TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS EPILEPSIAS. JUAN CARLOS ARROYAVE FRANCO Médico Pediatra U.T.P

Transcripción

1 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS EPILEPSIAS JUAN CARLOS ARROYAVE FRANCO Médico Pediatra U.T.P

2 OBJETIVOS CAMBIAR EL DIAGNOSTICO DE SINDROME CONVULSIVO. ESTABLECER DIAGNOSTICO DEL NIÑO O QUE CONVULSIONA. ESTABLECER PLAN DE MANEJO SEGÚN N EL DIAGNOSTICO. ESTABLECER EL MEDICAMENTO INDICADO PARA CADA PACIENTE

3 EPILEPSIA -DEFINICION CONDICION CRONICA CON CRISIS RECURRENTES DE DESCARGAS HIPERSINCRONICAS DE LAS NEURONAS ACOMPAÑADAS ADAS DE MOVIMIENTOS, SENSACIONES o ALTERACION DE LA CONSCIENCIA, AUTOLIMITADA y QUE EN OCASIONES SE ASOCIA A HALLAZGOS PARACLINICOS ANORMALES.

4 EPILEPSIA -DEFINICION EL DIAGNOSTICO DE LA EPILEPSIA ES CLÍNICO. SE BASA EN LA RECURRENCIA DE LAS CRISIS. UNA SOLA CRISIS EPILEPTICA NO HACE EL DIAGNOSTICO. EL 7% DE LA POBLACION HA TENIDO UNA CRISIS EPILEPTICA EN ALGUN MOMENTO DELA VIDA.

5 CRISIS EPILEPTICA DESCARGA HIPERSINCRONICA DE NEURONAS CON MANIFESTACIONES SENSITIVAS, SENSORIALES o ALTERACION DE LA CONSCIENCIA. CRISIS CONVULSIVA DESCARGA HIPERSINCRONICA ACOMPAÑADA ADA DE MOVIMIENTOS MOTORES.

6 EPILEPSIA La liga internacional contra la epilepsia (ILAE( ILAE) ) ha creado un método de clasificación diagnóstica de la epilepsia teniendo en cuenta 5 ejes comprendidos así:

7 Eje I : DESCRIPCION DE LA CRISIS. Eje II : CLASIFICACION DE LA CRISIS. Eje III : DX SINDROME ESPECIFICO. Eje IV : POSIBLE ETIOLOGIA. Eje V : PRONOSTICO.

8 PROPUESTA DE LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA EPILEPSIA EJES : EJE I : DESCRIPCION SEMIOLOGICA DE LA CRISIS. (FENOMENOLOGIA DEL ICTUS).según n glosario. Util para localizar el foco de la lesión.

9 Eje I: Consiste en una descripción n de la semiología Ictal,, usando un glosario estandarizado de terminología a descriptiva. La descripción n no se refiere a la etiología, anatomía a o mecanismo ictal y puede ser descrita de forma breve o detallada.

10 Descripción n semiológica de las crisis epilépticas pticas Crisis Motora Involucra la musculatura en cualquier forma, el evento motor consiste en un aumento o una disminución n de la contracción n del músculo para producir el movimiento.

11 Motor Elemental: Un solo tipo de contracción n de un músculo o de un grupo muscular que usualmente es estereotipada o no descomponible en fases Tónico: : Es un aumento sostenible de la contracción n muscular que dura de unos segundos a minutos.

12 Espasmo Epiléptico ptico: (Antes llamado Espasmo Infantil) Es una flexión n o extensión n o ambas, primordialmente de músculos proximales, el cual es mas sostenido que un movimiento mioclónico nico,, pero no tan sostenido como una crisis clónica.

13 Postural: : Es una adopción n de una postura la cual puede ser bilateral, simétrica o asimétrica Versiva: : Es una contracción n que produce una rotación n forzada y sostenida de los ojos, cabeza y/o del tronco con desviación n lateral de la línea l media.

14 Distonia: : Contracción n sostenida de ambos músculos, m los agonistas y los antagonistas produciendo movimientos atetoides y posturas anormales.

15 Mioclonia: Son contracciones bruscas (dura menos de 100 microsegundos), involuntaria, de un músculo m o grupo de músculos m de una topografía a variable. (axial, proximal, distal) Mioclonia Negativa: Es la interrupción n de un actividad muscular por menos de 500 misegundos.

16 Clónico: Contracciones de un grupo de músculos m regular y repetitiva con ciclos de 2 a 3 por segundo Marcha Jacksoniana: Es el témino tradicional que indica la extensión n unilateralmente a través del cuerpo.

17 Tónico Clónico nico: : Es una secuencia que inicia en una fase tónica t seguida de una atónica, puede también n presentarse clónico nico-tónicanica Crisis Generalizada Tónico- clónica nica: : Contracción n tónicot nico- clónica simétrica bilateral de los músculos del cuerpo asociada con automatismo.

18 Atonia: Es una pérdida p o disminución repentina del tono muscular, sin aparente precedencia de un evento mioclónico o tónico t que dura 2 segundos o mas, involucra la musculatura de la cabeza, el tronco, la boca o los miembros.

19 Astático: tico: Es una pérdida p de la postura erguida que resulta de un mecanismo atónico, mioclonico o tónico. Asincrónico: nico: Eventos motores que ocurren con tiempos distintos y las velocidades distintas en partes diferentes del cuerpo.

20 Automatismo: Actividad mas o menos coordinada, repetitiva, que ocurre en estado de consciencia deteriorada y produciendo amnesia de lo sucedido. Se asemeja a menudo a un movimiento voluntario y puede consistir en la continuación n inadecuada de las actividades motora preictal.

21 Oro alimentario: : Fruncir el labio, masticar, lamer, chasquear los dientes, tragar, son movimientos oro alimentarios de automatismo Mimeticos: : Son expresiones faciales que no coinciden con un estado emocional.

22 Manual: : Contracciones automáticas ticas que simulan una actividad y en este caso son principalmente con músculo m distales bilaterales o unilaterales Gesticular: Movimientos exploratorios con la cabeza dirigida hacia si mismo o envolviéndola. ndola.

23 Hiperkinetico: Movimiento de los músculos axiales y proximales, remedando el pedalear como ejemplo. Hipokineticos: Un decrecimiento en la amplitud y en la frecuencia o detenimiento de una actividad motora prolongada.

24 Disfásico sico: Debilidad en la comunicación n que involucra el lenguaje sin ser una distinción n del grupo motor primario o de la vía v a sensorial, manifestando como una inhabilidad para la comprensión anomía,, errores paratásico o la combinación n de éstos.

25 Gelastico: Estallido de risa, o risa tonta sin un apropiado tono afectivo Dacrístico stico: : Explosión n de llanto Vocal: : Repetición n en la pronunciación n de sonidos como guñidos o chillidos Verbal: : Repetición n de palabras, frases u oraciones cortas.

26 Crísis No Motora Aura: : Es un subjetivo fenómeno epiléptico ptico que sufre el paciente y puede preceder una crisis observable. Sensorial: : Es una experiencia perceptual causada por un estímulo en el mundo externo.

27 Somatosensorial: Hormigueo, entumecimiento, sensación n de choque eléctrico, dolor, sensación de movimiento o deseo de moverse.

28 Visual: Destellos de luz, manchas, patrones simples, escotomas o amaurosis Auditivo: Zumbido, sonidos de tambores Olfatorio: Olores usualmente desagradables Gustativos: Sensaciones con todos los sabores.

29 Epigástrico strico: Desconfort abdominal, que incluye náuseas, n hormigueo, malestar, dolor y hambre, la sensación n puede irse al pecho o a la garganta. Cefálico lico: Sensación n en la cabeza de luces, hormigueo o dolor de cabeza.

30 Autonómico mico: : Sensación n que involucra el SNC autónomo incluyendo, cardiovascular, vasomotor, etc.

31 Experiencial: Es un fenómeno afectivo, perceptual que incluye eventos ilusorios o alucinatorios Afectivo: Componentes que incluyen depresión, miedo, alegría, a, enojo Mimico: Componentes que reflejan una dismnesia ictal,, como sentimientos de familiaridad y desfamiliaridad.

32 Alucinatorio: Es una creación n de la percepción n sin corresponder a un estímulo externo como son los sentidos.

33 ILusorio: Alteración n de la percepción n actual que involucra los órganos de los sentidos.

34 Discognitivo Eventos Autonómicos micos: Aura Autonómica Crisis Autonómica Modificaciones somatotópicas Lateral Unilateral: : Exclusiva o virtual, exclusiva porque involucra un solo sistema ya sea motor o sensorial o autónoma.

35 Generalizada o Bilateral Asimétrica: Es la distinción n de la crisis en 2 sitios distintos

36 Modificaciones y descripción n del momento de la crisis Incidencia: Número de crisis en un período de tiempo, regular, irregular Cluster: : Incidencia de la crisis en pocos días d que excede la media de incidencia del paciente.

37 Factor provocador: Elemento esporádico exógeno o endógeno, capaz de aumentar la incidencia de crisis en personas con epilepsia crónica y evocar crisis en individuos susceptibles no epilépticos pticos. Reactividad: Ocurrencia por un factor perturbador sistémico transitorio como una enfermedad, sueño o o estrés s emocional.

38 Reflejo: Estímulo específico que origina la crisis. Estado dependiente: Ocurrencia exclusiva, estados como adormecimiento, sueño o o excitaciones Catamenial: Crisis que ocurre principalmente en una de las fases del ciclo menstrual.

39 Duración: Tiempo que ocurre entre el inicio del aura y el momento en el que cesa la crisis. No incluye premoniciones no específicas o estados postictales Estatus Epilético

40 EJE II : CLASIFICACION DE LA CRISIS EPILEPTICA.

41 Eje II: Util para tratar de establecer el diagnóstico de la entidad con la posible etiología, terapéutica y pronóstico. Puede ayudar a la localización n de la lesión n dentro del cerebro.

42 EJE II : TIPOS DE CRISIS EPILEPTICAS. Es La clasificación n del tipo de crisis epilépticas pticas experimentadas por el paciente, derivada de una lista.,

43 TIPOS DE CRISIS Crisis Generalizadas: Tónico clónica Clónica: Sin rasgos tónicost Con rasgos tónicost Crisis típicas t de ausencia Crisis atípicas de ausencia Crisis de ausencia mioclonica Tónicas Espasmos

44 Crisis Generalizadas: Mioclonicas Mioclonia del parpado: sin ausencia con ausencia Crisis mioclonicas atónicas Mioclonia negativa Crisis atonicas Crisis reflejas en síndromes s epilépticos pticos generalizados.

45 Crisis focales Crisis sensorial focal Con síntomas s elementales sensoriales (crisis del lóbulo l occipital y parietal) Con síntomas s experenciales sensoriales.

46 Crisis focales Focal Motoras Con signos clónicos Con tonias asimétricos Con típicos t automatismos Con automatismos hiperkineticos Con myocitonía negativa local Con crisis motoras inhibitorias.

47 Crisis focales Crisis gelastica Hemiclonicas Secundariamente generalizadas Crisis refleja.

48 Tipo de crisis continuas Estatus epileptico tonico-cl clónico generalizado Clónico Ausencia Tónico Mioclónico

49 Tipo de crisis continuas Epilepsia parcial continuo de Kojevnikov Aura continua Status sicomotor (líbico) Status hemiconvulsivo con hemiparesica.

50 Estímulos que precipitan una crisis refleja Estímulo visual Destello de luz Patrones Otros estímulos visuales Pensar músicam Comer Hablar Someto sensorial Propocepción Leer Agua caliente Susto.

51 EJES ILAE : EJE III : DEFINIR UN SINDROME CLINICO. DX ESPECIFICO DE UNA PATOLOGIA.

52 Eje III: Es el diagnóstico sindromático derivados de una lista de síndromes epilépticos pticos. Un diagnóstico sindromático puede no siempre ser posible.

53 EJE III : SINDROMES EPILEPTICOS.

54 Lista de síndromess Crisis neonatal benigna familiar Encefalopatía mioclonica temprana Síndrome Otahara Crisis de migración n parcial de la infancia.

55 Epilepsia mioclonica benigna de la infancia Crisis benigna familiar y no familiar de la infancia Síndrome Dravet s Status Mioclonico en encefalopatía no progresiva Epilepsia benigna en niños con espigas centrotemporales.

56 Crisis benignas tempranas en niños con epilepsia occipital Crisis tardía a en niños con epilepsia occipital.

57 Epilepsia con mioclonias de ausencia Lennox Gastaut Landau kleffner Niños con ausencia Epilepsia con mioclonus progresivo Epilepsia idiopática generalizada Ausencia juvenil Mioclonia juvenil Tónicos-clónicos.

58 Epilepsia refleja: Fotosensibilidad idiopática del lobulo occipital.

59 Otras epilepsias visuales Epilepsia primaria al leer Epilepsia del susto Epilepsia nocturna del lob.. frontal Epilepsia familiar del lob.. temporal Epilepsia generalizada con crisis febril plus Epilepsia focal familiar con foco variable.

60 Epilepsia Sintomática tica o probable sintomática tica por epilepsia focal.

61 Condiciones con crisis de epilepsia que NO requieren el diagnóstico de epilepsia: Crisis benignas neonatales Crisis febriles Crisis reflejas Crisis por abstinencia al alcohol Crisis inducida por químicos o drogas Crisis inmediata o temprana post trauma. Crisis aislada o cluster aislado Oligo-epilepsia.

62 EJES ILAE : EJE IV : POSIBLE ETIOLOGIA. CAUSA BASICA DEL PROBLEMA

63 Eje IV: En este se coloca la etiología específica cuando ésta es conocida. Es una enfermedad específica, derivada de una lista de enfermedades asociadas con epilepsia.

64 Eje IV: Ejemplos: Error innato del metabolismo. Encefalopatia hipoxica. Displasia neuroectodermica. Toxoplasmosis. Agenesia de cuerpo calloso. Esclerosis mesial temporal.

65 EJES ILAE: EJE V : INCAPACIDAD. PRONOSTICO.

66 Eje V: V Es una designación n opcional del grado de debilitamiento causado por la condición n epiléptica. ptica. La clasificación n se extrae de una clasificación n de la OMS.

67 Ejemplo V: V Bebe de 6 meses con episodios convulsivos clonicos de contraccion de las 4 extremidades, de 2 minutos de duracion,, 5 a 10 episodios al dia,, con antecedentes de hipoxia perinatal,, en el momento delexamen hipertonico, espastico,, con severo retraso del neurodesarrollo.

68 Ejemplo Eje I : Movimientos de contraccion de las 4 extremidades, de 2 minutos de duracion,, 5 a 10 episodios al dia. Eje II : Espasmos infantiles. Contracciones Espasmos infantiles. Contracciones clonicas generalizadas. Eje III : Sindrome de WEST. Eje IV : INFARTO CEREBRAL POR ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA. ISQUEMICA. Eje V : Mal pronostico por severas secuelas irrecuperables, pocas posibilidades.

69 INDICACIONES DE INICIO DE TRATAMIENTO EL PRINCIPAL OBJETIVO DE INICIAR MEDICAMENTOS ES DISMINUIR EL RIESGO DE RECURRENCIA,, SOPESANDO RIESGO DE RECURRENCIA CON RIESGO DE USAR MEDICAMENTOS.

70 INICIO DE TRATAMIENTO EL RIESGO GLOBAL DE RECURRENCIA ES DEL 42%, SIENDO MAYOR EN : -CRISIS PARCIALES -CUANDO OCURREN DURANTE EL SUEÑO. -CUANDO HAY RIESGO DE EPILEPSIA. -ALTERACIONES NEUROLOGICAS -E.E.G ANORMAL.

71 Tratamiento farmacológico de las epilepsias Inicio del Tratamiento Inicio del tratamiento En general NO se recomienda el tratamiento antiepiléptico ptico tras la primera crisis debido a que: En muchos casos es difícil de obtener un diagnóstico de certeza ante una primera crisis. No hay evidencia de que el tratamiento precoz disminuya el riesgo de sufrir una epilepsia, ni de que modifique el curso de la enfermedad.

72 Tratamiento farmacológico de las epilepsias Inicio del Tratamiento Inicio del tratamiento El 70% de los pacientes alcanza una remisión superior a cinco años con o sin tratamiento. No hay evidencia alguna de que una crisis de breve duración pueda producir daño cerebral en el ser humano. El uso de fármacos antiepilépticos tiene un potencial impacto en el estado neurocognitivo y puede asociarse con otros efectos adversos.

73 Indicaciones de tratamiento de las epilepsias Circunstancias que favorecen el tratamiento tras una primera crisis : Pacientes con factores de riesgo para epilepsia: Lesión cerebral - EEG focal Retraso mental En pacientes adultos en quienes el riesgo de una segunda crisis es inaceptable para su vida. Si el paciente puede sufrir un accidente en relación a la siguientes crisis. La decision sobre el inicio tratamiento en la primera crisis debe hacerse de forma Individualizada.

74 Indicaciones de tratamiento de las epilepsias Tras una segunda crisis el riesgo de una tercera es superior al 65% por lo que el tratamiento está, generalmente indicado. Con EEG anormal está en general indicado el tratamiento ya que el riesgo de recurrencia es elevado (entre el 50% y 70% a los 2 años). Individualizar

75 Tratamiento farmacológico de las epilepsias Tratamiento profiláctico No hay evidencia de que los fármacos antiepilépticos pticos actuales sean antiepileptogénicos nicos, no está indicado en general el tratamiento preventivo a largo plazo en pacientes con patologías as AGUDAS o con una PRIMERA CRISIS.

76 Tratamiento farmacológico de las epilepsias PROFILAXIS Crisis post-traum traumáticas: La : La Fenitoina,, carbamacepina y valproato son eficaces para evitar las crisis tempranas (tras el traumatismo) pero no reduce la incidencia de epilepsia o morbi- mortalidad del traumat ismo.. Tratamiento únicamente durante el período agudo (durante una o dos semanas). Profilaxis de crisis post intervenciones neuroquirúrgica rgicas: : La fenitoina y la y la carbamacepina reducen el riesgo de crisis agudas sintomáticas ticas los primeros días d de la intervención, n, pero no el riesgo de epilepsia (a largo plazo). Tumores o metástasis cerebrales: : No se recomienda el tratamiento profiláctico en pacientes sin crisis. Crisis relacionadas con alcohol: El lorazepam disminuye el riesgo de crisis agudas por deprivación n alcohólica. lica. Infartos cerebrales: : Sólo S esta indicado durante el período agudo si ha habido crisis y en casos de crisis recurrentes. En las crisis agudas sintomáticas se considera el tratamiento solo durante la fase aguda.

77 Indicaciones de Retiro del Tratamiento Globalmente un 31.2% de los niños y un 39.4% de los adultos tendrán n recurrencia tras la retirada de medicación n. Indicaciones de La Academia Americana de Neurología para la retirada de la medicación n : 1) Paciente que ha estado medicado y sin crisis durante dos a cinco años. a 2) Paciente que solo presentó un único tipo de crisis parcial o Generalizada. 3) Exploración n neurológica y el coeficiente intelectual son normales. 4) El EEG se normalizo durante el tratamiento.

78 Indicaciones de Retiro del Tratamiento Globalmente un 31.2% de los niños y un 39.4% de los adultos tendrán n recurrencia tras la retirada de medicación n. Los pacientes que cumplen los criterios de retirada de la medicacion,, tienen una posibilidad de un 69% en adultos y de un 61% en niños de tener una remisión n de su epilepsia. La retirada del tratamiento siempre debe de hacerse paulatinamente.

79 Indicaciones de Retiro del Tratamiento Los niños que sufrieron crisis parciales, que tuvieron EEG normal, con mas de dos años sin recurrencia, tienen menor probabilidad de recaer, mientras que los niños con crisis generalizadas y los adultos, tienen mayor riesgo. Como la decisión n de retirar el tratamiento es difícil y está en función n de la aceptación del riesgo de recurrencia por parte del paciente, la decisión debe ser realizada de forma conjunta entre el médico m, el paciente y su familia.

80 Fármacos AntiEpilépticos(FAE pticos(fae) La elección n de un FAE está determinada por la eficacia en el determinado tipo de epilepsia y por los potenciales efectos adversos que pueda conllevar. El tratamiento médico m comienza con fármacos en monoterapia a dosis estandarizadas, inciando con dosis bajas que se deben ir aumentando progresivamente de acuerdo ala tolerancia y la respuesta.

81 Fármacos AntiEpilépticos(FAE pticos(fae) Aproximadamente el 50% de los pacientes responden a un primer fármaco. En aquellos pacientes que continúan con crisis se incrementa la dosis hasta conseguir el control de las mismas o llegar a la dosis máxima m tolerable. Los niveles plasmáticos sirven de guía, pero no deben de ser en sís mismos un elemento definitivo para impedir la subida de la medicación n.

82 Fármacos antiepilépticos pticos : En los pacientes no controlados se procede a la sustitución n o a la adición n de un nuevo fármaco f. Solo un pequeño o porcentaje de los pacientes NO controlados con una primera medicación n lograran control al sustituirla por un segundo o tercer fármaco. f

83 Monoterapia o politerapia? En la actualidad se considera que la monoterapia en preferible a la politerapia añadida adida en los pacientes con epilepsia de reciente comienzo. La asociación n de anticonvulsivantes NO potencia de forma marcada su efectividad y sís puede potenciar su toxicidad. La Monoterapia debe ser la terapia inicial. Se puede considerar la Terapia añadidaadida en aquellos pacientes en los que la monoterapia con uno o dos fármacos f consecutivos no logra controlar suficientemente las crisis.

84 FARMACOS ANTIEPILEPTICOS CLASICOS

85 FENITOINA CRISIS PARCIALES y GENERALIZADAS SUSP. 125 mg / 5 ml. Caps x 100 mg-amp Amp.. x 250 mg / 5 ml. DOSIS Inicial :18mg/Kg Kg-Mantenimiento mg/kg /dia.. Rango mcg / ml. RAM: ATAXIA, DIPLOPIA, NISTAGMUS, HIPERPLASIA GINGIVAL, HIRSUTISMO, FASCIES TOSCAS, ACNE, ANEMIA, DISFUNCION HEPATICA, LENTIFICACION EN LOS PROCESOS MENTALES. NO ES DE PRIMERA ELECCION EN PEDIATRIA

86 CARBAMAZEPINA CRISIS PARCIALES y QUE GENERALIZAN. SUSP. 20 mg/ml. T.b.t.x 200 mg- 400 mg Dosis : mg/ Kg Kg/dia.. Iniciar con dosis bajas.rango 4-12 mcg / ml. RAM: SOMNOLENCIA, DISTONIA, IRRITABILIDAD,ATAXIA, DIPLOPIA, RASH, S.JHONSON, LEUCOPENIA, ANEMIA APLASTICA. BUENA OPCION EN NIÑOS

87 ACIDO VALPROICO Crisis Tonico-clonicas clonicas GENERALIZADAS, MIOCLONIAS, AUSENCIAS, y MIXTAS. SUSPENSION 50 mg / ml. Capsx 250 mg. Dosis: mg/ Kg / dia.inicio a dosis bajas. Divalprotao de sodio: : niveles mas estables, menos efectos secundarios. RANGO: mcg / ml. RAM: ATAXIA,SOMNOLENCIA, IRRITABILIDAD, RAM: CAIDA DEL CABELLO, TRANSTORNOS DIGESTIVOS, PANCREATITIS, TROMBOPENIA. FALLA HEPATICA. La TOXICIDAD limita su uso en niños.

88 FENOBARBITAL NEONATOS. ELIXIR 16 mg / 5 ml. Amp.. x mg. T.b.t mg. MUCHOS EFECTOS SECUNDARIOS COGNOSITIVOS, TRANSTORNOS NEURONALES NO UTILIZAR EN NIÑOS

89 BENZODIAZEPINAS CLOBAZAM ( Urbadan) comprimidos x mg Dosis: 0.5 >>> 2 mg/kg Kg/dia CLONAZEPAM (RIVOTRIL) Amp.. 1 mg / ml. Dosis 0.01 mg >>> 0.1 mg / Kg / dia Gotas 1ml = 2.5 mg - T.b.t 0.5 y 2 mg. Amp Coadyuvantes en crisis parciales de dificil control. Pueden empeorar las mioclonias.

90 INDICACIONES SEGÚN SINDROMES CLINICOS

91 EPILEPSIAS BENIGNAS DE LA INFANCIA CONVULSIONES NEONATALES BENIGNAS FAMILIARES. NEONATAL DEL QUINTO DIA: ACIDO VALPROICO EPILEPSIA MIOCLONICA BENIGNA DEL LACTANTE: ACIDO VALPROICO CARBAMAZEPINA,si NO mejora ACIDO VALPROICO CARBAMAZEPINA AC. VALPROICO. AUSENCIAS INFANTILES: ACIDO VALPROICO ETOSUCCIMIDA AUSENCIAS JUVENILES: ACIDO VALPROICO LAMOTRIGINA. EPILEPSIA ROLANDICA: CARBAMAZEPINA EPILEPSIA CON PAROXISMOS: CARBAMAZEPINA AUSENCIAS INFANTILES: AUSENCIAS JUVENILES: EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL(ADOLESCENTE) ) : ACIDO VALPROICO LAMOTRIGINA.. EMPEORAN CON FENITOINA Y CARBAMAZEPINA. EPILEPSIA CON CONVULSIONES AL DESPERTAR(ADOLESCENTE): ): ACIDO VALPROICO

92 CONVULSIONES FEBRILES RECURRENTES DIAZEPAM ORAL o RECTAL DURANTE EL PERIODO FEBRIL. ACIDO VALPROICO. FENOBARBITAL.

93 EPILEPSIAS DE DIFICIL CONTROL SINDROME DE WEST : Vigabatrin A.C.T.H CORTICOIDES SINDROME DE LENNOX-GASTAUT: Acido Valproico Lamotrigina Topiramato. EPILEPSIA PARCIAL SINTOMATICA: Carbamazepina Acido Valproico - Lamotrigina- Gabapentina Topiramato.

94 Nuevos Fármacos Antiepilépticos En los últimos 10 años han sido comercializados ocho fármacos antiepilépticos nuevos : -Vigabatrina. S. De WEST -Lamotrigina. Crisis parciales LENNOX G. -Felbamato. Epilepsias refractarias. -Gabapentina. Epilepsias refractarias. -Topiramato. Epilepsias parciales y refractarias -oxcarbamazepina. Similar a CBZ, mejor tolerada -Levetiracetam. -Tiagabina.

95 Nuevos Fármacos Antiepilépticos La aparición de numerosos fármacos antiepilépticos responde a: La falta de eficacia en el control total de las crisis epilépticas de los fármacos clásicos en una parte de la población. Un intento de conseguir fármacos más fáciles de usar, con menos interacciones que los clásicos y con menos efectos adversos. Tratar de lograr una mayor eficacia o ampliar el arsenal terapéutico con fármacos con distintos mecanismos de acción.

96 Nuevos Fármacos Antiepilépticos Presentan un perfil farmacocinético más favorable comparados con la mayor parte de los Antiepilépticos clásicos: -No se unen significativamente a proteínas plasmáticas -Interfieren poco con las enzimas microsomales hepáticas y sus interacciones son menos frecuentes, lo que hace más fácil su asociación. -El perfil de efectos adversos de los nuevos farmacos es mas favorable:

97 Nuevos Fármacos Antiepilépticos - La Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina y la oxcarbamazepina han mostrado menor número de efectos adversos que la carbamazepina. -El Topiramato tiene una frecuencia similar de efectos adversos cuando se compara con la carbamazepina o el ácido valproico. Pero mucho mayor sobre las funciones cognositivas. -Los nuevos farmacos, parecen tener un menor riesgo de hipersensibilidad, o toxicidad severa hematológica o hepática. -Dado que su comercialización y uso en grandes poblaciones es reciente, es posible que en el futuro aparezcan algunas de estas complicaciones.

98 Las cuatro complicaciones más severas de estos nuevos fármacos son: -S. de Stevens-Johnson con Lamotrigina. -Restricción irreversible del campo visual con la Vigabatrina. -Anemia aplásica y hepatopatía severa con Felbamato.

99 FLUJOGRAMA DE ATENCION EVENTO CONVULSIVO FEBRIL AFEBRIL Meningitis?? >Crisis Continua ( Status) >Crisis Autolimitada >Simple -Focal EJE I >Compleja -Generalizada EJE II >Recurrente Examen Neurologico Sindrome Clínico EJE III ETIOLOGIA EJE IV DISCAPACIDAD EJE V

100 FLUJOGRAMA DE ATENCION FEBRIL CONSIDERAR PUNCION LUMBAR SIMPLE COMPLEJA RECURRENTE BUSCAR RIESGO DE EPILEPSIA?? CAUSA DE RECURRENCIA CONSIDERAR: LA FIEBRE >DIAZEPAM >Ac.VALPROICO BAJO? ALTO? ALTA

101 FLUJOGRAMA DE ATENCION STATUS EPILEPTICO OXIGENO 100% VIA AEREA PERMEABLE 3 MINUTOS ACCESOS VASCULAR o I.O. Glucometria 1º DIAZEPAM 3 5 min. 1ºFENITOINA 5 15 min. 2ºDIAZEPAM min. 2ºFENITOINA y/o FENOBARBITAL min. INFUSION MIDAZOLAM min. UCIP (PROPOFOL PENTOTAL) 30 min.

102 AUTOLIMITADA 1a CRISIS 2a CRISIS CONSIDERAR: E.E.G E.M.N. FOCAL GENERALIZADA AUSENCIAS CARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO ACIDO VALPROICO FENITOINA ACIDO VALPROICO NO CONTROL INTERCONSULTA A PEDIATRIA y NEUROPEDIATRIA