Metástasis en los sitios de puertos en cirugía laparoscópica del cáncer de colon

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1 PRESENTACIÓN DE CASOS Y REVISIÓN DE TEMAS 200 l - Vol. 16 N 2 Rev Colomb Cir Metástasis en los sitios de puertos en cirugía laparoscópica del cáncer de colon VÉLEZlP, MD, scc*; VERGNAUDlP, MD, SCC** Palabras c!m'e: colectomía laparoscópica, sitio del puerto laparoscópico, metástasis. Resumen El primer reporte de una metástasis en el sitio del puerto laparoscópico aparecio en /978; con la extensión de la técnica laparoscópica para procedimientos que involucran casi cualquier órgano de la cavidad abdominal, el número de infórmes se ha incrementado notablemente. Se hace una revisión de la literatura acerca de las metástasis en sitios de puertos en la cirugía laparoscópica del colon por carcinoma y con énfasis sobre los posibles mecanismos que han sido implicados en el desarrollo de estas siembras. Anotamos algunas maniobras que pudieran contribuir a disminuir la incidencia de las mismas. Si bien los beneficios de la cirugía laparoscópica se basan en la disminución de la morbilidad quirúrgica a corto plazo al evitar las complicaciones asociadas con la herida quirúrgica, lo cual contribuye a una recuperación más rápida y a una pronta incorporación a las actividades usuales, todos estos beneficios serían irrelevantes si con esta técnica estuviéramos aumentando las posibilidades de recurrencia tumoral y, por lo tanto, disminuyendo la supervivencia. Introducción El primer reporte de una metástasis en el sitio del puerto laparoscópico (MSPL) lo hizo DüBRüNTEZy cols. en 1978 después de una laparoscopia diagnóstica en un paciente con ascitis maligna'. El crecimiento de la cirugía endoscópica en los años noventa estuvo acompañado del reporte de 18 casos de estas siembras en ; para 1998 ya existían algo más de Y para 1999 la cifra reportada llegó a 164 casos 4. Aunque es un número pequeño comparado con la gran cantidad de procedimientos endoscópicos, el aumento de este tipo de recurrencia tumoral puede ser un obstáculo para la cirugía oncológica por laparoscopia. Las MSPL han sido consecutivas a laparoscopias diagnósticas", colecistectomías laparoscópicas en casos de adenocarcinoma de vesícula biliar ó. 7 o de páncreas no aparentes X, resección de carcinomas de vesícula 9.'o, ovario""2, páncreas'" riñón '4, colon I5-17, vejiga IH 19, estómago 20, hígado 21, y cérvix uterino El objetivo del presente artículo es hacer una revisión de la literatura acerca de las metástasis en sitios de puertos en la cirugía laparoscópica del colon por carcinoma. Se hace énfasis en los posibles mecanismos que han sido implicados en estas siembras y algunas maniobras que pudieran contribuir a disminuir la incidencia de las mismas, basados en la evidencia que han aportado estudios en animales y en humanos. Si bien la cirugía laparoscópica usualmente reduce la morbilidad quirúrgica a corto plazo al evitar las complicaciones asociadas a la herida quirúrgica, y contribuye a una recuperación más rápida en el posoperatorio, todos estos beneficios serían irrelevantes si con la técnica laparoscópica estuviéramos aumentando las posibilidades de recurrencia tumoral. JOSfePAK[OV"UJ.. Profesor Asistcntc dc Cirugía General. Instituto de Ciencias dc la Salud. CES.Cirugía Gcncral. Clínica SOMA. ** JHI' PII.RRI VFR(;'iAI'D, Cirugía Gcneral. Clínica CES.Dcpartamcnto dc Cirugía General. Grupo de Cirugía Endoscópica CES,Medellín, Colol1lhia. Posibles mecanismos de siembras tumorales Existen múltiples mecanismos posibles que pueden explicar la siembra de células tumorales en los sitios de los puertos lii

2 VÉLEZJP, VERGNAUDJP laparoscópicos y su crecimiento; sin embargo, la etiología es multifactoriap, (nomenclatura 1), NOMENCLATURA 1 Mecanismos implicados en el desarrollo de las MSPL Discminación hematógcna. Contacto directo con instrumcntos laparoscópicos contaminados. Contacto directo con tumor duraote la cirugía o durante la extracción. Suspcnsión de células tumorales exfoliadas (aerosolización). Fcnómcno chimenea. Adhcrcncia por fuerzas elcctrostáticas o molecularcs. Factorcs locales (herida quirúrgica). lnmunosupresión (cofactor). Prescncia dc CO,. Estudios clínicos y experimentales sugieren que el trauma quirúrgico puede promover el desarrollo de metástasis. El trauma tisular puede estimular el crecimiento de émbolos de células tumorales implantadas derivadas de la circulación,4.25. Sin embargo, sólo el 1% de las células tumorales que llegan a la circulación sistémica sobreviven, y de éstas, el 0,1 % son capaces de inducir metástasis 27. MURTHY y cols. demostraron que cuando se inyectan células tumorales por vía venosa, las metástasis en las heridas quirúrgicas son raras'9. Asimismo, los vasos sanguíneos y linfáticos de la pared abdominal y de los órganos intraabdominales carecen de una comunicación anatómica directa. Por lo tanto, la diseminación hematógena en pocos casos pudiera explicar las MSPL. Estudios in vitro y en animales han demostrado que las células tumorales pueden depositarse en los trócares y en los sitios de los puertos laparoscópicos. Éstas se pueden implantar en las heridas por el contacto directo con instrumentos laparoscópicos contaminados. La extracción de una pieza quirúrgica no protegida permite el contacto directo de células tumorales exfoliadas con el tejido celular subcutáneo, con mayor relevancia si se trata de un tumor de gran tamaño que se extrae por una pequeña incisión sin ninguna protección, lo cual parece aumentar el riesgo de MSPL,'UIJ. El mecanismo de transporte de células tumorales de la cavidad peritoneal al tejido celular subcutáne0 2 ".1I.", y una extracción no protegida del espécimen quirúrgico, parece aumentar el riesgo de las MSPL,'UIJ; sin embargo, el uso de estos protectores o endobolsas por sí solos no resuelve completamente el problema de las MSPL 4. Asimismo, se ha sugerido que un contacto directo del tumor con el peritoneo parietal y las heridas de los puertos, puede ocurrir durante períodos de pérdida transitoria del neumoperitoneo, lo que favorece las siembras locales'u'. En términos generales, la manipulación directa del tumor y otros factores puramente mecánicos parecen jugar un papel protagónico en la pato génesis de las MSPL, como ha sido demostrado en múltiples estudios en animales, en los cuales la manipulación tumoral y el trauma tisular local han sido producidos intencionahnente,v5. Igualmente sucede cuando se ha provocado contacto directo entre el tumor y los sitios de puertos o heridas quirúrgicas 2 '!. Cuando se evita la manipulación tumoral y la resección del tumor se hace siguiendo los principios básicos de una resección oncológica, parece no aumentarse la cantidad de células exfoliadas a la cavidad peritoneal, como lo muestra un estudio realizado en pacientes con carcinoma colorrectal en la Clínica Cleveland, en el cual se hizo lavado peritoneal durante la cirugía laparoscópica y se analizaron todos los líquidos utilizados para irrigación en busca de células tumorales. La incidencia de células tumorales encontradas no fue diferente a la encontrada en cirugía abierta"'. En presencia del neumoperitoneo, el cual se comporta como un sistema cerrado, las células exfoliadas pueden formar un aerosol o efecto spray, y la superficie peritoneal húmeda puede atrapar dichas células'. El aerosol de células tumorales ha sido demostrado en un modelo experimental con cerdos'7; sin embargo, otros estudios en ratas han comprobado que si bien la aerosolización ocurre, el número de células tumorales requerido para que se presente una metástasis debido a este aerosol es tan alto, que es poco probable que este mecanismo tenga mucha importancia en la patogénesis de estos fenómenos de "chimenea" donde las células tumorales son concentradas por la fuga de la suspensión alrededor de los trócares".4il. TSENG y cols. en un estudio experimental en ratas, encontraron que en los puertos que permitían la filtración del neumoperitoneo, se desarrollaban tumores mayores que en aquellos puertos que permanecían sellados 41 La disección de planos subcutáneos o subfasciales por el neumoperitoneo que se escapa a través de un puerto poco ajustado puede favorecer la creación de bolsillos que actúan como reservorios de células tumorales exfoliadas que por efectos locales estimulan su crecimiento'. El neumoperitoneo, al distender la pared abdominal, induce la liberación de mediadores intlamatorios que pueden promover el crecimiento tumorai '.Sin embargo, cuando se compara la respuesta intlamatoria y la inmunosupresión generada por la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta, se encuentra una mayor respuesta intlamatoria e inmunosupresora, en términos de respuesta celular, liberación de mediadores inflamatorios y de factores de crecimiento que cuando se realiza la cirugía abierta 44.j(,. Cuando se realiza cirugía en ratas inoculadas con células tumorales, el crecimiento del tumor se establece con mayor facilidad y crece más cuando se realiza cirugía abierta que cuando se efectúa la laparoscópica 17. Algunos factores locales en los sitios de los puertos pueden contribuir al crecimiento de las metástasis. Hace más de 100 años, GI'STER (\ 885) propuso que la hiperemia activa, 112

3 MET ÁSTASIS EN LOS SITIOS DE PUERTOS EN CIRUGÍA LAPARASCÓPICA DEL CÁNCER DE COLON con una mejor nutrición tumoral, podía ser importante en la diseminación quirúrgica de los tumores'. Las células tumorales se implantan preferencial mente en sitios de trauma reciente y de alta proliferación celular donde se facilita su crecimiento"'. Estudios experimentales indican que la implantación de células tumorales en las heridas quirúrgicas es más frecuente en estadios tempranos de reparación tisular 2 '!. Las heridas recientes presentan el coágulo que es un gel que contiene fibrina, fibronectina, plaquetas, colágeno expuesto y proteoglicanos que facilitan la adhesión y crecimiento de células viables durante los primeros días27.124x.las células tumorales que alcanzan la herida quedan atrapadas en este gel, el cual es una barrera protectora contra el sistema inmunológico del huésped 4 '!. Estos implantes también se benefician de los factores de crecimiento liberados durante el reparo tisular, los cuales pueden explicar en parte la propensión de las metástasis a ocurrir en sitios de injuria celular,9.50. La presencia de CO, dentro de la cavidad peritoneal ha sido sugerida como un mecanismo que favorece el crecimiento celular tumoral cuando se ha comparado con cirugía laparoscópica sin uso de gas en animales ll ; sin embargo, estos resultados no han sido reproducidos de manera consistente y otros autores no han logrado demostrar in vivo que el efecto estimulante sea atribuible al CO, 51.De manera contradictoria, TAKIGUCHI y cols. sugieren un efecto citotóxico del CO, sobre las células tumorales en un estudio realizado en ratas". Se ha evaluado la posibilidad de utilizar otros gases diferentes al CO 2 para la insuflación del neumoperitoneo. En otro estudio experimental con ratas, NEUHAUSy cols. encontraron una incidencia menor de compromiso peritoneal por células tumorales cuando se utilizó helio para insuflación. No hubo diferencia significativa cuando se comparó el uso de aire, CO, y NO,51. Estudios en pacientes La mayoría de los estudios con que contamos en la actualidad en pacientes son reportes de casos. Existen algunos estudios prospectivos aleatorizados con número limitado de pacientes en los cuales no se ha logrado demostrar una mayor incidencia de siembras tumorales en los casos de cáncer colorrectal sometidos a cirugía laparoscópica. Según los registros de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, en un informe que incluyó 504 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica para cáncer colorrectal, la incidencia reportada de recurrencia en sitios de puertos fue de 1, l %; algo similar a lo reportado en cirugía convencional, teniendo en cuenta que el 80% de las recurrencias en puertos usualmente se presentan dentro del primer año después de la cirugía 54. KOCKERLlNc;5' reportó la calidad de las resecciones oncológicas en un estudio multicéntrico prospectivo descriptivo realizado en Alemania, Austria y Suiza, en un grupo de 500 pacientes, 231 de los cuales se realizaron por cáncer y fueron sometidos a cirugía laparoscópica. La calidad de los procedimientos demostró ser satisfactoria en el grupo en términos de bordes de resección, márgenes distal y proximal y el número de ganglios resecados. Sin embargo, se observó una diferencia significativa de acuerdo con el cirujano que realizó el procedimiento". FRANKLlNy cols. publicaron en 1996 un estudio prospectivo no aleatorizado donde compararon pacientes con cáncer colorrectal sometidos a cirugía laparoscópica y cirugía abierta. Dos grupos conformaban el estudio, 191 pacientes con cirugía laparoscópica y 224 con cirugía abierta. No se reportó la aparición de metástasis en sitios de puertos en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica después de 5 años de seguimiento, y la supervivencia, recurrencia, mortalidad y calidad de las resecciones oncológicas fueron similares en ambos grupos56. MILSOMy cols. en un reporte preliminar de un estudio prospectivo aleatorizado que compara la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta por cáncer de colon donde incluyó 109 pacientes, reportó resultados similares en ambos grupos después de un seguimiento de 1,5 años'7. Potenciales mecanismos de prevención de siembras en puertos laparoscópicos Si bien hay preocupación por las posibles siembras tumorales en sitios de puertoslaparoscópicos, parece ser que éstas están relacionadas principalmente con factores técnicos prevenibles por medio de un adiestramiento adecuado en cirugía laparoscópica y la aplicación de una técnica quirúrgica cuidadosa, (nomenclatura 2). NOMENCLATURA 2 Mecanismos de prevención de siembras en puertos laparoscópicos Irrigación pcritoneal con soluciones citotóxicas. Minimización dc la manipulación tumoral y del trauma local. Uso de endoboisa y protcctorcs dc la herida quirúrgica. Los mecanismos son sugeridos por diferentes autores, sin poder establecer la efectividad de cada uno de ellos en la prevención de las siembras; sin embargo, no representan peligro para el paciente ni prolongan significativamente el tiempo quirúrgico y se han asociado en conjunto con una baja incidencia de las MSPL. La decisión de utilizar o no uno o más de estos mecanismos es asunto de juicio clínico por parte del cirujano. Según estudios realizados en modelos experimentales de cáncer de colon en ratas, la irrigación intraperitoneal con so- 113

4 VÉLEZ lp, VERGNAUD lp luciones citotóxicas de yodo o de 5-fluorouracilo evitan o disminuyen la incidencia de las MSPL. Este efecto no se logró cuando se utilizó irrigación con solución salina, metotrexate, c1orhexidina, agua estéril, heparina o una dosis parenteral de metotrexate 5X59 ; soluciones de yodo = F3 S-FU para lavado de trócares antes de su extracción; irrigación de la cavidad peritoneal y del campo quirúrgico e irrigación de heridas quirúrgicas antes de ser suturadas. Manipulación tumoral. Evitar al máximo la manipulación directa del tumor con los instrumentos laparoscópicos, localización del tumor con ayuda del colonoscopio, marcación de tumores pequeños preoperatoriamente. Traull1a local. Evitar trauma tisular local; colocación ajustada de los trócares; evitar entrada y salida de éstos fijándolos en una posición única; evitar pérdida del neumoperitoneo al espacio subcutáneo, Uso de endobol.\a.\'protectores de la fierida quinílxica, Evitar el contacto directo entre el tumor y la piel al extraer el espécimen del abdomen, Sutura de sitios de trócares para evitar el acceso del líquido peritoneal potencialmente contaminado, al espacio subcutáneo donde pudieran sembrarse células tumorales, Abstract The jlrst report ola port-site li1etastasis appeared in /978, With tfie extension oflaparoscopic technique to pet.1árll1a diversit.\' olprocedures on almost any organ located in the abdominal cavit.\', the numher (Jlreports have increased notoriously, We have reviewed the literature pertaining port-site metastasesfollowing laparoscopic surgerv.fár colon carcinoll1a, and el11phasiz.ethe mechanisl1ls involved in development (Jl such les ions, pointing out some li1aneuvers tfiat could contrihute to reducing tfieir incidence. The recognized beneflts of laparoscopic surgery in minil11iúng shorth-terl11 li10rbiditv through the elimination ol complications associated with the surgical wound, thereby achieving a more rapid recovery, could hecome irre!evant il the laparoscopic technique would increase the possibility (Jl tumor recurrence and consequent survival. Referencias 1, DÜBRÜNTEZ, WITTMANNT, KARACSONYG: Rapid development 01'malignant metas tases in the abdominal wall after laparoscopy. Endoscopy 1978; 10: NDUKA CC, MONSON JRT, MENZIES-GOW N, DARZI A: Abdominal wall metastas following laparoscopy. Br J Surg 1994; 81: NEUHAUS SJ, TEXLER M, HEWETT PJ, WATSON DI: Port-site metastas fol1owing laparoscopic surgery. Br J Surg 1998; 85: PAOLUCCIY, SCHAEFFB, SCHNEIIJERM, GUTI' C: Tumor sceding following laparoscopy: international survey. World J Surg 1999; 23: NIEVEENVANDIJKUMEJ, DEWILT LT, OBERTOPH, et al: Port-site metastas fol1owing diagnostic laparoscopy. Br J Surg. 1996; 83: DROUARD F, DELAMARREJ, CAPRON J: Cutaneous seeding 01' gallbladder cancer al'ter laparoscopic cholecystectomy. N Engl J Mcd 1991; 325: YERGNAUDJP, LOPERA C, PENA(;OS S, PALACIO D, Y ÁSQUEI J: Metástasis en el sitio del puerto posterior a colccistectomía. Rey Colomb Cir 2000; 15 (2): SIRIWARDENA, SAMARJIWN. Cutaneous tumour seeding from a previous undiagnosed pancreatic carcinoma after laparoscopic cholecystectomy. Ann R ColI Surg Engl 1993; 75: GORNISH AL, AVERIlACHD, SCI!WARTZMR. Carcinoma 01' the gal1bladdcr found during laparoscopic cholecystcctomy: a case report and reyiew 01' the literature. J Laparoendosc Surg 1991; 1: FII.IGELSTONE L, JOI!NSON RC, STlrr GJ. WHEELER MH: Laparoscopy and gastrointestinal cancel Am J Surg 1993; 166: STOKDALEAD, POCOCK,TJ: Abdominal wall mctastas following laparoscopy: a case repar!. Eur J Surg Oncol 1985; 11: LEMINEN A, LEHTOYIRTAP: Spread 01' oyarian canccr after laparoscopic surgcry: report 01' 8 cases. Gynccol Oncol 1999; 75:

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