Revisión teórica. Trastorno del aprendizaje no verbal Non-verbal learning disabilities

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1 Sánchez de Lugarnuevo MI. Psicologia.com. 2015; 19:6 Revisión teórica Trastorno del aprendizaje no verbal Non-verbal learning disabilities María Infante Sánchez de Lugarnuevo 1, Dulce Nombre de María López Sánchez 1, Ana Mª García Herrero 2, Pedro Enrique Asensio Pascual 2, Francisco de Asís Pérez Crespo 2 Ana Mª Fernández Jiménez 3 Resumen El Trastorno de Aprendizaje No Verbal (TANV) es el menos conocido de los Trastornos del Aprendizaje (TA), tiene una prevalencia desconocida, no existe definición consensuada y no se reconoce como entidad clínica propia desde algunos ámbitos, no está recogido en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR) ni en la Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10). Se solapa con el Trastorno del aprendizaje socio-emocional, Síndrome del hemisferio derecho, Síndrome de Gerstman del desarrollo, DAMP (del inglés, déficits in attention, motor control and perception) o Trastorno del aprendizaje procedimental, generando mayor confusión (1). En este artículo se realiza una revisión del cuadro, exponiendo su epidemiología, etiología, clínica y diagnóstico. Presentamos además un caso clínico que cumple los criterios de dicho trastorno. Recibido: 03/10/2014 Aceptado: 17/10/2014 Publicado: 16/06/2015 * Correspondencia: mariainfsan@gmail.com 1 F.E.A Psicología Clínica. 2 F.E.A Psiquiatría. 3 D.U.E. Centro de Salud Mental de Jumilla- Yecla (Murcia). Psicologia.com ISSN: Sánchez de Lugarnuevo MI, López Sánchez DNM, García Herrero AM, Asensio Pascual PE, Pérez Crespo FA, Fernández Jiménez AM 1

2 Epidemiología La prevalencia global de los trastornos de aprendizaje gira en torno al %, la del TANV es aún desconocida, ya que no se dispone de estudios epidemiológicos hasta la fecha. No obstante, se sospecha una menor incidencia comparado con otros trastornos de aprendizaje (2,3). Historia Es en 1971, cuando Johnson y Myklebust, en su artículo Learning disabilities: Educational principles and practices (4), describen por primera vez un grupo de niños que, a pesar de tener unas habilidades verbales y una inteligencia normal, presentaban dificultades de aprendizaje, discrepancia entre el cociente intelectual verbal y el manipulativo e incapacidad para comprender el contexto social y el lenguaje gestual. Posteriormente, Rourke et al. delimitaron dos tipos de trastornos de aprendizaje en función del hemisferio cerebral implicado (3). Etiología Es difícil aclarar la etiología de los TANV en la mayoría de los casos, aunque se sabe que hacen referencia a un síndrome neurológico, probablemente, como consecuencia de un daño o déficit funcional en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho. Rourke, en 1982, presentó el primer modelo etiológico basado en las diferencias funcionales entre el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo, en el que se señalaba que el TANV es un trastorno relacionado con la sustancia blanca del cerebro. Algunos estudios de neuroimagen avalan esta hipótesis, evidenciando anomalías leves en la sustancia blanca del hemisferio derecho (3). Clínica El TANV afecta a la automatización de destrezas perceptivo-motoras y de rutinas cognitivas que se suelen usar sin esfuerzo, estas destrezas requieren un coste suplementario de la atención y de la memoria operativa en detrimento de la comprensión rápida de situaciones en las que hay que manejar información compleja. Por tanto, en el TANV, se observa un trastorno del desarrollo de la coordinación, dificultad en los aprendizajes escolares, lentitud en los procesos y dificultad en la comprensión y en la adaptación de la conducta social (6). Trastorno de la coordinación motora Frecuentemente, la torpeza motora, es el primer síntoma que se detecta ya que, desde la primera infancia, existen dificultades en el desarrollo de la psicomotricidad (3). Las dificultades tanto en la motricidad fina como en la gruesa interfieren en el aprendizaje escolar y en las actividades diarias. Las habilidades que pueden verse afectadas incluyen entre otras ir en bicicleta, jugar al fútbol, subir y bajar escaleras, utilizar los cubiertos, aseo personal, abrocharse los botones, atarse los cordones de los zapatos, etc. (2). 2

3 Déficit en la integración visuoespacial Dicho déficit engloba alteraciones en la percepción y organización de la información visual, en el reconocimiento de los detalles sin saber integrarlos en un conjunto o globalidad (procesamiento holístico) y en la orientación espacial. Dichas dificultades se reflejan en problemas de orientación derecha-izquierda, problemas relacionados con la grafía y problemas para el recuerdo e identificación de letras (2,3). Limitaciones lingüísticas A menudo pueden manifestar dificultades en los aspectos pragmáticos y semánticos del lenguaje, así como en la comprensión de inferencias. Su discurso puede ser aprosódico, pobre en contenido, con una narrativa desorganizada y puede no ir acompañado de comunicación gestual adecuada (2,3). Dificultades en las funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas afectadas suelen ser velocidad de procesamiento, atención, memoria de trabajo, razonamiento abstracto, planificación, flexibilidad mental, monitorización e inhibición de conductas. Esto conlleva dificultades en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes y también en el control emocional y en la resolución de problemas de la vida cotidiana (2,3). Dificultades en los aprendizajes escolares Si nos centramos en la lectoescritura se observan en estos niños problemas de comprensión lectora, probablemente consecuencia de la interpretación literal de lo que leen, ya que presentan dificultades a la hora de realizar inferencias o abstracciones y relacionar conceptos. Respecto a la escritura muestran dificultades en el trazado de letras y números (disgrafía) y una capacidad para dibujar y copiar (dibujos, figuras geométricas) que suele corresponderse con una edad de desarrollo menor que la cronológica (2,3,5). En el área de las matemáticas existen dificultades en la adquisición, comprensión y automatización de las operaciones, en el cálculo operacional y en el razonamiento matemático (2). Dificultad social Los niños con TANV suelen mostrarse abiertos a iniciar relaciones sociales pero, por dificultades relacionadas con la información procesada por el hemisferio derecho, no suelen mantenerlas, ya que no entienden o no pueden interpretar gran parte de la información no verbal (3). Rourke describe dificultades en la adaptación a situaciones nuevas y en la percepción, juicio e interacción social, con incapacidad para descodificar las expresiones faciales, el lenguaje corporal y la prosodia. Esto conlleva con frecuencia a juicios erróneos, malas interpretaciones o interpretaciones literales, dando lugar a respuestas inapropiadas al contexto y provocando retraimiento social (3,5). Diagnóstico El TANV es un tipo específico de trastorno del aprendizaje a pesar de que no están definidos los criterios diagnósticos, ya que no aparece en las categorías diagnósticas CIE-10 o DSM-IV- 3

4 TR. Según Artigas casi todos los casos de trastorno de aprendizaje no verbal podrían ubicarse dentro de otro trastorno reconocido en el DSM (7). Tabla I. Criterios diagnósticos para el trastorno de aprendizaje no verbal (9) Déficit bilateral en la percepción táctil, generalmente más marcado en el hemicuerpo izquierdo Déficit bilaterales en la coordinación psicomotora, generalmente más marcados en el hemicuerpo izquierdo Dificultades en la organización visuoespacial Dificultades en trabajar con información o en situaciones nuevas y/o complejas Déficit en la resolución de tareas no verbales, en la formación de conceptos y la creación de hipótesis Dificultades en la percepción del sentido del tiempo Buen desarrollo en las habilidades verbales automatizadas Verborrea caracterizada por ser mecánica y repetitiva dentro de los trastornos pragmáticos del lenguaje Déficit en la mecánica aritmética Marcados déficit en la percepción, el juicio y la interacción social que aumentan la probabilidad de desarrollar trastornos psicopatológicos internalizantes (depresión, ansiedad ) 4

5 Diagnóstico Diferencial Tabla II. Criterios clínicos de inclusión en las categorías diagnósticas de trastorno de aprendizaje procedimental y trastorno de aprendizaje procedimental y déficit de atención/hiperactividad (10). Trastorno de aprendizaje procedimental A. Características constantes A1. Psicomotricidad deficitaria: trastorno de la coordinación motora según el DSM-IV-TR A2. Rendimiento bajo en las pruebas neuropsicológicas que evalúan praxias constructivas B. Características opcionales (exigible la presencia de, al menos, dos de ellas) B1. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas B2. Dificultades específicas en el aprendizaje escolar en lectura y/o cálculo B3. Presencia de problemas en las relaciones sociales C. Criterios de exclusión: la sintomatología no se explica por la presencia de retraso mental, trastorno específico del lenguaje, trastorno por déficit de atención-hiperactividad o trastorno generalizado del desarrollo Trastorno de aprendizaje procedimental y déficit de atención A. Características constantes A1. Psicomotricidad deficitaria: trastorno de la coordinación motora según el DSM-IV-TR A2. Déficit de atención: trastorno por déficit de atención e hiperactividad según el DSM-IV-TR B Características opcionales (exigible la presencia de, al menos, una de la categoría B1 y una de la categoría B2) B1a. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivo-manipulativas B1b. Presencia de problemas en las relaciones sociales B2a. Rendimiento bajo en las pruebas neuropsicológicas que evalúan praxias constructivas B2b. Dificultades específicas en el aprendizaje escolar en lectura y/o cálculo C. Criterios de exclusión: la sintomatología no se explica por la presencia de retraso mental, trastorno específico del lenguaje o trastorno generalizado del desarrollo DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado 5

6 Tabla III. Características diferenciales entre trastorno de aprendizaje no verbal (TANV) y síndrome de Asperger (SA) (9). TANV SA Disfunción ejecutiva Frecuente En ocasiones Razonamiento no verbal menor que razonamiento verbal Mejor aprendizaje con pistas verbales que con pistas visuales Siempre Siempre En ocasiones En ocasiones Lectores precoces Frecuente En ocasiones Habilidades fonológicas y sintácticas Frecuente En ocasiones Patrón de habla repetitivo e irrelevante Raramente Frecuente Dificultades en las relaciones entre iguales Frecuente Siempre Rigidez En ocasiones Siempre Poca empatía En ocasiones Siempre Intereses restringidos Raramente Siempre Rutinas y rituales Raramente Frecuente 6

7 Tabla IV. Diagnósticos diferenciales. (8) Aspectos cognitivos Atención Motricidad Aspectos emocionales DAMP CI normal bajo/limítrofe Procesamiento cognitivo lento Memoria de trabajo y visuopercepción disminuidas Tendencia a la hiperfocalización Motricidad fina y gruesa alteradas Problemas internalizantes Tendencia depresiva TDAH Tempo cognitivo lento Síndrome de Asperger Retraso mental leve Trastorno de la coordinación motora Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad cognitiva Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad y procesamiento cognitivo lento Memoria de trabajo y visuopercepción disminuidas CI normal y bajo Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad y procesamiento cognitivo CI bajo Escaso control inhibitorio Escasa flexibilidad y procesamiento cognitivo Memoria de trabajo y visuopercepción disminuidas Déficit visuoperceptivo Déficit en todos los sistemas atencionales Déficit en todos los sistemas atencionales Déficit en atención sostenida (condicionado a motivación por el estímulo) Déficit en todos los sistemas atencionales Variable Variable Variable Depende de la patología que lo genere Motricidad fina y gruesa alteradas Predominantemente problemas externalizantes Problemas internalizantes Trastorno en la interacción social Variedad de perfiles según la patología Tendencia depresiva CI: cociente intelectual; DAMP: déficit de atención, del control motor y de la percepción; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad. 7

8 Caso clínico Paciente, varón de 8 años, atendido en Centro de Salud Mental y valorado por Equipo de Orientación Psicopedagógica cuyo perfil neuropsicológico se caracteriza por presentar ligeras dificultades en el cálculo, en funciones visuoconstructivas y en funciones premotoras, estas dos últimas justificarían el trazo poco uniforme en la grafía. La lectura, escritura, velocidad de lectoescritura y compresión lectora son normales, presentando dificultades en el cálculo escrito y en concreto en la interpretación de los signos que distinguen unas operaciones de otras. La sintomatología descrita anteriormente, junto con los informes aportados, nos permite establecer el diagnóstico de TANV. Dado que este trastorno no se encuentra en las clasificaciones DSM-IV-TR y CIE-10, los diagnósticos que mejor describirían la sintomatología de este paciente serían: Trastorno por Déficit de Atención. Trastorno Específico del Desarrollo Psicomotor. Rasgos Síndrome de Asperger. Conclusiones El TANV afecta fundamentalmente a las funciones dependientes del hemisferio derecho, se caracteriza por torpeza motora, pobre organización visuoespacial y escasas competencias sociales. Los niños que lo muestran presentan dificultades en las matemáticas, en habilidades visuoespaciales, grafismo, razonamiento no verbal, prosodia, percepción social y en el funcionamiento emocional (3). Las alteraciones en las habilidades motoras finas y en la velocidad motora también se han observado en niños diagnosticados de Trastorno por Déficit de Atención / Hiperactividad (TDAH), no obstante, se encuentran más afectadas en niños con TANV. En el grupo de los TANV encontramos el Síndrome de Déficit de Atención, del Control Motor y de la Percepción (DAMP) cuyos criterios para el diagnóstico son los del DSM IV para el TDAH, subtipo inatento y los del Trastorno del desarrollo de la coordinación Estos niños presentan un marcado déficit atencional, tendencia a la hiperfocalización, son muy lentos en la ejecución de tareas y presentan una significativa torpeza motora que se puede observar en las alteraciones del desarrollo psicomotor, en la grafomotricidad y en la percepción, siendo sus habilidades lingüísticas automáticas normales (8). Muchas de las características clínicas del TANV se superponen con las del Síndrome de Asperger (SA) pudiendo representar varios grados de gravedad según algunos autores. Otros piensan que el TANV es el perfil neuropsicológico de SA, pero además están afectados otros aspectos como la sociabilidad, intereses restringidos, por lo que no todos los TANV padecerían SA, no todos los niños presentan un déficit social tan grave ni rutinas o rituales comportamentales o patrones inusuales del lenguaje (11). 8

9 Referencias (1) Málaga Diéguez I, Arias Álvarez J. Serie Monográfica: Trastornos del Aprendizaje. Definición de los distintos tipos y sus bases neurobiológicas. Bol. Peadiatr. 2010; 50: (2) Magallón S, Narbona J. Detección y estudios específicos en el trastorno de aprendizaje procesal. Rev. Neurol 2009, 48 (Supl 2): S71-S76. (3) Colomé R, Sans A, López-Sala A, Boix C. Trastorno de aprendizaje no verbal: características cognitivoconductuales y aspectos neuropsicológicos. Rev. Neurol 2009, 48 (Supl 2): S77-S81. (4) Johnson DJ, Myklebust HR. Learning disabilities: Educational principles and practices. New York: Grune and Stratton; (5) Schlumberger E. Trastornos del aprendizaje no verbal. Rasgos clínicos para la orientación diagnóstica. Rev. Neurol 2005, 40 (Supl 1): S85-S89. (6) Crespo-Eguilaz N, Carbona J. Dificultades en la percatación rápida de incongruencias en el trastorno de aprendizaje procedimental: posible disfunción de la coherencia central. Rev. Neurol 2011, 52 (Supl 1): S39-S41. (7) Rigau-Ratera E, García Nonell C, Artigas-Pallarés J. Característaicas del trastrono del aprendizaje no verbal. Rev. Neurol 2004, 38 (Supl 1): S33-S38. (8) Díaz Lucero AH, Melano CA, Etchepareborda MC. Síndrome de déficit de atención, del control motor y de la percepción (DAMP): perfil neuropsicológico. Rev. Neurol 2011, 52 (Supl 1): S71-S75. (9) García Nonell C, Rigau-Ratera E, Artigas-Pallarés J. Perfil neurocognitivo del trastorno de aprendizaje no verbal. Rev. Neurol 2006, 43 (5): (10) Crespo-Eguilaz N, Carbona J. Trastorno de aprendizaje procedimental. Características neuripsicológicas Rev. Neurol 2009; 49 (8): (11) Gavilán B, Fournier-Del Castillo C, Bernabeu-Verdú J. Diferencias entre los perfiles neuropsicológicos del síndrome de Asperger y del síndrome de dificultades de aprendizaje no verbal. Rev. Neurol (12):

10 Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Sánchez de Lugarnuevo MI, López Sánchez DNM, García Herrero AM, Asensio Pascual PE, Pérez Crespo FA, Fernández Jiménez AM. Trastorno del Aprendizaje No Verbal. Psicologia.com [Internet] [citado 16 Jun 2015];19:6. Disponible en: 10