Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica C A P Í TU L O 3 GINECOLOGÍA

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1 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica 401 C A P Í TU L O 3 GINECOLOGÍA

2 402 Capítulo 3 - Ginecología

3 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica Rol de la LaparoscopÍa en Oncología Ginecológica 403 Drs. Nicanor Barrena M, Mauricio Cuello F, Jorge Brañes Y. Unidad de Oncología Ginecológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile nbarrena@med.puc.cl INTRODUCCIÓN La cirugía mínimamente invasiva, en general, y la laparoscopía, en particular, han tenido un desarrollo vertiginoso en los últimos años, abarcando la mayoría de las áreas quirúrgicas de la medicina. Hoy es posible realizar procedimientos que en el pasado habrían sido considerados ciencia ficción. Tal es el caso de la cirugía fetal y el uso de la cirugía robótica. El campo de la oncología ginecológica no ha sido la excepción. En las últimas dos décadas, diferentes grupos, liderados por grupos europeos (franceses, alemanes y belgas) y americanos han explorado e implementado técnicas de cirugía mínimamente invasiva en donde el abordaje laparoscópico ha venido a ofrecer una alternativa al manejo tradicional (mediante laparotomía o cirugía vaginal) en múltiples situaciones del quehacer oncológico en las principales patologías malignas del aparato genital femenino. Si bien la experiencia acumulada a la fecha no permite aún adoptar estas técnicas como el estándar terapéutico, los avances reportados hacen prever que más temprano que tarde llegarán a convertirse en la alternativa de elección. De hecho existen una serie de situaciones en las cuales esta modalidad ya constituye una alternativa real y atractiva para estas pacientes, permitiéndoles, entre otras cosas, una mejor calidad de vida, cirugías menos mórbidas y mutilantes, y la posibilidad de iniciar sin demora tratamientos ulteriores cuando son requeridos. El presente capítulo pretende dar una pincelada sobre el estado actual del uso de la cirugía mínimamente invasiva en el quehacer oncológico. El énfasis lo hemos centrado en el uso de la laparoscopía en las patologías oncológicas más frecuentes y donde existe mayor información en la literatura. Al final del capítulo nos referiremos a los avances y futuras líneas de investigación en este campo en continuo desarrollo. A fin de facilitar la lectura de este capítulo hemos decidido agrupar los usos de la laparoscopia según patología en que se aplica y con qué finalidad se realiza (diagnóstica o de etapificación y terapéutica). 1. Cáncer de cuello uterino En nuestro país el cáncer de cuello uterino constituye la quinta causa de muerte por cáncer en Chile. Aproximadamente 600 a 700 mujeres mueren anualmente de esta entidad (1). El tratamiento en etapa precoz (etapa IA a IB1) se basa en el abordaje quirúrgico abarcando desde la conización (cáncer microinvasor o IA1) hasta histerectomía radical con linfadenectomía pelviana bilateral (cáncer IA2, IB1). Para etapas más avanzadas (etapa IB2 en adelante), el tratamiento de elección es la radioterapia pelviana asociada a quimioterapia. Tanto para la enfermedad localizada como para la avanzada, la cirugía mínimamente invasiva, específicamente la laparoscopia, ofrece beneficios a tener en cuenta Rol de la laparoscopía con fin diagnóstico o de etapificación A la fecha, la etapificación del cáncer de cuello uterino es clínica y estudios sobre el uso de la etapificación quirúrgica parecen sugerir que su incorporación no contribuye a mejorar la sobrevida global. Ello se explica en parte por el rol terapéutico que la linfadenectomía pelviana tiene per se en esta entidad. El no realizar etapificación quirúrgica se basa además tanto en la morbilidad originada en una cirugía extensa y exhaustiva como en la mayor morbilidad producto de adherencias post quirúrgicas cuando radioterapia postoperatoria es requerida. Sin embargo, existe consenso de que la determinación del estatus ganglionar es relevante en definir la necesidad de terapias complementarias, sin las cuales no cabe duda la sobrevida se vería afectada. De hecho cánceres de cuello uterino etapa IB1 con ganglios comprometidos

4 404 Capítulo 3 - Ginecología (y los cuales fueron removidos) habitualmente son objeto de protocolos de tratamiento complementario que incluyen radioterapia exclusiva o asociada a quimioterapia con demostrado impacto en la sobrevida libre de enfermedad. Por otra parte, en cánceres de cuello uterino más avanzados (por ejemplo etapa IIIB), la presencia de compromiso ganglionar extra pelviano hace necesario considerar campos de radioterapia extendidos hacia el espacio peri aórtico con o sin quimioterapia asociada. Es sabido que a mayor estado de avance de la enfermedad pelviana, mayor es el riesgo de enfermedad ganglionar extra pelviana. Para dichos casos, la no adición de radioterapia en dichas zonas, sin lugar a dudas, constituye un tratamiento insuficiente. La necesidad de conocer el real estatus ganglionar, tanto en etapa precoz como avanzada, ha llevado a diversos autores a buscar nuevas formas de diagnóstico ya sea mediante estudios de imágenes (tales como linfocintigrafía, tomografía axial computarizada, resonancia nuclear magnética, y más recientemente tomografía por emisión de positrones o PET) o mediante nuevas vías de abordaje menos invasivas que garanticen menor morbilidad post operatoria o con el uso ulterior de radioterapia. Desde un punto de vista quirúrgico, así surgieron vías de abordaje extraperitoneal (mediante laparotomía) para asistir a la cirugía vaginal radical o para permitir acceso al retroperitoneo sin entrar en la cavidad abdominal (disminuyendo así la génesis de adherencias intra abdominales post cirugía). Durante las últimas dos décadas se ha buscado, mediante la laparoscopía, nuevas formas de evaluación con mayor certeza diagnóstica que las ya citadas. Metodologías que permitan reducir la tasa de complicaciones derivadas tanto de los procedimientos quirúrgicos en sí mismos o con el uso de terapias complementarias, particularmente con radioterapia. A continuación nos referiremos a la aplicación, en cáncer de cuello uterino, de una técnica utilizada para minimizar la disección ganglionar, conocida como ganglio centinela, al uso de la laparoscopía como herramienta de etapificación en cánceres de cuello localmente avanzados y a la selección de candidatas para exanteración pelviana. 1.1.a. Ganglio Centinela El concepto de ganglio centinela consiste en la identificación del o los primeros linfonodos o ganglios de la cadena de drenaje linfático del órgano o la porción de éste afectada por el proceso neoplásico maligno, con el objetivo de, analizando su estatus tumoral y así predecir el del resto de los ganglios río arriba. Ello con el doble objetivo de, por un lado y principalmente, omitir una linfadenectomía formal, cuando el ganglio centinela es negativo, a fin de limitar la extensión de la cirugía y, con ello, sus complicaciones, y por otro lado, cuando éste resulta ser positivo, abortar procedimientos quirúrgico completos, como la remoción del órgano afectado, en pacientes que indefectiblemente irán, dado su alto riesgo, a tratamientos adyuvantes, principalmente radioterapia. Desde su descripción en 1977 en el manejo del carcinoma de pene (2), esta técnica ha sido y sigue siendo estudiada en diferentes tumores sólidos. De hecho es considerada una práctica estándar en varios de ellos, tales como melanoma cutáneo, cáncer de pene y cáncer de mama. En cáncer de cuello uterino, el uso del ganglio centinela sigue siendo controversial. Si bien las tasas de detección utilizando la técnica de doble marcación (mediante inyección de colorante azul y de radioisótopo) son altas, el porcentaje de falsos negativos en algunas series alcanza el límite de lo permisible. Entendiendo como falso negativo a un ganglio centinela negativo cuando los ganglios río arriba son positivos. Dicha disparidad ha impedido su implementación en la práctica habitual. La tabla I resume los resultados reportados por las principales series con el uso del ganglio centinela en cáncer de cuello uterino (3-30). Tabla I. Resultados con el uso de ganglio centinela (GC) en cáncer de cuello uterino. N Series N Pacientes Detección GC Falsos (-) % 2% Dentro de los estudios publicados especial mención merece el de Popa et al., uno de los más recientes y con mejor diseño, y donde se analizó el valor predictivo negativo del ganglio centinela en cáncer de cuello uterino etapa precoz (IA2-IIA) (29). Este trabajo incluyó 36 pacientes sometidas a histerectomía radical en las cuales se realizó ganglio centinela. Confirmada la negatividad del ganglio centinela se procedió a realizar una linfadenectomía pelviana formal. El estudio histopatológico de los ganglios restantes se realizó tanto con técnicas habituales de tinción con hematoxilina eosina (H-E) como con

5 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica inmunohistoquímica (a fin de detectar micrometástasis). Los resultados más relevantes del estudio se pueden resumir de la siguiente manera: 100% detección o identificación del (o los) ganglio(s) centinela(s) de 100%, utilizando la técnica de doble marcación (colorante azul más radioisótopo). En concordancia con la mayoría de las publicaciones, demuestra que la combinación de métodos de detección es la que entrega un mayor rendimiento, seguido por el uso exclusivo de radioisótopo (97%) y, siendo el menos efectivo el uso colorante azul (80,5%). Obtención de un valor predictivo negativo (VPN) de 100% En vista de lo anterior, cabe preguntarse por qué otros trabajos no han obtenido los mismos resultados. Según los autores de este trabajo las diferencias se basan en: La utilización exclusiva de colorante azul para la identificación del ganglio centinela. Como ya se comentó, esta técnica se asocia a las menores tasas de detección. Muchos de los ganglios positivos, con centinela negativo, fueron parametriales. Existe dificultad en reconocer el (los) ganglio(s) centinela(s) cuando se localiza(n) en parametrio, dada la cercanía de éste con el sitio de inyección del colorante y el radioisótopo en el cuello. Por lo tanto, es probable que el(los) ganglio(s) identificado(s) como centinela(s) en estos pacientes fueran, en realidad, ganglios secundarios en la cadena de drenaje, siendo el(los) verdadero(s) el(los) parametrial(es). Múltiples estudios no hacen referencia a si se identificó el(los) ganglio(s) centinela(s) ipsilateral(es) a la lesión. Éste es un punto esencial con el uso de esta técnica, ya que de no cumplirse, se estaría violando uno de los principios fundamentales en los cuales se basa. Dado el drenaje linfático del cuello uterino, lo ideal es lograr la identificación bilateral. Por último, es importante estandarizar el o los métodos utilizados para la pesquisa de metástasis ganglionar (H-E, inmunohistoquímica, técnicas de biología molecular como PCR, etc.), así como su significado clínico (pronóstico). Sobre este último punto no existe claridad sobre el significado de por ejemplo las micrometástasis. Estudios evaluando el uso de la laparoscopía en la identificación del ganglio centinela en cáncer de cuello uterino han reportado altas tasas de detección, incluso 405 mejores que por vía abierta (dentro de las razones que explicarían estos resultados estaría la magnificación visual adicional que otorga la laparoscopía) (31). A ello se sumarían las ventajas de realizar una cirugía mínimamente invasiva, lo que permitiría una recuperación post operatoria más rápida, el inicio más precoz de una eventual radioterapia y menor tasa de complicaciones asociadas a ésta. 1.1.b. Etapificación quirúrgica del cáncer localmente avanzado Tal como lo señalamos al comienzo del capítulo, el actual sistema de etapificación FIGO del cáncer de cuello uterino no considera el compromiso metastático ganglionar como un elemento que modifique la etapa de la enfermedad. Sin embargo, se sabe que dicho compromiso constituye un factor pronóstico que modifica el esquema terapéutico a seguir en estas pacientes. Durante los últimos años, se ha postulado que la laparoscopía serviría como herramienta para precisar el estatus ganglionar, en cánceres localmente avanzados, de manera más confiable y menos mórbida. Dicha evaluación se ha enfocado principalmente a los ganglios para-aórticos, a fin de definir la magnitud de extensión de la radioterapia en cada caso. Las vías para dicho abordaje laparoscópico han sido tanto transperitoneal como extraperitoneal (31, 32). La evidencia publicada a la fecha permite aseverar que: Realizar un procedimiento de linfadenectomía laparoscópica es factible. Su éxito medido por la extracción de ganglios representativos en cantidad suficiente, una baja tasa de conversión (menor al 2%) y una aceptable tasa de complicaciones (6 a 7%) depende de que el procedimiento sea realizado por un cirujano bien entrenado tanto en la vía de abordaje tradicional como en laparoscopía. Con la laparoscopía se ofrece además las ventajas inherentes a toda cirugía mínimamente invasiva (i.e. menor estadía hospitalaria y mayor rapidez en la recuperación post operatoria) (31,33). El número de ganglios extirpados por esta vía es similar a los logrados por linfadenectomía abierta (31,34,35). Ello queda ratificado con estudios que han utilizado como estándar de oro de comparación a la linfadenectomía por vía abierta y en donde se ha alcanzado un valor predictivo negativo de 100%. Vale decir, la realización de una linfadenectomía abierta ulterior a una laparoscópica ha confirmado la negatividad del compromiso ganglionar. Dicho de otro modo, no ha demostrado que queden

6 406 Capítulo 3 - Ginecología ganglios comprometidos que no hubiesen sido extraídos por laparoscopía (34, 36). La evaluación ganglionar laparoscópica exhibe un rendimiento diagnóstico superior a los métodos radiológicos. Estudios comparativos con el uso de tomografía axial computada y resonancia magnética lo confirman (34,36-38). Cabe señalar eso sí, que a la fecha no se han publicado trabajos que la comparen con nuevos métodos de imágenes tales como la tomografía por emisión de positrones (PET). El uso de laparoscopía permite además la evaluación de toda la cavidad abdominal (técnica transperitoneal). Esto adquiere relevancia a la luz de lo reportado por algunas series que muestran hasta un 18% de compromiso intra-abdominal, no sospechado previo a la cirugía tanto por clínica como por imágenes (39). La linfadenectomía tendría un valor terapéutico adicional. Se ha reportado que para casos con ganglios comprometidos, la remoción de más de 5 de ellos se asociaría a una mejor sobrevida de las pacientes (39). Todo lo antes expuesto hace atractiva la incorporación de la linfadenectomía laparoscópica como parte de la etapificación en pacientes con cáncer localmente avanzado. Sin embargo, el gran pero estaría en el real beneficio que ofrece en términos de sobrevida. Cabe recordar, el trabajo de Lai et al. que comparó pacientes etapificadas clínica versus quirúrgicamente, y dentro de esta última, aquéllas etapificadas en forma abierta extraperitoneal versus laparoscópica. Sus resultados son preocupantes: significativa menor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global en las pacientes de la rama quirúrgica (40). Las razones de estos resultados se pueden explicar por (41) : Las pacientes con ganglios para-aórticos (+) frecuentemente tienen enfermedad metastásica oculta a distancia, lo cual requiere de terapia sistémica (vale decir quimioterapia) y no localizada (radioterapia). A pesar de tratamientos más agresivos (radioterapia con campos extendidos), la falla pélvica sigue contribuyendo significativamente al pobre pronóstico de este grupo de pacientes. Aproximadamente un 25% de estas pacientes tendrá ganglios para-aórticos (+) al momento del diagnóstico, y sólo un 25% de ellas se beneficiará de radioterapia con campos extendidos. Resulta evidente así que un bajo porcentaje de pacientes sometidas a etapificación quirúrgica (aproximadamente un 6%) obtendrá un beneficio en sobrevida derivado de ésta. 1.1.c. Selección de candidatas a exanteración pelviana Recientemente, se ha propuesto el uso de la laparoscopía como herramienta de selección de candidatas a exanteración pelviana, procedimiento con intención curativa utilizado en pacientes con recurrencia central en la pelvis de cáncer de cuello uterino. La técnica de la exanteración pelviana puede dividirse en tres fases, a saber (42) : a) Fase exploratoria, cuyo objetivo central es determinar la factibilidad del procedimiento. Las pacientes con carcinomatosis peritoneal, con metástasis ganglionares y/o viscerales, y/o compromiso extenso de la pared pélvica lateral no son candidatas a este procedimiento, debiendo abortarse la cirugía si uno de ellos se confirma. b) Fase ablativa o resectiva, que se refiere a la exanteración en sí misma. En el caso del cáncer de cuello significa una exanteración total (que incluye el útero, vejiga y recto). c) Fase reconstructiva, donde se intenta reestablecer las relaciones anatómicas y las funciones orgánicas alteradas por la neoplasia y producto de la fase ablativa (i.e. construcción de reservorios urinarios y ostomías). Tradicionalmente, la fase exploratoria se ha realizado a través de una laparotomía media extensa (incisión supra e infra umbilical). En un intento por evitar una cirugía de tal magnitud, se han hecho esfuerzos por predecir en forma menos invasiva las candidatas a este procedimiento. Dentro de ellas, la resonancia nuclear magnética de pelvis ha emergido como una herramienta diagnóstica útil en determinar el compromiso lateral de la pelvis (42). En la misma línea de lo anterior, la laparoscopía ha sido propuesta como un substituto de la laparotomía exploradora. Dos estudios han mostrado su factibilidad y seguridad, aun en mujeres previamente irradiadas, llegando a evitar hasta un 50% de los procedimientos (pacientes no resecables) (43,44). Sin embargo, su realización puede ser extremadamente difícil y demandante de tiempo, por lo cual aún es objeto de estudio y controversia Laparoscopía quirúrgica en cáncer de cuello uterino Dentro de los usos de la laparoscopía en cáncer de cuello uterino, desde un punto de vista quirúrgico

7 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica terapéutico, los que han tenido mayor desarrollo han sido la histerectomía radical total laparoscópica y la histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopía. A continuación describiremos ambas técnicas y brevemente nos referiremos a otros procedimientos con aplicabilidad futura. 1.2.a. Histerectomía radical laparoscópica La primera técnica de histerectomía radical laparoscópica fue descrita por Canis et als. en 1990 (45). Desde entonces, múltiples autores han publicado series utilizando esta modalidad terapéutica, en forma exclusiva o modificaciones de ésta a fin de utilizar la laparoscopía como asistencia a una histerectomía radical vaginal particularmente en la realización de la linfadenectomía pelviana. Las características de ambas técnicas y sus resultados se resumen a continuación: Tanto la histerectomía radical laparoscópica exclusiva como la vaginal asistida por laparoscopía siguen los mismos principios quirúrgicos descritos para sus equivalentes tradicionales por vía abdominal abierta y por vía vaginal exclusiva. Presentan una alta factibilidad de concreción (90 a 100%), con recuentos ganglionares comparables a los alcanzados por la vía abierta y casi un 100% de márgenes quirúrgicos libres de enfermedad (46-48). Los resultados peri operatorios, muestran que la aproximación laparoscópica mantiene las ventajas inherentes a la cirugía mínimamente invasiva, con menores pérdidas sanguíneas y menor estadía hospitalaria (49). Sin embargo, se asocia a tiempos operatorios mayores (49), y en el caso de la histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopía, se asociaría a un mayor número de complicaciones, especialmente de la vía urinaria (principalmente, apertura incidental vesical) (50). Los resultados oncológicos, tanto para la histerectomía radical laparoscópica total como para la vaginal asistida por laparoscopía, no muestran diferencias estadísticamente significativas respecto del abordaje clásico abdominal o vaginal. Las tablas II y III resumen los hallazgos de los principales estudios comparativos con estas técnicas (50, 51). A la luz de los resultados expuestos, la cirugía mínimamente invasiva aparece como una alternativa atractiva y promisoria en pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa precoz. Sin embargo, aún hace falta mayor depuración de la técnica y mayor experiencia 407 con su uso. Con ello se espera disminuir los tiempos quirúrgicos y las complicaciones. Hasta entonces, y a la espera de estudios randomizados que validen su seguridad, la cirugía tradicional debe seguir siendo el estándar de manejo a realizar. Tabla II. Resultados comparativos entre histerectomía radical abdominal y laparoscópica total (49). Técnica sle SG HTR* abdominal 88% 92% HTR* laparoscópica 86% 90% HTR: histerectomía radical SLE: sobrevida libre de enfermedad SG: sobrevida global Seguimiento promedio de 26 meses, diferencias no estadísticamente significativas. Tabla III. Resultados comparativos entre Histerectomía radical abdominal y vaginal asistida por laparoscopía (48). Técnica sle SG HTR* abdominal 94% No reportada HTVR* laparoscópica 94% No reportada HTR: histerectomía radical HTVR: histerectomía radical vaginal SLE: sobrevida libre de enfermedad SG: sobrevida global Seguimiento promedio de 20 meses, diferencias no estadísticamente significativas. 1.2.b. Traquelectomía radical En pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa precoz y deseos de paridad futura, el tratamiento alternativo a la histerectomía radical que debiese ofrecerse es la traquelectomía radical con linfadenectomía pelviana bilateral. El uso de la laparoscopía para traquelectomía radical se ha limitado, principalmente, a la asistencia en la linfadenectomía pelviana. Sin embargo, recientemente se han publicado las primeras series de pacientes tratadas con traquelectomía radical laparoscópica total (52, 53). 1.2.c. Otros procedimientos Además de las aplicaciones ya mencionadas, en la literatura se encuentran reportes de casos clínicos sobre el uso de la cirugía laparoscópica en múltiples

8 408 Capítulo 3 - Ginecología otras situaciones relacionadas con el cáncer de cuello uterino, tales como traquelectomía radical laparoscópica por cáncer del muñón cervical y la parametrectomía laparoscópica en cánceres de cuello incidentales que fueron primariamente sometidos a histerectomía simple (54,55). De destacar, publicaciones recientes, de grupos franceses, con los primeros casos de exanteración pelviana laparoscópica, ya sea exclusiva o asistida vaginalmente (56,57). Por último, debe recordarse que es posible realizar la trasposición laparoscópica de los ovarios en pacientes afectadas de un cáncer de cuello uterino localmente avanzado, quienes de otro modo experimentarían menopausia al ser tratadas con radioterapia pelviana (58-61). 2. Cáncer de endometrio El cáncer de endometrio constituye la patología oncológica más frecuente en países desarrollados. Existe una clara asociación entre obesidad y el desarrollo de esta entidad. En Chile es una entidad cuya incidencia va en aumento y que actualmente causa alrededor de 200 muertes anuales (1). Con el aumento en la expectativa de vida y la prevalencia de obesidad en la mujer chilena, es esperable que cada vez más frecuentemente el ginecólogo se vea enfrentado a este cáncer. Tradicionalmente, esta entidad en 3 de 4 casos se presenta en etapa precoz, en mujeres posmenopáusicas (habitualmente con sobrepeso u obesas) y es susceptible de ser tratada quirúrgicamente. Para enfermedad precoz de bajo riesgo o riesgo intermedio (etapa IA, IB, G1 o G2) el tratamiento es quirúrgico con histerectomía total más salpingooforectomía bilateral. Para aquellos casos de alto riesgo (etapa IC y tumores pobremente diferenciados o G3) la linfadenectomía pelviana y periaórtica es mandataria a fin de definir el uso de terapias complementarias (radioterapia y quimioterapia). Tratándose de pacientes frecuentemente obesas y que por rango etario presentan patologías médicas asociadas (i.e. hipertensión y diabetes mellitus) no cabe duda que la laparoscopía ofrece las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva que la hacen atractiva de ser aplicada particularmente en esta condición. En las próximas líneas nos referiremos a las diferentes aplicaciones en cáncer de endometrio Rol de la laparoscopía con fin diagnóstico o de etapificación Un escenario clínico frecuente de enfrentar en la práctica de oncología ginecológica es el de una paciente con cáncer de endometrio diagnosticado posterior a una histerectomía simple, realizada por patología presuntamente benigna. Ocasionalmente, estos cánceres además exhiben criterios denominados de mal pronóstico, que confieren a la enfermedad una mayor riesgo de coexistencia de enfermedad metastásica oculta (particularmente en ganglios pelvianos y/o para aórticos) y mayor probabilidad de recurrencia. Para dichos casos resulta imprescindible el completar una adecuada etapificación quirúrgica a fin de determinar la necesidad o no de terapias complementarias. El perfil clínico de estas pacientes hace a la reexploración abierta una cirugía de alto riesgo y por ende procedimientos menos invasivos parecen más razonables. Evitar dicha cirugía, muchas veces termina en la sobreestimación de la real dimensión de la enfermedad y en sobre tratamiento, exponiendo a la paciente a las complicaciones derivadas de dicho juicio. Por último, el intento de diagnosticar el estatus ganglionar mediante imágenes, a la luz de la evidencia disponible, resulta inexacto. En este contexto, la etapificación quirúrgica laparoscópica (entendiéndose como tal, la linfadenectomía pelviana y para aórtica) aparece como la alternativa más adecuada y preferible a otros métodos diagnósticos. Respecto a su uso, las series iniciales reportaron gran factibilidad de concreción, con la obtención de un número suficiente de ganglios del todo equivalente a lo logrado mediante linfadenectomía abierta (62). Sin embargo, el estudio randomizado publicado a la fecha sobre este tema muestra una tasa inaceptable de conversión a laparotomía (cercana al 20%), y de complicaciones intestinales derivadas de la laparoscopía (6%) (63). Si bien la laparoscopía aparece como un alternativa en el manejo de estas pacientes, su uso debe ser juicioso, individualizado, reservado principalmente a pacientes que fueron originalmente candidatas a cirugía mínimamente invasiva y realizada por cirujanos con adecuado entrenamiento laparoscópico. La selección de pacientes sometidas previamente a cirugía mínimamente invasiva, como candidatas, y no aquéllas con cirugías abiertas o múltiples laparotomías previas, busca minimizar el riesgo de lesiones intestinales al tratarse de pacientes con una menor probabilidad de tener adherencias intra abdominales extensas. Aun así, resulta recomendable en estas pacientes el utilizar técnicas de entrada con visualización directa (i.e. "open laparoscopy", trócares con óptica incluida como endotip, etc.) o preferir accesos alternativos como el punto de Palmer.

9 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica 2.2. Laparoscopía quirúrgica en cáncer de endometrio en etapa precoz Múltiples estudios retrospectivos y prospectivos no randomizados avalan el uso de la laparoscopía en el tratamiento del cáncer de endometrio en etapa precoz. Suficiente evidencia existe sobre la factibilidad de realizar histerectomía total laparoscópica o vaginal asistida por laparoscopía y salpingooforectomía bilateral en pacientes afectadas por patología ginecológica benigna. Misma modalidad de tratamiento considerada suficiente para la mayoría de los cánceres de endometrio etapa precoz y de bajo riesgo. Esta vía de abordaje ha mostrado además ventajas comparativas respecto de la vía abdominal abierta, principalmente en lo referente a parámetros perioperatorios (por ejemplo, menor pérdida sanguínea y menor necesidad de transfusión, menor estadía hospitalaria, menor tiempo de recuperación post quirúrgico, menores costos, etc.), manteniendo los excelentes resultados oncológicos del abordaje clásico (64-69). Estos hallazgos han sido recientemente confirmados en estudios randomizados cuyos resultados se pueden resumir de la siguiente manera (64,70) : El abordaje laparoscópico es altamente factible en estas pacientes, alcanzando cifras superiores al 90%, incluso en pacientes obesas. Se confirman las ventajas de la laparoscopía sobre la cirugía abdominal abierta, con tasas significativamente menores de pérdidas sanguíneas y transfusiones, menor estadía hospitalaria y más rápida reincorporación a las actividades cotidianas. Tiempo operatorio levemente mayor a la vía abierta. Tiempo que se reduce al aumentar la experiencia del equipo quirúrgico. Similar tasa de complicaciones postoperatorias (diferencias no significativas). Similares resultados oncológicos. A modo de ejemplo, la tabla IV resume los resultados obtenidos por Tozzi et al. (70) : Por último último, es importante señalar que la calidad de vida post cirugía es significativamente mejor si la intervención es realizada vía laparoscópica (71). Todos los resultados antes expuestos han servido de argumento para que muchos centros oncológicos alrededor del mundo hayan cambiado su práctica en el manejo del cáncer de endometrio etapa precoz, privilegiando la aproximación mínimamente invasiva. Por ejemplo, el grupo del Memorial Sloan-Kettering en New York ha publicado recientemente su experiencia 409 Tabla IV. Resultados comparativos entre laparoscopía y laparotomía en el tratamiento del cáncer de endometrio etapa precoz. Vía abordaje Recurrencia SLC SG Laparoscopía 12,6% 87,4% 82,7% Laparotomía 8,5% 91,6% 86,5% SLE: Sobrevida libre de enfermedad SG: Sobrevida global Seguimiento promedio: 44 meses. Diferencias a favor de laparotomía no alcanzaron significación estadística. en el manejo de esta patología evidenciando la evolución ocurrida (72). En un período de doce años, en un total de pacientes tratadas, se aprecia un aumento estadísticamente significativo del número de procedimientos laparoscópicos (exclusivos o asistidos vaginalmente), en detrimento del abordaje vía abierta. Actualmente se encuentran casi finalizados dos estudios prospectivos randomizados de gran escala, a saber, el GOG LAP-2 y el LACE (histerectomía vaginal asistida por laparoscopía y abordaje laparoscópico total, respectivamente), que buscan definitivamente confirmar los hallazgos ya expuestos. De ser confirmados, se espera que el abordaje mínimamente invasivo se convierta en el nuevo estándar de manejo del cáncer de endometrio en etapa precoz. 3. Cáncer de ovario El cáncer de ovario epitelial constituye la principal causa de muerte por cáncer ginecológico en países desarrollados. En Chile causa alrededor de 300 muertes anuales, número que va en aumento (1,73). A diferencia del cáncer de cuello uterino y endometrio, el cáncer de ovario epitelial habitualmente se presenta en etapa avanzada. El tratamiento en 3 de 4 pacientes involucra la laparotomía con fines de alcanzar una citorreducción óptima seguida de quimioterapia con esquemas basados en derivados del platino (habitualmente la combinación de cisplatino o carboplatino más paclitaxel o ciclofosfamida). En este escenario pareciera que no existe un rol para la laparoscopía. A ello se suma el temor controversial de que la aplicación de la técnica laparoscópica a esta entidad pueda contribuir, en presencia de enfermedad localizada, a su diseminación. Ello se explica por el riesgo de rotura accidental del tumor llevando a su consecuente diseminación. Habitualmente dicho

10 410 Capítulo 3 - Ginecología riesgo obedece más a un mal manejo laparoscópico del operador (i.e. omisión en el uso de endobag, biopsias con el tumor in situ, etc.) más que a un defecto de la técnica en sí. Frente a enfermedad intra peritoneal, se ha planteado que condiciones físico químicas propias de laparoscopía (i.e. pneumoperitoneo con CO 2 ) favorecerían la implantación de la enfermedad en los sitios de inserción de los trócares (74-78). Pese a todo ello, existen situaciones donde la laparoscopía ofrece ventajas. Ellas incluyen desde el manejo del tumor anexial persistente o complejo (con el debido respeto de las normas de seguridad a fin de evitar diseminación accidental), la etapificación quirúrgica de un cáncer de ovario en etapa precoz (a fin de determinar la necesidad de quimioterapia complementaria), la predicción de factibilidad de alcanzar citorreducción óptima y la instalación de catéteres reservorio subcutáneos para administración de quimioterapia intra peritoneal Rol de laparoscopía con fin diagnóstico o de etapificación Del punto de vista diagnóstico o de etapificación, las principales aplicaciones de la laparoscopía en el manejo del cáncer de ovario, son la compleción de una etapificación quirúrgica incompleta en la cirugía primaria y la predicción de citorreducción en cáncer de ovario avanzado. 3.1.a. Compleción de una etapificación incompleta en cirugía inicial en cáncer de ovario aparentemente etapa precoz La etapificación quirúrgica sistemática en cáncer epitelial ovárico etapa precoz es fundamental a fin de garantizar un tratamiento adecuado. Ello basado en que aproximadamente un tercio de los tumores clínicamente precoces (etapa I) son realmente etapas quirúrgicas avanzadas (etapa III, generalmente) que requieren de terapia complementaria (79). Por ende, una etapificación correcta tiene importancia no sólo pronóstica sino en la decisión terapéutica. No infrecuentemente el ginecólogo oncólogo debe enfrentar pacientes post operadas con diagnóstico intra o posterior a cirugía de cáncer ovárico, donde no se realizó etapificación quirúrgica alguna o, si se intentó, ésta fue incompleta. En este contexto se ha planteado la etapificación laparoscópica como una herramienta útil, a fin de evitar una nueva o primera cirugía de mayor magnitud (si el manejo inicial también fue laparoscópico), o tener que someter a todas estas pacientes a quimioterapia. Existen pocos estudios prospectivos que evalúan la etapificación quirúrgica laparoscópica posterior a cirugía incompleta en cáncer ovárico aparentemente en etapa precoz. Los resultados más relevantes arrojados por dichos estudios se resumen en la tabla V (63,80-84). Tabla V. Resultados perioperatorios con el uso de etapificación laparoscópica en cáncer de ovario. N Pacientes Complicaciones Estadía SG post cirugía* 187 7% 3,5% 15% (*) Estadía hospitalaria post cirugía expresada en días. Junto con lo anterior, cabe destacar que el número de ganglios extirpados por laparoscopía es similar al logrado por vía abierta. Respecto de resultados quirúrgicos y oncológicos a mediano y largo plazo, Leblanc et al. reportaron sus hallazgos utilizando esta técnica en un período de 10 años (84). Brevemente y con un seguimiento promedio de 59 meses, no se reportaron complicaciones a largo plazo (incluyendo recurrencias en los sitios de inserción de los trócares). Hubo un 8% de recurrencias en pacientes con etapificación completa negativa, manejadas expectantemente posterior a la cirugía. La sobrevida global a 5 años y la sobrevida libre de enfermedad fueron 92,6% y 90,6%, respectivamente. Estos resultados son similares a los obtenidos en pacientes etapificadas por laparotomía. Aunque se trata de resultados interesantes, la falta de estudios randomizados comparativos hace que el abordaje laparoscópico sea reservado para casos seleccionados y equipos tratantes laparoscópicamente bien entrenados (Figuras 1 y 2). A la hora de pensar en una posible etapificación quirúrgica laparoscópica en cáncer de ovario debe considerarse que (85) : Es un procedimiento en general largo, que requiere de instrumental adecuado, una preparación previa tanto de la paciente como del equipo médico y de un pabellón cómodo y confortable. Si bien toda la cirugía puede realizarse tan sólo con el uso de coagulación mono y bipolar y tijeras, disponer de instrumentos de nueva generación multifuncionales (i.e. bisturí armónico, ligasure ) facilita y acorta los pasos y tiempos quirúrgicos, respectivamente.

11 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica La laparoscopía asistida manualmente, a través de una pequeña incisión en la línea media, ha sido utilizada en situaciones de múltiples adherencias, con resultados equivalentes a laparoscopía exclusiva. La combinación de abordajes extra e intraperitoneales facilita la cirugía en múltiples escenarios, como, por ejemplo, pacientes obesas. El uso de bolsas para extraer los especímenes quirúrgicos es mandatario, ello a fin de evitar la eventual rotura y diseminación intra abdominal con el consecuente riesgo de metástasis tanto en la cavidad como en los sitios de inserción de los trócares. Figura 1. Etapas iniciales durante la compleción de una etapificación por cáncer de ovario etapa precoz. A) entrada a la cavidad con visión directa. B) visualización de la pelvis (nótese la ausencia de ovario derecho removido previamente por cáncer). C) toma de citológico por lavado. D) biopsias peritoneales. Figura 2. Etapas avanzadas de la etapificación por cáncer de ovario en etapa precoz. A) remoción de ganglios durante linfadenectomía pelviana derecha. B) aspecto posterior a la linfadenectomía pelviana izquierda (se identifican vasos ilíacos externos y fosa obturatriz). C) aspecto posterior a la linfadenectomía periaórtica. D) omentectomía laparoscópica. 411 El uso de la etapificación quirúrgica laparoscópica post tratamiento inicial conservador de tumores epiteliales de bajo potencial maligno, ha mostrado ser un procedimiento factible y seguro, asociado a excelentes resultados inmediatos y a largo plazo (86,87). Sin embargo, es importante recordar, que el objetivo de la etapificación es identificar y resecar implantes microscópicos. Desde el punto de vista de estos tumores, el único hallazgo con impacto en el manejo y pronóstico de ellos sería la presencia de implantes invasores. Dada la baja prevalencia de ellos, la escasa o nula utilidad terapéutica de la linfadenectomía en esta condición y la falta de impacto en sobrevida de cirugías más radicales, su uso debiese ser limitado. Sólo se justifica realizar la etapificación laparoscópica cuando hay sospecha de diseminación accidental en la cirugía inicial (i.e. rotura intra operatoria del tumor) o cuando el tumor extirpado posee características histológicas que le confieren un peor pronóstico (por ejemplo patrón micropapilar o focos de microinvasión) (85) 3.1.b. Predicción de la factibilidad de citorreducción en cáncer de ovario avanzado En los últimos años, la neoadyuvancia (quimioterapia previo a la cirugía) ha emergido como una alternativa de manejo del cáncer epitelial ovárico avanzado muy atractiva y de uso cada vez más frecuente. La razón, evitar cirugías de gran envergadura, generalmente en pacientes añosas, con múltiples patologías en las cuales alcanzar la citorreducción óptima las expone a un alto riesgo de complicaciones post operatorias con requerimientos de manejo médico de alto costo económico (i.e. ingreso a UCI) que afectan el momento y la modalidad de tratamiento ulterior. A ello se suman resultados terapéuticos similares, en estudios retrospectivos y prospectivos no randomizados, a los obtenidos mediante el manejo convencional, a saber, citorreducción quirúrgica seguida de quimioterapia (QMT) adyuvante. Finalmente la neoadyuvancia ofrece una calidad de vida igual o superior a la obtenida con dicho manejo convencional. Actualmente se encuentra en desarrollo el protocolo del grupo europeo del EORTC, que pretende responder la interrogante sobre la equivalencia de ambos esquemas terapéuticos. Una de las ramas ofrece citorreducción quirúrgica primaria seguida de QMT y la otra, neoadyuvancia con o sin citorreducción de intervalo. A la espera de dichos resultados, el estándar de tratamiento seguirá siendo el abordaje quirúrgico inicial, con intención de reducir al mínimo la cantidad de enfermedad

12 412 Capítulo 3 - Ginecología (idealmente a nivel microscópico) para continuar luego con quimioterapia. Ello basado en que la citorreducción completa previo a la quimioterapia ofrece las mejores expectativas de sobrevida a estas pacientes. Basado en lo anterior, creemos que la neoadyuvancia aún debe reservarse sólo para pacientes de alto riesgo quirúrgico, donde la balanza se inclina hacia los riesgos por sobre los beneficios, y a aquellos casos donde existe sospecha fundada (clínica y radiológica) sobre la imposibilidad de alcanzar una citorreducción óptima (vale decir un residuo tumoral < 1cm). Cabe recordar, sobre este último aspecto, la evidencia existente señalando que no se obtendría beneficio alguno en sobrevida si posterior a la cirugía los residuos tumorales son mayores de 2 cms (88). Así se desprende que un elemento central en la toma de decisiones con estas pacientes es el determinar la factibilidad de alcanzar una citorreducción óptima. En un esfuerzo por predecir la factibilidad de citorreducción óptima, diferentes estrategias han sido utilizadas. Dentro de ellas, se ha explorado la utilidad de marcadores clínicos (i.e. volumen de ascitis), de laboratorio (marcadores tumorales, específicamente niveles de CA-125 y volumen tumoral) e imágenes (identificando sitios difíciles de citorreducir como la raíz del mesenterio), todo con la finalidad de evitar una laparotomía innecesaria y no exenta de riesgos. Los resultados con las diferentes estrategias utilizadas se pueden resumir de la siguiente manera: Los estudios publicados, en su mayoría, son pequeños y de pobre rig urosidad metodológica. No predicen: la histología, el grado de diferenciación ni la etapa (89). Los resultados obtenidos han sido contradictorios, mostrando, en general, un pobre rendimiento diagnóstico, siendo lo más preocupante y limitante un VPN de un 30%, lo que implica que aproximadamente un tercio de las pacientes en donde los parámetros no quirúrgicos indicaron imposibilidad de alcanzar citorreducción óptima, realmente ésta sí era posible (90). En otras palabras, un tercio de estas pacientes, usando esta aproximación diagnóstica, serían privadas de la mejor alternativa terapéutica disponible a la fecha. Recientemente, se ha propuesto el uso de la laparoscopía como herramienta diagnóstica a fin de confirmar diagnóstico y definir la factibilidad de la citorreducción (Figuras 3, 4 y 5). El estudio inicial de Fagotti et al. mostró una correlación del 100% entre los hallazgos laparoscópicos y los obtenidos por laparotomía (91). Posteriormente, Angioli et al. publicaron su casuística de éxitos y fallas de citorreducción óptima en pacientes con cáncer de ovario avanzado utilizando la laparoscopía rutinariamente para predecir su factibilidad. Sus resultados fueron sorprendentes. En la era previa a la laparoscopía, la citorreducción primaria se intentaba en casi el 100% de las pacientes. Sin embargo, se lograba alcanzar residuo microscópico sólo en la mitad de ellas. En contraste, en la era laparoscópica, sólo un 60% resulta ser candidata a citorreducción. Pese a ello, en dichas candidatas se logra que un 96% de ellas quede sin enfermedad macroscópica (92). Estos resultados han llevado a algunos autores a plantear que debería considerarse actualmente anacrónico el intentar cirugía primaria en pacientes donde la laparoscopía predice irresecabilidad (93), situando a esta herramienta diagnóstica como un paso esencial en la toma de decisiones para el manejo ulterior de la enfermedad. Además de lo ya mencionado, la laparoscopía ofrece el valor agregado de permitir la confirmación histológica en un número importante de pacientes, mediante la toma de biopsias dirigidas, biopsias que serían de riesgo o de acceso imposible si fuesen realizadas bajo visión radiológica. No cabe duda del atractivo que genera la laparoscopía en este escenario. El único punto de controversia con su uso está en definir en forma exacta cuáles deben ser criterios universales de irresecabilidad (90). Figura 3. Visión laparoscópica de un cáncer de ovario avanzado. Nótese implantes peritoneales y ascitis de aspecto hemorrágico.

13 Rol de la laparoscopía en oncología ginecológica Figura 4. Visión laparoscópica de un cáncer de ovario avanzado. Se observa vesícula distendida y lecho hepático con compromiso tumoral en relación a la porta hepatis (indicado por las flechas). Figura 5. Visión laparoscópica de un cáncer de ovario avanzado con extenso compromiso diafragmático. A) Múltiples implantes en diafragma derecho. B) Gran implante en diafragma cercano al ligamento falciforme. C) y D) Biopsias dirigidas a implantes Laparoscopía quirúrgica Desde un punto de vista terapéutico, las indicaciones actuales para el uso de la laparoscopía en cáncer de ovario son limitadas. La mayoría concuerda en que no tiene cabida en el manejo del cáncer de ovario avanzado. Resulta imposible realizar citorreducción tumoral con la tecnología actualmente disponible. Probablemente el escenario más probable esté en el manejo del cáncer de ovario en etapa precoz. Muchas veces, existe la presunción de malignidad en tumores anexiales basado en las características 413 clínicas que posee (tumor sólido, fijo), en imágenes radiológicas sugerentes de malignidad (i.e. presencia de tabiques, excrescencias en superficie, etc.) y en marcadores tumorales alterados (i.e. CA 125 elevado). No cabe duda que en el manejo del tumor anexial, la laparoscopía ofrece claras ventajas sobre la laparotomía, y debiese ser considerado como el estándar terapéutico. Así lo demuestra más reciente revisión sistemática publicada por la base de datos Cochrane que compara laparoscopía quirúrgica versus laparotomía en el manejo de tumores anexiales benignos. En ella queda claro que la laparoscopía ofrece múltiples ventajas peri y post operatorias asociadas, a destacar la menor estadía hospitalaria y una más rápida reincorporación a actividades cotidianas (94). Frente a la sospecha de malignidad, la visualización directa mediante laparoscopía del tumor y la inspección del resto de la cavidad abdominal permiten tener una aproximación más certera de la real naturaleza de un tumor complejo. Manteniendo las debidas precauciones en la manipulación del tumor es posible evitar la rotura incidental y su ulterior diseminación (siendo altamente recomendable el uso de endobag ) haciendo el procedimiento seguro. En la eventualidad que la visión directa sugiera malignidad, es imprescindible contar con biopsia contemporánea cuyo resultado, junto con la impresión visual del cirujano, permitirá decidir la factibilidad de continuar el procedimiento por esta vía o su eventual conversión a la laparotomía. Esta forma de aproximación evitará un sin número de laparotomías de más que se basan en una presunción clínica o radiológica y que finalmente resultan ser lesiones benignas (i.e. cuerpo lúteo, endometriosis, teratoma). Algunos grupos han seguido estos principios y ya hay publicaciones que muestran que es posible manejar laparoscópicamente tumores complejos que resultaron finalmente ser cánceres de ovario en etapa precoz. En manos experimentadas, dicho manejo sería equivalente al manejo tradicional vía abierta. A modo de ejemplo, Chi et al. han publicado recientemente un trabajo comparando ambos manejos, en pacientes con presuntos cánceres de ovario o de trompa en etapa precoz, con resultados que motivan seguir explorando su uso. Ellos demuestran, en primer lugar, que es factible realizar la cirugía completa (incluida la etapificación) por vía laparoscópica. De hecho, en su serie no hubo conversiones a laparotomía. A ello se agrega, que en los casos operados se conservan las ventajas descritas para el manejo laparoscópico de tumores benignos. Sin embargo, se asocia a un mayor tiempo operatorio (83).

14 414 Capítulo 3 - Ginecología Pese a todo lo anterior, la laparoscopía aún dista mucho de ser el estándar en el manejo del cáncer ovárico precoz, reservándose su uso para casos seleccionados, en centros de alta complejidad y en manos altamente entrenadas. Particular mención merece el manejo laparoscópico de tumores epiteliales de bajo potencial maligno. Para esta variedad de cánceres de ovario, los resultados reportados con tratamiento laparoscópico son excelentes y del todo comparables al tratamiento mediante laparotomía, tanto a corto como largo plazo (87). 4. Tendencias futuras Resulta alucinante el ser testigo del rápido progreso y expansión que ha tenido el uso de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva en el campo de la oncología ginecológica. Cirugías que se consideraban no factibles por laparoscopía ahora lo son y otras que ahora consideramos imposibles por esta vía quizás dentro de poco ya no lo sean. Más apabullante resulta cuando se tiene alguna noción sobre el rumbo que estarían tomado las tendencias en este campo. Algo que hasta hace poco podría haberse considerado el fruto de una mente con gran imaginación o ser sólo la ficción propia de un cuento de Julio Verne, ya no es tal sino simplemente una realidad. A saber, el desarrollo en cirugía robótica va más allá de lo imaginable o predecible. Desde sus primeros intentos, a principios de los noventas, grandes avances han tenido lugar. Por mencionar algunos de ellos, el desarrollo de instrumentos más precisos y con múltiples funciones (bisturí armónico, ligasure, etc), cámaras asistentes controladas por la voz del cirujano (conocidas como AESOP) o mediante dispositivos adosados a la mano del cirujano (Lapman ) y lo más impresionante, el desarrollo de un robot cirujano controlado a distancia por las manos del operador (Zeus y el más reciente sistema robótico conocido como Da Vinci) (95-97). Ya ha sido publicada experiencia utilizando la cirugía robótica tanto en urología como ginecología (96,98-101). Existen reportes de histerectomía simple, reparación de fístulas vesico-vaginales y colposacropexia por prolapso de cúpula, todas por patología benigna realizadas con el sistema Da Vinci (97, ). En el área de oncología ya se han reportado linfadenectomías pelvianas e incluso histerectomías radicales realizadas completamente por este medio ( ). Pero los avances continúan con su acelerado curso existiendo ya reportes sobre los primeros casos de cirugía robótica a distancia (telemedicina robótica) (97,107). BIBLIOGRAFÍA 1. INE. Anuario de estadísticas vitales Santiago: Instituto Nacional de Estadísticas; Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39(2): Roca I, Caresia AP, Gil-Moreno A, et al. Usefulness of sentinel lymph node detection in early stages of cervical cancer. 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