Fecha de creación: Noviembre 19 de Revisó: Bernardo Muñoz Palacio. Cargo: Neumólogo. Firma: Firma: Firma: CONTENIDO

Transcripción

1 Macroproceso: Atención al Cliente Asistencial GUIA DE PRACTICA CLINICA Proceso: Todos los procesos asistenciales Responsable: Médicos Especialistas, Médicos Generales, Personal de Enfermería, Personal Asistencial de Apoyo (fisioterapeutas, etc.) Fecha de creación: Noviembre 19 de 2008 Fecha de última actualización: Julio de 2012 Fecha de próxima revisión: Agosto de 2017 Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba Adaptó y complementó: Revisó: Bernardo Muñoz Palacio Aprobó: Álvaro Puerta Arango. Cargo: Médico y Cirujano Cargo: Neumólogo. Cargo: Director Médico Firma: Firma: Firma: CONTENIDO 1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) 4. ASPECTOS CLINICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS 10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) 12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. ACCIONES DE ENFERMERÍA Y OTRAS DISCIPLINAS 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 15. ANEXOS 16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 17. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA 19. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 40

2 1. POBLACIÓN OBJETO La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan Asma en cualquiera de sus manifestaciones. 2. USUARIOS DE LA GUÍA Esta guía está dirigida a: Médicos Especialistas. Médicos Generales. Personal de Enfermería. Personal asistencial de apoyo (fisioterapeutas, Terapeutas respiratorios etc.) 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para todos los procesos asistenciales de la Clínica Medellín. Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: Mejorar la sintomatología en los pacientes. Disminuir el tiempo de permanencia en urgencias Disminuir el tiempo de hospitalización Reducir la posibilidad de complicaciones. Alcanzar y mantener el control de los síntomas Prevenir las recurrencias. Favorecer el reintegro precoz del paciente a su entorno. Prevenir la mortalidad por asma. 4. ASPECTOS CLÍNICOS El asma es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. Está presente en todas las edades, razas y culturas. En los países mas desarrollados es una de las principales causas de consulta y de egreso hospitalario, generando costos que superan miles de millones de dólares al año en todo el mundo, no solo en términos de costos de la atención, sino también en pérdida de la productividad. Desde 1993, la Organización ;Mundial de la Salud convoco una estrategia global para el manejo y control de esta patología y se genero el reporte Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma).- Igualmente se creo una Iniciativa Global para el asma (GINA) por sus siglas en Ingles. Dicha estrategia ha sido difundida para estandarizar el manejo del asma a nivel mundial. 2 de 40

3 Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos de asma con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. En el CIE 10 se describen específicamente las siguientes. J450 Asma Predominantemente Alérgica J451 Asma No Alérgica J458 Asma Mixta J459 Asma, No Especificada J46x Estado Asmático Palabras claves: Asma. Asma alérgica. Asma no alérgica, asma mixta, estado asmático, status asmático, asfixia, hiperreactividad bronquial, broncoespasmo. 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la primera versión de la guía se hizo una revisión de las guías existentes en la institución relacionadas con los diagnósticos descritos. Se partió de dos documentos creados por el personal asistencial de la Clínica Medellín, (DA Asma Guía de Enfermería, y DA Crisis asmática Aguda.) Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos Asthma bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. En la segunda versión de la presente guía se hizo una búsqueda dirigida enfocada en las ultimas actualizaciones existentes en las guias internacionales. La mayoría de las indicaciones consignadas en esta guía corresponden con las recomendaciones de la Global initiative for asthma (GINA) en su revisión de diciembre de 2011 y la Global Strategy for Asthma Management and Prevention propuestas por la OMS. El documento descrito fue estudiado mediante la metodología AGREE y publicado en el National Guideline Clearinghouse. Se hicieron adaptaciones con base en otras publicaciones mencionadas en la bibliografía. El nivel de evidencia presentado en la presente guía está definido en la tabla No. 1: (sistema GRADE) Esta guía tendrá una vigencia de cinco años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. 3 de 40

4 En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 6. DEFINICIONES La iniciativa Global para el Asma (GINA) define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, mediada por una respuesta celular y humoral inadecuada. La inflamación crónica induce a un aumento en hiperreactividad de la vía aérea que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria, y la tos. Estos fenómenos se presentas principalmente particularmente en la noche o temprano en la mañana y se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar que es a menudo reversible ya sea espontáneamente o con el tratamiento. 7. ETIOPATOGENIA La característica fisiológica principal del asma es la obstrucción episódica de vía aérea caracterizada por la limitación espiratoria del flujo de aire. La característica patológica predominante es la inflamación de la vía aérea, asociada a veces a cambios estructurales de la misma. El asma tiene importantes componentes genéticos y ambientales, pero su patogenesis no está del todo clara. Aunque la asociación entre el asma y la atopia esta bien establecida, la relación exacta entre estas dos condiciones no ha sido claramente y comprensiblemente definida. El asma ocupacional se presenta predominantemente en adultos, y los sensibilizadores ocupacionales se estima que causan cerca de 1 en cada 10 casos de asma entre adultos de edad trabajadora. El asma es el trastorno respiratorio ocupacional más común en países industrializados. Los trabajos que se asocian a un alto riesgo para tener asma ocupacional incluyen cultivo y trabajo agrícola, el pintar (incluyendo la pintura en aerosol), trabajo de limpieza, y la fabricación de plástico. La mayoría del asma ocupacional esta mediada inmunologicamente y el periodo de latencia es de meses a años después del inicio a la exposición. La reacción alérgica mediada por IgE y la respuesta inmune celular han sido involucradas. El patrón característico de la inflamación encontrado en las enfermedades alérgicas se encuentra en el asma, con activación de las células cebadas, aumento en el numero de eosinófilos activados y un aumento de las células T receptoras, células T asesinas (Tk) y linfocitos T cooperadores 2 (Th2), que desencadenan la salida de mediadores que contribuyen a los síntomas Las Cel. Cebadas activadas de la mucosa, liberan mediadores de la broncoconstricción (histamina, cisteinleucotrienos, prostaglandinas D2 Activadas por alergenos a través de receptores de alta afinidad para IgE, también los mastocitos son activados por estimulo 4 de 40

5 osmótico (en asma inducida por ejercicio). El Aumento en su concentración en el músculo liso de la vía aérea puede que estar relacionado a la hiperreactividad de la vía aérea. A su vez, los Eosinófilos liberan proteínas que pueden dañar las células epiteliales de la vía aérea. Pueden tener un papel en la liberación de los factores de crecimiento y de la remodelación de la vía aérea Los Linfocitos T Están presentes en un numero elevado en la vía aérea provocando la salida de citocinas especificas incluyendo IL-4, IL-5, IL-9 e IL 13 que provocan la inflamación eosinofilica y la producción de IgE de parte de los linfocitos B 92. Un aumento en la actividad de las células Th2 puede deberse en parte a la reducción en las células T reguladoras que normalmente las inhiben. Puede haber un aumento en las Cel TK que liberan grandes cantidades de citocinas Th1 y Th2. Las células dendríticas captan los alergenos de la superficie de la vía aérea y migran a los nódulos linfáticos regionales donde interactúan con las células reguladoras y estimulan finalmente la producción de la células Th2 a partir de células T madres Se ha visto aumento de los Macrófagos en la vía aérea y pueden ser activados por los alergenos a través de los receptores para IgE de baja afinidad, para liberar los mediadores inflamatorios y las citocinas que amplifican la respuesta inflamatoria. Por su parte, los Neutrófilos están presentes en gran cantidad en la vía aérea y el esputo de pacientes con asma severa y en asmáticos que fuman, pero su papel fisiopatologico es incierto y su aumento puede deberse a la terapia con glucocorticoides Las células epiteliales de la vía aérea detectan su ambiente mecánico y expresan múltiples proteínas inflamatorias en el asma y liberan citocinas, quimocinas y mediadores de los lípidos. Los virus y los agentes contaminantes ambientales aire interaccionan con las células epiteliales. Las células del músculo liso de la vía aérea expresan proteínas inflamatorias similares a las células epiteliales. Las células endoteliales de la circulación bronquial desempeñan un papel en el reclutamiento de las células inflamatorias de la circulación hacia la vía aérea mientras que los fibroblastos y los miofibroblastos producen componentes del tejido conectivo como colágeno y proteinglicanos, que están implicados en el remodelamineto de la vía aérea Los nervios colinérgicos en la vía aérea se pueden activar por disparadores reflejos en las vías aéreas y causar broncoconstricción y la secreción del moco. Los nervios sensoriales se pueden sensibilizar por estímulos inflamatorios, incluyendo neurotrofinas y causan los cambios reflejos y los síntomas tales como la tos y opresión torácica, y pueden liberar neuropeptidos inflamatorios. Además de los cambios celulares, existen mediadores químicos, como las Quimocinas encargadas del reclutamiento de células inflamatorias en las vías aéreas La eotaxina es relativamente selectiva para los eosinófilos, mientras que las quimocinas timo y las reguladas por activación (TARC) y las quimocinas derivadas de los macrófagos (MDC) reclutan las células Th2 Los Cistein-leucotrienos son broncoconstrictores potentes derivados principalmente de las células cebadas y eosinofilos, su inhibición tiene cierta ventaja clínica en el asma; son el único mediador que su inhibición se ha asociado a una mejoría en la función respiratoria y los síntomas del asma. Las Citoquinas regulan la respuesta inflamatoria en asma y determinan su severidad. 5 de 40

6 Las citoquinas más importantes incluyen la IL-1_ y TNF-_, que amplifican la respuesta inflamatoria y el GM-CSF que prolongan la supervivencia de los eosinófilos en la vía aérea. Las citocinas derivadas de Th2 incluyen IL-5 que es necesaria para la diferenciación y supervivencia de los eosinófilos, IL-4 es importante para la diferenciación de las células Th2 y la IL-13 necesaria para la formación de IgE. La histamina es liberada por las células cebadas, contribuye a la broncoconstricción y a la respuesta inflamatoria. El óxido nítrico (NO) Es un potente vasodilatador se produce principalmente por la acción de la óxido nítrico sintetasa en células epiteliales de la vía aérea. El óxido nítrico exhalado se está utilizando cada vez más como una medida de monitoreo de la efectividad del tratamiento del asma debido a que su presencia se relaciona con la inflamación en el asma. La prostaglandina D2 es un broncoconstrictor derivado predominante de las células madres y están implicados en el reclutamiento de células Th2 en las vías aéreas Todo lo anterior lleva a Cambios estructurales en la vía aérea de los Asmáticos. Estos son: La fibrosis subepitelial (deposito de fibras de colágeno y proteinglicanos por debajo de la membrana basal) están presentes en todos los pacientes asmáticos incluyendo los niños, aun antes del inicio de los síntomas de asma y puede ser modificada con el tratamiento. Hipertrofia del músculo liso de la vía aérea aumenta debido a aumento en el tamaño de las células individuales y la hiperplasia Este proceso puede relacionarse con la severidad de la enfermedad y es causada por los mediadores inflamatorios, tales como los factores del crecimiento. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) empeora el engrosamiento vascular. Además hay hipersecreción del moco por aumento de las glándulas secretorias. El engrosamiento de la vía aérea en el asma lleva a edema por exudado microvascular y genera remodelamiento de la vía. Como se puede ver, son muchos actores que interfieren en la fisiopatología del asma. No todos los pacientes tienen el mismo tipo de respuesta lo que hace que el tratamiento tenga que ser individualizado. 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos que provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los síntomas de asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son relacionados a factores del huésped ( que primariamente son genéticos) y los otros son usualmente factores ambientales Factores del huésped Genéticos genes que predisponen a la atopia genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía Aérea Obesidad Sexo (genero) (el género masculino tiene mas predisposición de presentar asma en la infancia.) 6 de 40

7 Factores ambientales Nivel socioeconómico (mas frecuente en países desarrollados, en clases sociales bajas) Alergenos intradomiciliarios: los ácaros, animales domésticos, (perros, gatos, ratones), alergenos de la cucaracha, hongos, Levaduras extradomiciliario: polenes, hongos, levaduras. Infecciones (predominantemente virales virus respiratorio sincitial, parainfluenzae) Sensibilizantes ocupacionales (ver tabla 4) Humo del tabaco fumador pasivo fumador activo Contaminación ambiental (intra o extradomiciliaria) Dieta 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS El Asma se caracteriza por episodios de sibilancias, dificultad respiratoria, sensación opresiva en pecho, y tos. El diagnóstico clínico del asma se basa usualmente en la presencia de síntomas característicos tales como disnea episódica, la sibilancias, tos y congestión en el pecho que generalmente se exacerban en horas nocturna secundario al ritmo circadiano en el tono bronco motor y la reactividad bronquial que se alcanza entre las 3-4 a.m. También es importante tener en cuenta que la tos puede ser un signo variante del asma. Muchos pacientes no tienen disnea o sibilancias como manifestación principal sino que su sintomatología principal es la tos que generalmente es en la madrugada. Otro síntoma a tener en cuenta es la aparición de disnea (broncoconstricción) desencadenada por el ejercicio y que en la mayoría de los casos responde bien a la inhalación de broncodilatadores. El examen físico puede varias según el momento. Muchos pacientes pueden no tener hallazgos al examen en los periodos de remisión. Algunos de ellos muestran un aumento del diámetro del tórax y signos de atrapamiento crónico de aire. Por el contrario, durante las crisis es común encontrar la disnea, la espiración prolongada, las sibilancias y la utilización de músculos accesorios. Los antecedentes alérgicos y la investigación del factor alérgico (las pruebas de alergia) pueden ayudar en la identificación de los factores de riesgo que causan los síntomas de asma en pacientes de manera individual Las pruebas de función pulmonar (espirometría o pico espiratorio máximo) proporcionan una idea de la severidad de la limitación al flujo de aire, de su reversibilidad, de su variabilidad, y proporcionan la confirmación del diagnóstico del asma. En los mayores de 5 años, se ha propuesto como exámenes diagnósticos y de seguimiento la espirometría, particularmente la medición del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y de la capacidad vital forzada (FVC), al igual que el pico flujo durante la espiración. 7 de 40

8 Los valores predichos de FEV1, FVC y PEF se basan en la edad, género, y talla, han sido obtenidos de estudios poblacionales, y son continuamente revisados, siendo de gran ayuda para determinar si un valor es valido o no, excepto el PEF, cuyos valores predichos tienen un rango muy amplio. El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el diagnóstico de asma y que ha sido aceptado es >12 % (o>200ml) a partir del valor pre-brocodilatador. Las medidas de Pico Flujo Espiratorio (PEF) se realizan utilizando un medidor de pico flujo y pueden ser una importante ayuda tanto en el diagnóstico como en el monitoreo del asma. Los medidores modernos de PEF son relativamente baratos, portátiles, de plástico e ideales para pacientes que desean utilizarlo en la casa día a día con el objetivo de medir la obstrucción del flujo de aire. Sin embargo, las medidas de PEF no son necesariamente equivalentes con otras mediciones de la función pulmonar tales como FEV1 tanto en adultos o niños. El PEF puede desestimar el grado de obstrucción del flujo de aire, particularmente cuando el grado de limitación al flujo de aire y el atropamiento aéreo empeora. Además, los valores de PEF obtenidos con diferentes medidores de PEF pueden variar e un mismo paciente El monitoreo de PEF sirve para: Para confirmar el diagnóstico del asma. A pesar de que la espirometría es el método preferido para documentar la limitación de flujo de aire, una mejora de 60 L/min (o 20% o mas de PEF pre-broncodilatador) después de la inhalación de un broncodillatador, o una variación en el PEF de más de 20% sugiere un diagnóstico de asma. Para mejorar el control del asma Para identificar las causas ambientales de los síntomas del asma incluida el asma ocupacional. Esto envuelve el monitoreo PEF diario del paciente con varias veces Mediciones de la hiperreactividad Bronquial Para pacientes con síntomas consistentes de asma, pero con función pulmonar normal, las mediciones de la respuesta de las vías respiratorias a la metacolina, histamina, provocación con ejercicio o manitol pueden ayudar a establecer un diagnóstico del asma. Mediciones de hiperreactividad de las vías respiratorias reflejan el grado de sensibilidad de las vías respiratorias a los diferentes factores que puedan causar asma y las pruebas son usualmente expresadas como concentración provocativa (o dosis) del agonista causando una caída en (generalmente en 20%) Estas pruebas son sensitivas para el diagnóstico del asma, pero tienen una especificidad limitada. Esto significa que una prueba negativa puede ser útil para excluir un diagnóstico de asma persistente que no utiliza glucocorticoides inhalados, pero una prueba positiva no siempre asegura que el paciente tenga asma. Esto se da porque la hiperreactividad de la vía aérea ha sido descrita en pacientes con rinitis alérgica y en aquellos con limitaciones de flujo de aire causado por condiciones diferentes al asma, tales como la fibrosis quística, bronquiectasias, y la enfermedad pulmonar obstructiva ( EPOC) Niños de 5 años de edad y menores El diagnóstico del asma en la niñez temprana es un reto y debe basarse en un amplio sustento clínico y en la clínica y hallazgos físicos. Dado que el término de asma para niños sibilantes tiene importantes consecuencias clínicas, debe distinguirse de otras causas de sibilancias persistentes y recurrentes. 8 de 40

9 Las sibilancias episódicas y la tos también son comunes en niños que no tienen asma particularmente en aquellos menores a 3 años. Se ha propuesto tres categorías de sibilancias en niños de 5 años y menores: Sibilantes tempranos transitorios generalmente sin síntomas luego de los tres primeros años. Frecuentemente se asocian con prematuridad y tabaquismo de los padres. Sibilantes persistentes de inicio temprano (antes de 3 años). Estos niños típicamente presentan episodios de sibilancias asociados con infecciones respiratorias virales. Los síntomas normalmente persisten en la edad escolar y se mantienen presente a los 12 años en una grande proporción de niños. La causa de los episodios es usualmente una infección por virus respiratorio sincitial en niños menores de 2 años, cuando otros virus son más prevalentes en niños pre-escolares mayores. Sibilancias de inicio tardío/asma tardía. Estos niños tienen asma que persiste desde la niñez hasta la vida adulta. Estos niños típicamente poseen antecedentes atópicos a menudo asociados con eczema y la patología de la vía aérea es característica del asma. Los siguientes tipos de síntomas son altamente sugestivos del diagnóstico de asma en los menores de 5 años: episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes) la actividad física que induce tos o sibilancias, tos nocturna sin evidencia de una infección viral, ausencia de variaciones estacionarias de sibilancias (principalmente en otros países) síntomas que persistan luego de 3 años. Un simple índice clínico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad de 3 años y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema) o de 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfríos y rinitis alérgica) han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niñez. Sin embargo el tratamiento de los niños a riesgo con glucocorticosteroides inhalados no ha mostrado afectar el desarrollo de asma. Asma en los Ancianos El asma no diagnosticada es una causa frecuente de síntomas respiratorios tratables en los ancianos y la presencia frecuente de enfermedades mórbidas complican el diagnóstico. Las sibilancias, la disnea y tos causada por fallas ventriculares son algunas veces denominadas por error como asma. El uso del término asma cardiaca es confuso y no recomendable. La presencia del aumento de los síntomas con ejercicios y en la noche puede agregar al diagnóstico algo de confusión debido a que estos síntomas son consistentes con el asma o alguna falla ventricular. Un estudio cuidadoso del historial y el examen físico combinado con un ECG y Rayos-X del tórax normalmente ayudan a determinar mejor el cuadro. En los ancianos, distinguir el asma del EPOC es particularmente difícil, (ver guía de EPOC) y puede requerir un tratamiento de prueba. El tratamiento del asma y la evaluación del adecuado control en el anciano es complicado 9 de 40

10 Asma Ocupacional El diagnostico del asma ocupacional plantea dificultades severas. Debido a su inicio insidioso, el asma ocupacional se diagnostica a menudo como bronquitis crónica o EPOC y por lo tanto no es tratada del todo o es tratada inadecuadamente. Para el diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha y se debe conocer a fondo el tipo de trabajo y las sustancias con las que le paciente tiene relación. La confirmación del diagnóstico del asma ocupacional debe hacerse luego de un análisis individual del paciente y de su puesto de trabajo. Tradicionalmente, el asma ha sido clasificada por la severidad. (tablas 2 y 3 ). Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en un cierto plazo, y depende no solamente de la severidad de la enfermedad subyacente sino también de su sensibilidad al tratamiento. Para ayudar en el manejo clínico del asma, se recomienda la clasificación por su nivel de control El control clínico del asma se define como: Ninguna (2 o menos/semana) de los síntomas durante el día No limitación en las actividades diarias incluyendo ejercicio No síntomas nocturnos o despertares a causa del asma Ningún (2 o menos veces por semana) necesidad de tratamiento de rescate Función pulmonar normal, o cerca de lo normal No exacerbaciones 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe establecer el diagnóstico diferencia con las siguientes enfermedades. Epoc Fibrosis quística Bronquitis Bronconeumonía Tromboembolismo pulmonar. Bronquiectasia. Enfisema pulmonar. Tuberculosis Alergias respiratorias. Poliposis nasal. Aspiración de cuerpos extraños. Patología siquiátrica. Lesiones estructurales de la vía aérea superior o inferior, (lesión de cuerdas vocales, masas laringotraqueales, traqueomalasia, edema de la vía aérea en casos de angiodema o lesiones por inhalación.) Enfermedades respiratorias inferiores crónicas no asmáticas (micosis alérgica broncopulmonar, neumonía eosinofílica, bronquiolitis obliterante.) Reflujo gastroesofágico. Vasculitis sistémicas Eczema, dermatitis atópica o alteraciones alérgicas de piel que se asocian con disnea 10 de 40

11 Enfermedades sibilantes en el menor de edad: (Rinosinusitis Crónica, Reflujo Gastroesofágico,, Malformaciones Congénitas que causan estrechez en las vías aéreas intratorácicas, Aspiración de Cuerpo extraño, Síndrome de disquinesia ciliar primaria) Sindromes de hipeventilacion y crisis de pánico. 11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUVANTE) El asma no es una enfermedad curable, pero debido al impacto que genera en el paciente, su familia y en su entorno requiere de un adecuado manejo. El tratamiento del asma debe ser siempre individualizado. El objetivo del manejo es lograr y mantener un control clínico. (ver tabla No. 5) RELACION MEDICO-PACIENTE El primer punto en el tratamiento es una adecuada relación medico paciente. El asma es una enfermedad que requiere automanejo y autoevaluación. A nivel ambulatorio el paciente asmático debe estar en capacidad de reconocer su patología, de iniciar el tratamiento y de modificarlo de acuerdo con su respuesta. Todo esto solo se logra si el medico y el paciente han logrado establecer una buena relación y hay educación al respecto. El auto-manejo dirigido ha demostrado que reduce la morbilidad del asma en adultos (evidencia A) y niños (evidencia A). Las estrategias para un correcto automanejo son: Educación Establecer juntos los objetivos o metas Auto-monitoreo: La persona con asma es instruida a combinar la evaluación del control del asma con la interpretación apropiada de los síntomas principales. Revisión periódica del control del asma, del tratamiento y de las habilidades por un profesional de la salud. Plan de manejo escrito: la persona con asma es instruida a qué medicamentos utilizar regularmente y qué medicamentos utilizar por razón necesaria, y cómo ajustar el tratamiento cuando el asma no está controlada. La autoevaluación y el autocontrol están integradas por guías escritas para el tratamiento a largo plazo,--- y el tratamiento de las exacerbaciones del asma Esta demostrado que una buena comunicación es la clave de una adecuada adherencia al tratamiento (Evidencia B). El enfoque educativo debe estar orientado a Aceptación por parte del paciente (o su tutor en el caso de los niños) de que es un proceso continuo Resolución de dudas y temores información específica, entrenamiento y consejo acerca de: o Diagnostico o Diferencia entre aliviadores (rescate) y controladores 11 de 40

12 o (preventivos) o Entrenamiento en el uso de los dispositivos para inhalar. o Consejos con respecto a la prevención. o Los signos que sugieren que el asma está empeorando y las acciones a seguir. o Entrenamiento en la supervisión del control del asma o Cómo y cuándo buscar atención médica o Plan dirigido de automanejo o Revisión y supervisión periódica. (Evidencia A) MEDIDAS PREVENTIVAS: En vista de que las exacerbaciones pueden ser desencadenadas por múltiples disparadores, se recomienda la reducción de los pacientes a ciertos factores de riesgo: (dejar de fumar, reducir el tabaquismo pasivo o indirecto, reducir o eliminar la exposición a los agentes ocupacionales conocidos como causantes de síntomas, evitar los alimentos/aditivos/las drogas conocidas por causar síntomas),. Para otros factores de riesgo (e.g., los alergenos, infecciones virales y los agentes contaminantes), las medidas razonables para evitar estos factores deben ser recomendadas. Tabaquismo Uno de los principales factores que se han asociado fuertemente con el desarrollo de la enfermedad sibilante en los niños es la exposición al humo de cigarrillo en la etapa prenatal y en la infancia temprana. Por lo tanto se debe desaconsejar el tabaquismo en la maternas y en los padres de niños (evidencia B) No se debe permitir el fumar en cuartos de su uso de los niños. Además de síntomas de aumento del asma y de causar limitaciones a largo plazo en la función de pulmón, el tabaquismo activo reduce la eficacia los glucocorticosteroides inhalados y sistémicos (evidencia B) Otros alergenos Otros agentes contaminadores de interiores importantes del aire incluyen partículas respirables tales como óxido nítrico, óxidos del nitrógeno, monóxido de carbono, bióxido de carbono, dióxido de sulfuro, formaldehído, y nítricos biológicos (endotoxina). Sin embargo, la eficacia de métodos para controlar o prevenir la exposición a estos agentes contaminadores, tales como los hornos al aire libre, y el mantener adecuadamente los sistemas de calentamiento, no se han evaluado y puede ser costosa (Evidencia D). Ácaros domésticos. No hay una medida segura para reducir la exposición al antígeno del ácaro, y los métodos químicos y físicos dirigidos a reducir la exposición a los alergenos del ácaro del polvo de la casa no son eficaces en la reducción de síntomas del asma en los adultos(evidencia A). Un estudio demostró una cierta eficacia en el forrado del colchón al reducir la hiperreactividad de la vía aérea en los niños (Evidencia B). Un abordaje integral incluyendo métodos de barrera, eliminación del polvo, y la reducción de los microambiente favorables para los ácaros puede ser propuesto, aunque su eficacia en la reducción de síntomas se confirmado solo en poblaciones de bajo nivel socio-económico con una exposición ambiental definida (Evidencia B), no se puede hacer una recomendación para su uso generalizado. 12 de 40

13 Animales con pelo.. No hay estudios que muestren el beneficio de eliminar la presencia de animales con pelo (perros, gatos, conejos y en mascotas general) del ambiente donde vive el paciente asmático. Por un lado, en casi todos los ambientes hay alergenos similares y por otra, se ha encontrado presencia del alergeno en el ambiente muchos meses después de la ausencia de la mascota Cucarachas. Las medidas de eliminación para las cucarachas incluyen la destrucción de los ambientes propicios (tapando o sellando grietas en paredes o pisos, controlando la humedad y reduciendo el acceso a los restos de alimentos), restringiendo el acceso, el control químico, y trampas. Sin embargo, estas medidas son parcialmente eficaces en eliminar los alergenos residuales (Evidencia C). Sensibilizantes ocupacionales. (ver tabla No. 4) La identificación temprana de sensibilizantes ocupacionales y el retiro de pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional son aspectos importantes del manejo del asma ocupacional (Evidencia B). Una vez que un paciente se haya sensibilizado a un alergénico ocupacional, el nivel de la exposición necesario para inducir síntomas puede ser extremadamente bajo, y las exacerbaciones que resultan llegan a ser cada vez más severas. Las tentativas de reducir la exposición ocupacional han sido acertadas especialmente en ajustes industriales, y algunos sensibilizadores potentes, tales como el fríjol de la soya, han sido substituidos por las sustancias menos alergénicas (Evidencia B). La prevención de la sensibilización del látex ha sido hecha posible por la producción de los guantes hipoalérgicos, que son libres de talco y tienen un contenido más bajo de alergénicos (Evidencia C). Aunque son más costosos que los guantes tradicionales, mejores en relación costo-beneficio. Dieta (aditivos) La alergia producida por los alimentos como factor de la exacerbación para el asma es infrecuente y ocurre sobre todo en niños pequeños. La eliminación del alimento no debe ser recomendada antes de que la alergia se haya demostrado claramente (generalmente por pruebas de provocación orales). Cuando se demuestra la alergia al alimento, la eliminación del alergeno del alimento puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D). Los sulfitos (preservativos en los alimentos tales como las papas procesadas, camarón, las frutas secas, la cerveza, y el vino) se han relacionado frecuentemente en causar exacerbaciones severas del asma pero la posibilidad de una reacción depende la naturaleza del alimento, el nivel de sulfito residual, sensibilidad del paciente, la forma del sulfito residual, y el mecanismo de la reacción inducida por los sulfitos ocasionales. Deben ser evitados por los pacientes sensibles. El papel de otras sustancias dietéticas, incluyendo el color amarillo artificial o tartrazina, el benzoato, y el glutamato monosódico en las exacerbaciones de asma es probablemente mínimo Medicamentos La aspirina y otros anti-inflamatorios no-esteroideos pueden causar exacerbaciones severas y se deben evitar en pacientes con una historia de reaccionar a estos medicamentos. Los beta bloqueadores orales o intraoculares pueden exacerbar el broncoespasmo y si son utilizadas por los pacientes con el asma, la supervisión muy cercana del médico es esencial (Evidencia A). Vacunas para la Influenza 13 de 40

14 Los pacientes con asma moderada o severa deben ser aconsejados a aplicarse la vacuna de la gripe cada año o por lo menos cuando la vacunación a la población en general se aconseje. Sin embargo, la vacunación rutinaria de la gripe de los niños y de los adultos con asma no parece protegerlos contra exacerbaciones del asma o mejorar el control de la enfermedad. Las vacunas de la gripe se asocian a pocos efectos secundarios, y son seguras de administrar a los adultos y a los niños asmáticos mayores a la edad de 3 años, incluyendo aquellos con asma de difícil control. Hay datos que sugieren que la vacunación intranasal se puede asociar a una incidencia creciente de las exacerbaciones del asma en niños menores de 3 años. Obesidad La pérdida de peso en pacientes obesos con asma ha demostrado que mejora la función pulmonar, síntomas, morbilidad, y el estado de salud TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. MEDICAMENTOS UTILES EN EL Aunque muchas guías no lo consideran un medicamento, el suplemento de oxigeno es la primera medida en caso de que el paciente ingrese con desaturación. Debe ser administrado lo más pronto posible mientras se inicia el resto de terapia farmacológica. Existen varias vías para administrar el tratamiento del asma: Inhalatoria, oral, parenteral (vía subcutánea, intramuscular o intravenosa). La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos son administrados directamente en las vías respiratorias permitiendo concentraciones locales más altas con un número considerablemente menor de efectos secundarios sistémicos. Los medicamentos inhalados para el asma están disponibles en inhaladores presurizados de dosis medida (MDI), inhaladores presurizados con dosis medida (MDI) con participación de la respiración, inhaladores de polvo seco (DPIs) y aerosoles nebulizados o húmedos. Los dispositivos inhalados difieren en su eficiencia de administración en el tracto respiratorio inferior. Dependiendo de la forma del dispositivo, formulación del medicamento, tamaño de las partículas, de la velocidad de la nube de aerosol y la facilidad con la cual puede ser utilizado por la mayoría de los pacientes. Mientras loa inhaladores presurizados requieren coordinación con la inspiración, los Inhaladores de polvo seco exigen un mínimo flujo espiratorio. La elección de uno u otro dependerá de las características específicas de cada paciente. El arsenal terapéutico esta orientado a dos momentos diferentes. 1. Medicamentos de control o preventivos Glucocorticoides. Inhibidores de leucotrienos. B2 agonistas de acción prolongada Xantinas Cromonas Antialergicos 14 de 40

15 Inmunoterapia. 2. Medicamentos de rescate (manejo de la crisis) B2 agonistas de acción corta Glucocorticoides Xantinas Anticolinergicos MEDICAMENTOS DE CONTROL O PREVENTIVOS GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides inhalados son los medicamentos de primera elección para el manejo antiinflamatorio del asma persistente. Mejoran la calidad de vida, la función pulmonar, disminuyen la hiperreactividad de las vías aéreas, controlan la inflamación y reducen la frecuencia y severidad de las crisis. Se ha demostrado que disminuyen la mortalidad por asma. (ver tablas No. 6 para dosis y presentaciones.) Glucocorticosteroides sistémicos La terapia con glucocorticosteroides orales por periodos prolongados (más de dos semanas) puede ser requerida para asma grave no controlada, pero su uso es limitado debido al riesgo de efectos secundarios significativos. El índice terapéutico (efecto/efecto secundario) de los glucocorticosteroides inhalados utilizados por un periodo prolongado es siempre más favorable que los glucocorticosteroides sistémicos por periodos prolongados en la terapia del asma. Si los glucocorticosteroides orales tienen que ser administrados por un largo plazo, se debe poner atención para aplicar medidas para minimizar los efectos secundarios sistémicos. Las preparaciones orales se prefieren por encima de los parenterales (intramuscular o intravenoso) en terapias de largo plazo por sus bajos efectos mineralocorticoides, relativa corta media vida, menos efectos en el músculo estriado, y su relativa vida media y menos efectos en el músculo estriado y su gran flexibilidad en la dosificación que permite utilizar la menor dosis aceptable que permita mantener un adecuado control INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS. Los moduladores de leucotrienos incluyen los antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast) y los inhibidores de 5-lipo-oxigenasa (zileuton) (no disponible aun en nuestro medio). Los estudios clínicos han demostrado que tienen un mínimo y variable efecto broncodilatador, reducen síntomas incluyendo la tos, mejoran la función pulmonar, reducen la inflamación de la vía aérea y las exacerbaciones de asma. Pueden ser utilizados como tratamiento alternativo para los pacientes adultos con asma persistente leve y algunos pacientes con asma aspirinasensible responden bien a los modificadores de leucotrienos. Sin embargo, cuando se utilizan solo como controladores o preventivos, el efecto de los modificadores de leucotrienos generalmente es menor que la de bajas dosis de esteroides inhalados, y, en pacientes que actualmente utilizan glucocorticosteroides inhalados, un modificador de leucotrieno no debe sustituirse a este tratamiento debido al riesgo de la pérdida del control del asma. Usados como terapia aditiva pueden reducir la dosis de los glucocorticosteroides inhalados requeridos por los 15 de 40

16 pacientes con asma moderada o severa, y pueden mejorar el control del asma. Los modificadores del leucotrienos son menos efectivos que los ß2-agonistas de acción prolongada como terapia aditiva. ß2-AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA INHALADOS. (FORMOTEROL Y SALMETEROL) No deben ser utilizados como monoterapia en el asma dado que estos medicamentos no parecen influir en la inflamación de la vías aéreas en asma. Son más eficaces cuando están combinadas con los glucocorticosteroides inhalados: mejora los síntomas, disminuye el asma nocturna, mejora la función pulmonar, disminuye el uso de ß 2-agonistas inhalados de acción rápida, reduce el número de las exacerbaciones, y alcanza el control clínico del asma en más pacientes, más rápidamente y a una dosis más baja de glucocorticosteroides inhalados Debido a la evidencia de mayor eficacia en la combinación existen presentaciones que incluyen los dos tipos de medicamentos. (propionato de fluticasona más salmeterol, budesonide más formoterol). Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticosteroides junto con ß 2-agonistas inhalados de acción prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado. Dicha combinación aumenta la adherencia al tratamiento. El formoterol tiene una acción más rápida que el salmeterol, por lo que en ocasiones puede ser utilizado para la crisis de asma.. ß 2 -AGONISTAS ORALES DE ACCIÓN PROLONGADA. Los ß 2-agonistas orales de acción prolongada ( salbutamol, terbutalina), son utilizadas solamente en raras ocasiones cuando se requiere una broncodilatación adicional. Por lo general no son utilizadas por sus efectos adversos y se prefiere la vía inhalada. METILXANTINAS (TEOFILINA) La teofilina es un broncodilatador que cuando se utiliza a dosis bajas tiene una modesta acción antiinflamatoria, y está disponible en presentaciones de acción prolongada para dosificaciones de una vez o dos veces al día. Los datos muestran sobre la relativa eficacia de la teofilina como controladores en un largo tiempo. Tienen poco efecto como controladores o preventivos de primera línea pero pueden proporcionar algún beneficio como terapia adiciona a los pacientes no controlados con esteroides. CROMONAS El beneficio del cromoglicato sódico y del nedocromil sódico en el tratamiento a largo plazo del asma en los adultos es limitado. Se ha reportado eficacia en el asma leve persistente y en broncoespasmo inducido por el ejercicio. Las cromonas tienen una acción antiinflamatoria leve y son menos eficaces que los glucocorticoides inhalados. MEDICAMENTOS ANTI INMUNOGLOBULINA E. 16 de 40

17 En los países avanzados se ha utilizado el Omalizumab (inhibidor de inmunoglobulina E) como una opción terapéutica en los pacientes con niveles elevados de IgE y que tienen asma alérgica grave que no responde a los glucocorticoides ihnalados. No existe unificación en las dosis a utilizar. Sin embargo se han reportado disminución en la severidad y la frecuencia de las crisis. Hasta el momento se ha demostrado seguridad en estudios realizados a sujetos entre los 11 y 50 años. ANTIALERGICOS ORALES. En algunos países se han utilizado antialergicos (como el tranilast, el repirinast, el tazanolast, el pemirolast, el ozagrel, el celatrodast, el amlexanox, y el ibudilast.) para el manejo del asma, pero no hay evidencia que recomiende su uso en forma sistemática. OTRAS TERAPIAS En algunos casos se ha utilizado metrotexate, ciclosporina o sales de oro como terapia antiinflamatoria. Los resultados no tienen validez para recomendarlos en todos los pacientes dados sus efectos adversos. Algunos autores han utilizado inmunoterapia específica, pero no existen estudios grandes con rigor metodológico que recomienden su utilización MEDICACION DE RESCATE (MANEJO DE LAS CRISIS) ß2 agonistas de acción rápida Los ß 2 -agonistas de acción rápida son los medicamentos de elección para el alivio del broncoespasmo durante las exacerbaciones agudas del asma y para el tratamiento previo del asma inducida por el ejercicio. Se incluyen el salbutamol (albuterol), la terbutalina, el fenoterol, el reproterol, y el pirbuterol. El formoterol, ß2 - agonista de acción prolongada está probado para el alivio de los síntomas debido a su rápido inicio de acción, pero no debe ser utilizado para este propósito a menos que los pacientes estén con terapia regular de mantenimiento con glucocorticosteroides inhalados. El uso creciente por parte del paciente indica deterioro del control del asma y la necesidad de valorar de nuevo el tratamiento. La falta de respuesta rápida sugiere la necesidad de un tratamiento corto con glucocorticoides orales. Glucocorticoides sistémicos. Aunque no son medicamentos que aborten una crisis, el uso de glucocorticoides sistémicos se ha asociado a una menor necesidad de dosis de ß 2 agonistas, previenen la progresión a una exacerbación grave, disminuye la reagudización luego del tratamiento en urgencias, reduce el tiempo de estancia en el servicio de urgencias y el tiempo de hospitalización. Los principales efectos de los glucocorticoides sistémicos se observan entre 4 y 6 horas luego de su aplicación. La vía oral tiene igual eficacia que la vía parenteral. La dosis recomendada para continuar el manejo de la crisis aguda es mgs. diarios de prednisolona durante 5-10 días. Anticolinergicos 17 de 40

18 Los anticolinergicos más utilizados son el bromuro de ipratroprium y el oxitropium. Se han asociado a menos necesidad de b2 adrenérgico, disminución de las hospitalizaciones. El manejo a largo plazo no está claro. Se ha utilizado como alternativa en los pacientes con poca tolerancia a los síntomas producidos por los B 2 adrenéricos (taquicardia, tos, temblor). Teofilina La acción de la teofilina de corta acción puede mejorar parcialmente los síntomas, aunque su papel en la exacerbación es controvertido. Agonistas B2 orales de acción corta. Se han utilizado como alternativa en los pacientes que no puedan utilizar la terapia inhalada. No es un tratamiento rutinario. Su utilización se ha asociado a mayor intensidad de los efectos adversos. Medicina alternativa Las terapias alternativas aun no han sido validadas para el manejo del asma porque no hay suficientes investigaciones que soporten su eficacia. Aunque el papel de la psicoterapia forma parte del efecto placebo de todos los tratamientos, este aspecto se ve como una parte integral del supuesto uso holístico usado por los practicantes de estos métodos, sin embargo se requieren investigaciones de estudios multicéntricos placebo-controlado requeridos para confirmar la eficacia. La medicina complementaria y alternativa incluye la acupuntura, homeopatía, medicina de hierbas, suplementos dietéticos, la medicina de Ayurveda, terapia ionizantes, osteopatía y manipulación quiropráctica, espeloterapia, entre otros. Una investigación controlada de manipulación espinal quiropráctica no demostraba ninguna ventaja significativa de esta terapia en el asma y en una revisión sistemática, de homeopatía se encontraron solamente tres pruebas relevantes de homeopatía en asma y no alcanzaron ninguna conclusión sobre la eficacia de homeopatía, no ha sido satisfactorio ningún estudio de estas terapias. Por lo tanto, no se puede hacer ninguna conclusión sobre sus ventajas. Un estudio del método de respiración butgeko sugirió efectos menores y un estudio posterior de dos técnicas de respiración muestra similares mejorías y los glucocorticosteroides inhalados usados en ambos grupos sugieren que la mejoría percibida es el resultado de factores no fisiológicos TRATAMIENTO DEL EN LOS NIÑOS. En los niños, la vía de administración recomendada es la inhalada. Se puede utilizar inhalador con cámara espaciadora o nebulizador El método a utilizar dependerá de la edad, la colaboración del paciente y la disponibilidad de recursos. (Ver Tabla No. 7) Está demostrado que el uso de la cámara espaciadora mejora la absorción del medicamento en el árbol respiratorio y disminuye la cantidad de droga depositada en la orofaringe y por ende los efectos adversos como ocurre con los esteroides. 18 de 40

19 Además durante la crisis es absolutamente necesario el uso de una cámara espaciadora, ya que en los niños (incluso en algunos adultos) no hay una adecuada coordinación entre el disparo del inhalador y el momento de la inspiración. Aunque los nebulizadores tienen una administración mas imprecisa que los inhaladores de dosis medida, son mas utilizados en los servicios de urgencias por facilidades de recurso aunque se ha demostrado igual eficacia en ambos dispositivos MEDICAMENTOS DE CONTROL O PREVENTIVOS Igual que los adultos, los medicamentos utilizados para el control del asma incluyen los glucocorticoides (inhalados o sistémicos), los betaadrenergicos de acción prolongada, los moduladores de leucotrienos, la teofilina, los cromoglicatos Glucocorticoides. Inhalados. Los glucocorticoides inhalados (solos o combinados) son la medicación de elección para el control del asma en los niños. Son medicamentos seguros. Por lo general el control se obtiene en una semana. (ver tabla No. 8 para dosis y tabla No. 9 para el perfil de seguridad.) Glucocorticoides orales. Debido a sus efectos adversos no son recomendados en forma prolongada en los niños. Se debe tener especial cuidado en los niños que atraviesan por exacerbación aguda producida por una infección viral. Inhibidores de leucotrienos. Los leucotrienos solos tienen una acción menor que los Glucocorticoides solos. Se ha reportado beneficios en niños mayores de dos años cuando se combina con la terapia esteroidea. B2 agonistas inhalados orales de acción prolongada No deben ser usados como monoterapia para el tratamiento de mantenimiento del asma. Los B2 agonistas de acción prolongada deben ser siempre utilizados como adición al tratamiento esteroideo. El tratamiento con B2 adrenérgicos no disminuye la frecuencia de las exacerbaciones, pero puede controlar el asma ocasionada por el ejercicio. B2 agonistas orales de acción prolongada Los agonistas Beta 2 orales como el salbutamol y la terbutalina pueden disminuir la presentación de crisis nocturnas. Sin embargo sus efectos cardiovasculares (taquicardia, temblor, ansiedad) hacen que no sean recomendados en niños para el manejo de mantenimiento. Tampoco tienen efecto en el asma inducida por el ejercicio. Teofilina La teofilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia y como tratamiento adicionado a los glucocorticosteroides inhalados u orales en niños 5 años y mayores. Es considerablemente más eficaz que el placebo para controlar los síntomas de día y de noche y mejorar la función de pulmón. El tratamiento de mantenimiento ofrece un efecto protector marginal contra el asma inducida por el ejercicio. Al adicionar teofilina al tratamiento con glucocorticoides se mejora el control del asma y reduce la dosis de mantenimiento del glucocorticosteroide. 19 de 40