NEW STUDENT REGISTRATION DOCUMENTS REQUIRED

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1 Canutillo Independent School District (Blue) N SUDN RGISRAION DOCUNS RQUIRD Dear Parent/Guardian: here are State and District requirements regarding the enrollment of your child in Canutillo Independent School District. Please bring the documents listed below when submitting the completed registration packet attached. 1. Your child must be a resident within the boundaries of CANUILLO ISD. (e need O PROOFS OF RSIDNCY. See attached listing.) 2. Your child s IUNIZAION RCORD US B UP O DA (See list of all immunizations that are required.). 3. PARN/GUARDIAN IDNIFICAION (he district shall have record of the person with legal control who is enrolling the child.) 4. BIRH CRIFICA (or other document suitable as proof of the child s identity and age.) 5. SOCIAL SCURIY (his is your child s PIS number, needed by the State to track your Child s progress, otherwise the State will assign your child a number.) 6. SCHOOL RCORDS from the school the child most recently attended. 7. PROOF OF INCO (for Pre-K eligibility verification only) Completed Completed Completed Completed Completed Completed Completed Pending Pending Pending Pending Pending Pending Pending he items that are checked above as pending are what you will need to update and bring to us before your child s registration will be complete. It is very important that we have your child s registration complete as soon as possible so as not to hinder his/her enrollment. herefore, we are requesting that you submit to us the pending information that is checked above as soon as possible. I understand that my child is not registered until the documents listed above are submitted. Parent/Guardian Signature Parent/Guardian Birthdate Date apple Registration Complete School Official Signature Date he Canutillo Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, gender, age or disability in its employment practices, or in providing education services, activities and programs, including technical education programs. For more information regarding the Canutillo Independent School District policy of non-discrimination contact: xecutive Director for Human Resources, (915) , 7965 Artcraft Rd., l Paso, X Office Copy 1 Revised:1/16/2015

2 Canutillo Independent School District (Blue) stimado Padre de Familia o utor: RQUISIO INSCRIPCIÓN PARA SUDIAN D NUVO INGRSO xisten requisitos statales y del Distrito para inscribir a su hijo(a) en el Distrito scolar de Canutillo. Favor de traer los documentos que se enlistan abajo, al presentar las formas contenidas en el paquete adjunto. 1. Su hijo(a) debe ser residente del Distrito scolar de Canutillo. (Requerimos DOS COPROBAN DOICILIO. Revise la lista de requerimientos incluida en el paquete.) 2. La CARILLA D VACUNACION deberá estar al corriente (ver la lista de todas las vacunas requeridas.) 3. IDNIFICACION DL PADR O UOR (el distrito debe tener registro de la persona con capacidad legal que solicita la inscripción) 4. ACA D NACIINO (o cualquier otro documento que compruebe la identidad y la edad del estudiante) 5. ARJA DL SGURO SOCIAL (cuyo número se usará para PIS, y lo requiere el stado para seguir los avances de su hijo(a); si no tiene número, el stado le asignará uno.) 6. RGISROS SCOLARS de la escuela a la cual su hijo(a) asistió recientemente. 7. COPROBAN D INGRSOS (solo para verificar elegibilidad al programa de Pre-scolar) Completo Pendiente Completo Pendiente Completo Pendiente Completo Pendiente Completo Pendiente Completo Pendiente Completo Pendiente Los puntos que se indican arriba como pendientes son los que usted necesita actualizar y traer a la escuela para la inscripción definitiva de su hijo(a). s importante que llevemos a cabo la inscripción completa de su hijo lo antes posible, para no obstaculizar el proceso. Por lo tanto solicitamos nos presente la información pendiente indicada arriba lo más pronto posible. ntiendo que mi hijo(a) no está inscrito en el Distrito scolar de Canutillo hasta que yo presente en la escuela toda la documentación arriba indicada Firma del Padre de familia o tutor Fecha apple Registration Complete Office anager/registrar Signature Date l Distrito scolar Independiente de Canutillo no discrimina en cuanto a raza, color, origen, género, edad o discapacidad en lo que se refiere a sus prácticas de empleo, o al proveer servicios, actividades y programas educativos y vocacionales. Para mayor información respecto a la política de no discriminación del Distrito scolar Independiente de Canutillo, favor de contactar a: Director jecutivo de Recursos Humanos, (915) , 7965 Artcraft Rd., l Paso, X Office Copy 1 Revised:1/16/2015

3 Canutillo Independent School District N SUDN NROLLN FOR For Office Staff ONLY Campus # Campus Name Grade Level Local Student ID# Social Security/A # SSN/A# last reported to PIS nrollment Date: ADA ligibility Code: Student Name (Last): (First) (iddle) Sex: Date of Birth: Birthplace: thnicity: Home Language: Home Address: Phone #: ailing Address (if different): City: State: Zip: A person who knowingly falsifies information on a form required for a student s enrollment in the District shall be liable to the District for tuition or other costs, as provided in ducation Code (h), if the student is not eligible for enrollment but is enrolled on the basis of false information. In addition, presenting false information or false records is a criminal offense under Penal Code School student last attended: City: State: Zip: Immigrant (Y/N) Number of years student has attended school in the United States: Parent/Guardian/Other Information ith hom Does Student Live? Both Parents Father other Legal Guardian Other If other, please specify: Father/Guardian/Other: Active ilitary Yes No Address: other/guardian/other: Active ilitary Yes No Address: Ph #: Phone (cell) Ph #: Phone (cell) mployer: mployer s Address: ork Phone: mployer: mployer s Address: ork Phone: Should a change occur regarding the information provided on this form, I understand that I must notify the school s registrar immediately to make the appropriate corrections/update. U Parent/Guardian Signature Parent/Guardian Birthdate Date OFFIC SAFF US ONLY Registering Clerk Check Below: Copy of parent/guardian identification Social security card (if available) Proof of residency Birth certificate (or proof of child s age) Immunization record presented Report Card and or ithdrawal Form from school last attended Proof of guardianship if with person other than parents Signature of School Official Date Office Copy 2 Revised: 1/16/2015

4 Canutillo Independent School District FORA D INSCRIPCION PARA SUDIAN D NUVO INGRSO Sección Solo Para el Personal de Oficiana Campus # Campus Name: Grade Level Local Student ID # Social Security/A # SSN/A # last reported to PIS nrollment Date: ADA ligibility Code: Apellido del studiante: (1er nombre) (2do nombre) Sexo: Fecha de Nac.: Lugar: Raza: Idioma hablado en su casa: Domicilio: # elefónico: Domicilio postal (si es distinto al indicado arriba): Ciudad: stado: Zona Postal: La persona que intencionalmente falsifique información en alguna forma requerida para inscribir a un estudiante en el Distrito, será sujeto al pago de colegiatura u otros costos, como se indica en la sección (h) del Código de ducación, en caso de que el estudiante sea inscrito en base a información falsa sin ser elegible. Además, el hecho de presentar información o documentos falsos, es un delito penal según las sección del Código Penal. Información de los Padres o utor Legal Con quien vive el estudiante? Ambos Padres Padre adre utor Legal Otra Persona Padre/utor: iembro activo del servicio militar Si No Domicilio: eléfono: Celular: Lugar de mpleo: Domicilio del mpleo: adre/utor: iembro activo del servicio militar Si No Domicilio: eléfono: Celular: Lugar de mpleo: Domicilio del mpleo: eléfono del mpleo: eléfono del mpleo: scuela a la que recién asistió: Ciudad: stado Zona Postal: Inmigrante (Si/No) Número de años que el estudiante ha asistido a escuelas en.u.: Información que estoy dando para esta forma, entiendo que debo notificar a la escuela inmediatamente para que se actualicen los datos debidamente. Firma del Padre/utor Fecha de Nacimiento del Padre/utor Fecha SCCION PARA PRSONAL D OFICINA Registering Clerk Check Below: Copy of parent/guardian identification Social security card (if available) Proof of residency Birth certificate (or proof of child s age) Immunization record presented Central Office documentation Report Card and or ithdrawal Form from school last attended Proof of guardianship if with person other than parents Signature of School Official Date Office Copy 2 Revised: 1/16/2015

5 Canutillo Independent School District PIata Standards thnicity and Race Reporting Guidance exas ducation Agency exas Public School Student thnicity and Race Data Questionnaire he United States Department of ducation (USD) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students. his information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the qual mployment Opportunity Commission (OC). School district parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USD requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866) Part 1. thnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one) Hispanic/Latino - A person of Cuban, exican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. Not Hispanic/Latino Part 2. Race: hat is the person s race? (Choose one or more) American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment. Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far ast, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, alaysia, Pakistan, the Philippine Islands, hailand, and Vietnam. Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa. Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. hite - A person having origins in any of the original peoples of urope, the iddle ast, or North Africa. Student Name (please print) Student Identification Number Parent/Guardian/Other Signature Date his space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. thnicity choose only one: Race choose one or more: American Indian or Alaska Native Hispanic / Latino Asian Black or African American Not Hispanic/Latino Native Hawaiian or Other Pacific Islander hite Observer Signature: Campus and Date: Office Copy 3 Revised: 2/20/2015

6 Agencia de ducación de exas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de tnicidad de studiantes de las scuelas Públicas de exas l Departamento de ducación de stados Unidos (USD) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. sta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el mpleo (OC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USD requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de stados Unidos (71 FR 44866). Parte 1. tnicidad: s la persona Hispana/Latina? (scoja solo una respuesta) Hispano/Latino Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino Parte 2. Raza. Cuál es la raza de la persona? (scoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano ste, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, alasia, Pakistán, las Islas Filipinas, ailandia y Vietnam. Negro o Áfrico-Americano Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco Una persona con orígenes de personas originarias de uropa, el edio ste o el Norte de África. Nombre del studiante Número de Identificación del studiante Firma del Padre o Guardián Fecha his space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. thnicity choose only one: Race choose one or more: Hispanic / Latino American Indian or Alaska Native Not Hispanic/Latino Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander hite Observer signature: Agencia de ducación de exas arzo 2009 Campus and Date: Office Copy 3 Revised: 2/20/2015

7 Canutillo Independent School District DISCIPLIN HISORY FOR N AND RURNING OU OF DISRIC SUDNS Directions: Read and check the applicable option, providing all the appropriate information, and sign the document. False Records: A person who knowingly falsifies information required for enrollment in the District shall be liable if enrolling on the basis of false information. his is a criminal offense under Penal Code he undersign affirms that has not been has been suspended or expelled from any public or private school for any of the following: 1.) Gang related activity 2.) he willful infliction of injury to another person 4.) Offense involving weapons, alcohol or drugs 3.) An act of violation against persons and/or property committed on school premises, at any school sponsored/related activity or conveyance to and from school or school sponsored/related activity ligible Student s Signature * Date Parent/Guardian Signature Date * An eligible student is one who is 18 or older, or who is attending an institution of postsecondary education. ADINISRAION US ONLY Sending School District: Please check one of the options below and forward the appropriate disciplinary documentation if applicable: According to our records, we can verify that the information provided above by the student/parent/guardian is correct not correct. Signature & itle of Sending Administrator Date elephone # Fax # RCORD DISCIPLINARIO PARA SUDIAN NUVO INGRSO O QU R-INGRSAN PROCDN FURA DL DISRIO Instrucciones: Favor de leer y marcar la opción correspondiente, para darnos la información correcta, firmando después en el espacio que se indica. Información Falsa: La persona que con conocimiento de cause falsifique la información requerida para inscripción en el Distrito, estará sujeta a la ley por mentir durante el proceso de inscripción dando información falsa. ste es un delito grave según la sección del Código Penal. l firmante declara que no ha sido ha sido suspendido o expulsado de alguna escuela pública o privada por alguna de las siguientes causas: 1.) Actividades relacionadas con pandillas 2.) Premeditadamente lesionar a otra persona 4.) Algún delito que involucre armas, alcohol o drogas 3.) Cometer actos violentos contra personas y/o sus bienes dentro de la propiedad escolar, o en cualquier actividad relacionada o patrocinada por la escuela, o en cualquier medio de transporte que se dirija a o regrese de una actividad relacionada o patrocinada por la escuela. Firma del studiante legible * Fecha Firma del Padre o utor Fecha * studiante elegible es aquel que tiene 18 años de edad o más, o que asiste a una institución educativa postsecundaria. ADINISRAION US ONLY Sending School District: Please check one of the options below and forward the appropriate disciplinary documentation if applicable: According to our records, we can verify that the information provided above by the student/parent/guardian is correct not correct. Signature & itle of Sending Administrator Date elephone # Fax # Office Copy 4 Revised: 3/1/2015

8 Parent/Guardian/Other/Padres o utor/otro Canutillo Independent School District Records Request Solicitud de xpediente scolar he information requested is for the confidential use of the personnel who are directly concerned with helping your child. Please fill out lines 1, 2 and 3. Your signature signifies your cooperation. La información solicitada es para el uso confidencial de personal que están directamente relacionados con ayudar a su hijo. Por favor complete las líneas 1, 2 y 3. Su firma implica la cooperación. 1. Last school attended/ última escuela que asistió 2. Last School Address City State Zip Code elephone number Dirección Ciudad stado Código Postal Número de eléfono Fax number/número de Fax 3. Student Name/Nombre del studiante Grade /Grado Date of Birth/Fecha de Nacimiento Parent/Guardian/Other Signature Firma de Padre/utor/Otro Date/Fecha For Office Use Only: Please forward all pertinent cumulative records, achievement test scores, psychological evaluations, special education reports, medical and health records, early childhood and development screening, home language surveys, end of year reviews, LPAS scores, and any other information which may be helpful in admission or placement of the aforementioned student(s): Canutillo lementary School Davenport lementary School Damian lementary School Childress lementary School Garcia lementary School Reyes lementary School Canutillo iddle School Alderete iddle School Canutillo High School Northwest arly College High School Please mail records to the school indicated above using the following mailing address. AN: School Registrar, School P.O. Box 100 Canutillo, X he Canutillo Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, gender, age or disability in its employment practices, or in providing education services, activities and programs, including technical education programs. For more information regarding the Canutillo Independent School District policy of non-discrimination contact: xecutive Director for Human Resources, (915) , 7965 Artcraft Rd., l Paso, X l Distrito scolar Independiente de Canutillo no discrimina en cuanto a raza, color, origen, género, edad o discapacidad en lo que se refiere a sus prácticas de empleo, o al proveer servicios, actividades y programas educativos y vocacionales. Para mayor información respecto a la política de no discriminación del Distrito scolar Independiente de Canutillo, favor de contactar a: Director jecutivo de Recursos Humanos, (915) , 7965 Artcraft Rd., l Paso, X Office Copy 5 Revised: 3/2/2015

9 Office Copy 6 Revised: 3/23/2015 Part 1 - List all children School Name Date of Birth Grade *Please list a Food Stamp/ANF case number if applicable. Part 2 - Foster Child (Complete a separate application for each foster child) 1. Name (List every adult in household) First Last 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Part 4 - Signature and Social Security Number (Adult must sign) X Signature Printed First Name Printed Last Name - - I do not have a Social Security Number Social Security Number Date Signed Household Size Apt. # Home Phone City State Zip Code ork Phone OFFIC US ONLY X D COD School Official Signature Date 3. Check if NO Income 2. Relationship to student CANUILLO INDPNDN SCHOOL DISRIC PIAA FAILY SURVY School Year he purpose of this survey is to fulfill state requirements for documenting PIS information. his information is used for the receipt of federal funding and for PIS documentation only. very year the district is required to update this information, only one time, at the beginning of the school year, or for all new entries. Please take time to fill this survey out and also to verify all the school children in your family. All of this information will remain confidential. Student ID Number 6) Last Name First Name I 1) 2) 3) 4) - - Food Stamp/anf Case # (if any)* - - ailing Address If this application is for a child who is the legal responsibility of a welfare agency or court, check this box. List the amount of the child's personal use monthly income. Part 3 - Household embers and Gross Income From Last onth (List each person in the household. For each person who receives income, write the amount received and how often it is received). 4. Income Check how often it is received. eekly(), very 2 weeks(), wice a month(), onthly() An adult household member must sign the application. If Part 3 is completed, the adult signing this form must also list his or her Social Security Number or mark the "I do not have a Social Security Number" box. I certify (promise) that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that the school will receive funding based on the information I give. 5).00 arnings from work before deductions elfare, child support, alimony Pensions, retirement, social security Other / Self mployed arnings from work before deductions elfare, child support, alimony Pensions, retirement, social security Other / Self mployed

10 DISRIO SCOLAR INDPNDIN CANUILLO NCUSA FAILIAR D PIS AÑO SCOLAR l propósito de esta encuesta es cumplir con los requisitos del estado para documentar información a PIS. La información se usará únicamente para recibir fondos federales y estatales. Cada año el distrito debe actualizar esta información a principio del año escolar o en caso de ser estudiante de nuevo ingreso. Por favor tome el tiempo para anotar los datos necesarios de todos sus hijos(as) inscritos en el distrito. oda la información que proporcione es confidencial. Parte 1 - Anote todos los niños(as) 1) 2) Apellido Nombre Inicial Número de identificación del estudiante Nombre de la escuela Fecha de nacimiento Grado Número de caso de estampilla para comida o ANF (si lo tiene) 3) 4) 5) 6) *Si acaso recibe estampillas para comida o ANF para un niño, por favor anote el numero del caso. Parte 2 - Niño bajo cuidado temporal (Llene una solicitud por separado para cada niño bajo cuidado temporal) Si esta solicitud es para un niño cuya responsabilidad legal pertenece a una agencia de asistencia pública o a una corte, marque aquí. Anote la cantidad del ingreso mensual para el uso personal del niño. Parte 3 - otal de miembros en el hogar y sus ingresos del mes pasado (Anote a cada persona en el hogar. Por cada persona que recibe ingresos, anote la cantidad y la frecuencia con la que se recibe) 1. Nombres (Anote a todos los adultos en el hogar) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Nombre Apellido 2. Relacion con el estudiante 3. Si NO tiene ingresos indique aquí 10) Parte 4 - Firma y número de Seguro Social (Debe firmar un adulto) Ingresos - Frecuencia con que se reciben Por Semana(S), Cada Dos Semanas(D), Por Quincena(Q), Por es() Ingresos del trabajo antes de las deducciones Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Asistencia social, manutención de niños, compensación por separación o divorcio Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Pensiones, jubilación, Seguro Social Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Otro / rabaja por su cuenta Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Un miembro adulto de la unidad familiar debe firmar esta solicitud. Si llena la Parte 3, la persona que firma la forma también tiene que dar su número de Seguro Social o marcar el cuadro "No tengo un número de Seguro Social". Certifico (declaro) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he informado sobre todos nuestros ingresos. ntiendo que la escuela obtendrá fondos federales de acuerdo con la información que estoy dando. X Firma Nombre (letra de molde) Apellido (letra de molde) - - No tengo número de Seguro Social Número de Seguro Social Fecha de hoy otal de miembros en su hogar Domicilio Apt. # - - eléfono del hogar - - Cuidad stado Código postal eléfono del trabajo SOLAN PARA USO D LA SCULA X D COD School Official Signature Date Office Copy 6 Revised: 3/23/2015

11 Canutillo Independent School District ransportation Accountability Form Attention Parents/Guardians: he following information must be submitted for all students that require transportation. his form is submitted to the state for accountability purposes. Atención Padres / utores: La siguiente información debe ser presentada para todos los estudiantes que requieren transporte. ste formulario es enviado al stado para rendir cuentas. Student s Name (Nombre del estudiante) Birth Date (Fecha de nacimiento) School Grade ID# Bus #: (scuela) ( Grado) (Identificación) Address (Domicilio particular) Phone (eléfono) Parent/Guardian Name Parent/Guardian Signature (Nombre del Padre/utor) (Firma del Padre/utor) Date (Fecha) Office Copy 7 Revised: 2/20/2015

12 Language Proficiency Assessment Committee (LPAC) Canutillo Independent School District HO LANGUAG SURVY 19 AC Chapter89, Subchapter BB O B COPLD BY PARN OR GUARDIAN (OR SUDN IF GRADS 9-12): he state of exas requires that the following information be completed for each student that enrolls for the first time in exas public schools. his survey shall be kept in each student s record folder. NA OF SUDN: Address Student ID# elephone # Campus (1) hat language is spoken in your home most of the time? (2) hat language does your child speak most of the time? Signature of Parent/Guardian Date Signature of Student if in Grades 9-12 Date Cuestionario del idioma que se habla en el hogar 19 AC Chapter89, Subchapter BB DB D COPLARS POR L PADR/ADR/O RPRSNAN LGAL: (O POR L SUDIAN SI SA N LOS GRADOS 9-12): l estado de exas requiere que la siguiente información se complete para cada estudiante que se matrícula por primera vez en una escuela pública de exas. ste cuestionario se archivará en el expediente del estudiante. NOBR DL ALUNO: ID# DIRCCION LFONO SCULA (1) Qué idioma se habla en su hogar la mayoría del tiempo? (2) Qué idioma habla su hijo/a la mayoría del tiempo? Firma del Padre/adre/o Representante Legal Fecha Firma del estudiante si está en los grados 9-12 Fecha LPAC Copy 8 Revised: 1/27/2015

13 Canutillo Independent School District (Pink) School Year: eacher: SUDN RGNCY & INFORAION RCORD (RCORD D INFORACION RGN SUDIANIL) Grade: ID#: Student s Name (Nombre del estudiante) Birth date (Fecha de nacimiento) Student s Address Place of Birth (Domicilio particular) (Lugar de nacimiento) Student s ailing Address City State Zip (Domicilio postal) (Ciudad) (stado) (Código postal) Father/Guardian/Other other/guardian/other Name Name (Nombre del Padre/tutor/otro) (Nombre de la madre/tutor/otro) Active ilitary (Servicio ilitar Activo) Yes/Si No Active ilitary (Servicio ilitar Activo) Yes/Si No Father/Guardian/Other occupation (Ocupación del padre/ tutor/otro) Place of mployment (Lugar de empleo) mployment phone # (eléfono del empleo) other/guardian/other occupation (Ocupación de la madre/ tutor/otro) Place of employment (Lugar de empleo) mployment phone # (eléfono del empleo) Father/Guardian/Other Cell # other/guardian/other Cell # (# Celular del Padre/ tutor/otro)) (#Celular de la adre/ tutor/otro)) Home Phone (eléfono del Domicilio) Student lives with: (l estudiante vive con) Student s Cell Phone # (# Celular del studiante) Parent/Guardian/Other address: (correo electrónico del Padre/utor/ otro) If my child needs medical attention for an emergency and cannot be located you have my permission to call (name & relation to child) at. (Si mi hijo/a necesita atención médica de emergencia y no me pueden localizar tienen mi autorización para llamar a (nombre y relación con el alumno/a) al. It is understood that the school or its representatives does not assume any financial responsibility for any expenses that might be incurred for said emergency treatment. Additionally, the undersigned will assume all financial responsibility for all expenses that might be incurred for said emergency treatment. It is further understood that the school authorities will notify us as soon as possible following the emergency, but in no way is treatment to be delayed until we have been notified. (ntiendo que la escuela o sus representantes no asumen responsabilidad financiera alguna por cualquier gasto que se incurra por tratamiento de emergencia. Además, el firmante asume toda responsabilidad financiera por todos los gastos relativos a tal tratamiento de emergencia. Igualmente se entiende que las autoridades escolares nos avisarán lo antes posible posterior a la emergencia, y de ninguna manera el tratamiento emergente se retrasará hasta que hayamos sido notificados.) Special Precautions (Precauciones especiales) Use only if this applies to your child. (Solo llene si esto se aplica a su hijo/a.) Heart rouble Convulsions Asthma Diabetes Other Daily edication (Padecimiento del corazón, convulsiones, asma, diabetes, otras enfermedades, medicamento diario). ALLRGIS (please specify type): Seasonal Food edication ALRGIAS (favor de especificar) (emporada) (Comidas) (edicamento) HOSPIAL PRFRNC (Hospital de Preferencia) Nurse and Office Copy 9 Revised: 1/16/2015

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