y GOT, GPT o FA > 3 veces) S Antecedentes de ictus o AIT 1 B Antecedentes de sangrado y/o predisposición al sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad > 65 años 1 D Fármacos o alcohol 1 o 2 Una puntuación 3 indica riesgo elevado de sangrado Para una valoración más detallada del riesgo tromboembólico en atención especializada se utiliza la puntuación CHA2DS2-VASc que forma parte de un enfoque más integral. (En atención primaria y urgencias se recomienda la puntuación CHA2DS2). En la puntuación CHA2DS2-VASc además de los factores de riesgo utilizados en la CHA2DS2, se tienen en cuenta otros factores de riesgo adicionales de ACV como: Enfermedad vascular (IAM, placa aórtica compleja, enfermedad arterial periférica) Edad años Sexo femenino FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): ajustando las dosis al peso. HBPM (via s.c) < 50 kg peso kg peso 71 kg peso Enoxaparina (1,5 mg/kg/ dia) (Clexane Forte ) 90 mg / dia 120 mg / dia 150 mg /dia Nadroparina 7600 UI=0,4 ml/ UI=0, UI=0,8 ml (Flaxiparina Forte ) dia ml/ dia /dia Bemiparina (Hibor ) 5000 UI/ dia 7500 UI/ dia UI/ dia TABLA 6. DOSIS TERAPÉUTICAS DE HBPM Anticoagulantes orales (ACO): ACENOCUMAROL (Sintrom ): Es un antagonista de la vitamina K. El efecto anticoagulante es máximo a las 48-72h del inicio del tratamiento y perdura durante 2 días tras su suspensión. Hay que ajustar la dosis según patología mediante determinaciones seriadas del tiempo de protombina expresado en INR (Razón normalizada Internacional). Mantener un INR entre 2 y 3, salvo en los siguientes casos en los que el INR debe ser > 2,5: 10

11 Prótesis valvular mecánica Valvulopatía reumática (EM) Embolismo a pesar de ACO previa Trombo auricular persistente (mdte ETE) Ventajas: No precisa visado. Una dosis al día. Existe antídoto (vit K). Desventajas: Precisa monitorización analítica regular. Estrecha ventana terapéutica. Numerosas interacciones (alimentos, fármacos ). Posologia: Para inicio de Sintrom pautar 2 mg al día + HBPM a dosis terapeútica y remitir de forma preferente a consulta de Hematología (al tercer día, sin tomar la cuarta dosis). DABIGATRAN (Pradaxa ): Es un inhibidor directo de la trombina que ha demostrado a dosis bajas (110 mg cada 12 horas) eficacia similiar a Warfarina en prevención de ictus y embolismo sistémico en FA no valvular con mayor seguridad en cuanto a eventos hemorrágicos, y a dosis altas (150 mg cada 12 horas) ha demostrado eficacia superior e igual seguridad en los mismos objetivos. Se observado reducción de hemorragias intracraneales con ambas dosis en comparación con warfarina. Está indicado para prevención de ictus o embolismo sistémico en FA no valvular en los siguientes supuestos: Antecedente de AIT/ictus o embolismo sistémico. FEVI<40%. Insuficiencia cardíaca sintomática (FE II NYHA). Edad 75 años. Edad 65 años con al menos uno de los siguientes: DM, enfermedad coronaria, HTA. Ventajas: No precisa control de laboratorio. Dosis fija. Menos interacciones que warfarina. Desventajas: Precisa visado y debe especificarse el motivo por el que no se prescribe un antivitamina K. No disponemos de antídoto específico. Precisa dos dosis al día. Posología: 150 mg cada 12 horas, reduciendo dosis a 110 mg cada 12 horas en los siguientes casos: - Riesgo elevado de sangrado - Edad 75 años - Aclaramiento de creatinina de ml/min - ERGE o tratamiento con verapamil Eliminación renal del 80%. Vida media 14-17hs. RIVAROXABAN (Xarelto ): Es un inhibidor directo del factor Xa que ha demostrado ser igual de eficaz que warfarina en prevención de ictus y embolismo sistémico sin diferencias significativas en cuanto a hemorragias mayores pero con menos sangrados fatales e intracraneales. Está indicado para prevención de ictus y embolismo sistémico en FA no valvular con al menos un factor de riesgo de los siguientes: ICC. HTA Edad 75 años 11

12 DM Antecedente de ictus/ait o embolismo sistémico. Ventajas: No precisa control de laboratorio. Dosis fija. Menos interacciones que warfarina. Desventajas: Precisa visado. No disponemos de antídoto específico. Un estudio con 12 voluntarios sanos demostró reversión inmediata del efecto anticoagulante con complejo protrombínico. Posología: 20 mg un comprimido al día. En pacientes con insuficiencia renal moderada (ClCr de 30 a 49 ml/min) o grave (ClCr ml/min) se recomienda una dosis de 15 mg. No recomendado si ClCr < 15 ml/min. Eliminación 2/3 por vía hepática y 1/3 por vía renal. Vida media de 7-11 hs. Antiagregantes plaquetarios AAS (Adiro ) (100 mg/dia). Si contraindicación, utilizaremos Clopidogrel (Plavix ) (75 mg/dia). 12

13 ANEXO I- ALGORITMO DE MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN URGENCIAS Dolor INESTABILIDAD HEMODINÁMICA? (1) SI HPBM terapéutica (Tabla 6) CV ELÉCTRICA INMEDIATA (*) Profilaxis tromboembólica (4a) Ingreso NO CUÁNTO DURA LA FA? > 48 horas de evolución o desconocida (3) < 48 horas de evolución (2) CONTROL DE LA FREC CARD (Tabla 5) Inicio de la ACO (Tabla 6 ) ** Se persigue RITMO SINUSAL? (2a) * Buen control de la FC y síntomas? NO SI NO SI CV FARMACOLÓGICA Valorar HBPM previa (4a) INGRESO ALTA hospitalaria Remisión a CE Cardiología Existe CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL? (2b) NO SI (*) Ver protocolo CVE disponible en SUH. Flecainida iv ( tabla 4) Amiodarona iv ( tabla 4) Revierte a RITMO SINUSAL? NO SI INGRESO HBPM terapéutica (tabla 6) Profilaxis tromboembólica a largo plazo (4b) ALTA Y REMISIÓN A CE CARDIOLOGIA * En ancianos con síntomas leves, optar por control de FC y ACO. ** Para inicio de Sintrom pautar 2 mg al día y HBPM a dosis terapeútica y remitir de forma preferente a consulta de Hematología (al cuarto día, sin tomar la cuarta dosis), calculando que sea día laborable (si es preciso anticoagular sólo con HBPM e iniciar sintrom de tal forma que el 4º día sea de lunes a viernes. 13

14 ANEXO II CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Una vez realizado el tratamiento agudo de la FA, el médico debe determinar si el paciente precisa ingreso hospitalario. Se recomienda ingreso hospitalario en pacientes con: FA con mala tolerancia clínica y/o hemodinámica. Falta de control de la respuesta ventricular de la FA o sintomatología limitante o grave a pesar de tratamiento durante 24h en el SUH. Conversión de la FA a flútter auricular 1:1 como consecuencia del tratamiento con antiarrítmicos de clase IC, que resiste a las medidas terapéuticas realizadas en el SUH. FA de > 48h de duración o duración desconocida con respuesta ventricular rápida o persistencia de sintomatología a pesar del tratamiento en el SUH, para control de la FC e inicio de la profilaxis antitrombótica antes del alta. BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición corregida. 8 abril de Grupo de trabajo para el manejo de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Disponible en: 2. Viana C. Especialista en MFYC. Servicio de AP de Elviña (A Coruña). Guía clínica de la Fibriliación auricular Disponible en: 3. Protocolo de actuación ante la fibrilación auricular Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy. 4. Martín A, Merino J.L, Del Arco C. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios Revista española de Cardiologia. Disponible en: 5. Flaño Fernández C, Ochoa Gómez J. Recomendaciones para la asistencia en urgencias a los pacientes con Fibrilación Auricular. Criterios de ingreso en la UCE. Hospital San Pedro. La Rioja. Disponible en: 14