ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Diagnóstico y tratamiento de la fase aguda

Transcripción

1 ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Diagnóstico y tratamiento de la fase aguda DIAGNÓSTICO 1) Fiebre 4 o más días + 4 o más criterios principales. 2) Fiebre 5 o más días ó menos de 4 criterios principales + aneurismas coronarios detectados en ecocardiograma o angiografía coronaria. 3) Fiebre 5 o más días criterios principales + 3 ó más de los siguientes datos analíticos: - albúmina < 3 g/dl. - anemia. - aumento de GPT. - plaquetas > /mm 3 a partir del 7º día. - leucocitos > 15000/mm 3. - sedimento urinario con > 10 leucocitos/campo. 4) Fiebre más de 10 días + edad < 6 meses + signos de inflamación sistémica sin explicación. Criterios principales: a) Alteraciones de extremidades: - fase aguda: eritema e induración palmoplantar. - a partir de la 2ª-3ª semana: descamación periungueal de dedos de manos y pies. b) Exantema polimorfo: difuso, máculo-papular (nunca vesicular ni bulloso), se extiende a tronco y extremidades. c) Inyección capilar conjuntival bilateral: afecta a la conjuntiva bulbar, no es dolorosa ni se acompaña de exudado. d) Alteraciones en labios y mucosa oral: eritema, fisuración y descamación labial; eritema difuso de la mucosa orofaríngea; lengua en fresa. e) Linfadenopatía cervical: adenopatías > 1,5 cm de diámetro, firmes, habitualmente unilaterales. En la fase aguda de la enfermedad ha de realizarse el estudio y seguimiento del niño estando ingresado. Los estudios complementarios que se han de solicitar son: -- Hemograma con fórmula. -- Reactantes de fase aguda (aumento de VSG, PCR y Alfa 1-antitripsina). -- Bioquímica renal y hepatica -- Albumina -- Sedimento urinario. --Hemocultivo, urocultivo. -- Frotis nasofaríngeo y de cualquier lesión cutánea sospechosa de infección. -- Serología que incluya: VEB, CMV y Rickettsias. -- Radiografía de tórax. -- ECG. -- Ecocardiograma y seguimiento por cardiología infantil.

2 EK INCOMPLETA - Es incompleto porque no cumple todos los criterios necesarios, es preferible reservar el término atípico para cuando presenten clínica que no suele darse en EK (como fallo renal). - Es más frecuente en niños pequeños (lactantes). En esta edad se observan más anomalías coronarias (posible relación con diagnóstico tardío). - Los hallazgos de laboratorio son similares a los de la forma completa. - Se debe considerar en todo niño con fiebre 5 días inexplicada que cumpla 1 criterios diagnósticos. - En lactantes < 6 meses con fiebre 7 días con hallazgos de laboratorio compatibles con reacción inflamatoria aguda, considerar ecocardio. - Si pasados 7 días desde el inicio de la fiebre, permanecen normales: plaquetas, PCR y VSG, queda prácticamente excluida. TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA 1) Aspirina: - dosis inicial: mg/kg/24 h oral en 4 tomas. - cuando el paciente está afebril horas, disminuir a 3-5 mg/kg/24 h en una toma; mantener hasta que no haya evidencia de afectación coronaria (ecocardiograma de control). 2) Inmunoglobulina G. - dosis única de 2 g/kg iv durante h entre el 5º-10º día de enfermedad (no antes del 5º día). - si el diagnóstico se hace más allá del 10º día debe administrarse IgGiv si hay fiebre persistente, aneurismas o inflamación sistémica. - si la fiebre persiste o reaparece a partir de 36 horas tras la administración de IgGiv (10-15%): 2ª dosis. 3) Corticosteroides. Indicaciones: casos en que no disminuya la fiebre y la inflamación tras la segunda dosis de IgGiv. Dosis: metilprednisolona, 30 mg/kg/24 h durante 1-3 días. Ref.: Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2004; 110: Pediatrics 2004; 114: FJC/05

3 ENFERMEDAD DE KAWASAKI INTRODUCCIÓN - Concepto: es una vasculitis sistémica, aguda y autolimitada de causa desconocida que se produce durante la infancia. Afecta sobre todo arterias coronarias, pudiendo también afectar celiacas, mesentéricas, femorales, iliacas, renales, axilares o braquiales. - Consecuencias: el 15-25% de niños que no han sido tratados, desarrollan ectasias o aneurismas en arterias coronarias (podrían llevar a IAM, muerte súbita o enfermedad isquémica cardiaca). En los tratados en los primeros 10 días, el 5% desarrolla ectasias y el 1% aneurismas gigantes. - Importancia: es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en pediatría. - Objetivos del tratamiento: a) Durante la fase aguda: reducir la inflamación en arterias coronarias y prevenir trombosis coronarias. b) A largo plazo (en los que han desarrollado anomalías coronarias): prevenir isquemia o infarto miocárdico. EPIDEMIOLOGÍA - Incidencia: en EEUU se da en unos 15/ < 5 años (x2 en niños de procedencia asiática). En Japón, unos 110/ < 5 años. - Carácter familiar: 1% de historia familiar de EK en niños afectos. - Recurrencia: 3% en Japón. - Época: más en invierno principios de primavera. - Sexo: más en niños (1,5-1,7:1). Además, en niños se producen aneurismas con > frec. - Edad: 75% son < 5 años. - Mortalidad: 0,1%. Por secuelas cardiacas. Casi siempre entre días tras el inicio de la fiebre (vasculitis bien establecida + trombocitosis + hipercoagulabilidad). ETIOLOGÍA - Desconocida: aunque muchos datos sugieren un agente infeccioso (edad: raro en 1 os meses, relacionado con protección por acs maternos, y raro en adultos, cuando ya es inmune; épocas y ciclos epidémicos) como agente causal o desencadenante. - Teoría más aceptada: base genética (desconocida) + infección desencadenante. - Superantígeno: es un antígeno capaz de estimular múltiples linfocitos T (sobre todo CD4) sin necesidad de ser procesado, originando una respuesta inmune policlonal. Característico de antígenos bacterianos, parece quedar descartada la hipótesis al haberse observado en pacientes con EK una respuesta oligoclonal.

4 - Papel central de Ig A: el aumento de Ig A en el tracto respiratorio descrito en estos niños sugiere que esta puede ser la puerta de entrada del agente responsable. PATOLOGÍA - Fase aguda: edema en capa media de arterias afectas. Lámina elástica interna íntegra. - Fase subaguda: infiltrado de neutrófilos que rápidamente son sustituidos por numerosos mononucleares, CD8 e IgA. Aquí se produce destrucción de la elástica interna ± proliferación fibroblástica. - Después: la inflamación da paso a fibrosis progresiva que puede causar estenosis progresivas. DIAGNÓSTICO - Concepto: en ausencia de un test diagnóstico específico, se basa en la presencia de unos criterios clínicos. Existen una serie de parámetros clínicos y de laboratorio que ayudan a tomar la decisión diagnóstica. 1) Fiebre 4 o más días + 4 o más criterios principales. 2) Fiebre 5 o más días y menos de 4 criterios principales + aneurismas coronarios detectados en ecocardiograma o angiografía coronaria. 3) Fiebre 5 o más días criterios principales + 3 ó más de los siguientes datos analíticos: - albúmina < 3 g/dl. - anemia. - aumento de GPT. - plaquetas > /mm 3 a partir del 7º día. - leucocitos > 15000/mm 3. - sedimento urinario con > 10 leucocitos/campo. 4) Fiebre más de 10 días + edad < 6 meses + signos de inflamación sistémica sin explicación. Criterios principales: a) Alteraciones de extremidades: - fase aguda: eritema e induración palmoplantar. - a partir de la 2ª-3ª semana: descamación periungueal de dedos de manos y pies. b) Exantema polimorfo: difuso, máculo-papular (nunca vesicular ni bulloso), se extiende a tronco y extremidades. c) Inyección capilar conjuntival bilateral: afecta a la conjuntiva bulbar, no es dolorosa ni se acompaña de exudado. d) Alteraciones en labios y mucosa oral: eritema, fisuración y descamación labial; eritema difuso de la mucosa orofaríngea; lengua en fresa. e) Linfadenopatía cervical: adenopatías > 1,5 cm de diámetro, firmes, habitualmente unilaterales. En la fase aguda de la enfermedad ha de realizarse el estudio y seguimiento del niño estando ingresado. Los estudios complementarios que se han de solicitar son: -- Hemograma con fórmula. -- Reactantes de fase aguda (aumento de VSG, PCR y Alfa 1-antitripsina). -- Bioquímica renal y hepatica -- Albumina

5 -- Sedimento urinario. --Hemocultivo, urocultivo. -- Frotis nasofaríngeo y de cualquier lesión cutánea sospechosa de infección. -- Serología que incluya: VEB, CMV y rickettsias. -- Radiografía de tórax. -- ECG. -- Ecocardiograma y seguimiento por cardiología infantil. A TENER EN CUENTA: - Los criterios clínicos pueden no estar presentes simultáneamente. - Considerar la EK en < 5 años con fiebre 5 días que cumpla alguno de los criterios diagnósticos (vale con que cumpla 1). - En lactantes 6 meses con fiebre inexplicada de 7 días, se deben realizar pruebas de laboratorio, y en el caso de objetivar signos de inflamación sistémica, ecocardio (incluso sin cumplir ninguno de los otros criterios diagnósticos). - La fiebre cursa en picos de >39-40 ºC. Sin tratamiento, dura una media de 11 días. Con tratamiento, suele remitir en 48 horas. - Líneas de Beau: aparecen 1-2 meses tras el inicio de la fiebre. Son depresiones lineales transversas en las uñas, debidas a cese transitorio de su crecimiento durante la fase aguda. - Si cumple 4 de los 5 criterios clásicos, basta con fiebre durante 5 días para iniciar tratamiento. - Si pasados 7 días desde el inicio de la fiebre, permanecen normales: plaquetas, PCR y VSG, queda prácticamente excluida. HALLAZGOS CLÍNICOS QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO Cardiovascular: 1) En general: En fase aguda puede afectar: endocardio, miocardio, pericardio, válvulas, coronarias. 2) Auscultación: - Puede pequeño soplo sistólico (fiebre + anemia + miocarditis). - Ojo si soplo pansistólico (IM). 3) ECG: - Arritmias, PR largo, cambios en ST y T. - Miocarditis, pericarditis. 4) Fenómeno de Raynaud. Musculoesquelético: Artritis/ Artralgias - Suelen durante 1ª semana (poliarticular, incluyendo interfalángicas). - Si empieza tras 10º día, suele afectar grandes articulaciones (sobre todo rodillas y/o tobillos).

6 Gastrointestinal: (30%): 1) Vómitos, diarrea, dolor abdominal. - A veces dolor intenso que parece abdomen quirúrgico. - Diarrea con estudios microbiológicos negativos. 2) Disfunción hepática. - Hepatomegalia leve, ictericia. 3) Hídrops vesicular (15%). - Durante las 2 primeras sems. - Es acalculosa, debido a infiltrado inflamatorio celular perivascular. - Considerarlo siempre ante dolor abdominal (eco). SNC: 1) Irritabilidad importante. 2) Meningitis aséptica. 3) Hipoacusia neurosensorial. - Transitoria durante fase aguda (raro que persista). 4) Parálisis facial periférica. - Unilateral y transitoria. - Es rara. Genitourinario: 1) Piuria estéril. - Es uretritis/ meatitis (piuria en micción espontánea con análisis por punción suprapúbica normal). Otros hallazgos: 1) Eritema e induración en sitio de inoculación de BCG. 2) Uveitis anterior. - Leve, raramente da fotofofia o dolor ocular. - Transitoria. 3) Rash descamativo en área del pañal. 4) Muy raros: - Afectación testicular, derrame pleural, nódulos/ infiltrados pulmonares, sd hemofagocítico. HALLAZGOS DE LABORATORIO QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO* 1) Leucocitos: - Leucocitosis (50% tienen > / mm3). - Leucopenia es rara. 2) Fórmula leucocitaria: - Granulocitosis (formas maduras e inmaduras). 3) Serie roja: - Anemia normocítica normocrómica (en relación a la inflamación aguda) - Anemia hemolítica es rara (suele relacionada con IGIV). 4) Plaquetas: - Trombocitosis ( / mm3) que aparece en 2ª semana, con pico en la 3ª y posterior descenso gradual. - Trombocitopenia es rara en fase aguda (podría indicar CID y es un factor de riesgo para desarrollar aneurismas coronarios). 5) Reactantes de fase aguda - Casi siempre ambos altos, normalizándose entre las semanas (PCR y VSG): - VSG: puede elevarse por efecto de la IGIV. 6) Albúmina: - Hipoalbuminemia asociada a intensa y larga reacción inflamatoria. 7) Sodio: - Hiponatremia. 8) Lípidos plasmáticos: - Suelen estar muy alterados. - Colesterol total y HDL-colesterol disminuidos. 9) Hígado: - Transaminasas aumento leve-moderada (hasta en 40%). - Bilirrubina aumento leve ( 10%). - GGT alta ( 66%). 10) Orina: - Piuria estéril leve-moderada ( 33%). 11) LCR: - Pleocitosis aséptica con predominio de mononucleares. - Proteínas y glucosa normales. 12) Líquido sinovial: - Leucocitosis intensa ( /mm 3 ) estéril. *En fase aguda salvo que se especifique.

7 EK INCOMPLETA - Es incompleto porque no cumple todos los criterios necesarios, es preferible reservar el término atípico para cuando presenten clínica que no suele darse en EK (como fallo renal). - Es más frecuente en niños pequeños (lactantes). En esta edad se observan más anomalías coronarias (posible relación con diagnóstico tardío). - Los hallazgos de laboratorio son similares a los de la forma completa. - Se debe considerar en todo niño con fiebre 5 días inexplicada que cumpla 1 criterios diagnósticos. - En lactantes < 6 meses con fiebre 7 días con hallazgos de laboratorio compatibles con reacción inflamatoria aguda, considerar ecocardio. ESCALAS PREDICTORAS DE DESARROLLO DE ANEURISMAS - A > duración de la fase aguda, > probabilidad de desarrollar aneurismas (sobre todo coronarios), pues se cree que es reflejo de la vasculitis subyacente. - Hay múltiples escalas; en Japón se usan para decidir cuándo tratar con IGIV. - Como las escalas no son perfectas y es una enfermedad poco frecuente, en EEUU se recomienda IGIV ante todo niño diagnosticado de EK en fase aguda.

8 ACTITUD ANTE SOSPECHA DE EK INCOMPLETO: Fiebre 5 días y 2 ó 3 criterios clínicos Evaluar características del paciente Persiste la fiebre Descartar: infeccion streptococica, estafilococica, Stevens-Jhonson-Ricketsiosis Compatible con EK Poco compatible con EK Evaluar laboratorio Improbable EK PCR < 3 mg/dl y VSG < 40 mm/h PCR 3 mg/dl y/o VSG 40 mm/h Seguimiento diario < 3 criterios de laboratorio(*) 3 criterios de laboratorio Fiebre persiste 48 horas Resolución de la fiebre Ecocardiografía Ecocardiografía y tratamiento(**) No descamación típica Descamación típica Eco +(***) Eco - Fin del estudio Ecocardiografía(***) Tratamiento Resolución de la fiebre Fiebre persiste Improbable EK Repetir eco. Consultar EK experto. (*) Criterios de laboratorio: Albúmina < 3 g/dl; Anemia para la edad; Elevación de ALT = GPT; Plaquetas / mm3 tras 7 días; Leucocitos > / mm3; Orina con 10 leucocitos/ campo. (**) Se puede tratar antes de realizar ecocardiografía. (***) Eco +: si presenta alguno de los 3 siguientes: 1) Diámetro interno de coronarias descendente anterior o derecha 2,5 DS. 2) Aneurisma/s. 3) 3 de: brillo perivascular, falta de estrechamiento, hipofunción VI, regurgitación mitral, derrame pericárdico o z score 2-2,5 DS de coronarias descendente anterior o derecha.

9 ECOCARDIOGRAFÍA Y AFECTACIÓN CARDIACA - Ecocardiografía: tan pronto como se sospeche el diagnóstico (sin retrasar por ello el inicio de tratamiento). - ECG y Ecocardiografia: 2 veces/semana, durante la primera quincena. 1 vez/semana 2ª quincena. Al 2º,4º y 6º mes desde el inicio. En cualquier momento si afectación cardiaca. POSIBLES HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS EN EK Miocardio Pericardio Válvulas Raíz aórtica Arterias coronarias Otros - Hipocontractilidad. - Derrame. - IM, IAO. - Dilatación. - Ectasias, aneurismas. - Trombos. - Miocarditis: es muy frecuente (en todas las biopsias miocárdicas realizadas se han encontrado alteraciones). Su severidad no se asocia con > riesgo de desarrollar aneurismas coronarios. Es muy usual que en la fase aguda se objetive hipocontractilidad, con rápida mejoría tras la IGIV. - Regurgitación valvular: 1) Mitral (1%): por disfunción transitoria de los músculos papilares o por valvulitis. Si aparece tras la fase aguda, sospechar etiología isquémica. 2) Aórtica ( 5%): por valvulitis. Si aparece tras fase aguda, es probable que requiera recambio. - Anomalías en las arterias coronarias: 1) Se debe medir siempre el diámetro entre ambos bordes internos del vaso, evitando zonas de ramificación. 2) Ectasia: diámetro aumentado de tamaño, sin aneurisma. En Japón se utilizan unos criterios ecográficos muy estrictos, que pueden infradiagnosticar la enfermedad. Es más aceptado considerar anormales aquellos valores > 2,5 DS en función de la superficie corporal (o segmentos con tamaño 1,5 veces el de otro adyacente). 3) Aneurismas: pueden ser saculares (diámetros axial y lateral similares) ó fusiformes (diámetro axial mayor). Se acepta la clasificación en función del tamaño (NYHA).

10 CUADROS 1,2 Y 3. MEDIA ± 2 Y 3 DS DE ARTERIAS CORONARIAS AJUSTADAS EN FUNCIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL (VÁLIDAS PARA < 18 AÑOS). 1) Coronaria descendente anterior. 2) Coronaria derecha proximal. 3)Coronaria principal izquierda.

11 CLASIFICACIÓN DE ANEURISMAS SEGÚN TAMAÑO (NYHA): Pequeños Medianos Grandes < 5 mm 5-8 mm > 8 mm TRATAMIENTO 1 ) AAS: - Empleada por efectos antiinflamatorio (fase aguda) y anteagregante (después). - No disminuye la frecuencia de anomalías coronarias, pero tienen potente efecto antiinflamatorio sinérgico con IGIV. - Dosis fase aguda: mg/ kg/ día/ cada 6 horas. Mantener alta dosis hasta que lleve afebril horas (en algunos centros hasta el día 14 de enfermedad). - Dosis tras fase aguda: 3-5 mg/ kg/ día/ dosis única (se mantiene hasta comprobar en semana 6-8 que no hay alteraciones coronarias, o indefinidamente si las hay). - Ibuprofeno: antagoniza el efecto antiagregante del AAS. Por tanto, evitarlo. - Síndrome de Reye: se han descrito casos en niños tratados con altas dosis, mientras que no está claro cuando reciben dosis antiagregante. Está indicada la vacunación anual frente a Influenza en niños en tratamiento prolongado con AAS. También frente a VVZ (habría que suspender AAS durante las 6 semanas siguientes, empleando otro antiagregante). 2) IGIV: - Eficacia demostrada (disminuye la prevalencia de alteraciones coronarias cuando se administra en fase aguda), aunque de mecanismo desconocido (parece ser un efecto antiinflamatorio generalizado). - Dosis: 2 g/ kg/ iv en 1 sola infusión, junto con AAS (Se ha demostrado > eficacia en infusión única que repartiendo la misma dosis en varias administraciones). - Cuándo?: en los primeros 10 días, si es posible antes del 7º (no mejora el pronóstico la administración antes del 5º día, y aumenta las posibilidades de necesitar retratamiento). Cuando lleva > 10 días de evolución, se administra IGIV si hay aneurismas o persisten la fiebre y/o signos de inflamación sistémica. - Vacunas de rubéola y varicela: esperar 11 meses tras IGIV (si gran riesgo de contagio: no respetar este periodo y, pasado el mismo, revacunar si no ha habido adecuada respuesta serológica). 3) OTROS TRATAMIENTOS: a) Corticoides: - Tratamiento de elección en otras vasculitis, se ha limitado su uso en EK. - Disminuyen los días de fiebre y la reacción inflamatoria, no estando aún claro si mejoran el riesgo coronario (estudio multicéntrico actualmente). b) Pentoxifilina:

12 - Es una metilxantina que inhibe específicamente la transcripción de RNAm del TNF-α. - El TNF- α juega un papel importante en la cascada inflamatoria de la EK. - Existe una suspensión pediátrica que se tolera bien y algunos estudios apuntan que podría disminuir la incidencia de aneurismas, pero su uso aún no está claro. TRATAMIENTO CUANDO NO RESPONDEN AL INICIAL - Falta de respuesta: persistencia o reaparición de la fiebre 36 horas tras finalizar IGIV. Se da en 10% de pacientes. 1) IGIV: se recomienda repetir la dosis inicial. 2) Corticoides: recomendado si tras 2 dosis de IGIV persisten la fiebre y/o inflamación aguda. Pauta: Metilprednisolona 30 mg/ kg/ 24 horas/ iv a pasar en 2-3 horas/ durante 1-3 días. Como cuando se usa en el tratamiento inicial, disminuyen los días de fiebre sin estar claro los efectos sobre las coronarias. 3) Otros: - Plasmaféresis: resultados esperanzadores, pero pocos datos. - Ulinastatina: Es un inhibidor de tripsina humano purificado. Efectividad no probada. - Abciximab: inhibidor del receptor IIb/IIIa plaquetario. Asociado al tratamiento convencional ha demostrado disminuir el diámetro de los aneurismas, sugiriendo que favorece el remodelado vascular. Requiere estudios prospectivos, pero debe considerarse ante grandes aneurismas (en fases aguda/ subaguda). - Anticuerpos monoclonales: frente a diversas citoquinas proinflamatorias. En estudio infliximab (anti TNF-α). Considerarlo cuando resistente a IGIV y corticoides. - Agentes citotóxicos: se ha usado ciclosporina A asociado a corticoides. Muy pocos datos. PREVENCIÓN DE TROMBOSIS EN ENFERMEDAD CORONARIA - Fundamento: en el aneurisma hay estasis sanguíneo y estenosis pre y post-aneurisma, dando flujo turbulento que activa endotelio. - Activación plaquetaria: proceso importante de la fase aguda que persiste posteriormente. Por ello se debe mantener la antiagregación aún con terapia anticoagulante. - Antiagregación: AAS a dosis bajas mientras persistan ectasias o aneurismas. Si aneurismas múltiples o medianos, asociar otro antiagregante (Clopidogrel,Dipiridamol). PAUTA DE PREVENCIÓN DE TROMBOSIS. Enfermedad leve y estable, asintomático. Enfermedad leve-moderada y estable, asintomático. Aneurismas de crecimiento rápido o grandes AAS dosis baja. AAS + otro antiagregante (Clopidogrel > Dipiridamol) AAS + Warfarina (INR 2-2,5) ó HBPM a dosis terapéutica (cada 12 horas/ sc).

13 TRATAMIENTO DE TROMBOSIS CORONARIA - Protocolos derivados de la experiencia del síndrome coronario agudo en adultos. - Todas las pautas trombolíticas incluyen AAS y Heparina (no fraccionada/ HBPM). - Pueden además asociarse Urokinasa/ Estreptokinasa/ R-TPa (Estreptokinasa da menos sangrados, pero es mucho más alergénica que la Urokinasa, debiendo evitarse si habido faringitis estreptocócica en los 6 meses previos). FÁRMACOS ANTIAGREGANTES, ANTICOAGULANTES Y TROMBOLÍTICOS. Fármaco Vía Dosis AAS Oral Antiagregante: 3-5 mg/ kg/ día/ dosis única. Clopidogrel* Oral 1 mg/ kg/ día (máximo 75 mg/ día). Dipiridamol Oral 2-6 mg/ kg/ día/ en 3 dosis. Heparina no fraccionada Intravenosa Carga: 50 U/ kg. Infusión: 20 U/ kg/ hora. Ajustar dosis para conseguir el nivel terapéutico deseado (generalmente PTTa segs). Heparina de bajo peso molecular Subcutánea - En < 12 años: Tratamiento: 3 mg/ kg/día/ en 2 dosis. Profilaxis: 1,5 mg/ kg/ día/ en 2 dosis. - En > 12 años: Tratamiento: 2 mg/ kg/ día/ en 2 dosis. Profilaxis: 1-1,5 mg/ kg/ día/ en 2 dosis. - Ajustar dosis para conseguir adecuados niveles de antifactor Xa (0,5-1 U/mL). Abciximab Intravenosa Bolo: 0,25 mg/ kg. Infusión: 0,125 mcg/ kg/ min/ durante 12 horas. Estreptokinasa Intravenosa Bolo: U/ kg durante 30 mins. Infusión: U/ kg/ hora. tpa Intravenosa Bolo: 1,25 mg/ kg. Infusión: 0,1-0,5 mg/ kg/ hora/ durante 6 horas, después revalorar. Urokinasa Intravenosa Bolo: 4400 U/ kg/ durante 10 mins. Infusión: 4400 U/ kg/ hora. Warfarina Oral 0,1 mg/ kg/ día (0,05-0,34 mg/ kg/ día). Ajustar dosis para conseguir INR 2-2,5. * Se prefiere Clopidogrel a Dipiridamol, basándose en estudios en adultos.

14 CIRUGÍA - Bypass: en lesiones obstructivas coronarias. Mejores resultados con injertos arteriales (mamaria interna) que con venosos (safena). - Es posible cuando: isquemia reversible (en pruebas de imagen de estrés) + viabilidad para reperfusión miocárdica + no lesiones visibles distales a zona prevista para injerto. - Única indicación clara: ante IAM recurrentes (pues tiene muy mal pronóstico). INDICACIONES RELATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Oclusión severa de tronco principal de arteria coronaria principal izquierda. Oclusión severa de > 1 arteria coronaria major. Oclusión severa de segmento proximal de coronaria descendente anterior. Arterias colaterales coronarias en jeopardy. CATETERISMO INTERVENCIONISTA - Angioplastia con balón: no emplear 10 atm, pues presiones superiores pueden causar neoaneurismas debido a la fibrosis. Inefectiva tras > 2 años desde la fase aguda, debido a la densa fibrosis y calcificación vascular existente. - Stents: se han empleado ante ligeras calcificaciones y en aneurismas gigantes. - Contraindicaciones: lesiones múltiples o amplias. INDICACIONES RELATIVAS DE CATETERISMO INTERVENCIONISTA Síntomas isquémicos No síntomas isquémicos pero isquemia reversible en pruebas de estrés. Estenosis 75% en arteria coronaria descendente anterior. TRASPLANTE CARDIACO: Indicaciones de trasplante cardiaco. Disfunción miocárdica severa e irreversible. Coronariopatías en que no son posibles cateterismo intervencionista o bypass.

15 SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO: Factores predictores de buena evolución. Edad < 1 año al desarrollar la enfermedad. Aneurismas fusiformes > saculares. Aneurismas en regiones distales. Aneurismas pequeños. 1) Evolución de las lesiones coronarias: - Se produce resolución angiográfica en 50-67% tras 1-2 años. - Ruptura de aneurismas coronarios: posible durante primeros meses, pero rarísimo. 2) Evolución de pacientes con anomalías coronarias persistentes: - Mientras que con el tiempo los aneurismas tienden a disminuir, las lesions estenóticas tienden a progresar (sobre todo en pacientes con aneurismas grandes). - Pueden formarse trombos (en zonas estenóticas y/o aneurismas) causando IAM, que supone la principal causa de muerte en la EK, dándose sobre todo durante el 1 er año de evolución. - Por ello se recomienda la realización periódica de pruebas de imagen y tests de estrés, que determinarán la necesidad de angiografía coronaria y medidas terapéuticas invasivas. 3) Evolución de pacientes con regresión espontánea de aneurismas: - Hay regresión angiográfica de los aneurismas en 50% de segmentos vasculares afectos. - Las arterias coronarias tienen diámetro interno normal, pero presentan engrosamiento intimal por fibrosis, y disfunción endotelial. 4) Evolución de pacientes sin lesiones coronarias detectadas: - A pesar de no tener ectasias/ aneurismas, durante la fase aguda se produce una vasculitis sistémica. - Estos niños presentan menor flujo de reserva miocárdica, resistencias coronarias aumentadas y disfunción endotelial. - Por ello se debe realizar seguimiento a largo plazo.

16 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO - En base al seguimiento de pacientes hasta 20 años después de haber desarrollado la enfermedad, se estratifican en niveles de riesgo según la probabilidad de padecer isquemia miocárdica. - Durante el periodo estudiado no se observó mayor prevalencia de eventos cardiacos en pacientes con EK que en ningún momento habían presentado anomalías coronarias. A pesar de ello, y en base a la disfunción endotelial y disminución de flujo de reserva miocárdico detectado en estos niños, se recomienda seguimiento a largo plazo de los mismos. Niveles de riesgo en EK. Nivel de riesgo I (no lesiones coronarias en ningún momento) II (ectasias que desaparecen antes de 6-8 semanas) III (aneurisma pequeñomediano en 1 arterias coronarias) IV ( 1 aneurismas grandes, o aneurismas complejos o múltiples en la misma arteria coronaria, sin obstrucción) V (Obstrucción Coronaria) Tratamiento farmacológico Nada tras 6-8 semanas. Nada tras 6-8 semanas. AAS dosis baja (al menos hasta regresión del aneurisma). Terapia antiagregante + Warfarina (INR 2-2,5) ó HBPM (antifactor Xa 0,5-1 U/mL). Como nivel IV. Considerar ß-B/ INC calcio para consumo miocárdico O 2. reducir Actividad física Seguimiento y pruebas diagnósticas Normal tras 6-8 semanas. Normal tras 6-8 semanas. - En < 11 años: Normal tras 6-8 semanas. - En años: Depende de controles bianuales con prueba de perfusión miocárdica. - En pacientes con terapia antiagregante: desaconsejar deportes de contacto o alto impacto. - Deportes de contacto o alto impacto: evitarlos (riesgo sangrado). - Otras actividades: guiadas por pruebas de estrés/ pruebas de perfusión miocárdica. Como en nivel IV. Valorar riesgo cardiovascular cada 5 años Valorar riesgo cardiovascular cada 3-5 años. - Seguimiento cardiológico anual (ECG + Eco). - Pruebas bianuales (pruebas de estrés, pruebas de perfusión miocárdica). - Seguimiento bianual con: Eco + ECG. - Controles anuales: prueba de estrés + prueba de perfusión miocárdica. Como en nivel IV. Pruebas invasivas No No Angiografía (si las pruebas no invasivas sugieren isquemia). - 1ª angiografía: a los 6-12 meses o antes si clínica. - Angiografías seriadas: si clínica, pruebas invasivas o no, sugieren isquemia. Angiografía recomendada para decidir opciones terapéuticas.