GUIA DE ATENCION MANEJO DE INFECCION GUAS URINARIAS EN ADULTOS

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1 GUIA DE ATENCION MANEJO DE INFECCION GUAS URINARIAS EN ADULTOS MAYO DE 2014

2 GUIA PRACTICA CLINICA DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN ADULTOS INTRODUCCION Y MARCO TEORICO La infección de vías urinarias (IVU) es la segunda patología más frecuente de origen infeccioso después s de las relacionadas con las vías respiratorias. En el lapso de un año cerca del 11% de las mujeres refieren haber tenido por lo menos un episodio. El impacto económico es tal que en Estados Unidos su tratamiento cuesta cerca de US $ millones al año. El espectro clínico puedee ir desde una cistitis no complicada hastaa pielonefritis fulminante por falla multiorgánica. Los principales microorganismos causantes de IVU son las entero bacterias, especialmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, siendo E.Coli la causa de 80% de las IVU en la comunidad. En mujeres embarazadas la presencia de infección urinaria aumentaa el riesgo de aborto y parto pretérmino; lo cual hace que este tipo de infecciones sean un problema de salud pública que requiere una estricta vigilancia dada su alta prevalencia. Tradicionalmente el tratamiento de las infecciones de vías urinarias se ha realizado en forma empírica y siendo E.Coli el microorganismo más común, el uso del urocultivo con antibiograma no es siempre necesario. Tradicionalmente los antibióticos eficaces para tratar las IVU han sido de bajo costo y de buena tolerancia, además, de administración por vía oral y por tanto de manejo ambulatorio; pero con la emergencia de la resistencia mediada por las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) cada vez se hace necesario el manejo intrahospitalario con antimicrobianos de mayor espectro que inducen mayor resistencia por presión de selección y de administración intravenosa, lo que aumenta los costos de atención y la posibilidad de complicaciones.

3 Las betalactamasas son el principal mecanismo de resistencia a betalactámicos en bacterias Gram negativas, estas enzimas catalíticas actúan rompiendo el enlace amídico del anillo betalactámico, lo que hace que el betalactámico pierda la capacidad de unirse a las proteínas de unión a la penicilina y por tanto, su acción bactericida. Estas enzimas han sido clasificadas de acuerdo a dos esquemas generales: la clasificación molecular de Ambler basada en la similitud de la secuencia de aminoácidos y la clasificación funcional de Bush-Jacoby-Medeiros que tiene en cuenta los perfiles del inhibidor y el sustrato. El esquema de Ambler clasifica a las betalactamasas en 4 grupos nombrados con las letras A a D. La mayoría de las BLEE pertenecen a la clase molecular A y son enzimas que contienen serina en su sitio activo y únicamente inhibidas in vitro por el ácido clavulánico. Las BLEE poseen un amplio perfil de sustrato y tienen la capacidad de hidrolizar la gran mayoría de antibióticos betalactámicos incluyendo penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro y monobactámicos. Aunque inicialmente las enzimas BLEE solo se limitaban al ámbito hospitalario, en la actualidad se ha observado un incremento de los reportes de bacterias productoras de BLEE comoo causa de IVU de origen extra hospitalario. La enzima más frecuentemente detectada es del tipo CTX-M en aislamientos de E. coli de la comunidad. Recientemente han sido descritos aislamientos productoras de enzimas SHV pero en menor proporción. Las bacterias productores de BLEE también pueden ser resistentes a otros antibióticos diferentes a los betalactámicos como fluoroquinolonas, trimetoprim/sulfametoxazol y aminoglucósidos, es decir, se convierten en microorganismos multiresistentes; esto es debido a que los genes que codifican para las BLEE pueden localizarse en el mismo plásmido en que se codifican otros determinantes de resistencia, lo que se traduce en la dificultad a la hora de escoger un tratamiento eficaz. En Colombia se han realizado estudios para la caracterización de aislamientos portadores de enzimas tipo BLEE, todos de origen intrahospitalario. Sin embargo, aunque no se ha realizado un estudio sobre la presencia de BLEE en aislamientos causantes de infecciones adquiridas en la comunidad, en el estudio realizado por Valenzuela y col. se reporta la detección de las cefotaximasas en aislamientos de pacientes con infecciones extra hospitalarias, lo que hace evidente la necesidad de conocer la circulación de enzimas BLEE en aislamientos causantes de infecciones adquiridas en la comunidad.

4 La resistencia a los antimicrobianos de primera línea se traduce en un mayor riesgo de iniciar una terapiaa empírica inadecuada lo que puede dar como resultado un fracaso terapéutico, el aumento en los costos de tratamiento y el empeoramiento del cuadro clínico de los pacientes con potenciales efectos deletéreos tan graves como la muerte. Se ha demostrado que en sepsis de cualquier origen la falta de una terapia antimicrobiana apropiada en las primeras 6 horas aumenta la mortalidad de 15% a 40%. DEFINICIONES BACTERIURIA ASINTOMATICA Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo tomada de un paciente sin síntomas de IVU alta o baja. El hallazgo de bacteriuria asintomática debe ser confirmado por 2 muestras consecutivas. BACTERIURIA Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA 10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca. En grupos poblacionales especiales los umbrales pueden variar: Mujeres con IVU sintomática: 10* *2 UFC/ml. Hombres: 10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento está dada por un mismo germen) Punción Suprapubica: 1 UFC/ml BACTERIURIA SINTOMATICA Bacteriuria significativa tomada de un paciente con síntomas de IVU. La muestra única es suficiente. IVU BAJA Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de cistitis o uretritis (disuria, pujo o tenesmo vesical sin fiebre, escalofríos, o dolor lumbar, sin Signos de Respuesta Inflamatoria Sistémica) IVU ALTA Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de pielonefritis (lumbalgia, palpación dolorosa en flancos, fiebre o u otro signo de respuesta inflamatoria sistémica). PIURIA

5 10*4 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina. Niveles altos de WBC pueden encontrarse en mujeres sanas asintomáticas. La piuria está presente en el 96% de los pacientes sintomáticos con bacteriuria 10*5 UFC/ml, pero sólo en <1% de pacientes asintomáticos abacteriúricos. La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por la presencia de cuerpos extraños (catéter vesical), urolitiasis, neoplasias, infecciones genitales bajas o con menor frecuencia por TBC renal. IVU COMPLICADA Presencia de las siguientess características: Alteración anatómica de la vía urinaria, inmunosupresión, alteración metabólica, presencia de cuerpos extraños diferente a sonda vesical, hombre joven, microorganismo multi resistente. JUSTIFICACION La infección de vías urinarias es una de las principales entidades patológicas de Asistencia al servicio de Consulta Médica Priotaria y Consulta Médica Externa de la IPS Colombiana de Salud; Se considera la segunda infección más prevalente de hallazgo por estos servicios superada por las infecciones del tracto respiratorio, y que en el ámbito nacional Colombiano su prevalencia se asemeja con otras entidades de prestación de servicios de Salud. Es causa de que su Manejo Terapéutico indique antibioticoterapia en los primeros niveles de atención y principal indicación de estudios microbiológicos en el laboratorio. Esto hace que se considere un evento de salud principal que una integralidad en los criterios diagnósticos, terapéuticos y los programas de promoción y prevención. Cabe resaltar que el diagnóstico y tratamiento erróneo, puede llevar a fallos importantes con posibles consecuencias para el paciente; trámites y gastos económicos innecesarios. OBJETIVOS GENERAL Elaborar una Guía de Práctica Clínica que abarque e intervenga los principales conceptos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos, microbiológicos e indicaciones terapéuticas que brinden procedimientos de trabajo de las infecciones

6 de las vías urinarias aplicables en los servicios habilitados en la IPS Colombiana de Salud. ESPECIFICOS * Definir estrategias diagnósticas en el serviciodonde se aborde al paciente. * Establecer seguimiento terapéutico y de manejo en los grupos Priorizando el abordaje en nuestro nivel de atención. específicos, * Difundir esta herramientaa de trabajo con los demás profesionales de salud que integran el grupo interdisciplinario de atención. INDICACION DE LA GUIA La guía se Indica para población Mayor de 15 Años que Asiste a consulta Médica en la Institución. PATOGENIA Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por diseminación hematógena o linfática,aunque hay abundantes datos clínicos y experimentales que demuestran que el ascenso de microorganismos desde la uretra es la vía más frecuente que produce IU, especialmente por microorganismos de origen intestinal (es decir, Escherichia coli y otras enterobacterias). Esto ofrece una explicación lógica de la mayor frecuencia de IU en las mujeres que en los varones. La infección hematógenaa de las vías urinarias se limita a unos pocos microorganismos relativamente infrecuentes, como Staphylococcus aureus, los géneros Candida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primo infecciones en otras partes del organismo. Candida albicans causa IU clínicas por vía hematógena con facilidad, pero también es una causa poco frecuente de infección ascendente cuando existe una sonda permanente o después de un tratamiento antibiótico. A partir del concepto de virulencia bacteriana o patogenicidad en las vías urinarias se deduce que no todas las especies bacterianas son igual de capaces de provocar una infección. Cuanto más comprometidos se encuentran los mecanismos de defensa naturales (por ejemplo, obstrucción osondaje vesical),

7 menor es la necesidad de virulencia de una cepa bacteriana para producir infección. El concepto de virulencia también indica que determinadas cepas bacterianas dentro de una misma especie están equipadas exclusivamente con factores de virulencia especializados, por ejemplo, diferentes tipos de fimbrias, que facilitan el ascenso de las bacterias desde la flora fecal, el introito vaginal o la zona peri uretral hasta la uretra y el interior de la vejiga o, con menos frecuencia, permiten que los microorganismos alcancen los riñones y desencadenen una inflamación sistémica. Datos microbiológicos y otros datos analíticos El número de bacterias se considera importante para diagnosticar una IU. En 1960, Kass propusoel concepto de bacteriuria significativa ( 105 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml) en el contexto de la pielonefritis durante el embarazo. Aunque este concepto introdujo la microbiologíacuantitativa en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas y, por tanto, sigue teniendo importancia general, recientemente se ha comprobado que no hay un valor fijo de bacteriuria significativa que pueda aplicarse a todos los tipos de IU y en todos los casos. Los siguientes recuentos bacterianos tienen importancia clínica: 103 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de orina de la mitad de la micción (OMM) en lacistitiss aguda no complicada en mujeres. 104 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres. 105 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en mujeres o 104 UFC/ml de Uropatógenos en una muestra de OMM en varones, o en orina recogida directamente de una sonda en mujeres, en una IU complicada. En una muestra obtenida por punción vesical supra púbica, cualquier recuento bacteriano es relevante. Se diagnostica bacteriuria asintomática cuando dos cultivos de la misma cepa bacteriana (en la mayoría de los casos sólo se dispone de la especie) tomados con más de 24 horas de diferencia revelan una bacteriuria 105 UFC/ml de uropatógenos. En la evaluación clínica habitual hay que tener en cuenta varios criterios básicos antes de poder establecer un diagnóstico, entre ellos: Síntomas clínicos.

8 Datos de la presencia de microorganismos mediante cultivo u otras pruebas específicas. La mayoría de estas investigaciones pueden realizarse actualmentee en cualquier laboratorio. EPIDEMIOLOGIA 1. Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de IVU por año. En EEUU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por IVU. En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU. Las estadísticas en Colombia se encuentran en un rango de subregistro, con inferencias similares a las del vecino país. 2. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. Del total de las mujeres afectadas por una IVU, el 25% al 30% desarrollará infecciones recurrentes que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatómica. 3. La incidencia estimada de IVU en los hombres jóvenes con respecto a lasmujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectadospor La prevalencia de IVU o bacteriuria asintomática en el ancianoes de 10% a 50%, y es moderadamente más elevada en las mujeres. 4. Las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes concatéter de corta duración y 15% de los pacientes con catéter de intermedia y largaa duración desarrollan infección, con un riesgo diario de 5%. La IVU es la causa másfrecuente de sepsis por gramnegativos. 5. La bacteriuria asintomática aumenta con la edad. Los factores de riesgo másimportantes para desarrollar bacteriuria asintomática son: ser mujer, vida sexualactiva, presencia de Diabetes Mellitus, edad, internación en hogares de cuidadocrónico y/o hospitalización y presencia de catéter vesical. Pese a que estecomportamiento es similar en hombres, la prevalencia es mucho menor que enmujeres. SINDROMES CLINICOS (Signos y Síntomas).

9 DIAGNÓSTICO En la infección no complicada: disuria, dolor en hipogastrio, tenesmo. En la infección complicada: cualquiera de los anteriores más: Fiebre, escalofríos, obstrucción del tracto de salida, vejiga neurogénica, cálculos. Cistitis: disuria con o sin tenesmo, poliuria, en ocasiones dolor supra púbico y hematuria. -El urocultivo no es necesario para el diagnóstico de la cistitis, ya que la clínica permite establecer el diagnóstico. En mujeres con cistitis no complicada ni recurrente es suficiente con la detección de piuria, sin necesidad de urocultivo, para iniciar tratamiento. Pielonefritis aguda: infección del parénquima renal y sistema pielocalicial. Cursa con síntomas de cistitis. Hay fiebre (<38 C), escalofríos. Dolor costo-vertebral y/o puñopercusión positiva. El diagnostico se realiza según lo documentado en la historia clínica y los hallazgos físico al examen, además con base en la ayudas diagnostica de laboratorio clínico. Parcial de orina. Tiene un 50% de falsos positivos, se realizará siempre de forma rutinaria ante la sospecha de IVU para buscas piuria (presencia de 8 o más leucocitos por campo; Algunos autores identifican la leucocituria con piuria) y/o bacteriuria (más de 20 bacterias en campo de alto poder) estas técnicas tienen una sensibilidad de 95 a 98%. La presencia de otras anomalías como cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria, ph alterado y la presencia de nitritos pueden ser también de interés. El 90 % de los pacientes sintomáticospresentan piuria; la ausencia de la misma hace poco probable la IVU aunque puede ocurrir en fases iniciales de la enfermedadd o en pacientes tratados previamente con antibióticos. Un ph > 8 orienta hacia infección por Proteus spp. Test de leucocitoesterasa identificación de piuria en disponible. (tiras reactivas). Es un método menos sensible que la el microscopio pero es una alternativa útil y fácilmente

10 Urocultivo. No está indicado de forma rutinaria. En la interpretación del resultado es obligado conocer la sintomatología del paciente. Se debe realizar en las siguientes situaciones: Edad < 5 años. Infección previa en el último mes. Diabetes mellitas. Embarazo (realizar en primer control, recomendaron tipo A). Inmunodepresión. Menopausia. Sospecha de sepsis o bacteriemia. Insuficiencia renal. Sonda vesical o cistotomía. Pielonefritis aguda. Afectación severa del estado general. Prostatitis aguda. Sintomatología clínica mayor de una semana. Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias. COMPLICACIONES Inmediatas. Pielonefritis Aguda. En mujeres embarazadas (Parto pretermino). Shock séptico. Síndrome de distress respiratorio. Bacteriemia. Insuficiencia renal aguda. Absceso perirrenal. Tardías. Insuficiencia renal crónica. Hipertensión. Pielonefritis crónica. TRATAMIENTO

11 Cistitis aguda no complicada. Está indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico con: - Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 250 mg a 500mgs cada 12 horas ó Norfloxacino 400 mg cada 12 horas o Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800mg cada 12 horas, Durante 3 días. - Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 días. En mujeres embarazadas tratamiento por 7 dias con Amoxicilina 500mg cada 8 horas por 3 a 7 dias, Ampicilina 500mg cada 6 horas por 3 a 7 dias o Nitrofurantoina 100mg cadaa 6 horas por 7 dias o Cefalexina 500mg cada 6 horas durante 3 dias u otra cefalosporina de 3er generación, la Fosmomicina Trometamina 3gr dosis única, sulfisoxasol 500mg cada 6 horas por 3 a 7 dias. Luego de tratamiento se debe realizar un urocultivo para corroborar curación al tratamiento. Los tratamientos de 7 dias siempre provocan más efectos adversos por lo que estos solo se recomiendan en mujeres con síntomas de 1 semana o más, hombres y pacientes con factores de posible complicación (Diabetes mellitus, mayores de 65 años y personas que presentaron IVU reciente). Para la IVU recurrente (3 o más episodios en 1 año) se puede seleccionar uno de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el tratamientodeberá extenderse por 10 a 14 días. Pielonefritis aguda. Se realizará por vía oral o parenteral según la severidad del cuadro clínico: Poca afectación general con buena tolerancia oral: se iniciará tratamiento antibiótico por víaoral, hasta completar 14 días con Ciprofloxacino 5000 mg cada 12 horas o dosis única deceftriaxona 1gr EV o Gentamicina 3 5mg/kg EV seguidas de TMP-SMX 160/800mg cada 12horas durante 14 dias. Si existe importante afección del estado general, intolerancia a la vía oral o embarazo se indicahospitalización y antibioticoterapia endovenosa. Una vez que se produce la mejoría clínicapuede pasarse el antibiótico a la vía oral y completar los 14 días de tratamiento. En mujeresembarazadas el tratamiento se realiza con

12 una cefalosporina por vía endovenosa. Por lo que serecomienda remitir a II nivel a todo paciente con pielonefritis complicada y mujeres en estadode Embarazo. En caso de bacteriemia inicial estarían indicados tratamientos de más de dos semanas deduración. Se recomienda realizar urocultivo de control a las dos semanas de finalizar eltratamiento. MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES Tratamiento de patologías concomitantes como vulvovaginitis o vaginosis Bacterianas, ademásmanejo de la pareja sexual y recomendar disminución del número de compañeros sexuales. En las mujeres educar sobre hábitos de vaciamiento vesical frecuente especialmente despuésdel contacto sexual lo cual puede ayudar a prevenir recurrencia, cuidados e higiene perineal; enlos varones aseo de manos antes y después de una micción. Ingerir abundante líquido. PROFILAXIS ANTIBIOTICA Ambulatorio: en infecciones urinarias recurrentes sin poder corregir lacausa de base. Nitrofurantoina 50 mg vo c/día por 6 meses a 1 año. DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA Considerar remisión en aquellos pacientes que presentan patologías de base que puedancomplicarse con una IVU o con IVU complicadas que afecten el estado general del paciente, además todos aquellos pacientes con cuadros de IVU a repetición. O paciente con urocultivo negativo y con síntomas irritativos frecuentes.

13 BIBLIOGRAFIA 1. Grbe M, Bishop MC, BjerklundJohansen TE, et al. Guidelines on the management ofurinary and male genital tract infections. European Association of Urology Kang CL, Song JH, Chung DR et al. Risk factors and treatment outcomes of community-onset bacteraemia caused by extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli. Int J Antimicrob Agents Boletín informativo GREBO Número 2, Bogotá, Valenzuela de Silva EM, JR. Mantilla Anaya, MT Reguero Reza, et al. Detection of CTX-M-1, CTX-M-15, and CTX-M-2 in clinical isolates of Enterobacteriaceae in Bogota, Colombia. J Clin Microbiol Rodriguez-Baño, Picón E, Gijón P et al. Community-onset bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli: Risk factors and prognosis. Clinic Infect Dis VIANA Z, Cristina; MOLINA P, Francisca; DÍAZ V, Milagros. Infección de vías urinarias en el adulto. ttp:// Guías Clínicas CIRES P, Miriam; FREIJOSO S, Elsie; VERGARA F, Eduardo; et al. Guía para la práctica clínica en infecciones del tracto urinario Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International

14 Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis Actualizado: 1/26/2012