Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética mediante Insulina Lispro en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Barrios Chávez, Erick J.

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1 I. Marco Teórico Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente. La verdadera incidencia es difícil de determinar por los diferentes criterios diagnósticos que se aplican, pero probablemente oscila entre el 1 y el 2% de la población si la hiperglucemia después del ayuno es el criterio diagnóstico. Esta enfermedad se caracteriza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo plazo que afectan a los ojos, riñones, sistema nervioso y vasos sanguíneos. La población de pacientes no es homogénea y se han descrito diversos síndromes diabéticos. 8,9 Prevalencia Es difícil de calcular la prevalencia de la diabetes, por los diferentes criterios utilizados en el diagnóstico que ya no se aceptan. La Nacional Data Group calcula que la prevalencia de la diabetes es del 6.6%, aplicando como criterio diagnóstico la prueba de sobrecarga oral con 7.5gr. de glucosa; entonces. En Anecia se ha informado una prevalencia del 1.5%. Los cálculos para la diabetes mellitus de tipo 1 son más fiables que los de la tipo 2, ya que los pacientes de este último grupo, se diagnostican tras la aparición brusca de los síntomas. En Inglaterra se ha calculado una prevalencia de DM-l en 0.22% a los 16 años de edad y en EE.UU., una prevalencia de 0.26% a los 20 años de edad; por consiguiente, si la prevalencia de la diabetes es aproximadamente del 7%, cerca de una cuarta parte son de DM-1, mientras que las ¾ partes son de DM-2; pero, estos tipos varían su frecuencia relativa con la edad; siendo mayor si se estudia población joven y menor si la población es de edad avanzada.

2 Diabetes Mellitus 1 12 Patogenia La mayor parte de las células beta de páncreas se destruyen en el momento en que se manifiesta la DM-l. Este proceso destructivo es de naturale za autoinmunitaria, aunque no se conocen bien algunos detalles como: En primer lugar, es necesaria la susceptibilidad genética a la enfermedad. En segundo lugar, se requiere el efecto de un factor ambiental para iniciar el proceso en los sujetos con susceptibilidad genética (si la diabetes fuera una enfermedad puramente genética, la tasa de concordancia debería aproximarse al 100%). La tercera etapa, es la respuesta inflamatoria del páncreas denominada insulinitis. La cuarta etapa, consiste en una alteración o transformación de la superficie de la célula beta, que ya se reconocen como propia, apareciendo corno célula extraña o ajena para el sistema inmunitario. La quinta etapa, consiste en el desarrollo de la respuesta inmunitaria, con la aparición de anticuerpos citóxicos que actúan en combinación con los mecanismos de la inmunidad celular, con el resultado final de la destrucción de la célula beta y la aparición de la diabetes genética. La diabetes mellitus 1 se acumula en ciertas familias, pero su mecanismo hereditario en términos mendelianos no se conoce bien. Se ha

3 propuesto una transmisión autosómica dominante, recesiva y mixta pero ninguna de ellas se ha confirmado, probablemente, la predisposición genética es de tipo permisivo y no causal. Diabetes Mellitus 2 (no insulinodependiente) 2 Suele iniciarse en edades intermedias o avanzadas. El paciente muestra de modo típico un exceso de peso. Los síntomas comienzan de forma más gradual que en la DM 1 y el diagnóstico suele efectuarse al descubrir una elevación de la glucosa plasmática en un estudio de laboratorio, por otras causas en una persona asintomática. A diferencia de la DM-l los niveles plasmáticos de insulina son normales o elevados en términos absolutos, si bien menores de los que cabría predecir para el nivel de glucemia; es decir, existe un déficit relativo de insulina. Ello refleja el defecto secretor de insulina mencionado en la DM COMPLICACIONES METABÓLICAS Además de la hipoglucemia, los diabéticos son susceptibles a dos complicaciones diabéticas agudas principales: cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar no cetósico. Cetoacidosis diabética Para que ocurra la cetoacidosis diabética es necesaria la combinación de un déficit de insulina y un aumento relativo o absoluto de la concentración de glucagón. La adrenalina, aparte de estimular la secreción de glucagón, bloquea probablemente la liberación de la pequeña cantidad de insulina residual de algunos pacientes con DM 1 e inhibe el transporte de glucosa inducido por la insulina en los tejidos periféricos. Estos cambios

4 hormonales poseen múltiples efectos, pero hay dos de ellos que resultan esenciales: 1) La gluconeogénesis se eleva apareciendo una hiperglucemia grave. El glucagón facilita a la gluconeogénesis, ya que induce un descenso de fructosa 2,6-difosfato, producto intermedio que estimula la glucólisis por activación de la fosfofructocinasa y bloquea la gluconeogénesis por inhibición de la fructosa-difosfatasa El descenso de la concentración de fructosa-2,6-difosfato inhibe la glucólisis y potencia la gluconeogénesis. La hiperglucemia resultante origina una diuresis osmótica que produce reducción de volumen y deshidratación, características de la cetoacidosis. 2) Se activa el proceso cetógeno y se inicia el desarrollo de la acidosis metabólica. Para que ocurra la cetosis, es necesario que se produzcan cambios en el tejido grado y en el hígado. 12 Clínicamente, la cetoacidosis se inicia por anorexia, náuseas y vómitos, junto con aumento de la diuresis. A veces, hay dolor abdominal. Si no se trata la cetoacidosis, se desarrolla una alteración de la conciencia e incluso coma. La exploración física inicial suele revelar una respiración de Kussmaull, con signos de reducción de volumen. En raras ocasiones, la reducción de volumen produce colapso vascular e insuficiencia renal. La temperatura corporal es normal disminuye por debajo de la normal en la cetoacidosis no complicada; por eso, la fiebre sugiere una infección. La leucocitosis, a menudo muy marcada, representa una características de la acidosis diabética y no indica necesariamente infección. 11,12 El diagnóstico de cetoacidosis en un paciente con diabetes insulinodependiente conocida no es difícil. Sin embargo, su aparición en un paciente sin diabetes previa obliga a efectuar el diagnóstico diferencial con otras causas frecuentes de acidosis metabólica con anion gap elevado: acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intoxicaciones. En primer lugar, hay que determinar la glucosuria y la cetonuria. Si la cetonuria

5 es negativa, lo más probable es que se trate de otra causa de acidosis, pero si es positiva, es necesario efectuar un estudio del plasma para asegurarse de que no se trata de una simple cetosis del ayuno. 12 Insulina en Cetoacidosis diabética En la actualidad a la mayoría de los pacientes se les trata con dosis bajas de insulina (de 8 a 10 unidades de insulina cada hora). En la mayoría de los pacientes, la acidosis diabética responde adecuadamente al tratamiento con dosis bajas, aunque a veces no ocurre así, probablemente, la resistencia insulínica característica de la cetoacidosis diabética es más pronunciada en los pacientes que no responden. El problema más importante es que no se puede prever de antemano cuáles son los pacientes con resistencia insulínica. A partir de 1994, De Gronzo, recomienda el uso de 0.5 a 4 ul/hora, evidenciando que con 2 ul/hora se bloquea el 100% de la cetogénesis. Para vigilar la respuesta al tratamiento, hay que recordar dos puntos esenciales: 1) la glucosa plasmática desciende siempre más rápidamente que los cuerpos cetónicos en el plasma. Por eso, no se debe suspender la insulina cuando la concentración de glucosa se aproxime a los límites normales, sino que, como se indicó anteriormente, hay que administrar glucosa y mantener la insulina hasta que desaparezca la cetosis. 2) La concentración plasmática de cuerpos cetónicos no es muy útil, ya que los materiales de análisis miden el acetoacetato y la acetona, pero no el B-hidroxibutirato. Como el B- hidroxibutirato se oxida hacia acetoacetato antes de su utilización, lo habitual es que los cuerpos cetónicos plasmáticos determinados con la tira reactiva se mantengan estables o incluso aumenten al inicio del tratamiento, aunque la concentración total de cetonas (acetoa cetato más B- hidroxibutirato) descienda de forma continua). 13

6 Para controlar la evolución del paciente, conviene elaborar un formulario especial en el que se indiquen las cantidades de insulina y líquidos administrados, así como el tiempo, y los signos vitales, diuresis y parámetros analíticos de sangre. Si no se hace así, es fácil que el tratamiento se convierta en un caos. 13 (monitoreo del paciente con CAD). La mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética se recuperan con un tratamiento adecuado. La mortalidad de las grandes series es de aproximadamente un 10%, aunque la mayoría de las muertes ocurren por complicaciones tardías y no por la propia cetoacidosis. Las principales causas de muerte son infarto de miocardio e infecciones, sobre todo neumonía. Entre los signos de pronóstico desfavorable en el ingreso se encuentran la hipotensión, la hiperazoemia, el coma profundo y las enfermedades asociadas. El edema cerebral es una causa frecuente de muerte en los niños (es más rara en el adulto). Se desconoce la causa del edema cerebral, aunque se han propuesto algunas teorías como el desequilibrio osmótico entre el cerebro y el plasma cuando se reduce rápidamente el nivel de glucosa, la disminución de la presión plasmática oncótica por la administració n de grandes cantidades de suero salino y el flujo iónico a través de la barrera hematoencefálica inducido por la insulina. Con independencia del mecanismo, la tasa de mortalidad es muy elevada y el diagnóstico suele establecerse por tomografía computadorizada (TC). El tratamiento consiste en la inyección de un bolo de l g. de manitol por kilogramo de peso (en solución al 20%). Si no se obtiene respuesta, es necesario practicar la hiperventilación hasta que la P co2 arterial se aproxime a 28 mmhg; esta maniobra debe realizarse por un anestesiólogo o un uciólogo. 14 Otras complicaciones agudas de la cetoacidosis comprenden la trombosis vascular y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La

7 primera se debe a la reducción de volumen, a la hiperosmolaridad, al aumento de la viscosidad de la sangre y a las alteraciones de los factores de coagulación que favorecen la trombosis. La causa de la lesión pulmonar se desconoce y no se relaciona con la acidosis metabólica, ya que el síndrome de dificultad respiratoria también ocurre en el coma hiperosmolar. La dilatación aguda del estómago es otra complicación rara. La mucormicosis es una infección rara asociada con la cetoacidosis LA INSULINA El cuerpo de un paciente con diabetes tipo 1 (insulinodependiente), no produce insulina, y por eso, debe recibir inyecciones. De la misma manera, si usted tiene diabetes tipo 2, será necesario inyectarse insulina si no logra controlar la glucemia con dieta, ejercicio y medicamentos orales. La insulina se mide en unidades. La unidad es una medida del peso: 24 unidades = 1 mg. A la insulina se la llama U100 porque hay 100 unidades de insulina por cada centímetro cúbico de solución. Hay 1000 unidades de insulina en una botella de insulina U100. Debe usarse jeringas Ul00 para inyectar insulina Ul00. Alternativamente, es el uso de ampollas de 3ml con 300ui que pueden aplicarse con lapiceros para aplicar insulina. Tipos de Insulina 15 La insulina que se usa, puede ser de vacuno, cerdo, vacuno y cerdo combinado, o huma na. Esto está especificado en la etiqueta de la botella. La insulina humana se elabora usando técnicas de ingeniería genética a partir de la bacteria E. Coli o de una levadura. El 60% de la insulina que se usa es de origen humano. Sólo en países extremadamente pobres se utiliza insulina de origen animal.

8 Los tipos de insulina incluyen: Regular, Semi-Lenta, NPH, Lenta, Ultralenta, y los análogos de insulina: Lispro y glargina. Las distintas insulinas tienen diferentes características una de la otra, que son: Tiempo que tarda desde el momento de la inyección hasta que comienza el efecto. El momento de acción máxima. Cuanto tiempo dura el efecto Muchos factores como ser el tipo de insulina, sitio de la inyección, y ejercicio, afectan el tiempo del inicio de acción, acción máxima (pico) y duración del efecto de la insulina , 17, 18 La insulina Lispro La insulina Lispro, es una insulina sintética muy similar a la natural. Tiene un comienzo de acción más rápido y una duración corta que la insulina humana Regular. Debe ser inyectada en un tiempo menor a 15 minutos antes de ingerir una comida y en combinación con una insulina de efecto más prolongado. El Diabetes Monitor tiene (en Inglés) información adicional sobre la insulina Lispro a su disposición en la internet. En la Universidad de Massachusetts, se ha encontrado que esta insulina es muy útil para personas que necesitan tomar una insulina de corta duración antes de las comidas, pero que tienen dificultades o manteniendo un horario regular de comid as, o que tienen reacciones hipoglucémicas después de comer.

9 Actividad de las distintas Insulinas TIPO Regular INICIO DE ACCIÓN minutos ACTIVIDAD MÁXIMA (PICOS) 2-3 horas DURACIÓN 4-6 horas NPH 1-2 horas 6-10 horas horas Lenta 1-2 horas 6-10 horas horas Ultralenta 2-3 horas horas horas Lispro unos pocos minutos 30 minutos 1 hora 70/ minutos 8-12 horas & 2-3 horas horas Copyright 1995, 1996, 1997 Ruth E. Lundstrom, R.N., John P. Mordes, M.D., Aldo A. Rossini, M.D. All rights reserved This page was last revised on July 3 1, 1999.

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