Nutrición del prematuro

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1 N u t r i c i ó n d e l p r e m a t u r o Hernando M. Baquero L., MD Presidente Asociación Colombiana de Neonatología Coordinador Especialización en Neonatología Universidad del Norte Barranquilla (Colombia) Lorena Velandia, MD Pediatra Fellow neonatología Universidad del Norte Barranquilla (Colombia) Durante los primeros días de vida, el prematuro enfermo es generalmente mantenido al borde de la inanición debido a que el aporte nutricional es considerado engorroso y no necesario. Sin embargo, la ausencia de efectos obvios inmediatos de esta inanición no descarta la existencia de efectos adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo. Ekhard E. Ziegler, Introducción Los avances en la atención del recién nacido pretérmino (RNPT) han llevado a un aumento en la supervivencia de esta población. Este grupo de pacientes presenta características especiales en todos los sistemas de su organismo, entre ellos el gastrointestinal. Si las peculiaridades anotadas no se conocen, necesariamente terminarán impactando la nutrición del pequeño paciente. Las reservas disminuidas de nutrientes y la marcada inmadurez de los órganos y sistemas responsables de los procesos asociados a la nutrición son tal vez las dos características que más pesan a la hora de valorar la debilidad nutricional del pretérmino. El grado de limitantes nutricionales es inversamente propocional a la edad gestacional con que se nace. La principal meta nutricional en los RNPT debe ser alcanzar un crecimiento y desarrollo posnatal similar al que se esperaría si su vida intrauterina hubiese continuado. Como meta secundaria, se debe estar muy atento para evitar deficiencias o sobrecargas nutricionales específicas. Un caso especial son aquellos recién nacidos prematuros con restricción del crecimiento intrauterino en los cuales, por factores maternos, placentarios, o enfermedades propias del feto, su crecimiento es menor a lo esperado para su edad gestacional. El nacer con bajo peso necesariamente implica algún grado de desnutrición, lo cual, unido a situaciones que aumentan sus necesidades energéticas (actividad motora, termorregulación, enfermedades secundarias a su inmadurez, uso de medicamentos, estrés generado por procedimientos invasivos múltiples), convierte a esta población de recién nacidos (RN) en un grupo muy vulnerable para la ahora llamada restricción del crecimiento posnatal. Adicional a la desnutrición posnatal, estos niños pueden presentar alteraciones por exceso o por defecto de agua, que terminan influyendo en la evolución de las alteraciones clínicas propias de la prematurez y que están directamente relacionadas con la capacidad de lograr en ellos una adecuada y pronta recuperación 22 Precop SCP

2 Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia nutricional (ductus arterioso, enterocolitis necrosante, edema pulmonar, etc.). Es importante conocer que en el RNPT están bien marcados tres períodos de crecimiento, que son: Transición: desde el nacimiento hasta los siete días de edad. Aquí el objetivo principal debe ser el de prevenir la aparición de deficiencias nutricionales y el catabolismo de sustratos. Crecimiento estable: desde la estabilización hasta el alta. El crecimiento y la retención de nutrientes es semejante a los que se alcanzan in útero (+ 15 g/kg/día). Posalta: el aporte nutricional debe ser adecuado para que el crecimiento recuperacional se logre (catch-up growth); esto es, alcanzar el mismo crecimiento que un niño nacido a término (RNAT). Existen unos puntos básicos que se deben tener en cuenta durante la nutrición de un RNPT; algunos de ellos son: Ganancia de peso esperada por día: para aquellos recién nacidos con edad gestacional entre las 24 y las 39 semanas, la ganancia de peso diaria es de aproximadamente 15 g/kg, según las curvas de Usher y McLean, y Lubchenco. Composición química del peso ganado: la composición corporal, en particular el depósito de grasa y glucógeno, depende de la edad gestacional y del peso al nacer. Este porcentaje aumenta progresivamente durante toda la gestación, y es así como el porcentaje de grasa en el peso ganado entre las semanas 24 a 30 es mucho menor que el de la semana 40. Cuanto más pretérmino sea el nacimiento del feto, más limitada es su reserva endógena de nutrientes (glucógeno hepático y depósitos grasos), por lo tanto, mayor riesgo de hipoglicemia y catabolismo. El depósito de grasa es el componente del peso ganado que se ve más afectado por las variaciones importantes de ganancia de peso durante la segunda mitad del embarazo. El recién nacido a término tiene suficiente glucógeno y grasa para enfrentar las demandas energéticas en el período de ayuno relativo al que se ve expuesto en los primeros días de vida; estas reservas no existen o están muy disminuidas en los recién nacidos prematuros, especialmente en aquellos que tienen restricción del crecimiento intrauterino, donde el limitado aporte de oxígeno y nutrientes es utilizado para la supervivencia y mantenimiento de las funciones básicas, pero no para afrontar los requerimientos del crecimiento. Desarrollo del tubo digestivo: el desarrollo estructural, que comprende la formación del intestino primitivo, la rotación intestinal, el desarrollo de vellosidades y la aparición de enzimas digestivas culmina antes de las 22 a 24 semanas de gestación. En un recién nacido a término, se estima que la longitud total del tubo digestivo es de 240 cm (5 veces que la talla del recién nacido). El crecimiento en extensión del intestino delgado en el segundo trimestre del embarazo es muy rápido (la longitud del yeyuno, íleon y colon se duplica en la última parte de la gestación, por lo que el nacimiento antes del término puede impactar su potencial de crecimiento); al acercarse el final de la gestación, esta velocidad disminuye, para mantenerse de forma continua hasta los 3 a 4 años de edad. Motilidad: hay tránsito intestinal a partir de la semana 28 de gestación, sin embargo, se ha observado que la actividad peristáltica coordinada del intestino delgado es poco probable que esté presente antes de la semana 32, momento en el que también se desarrolla la coordinación refleja succión-deglución (32 a 34 semanas). CCAP Volumen 9 Número 4 23

3 El vaciamiento gástrico del recién nacido inmaduro es lento, por lo que siempre podemos suponer la presencia de residuo gástrico. El vaciamiento mejora cuando se suministra leche materna como alimento y al recién nacido se le coloca en posición prono. La duración del tránsito desde el estómago hasta el recto es significativamente mayor en el RNPT que en el RNAT. Digestión y absorción de nutrientes: la actividad péptica disminuida (hasta los tres meses de edad posnatal) hace que la digestión proteica en los prematuros sea mínima. La lipasa lingual, la gástrica y la de la leche materna activada por sales biliares reemplazan la deficiencia de la lipasa pancreática presente en el prematuro. La actividad de las disacaridasas, en especial de la lactasa, ya es muy buena entre la semana 24 y la 28 de gestación; en consecuencia, la malabsorción clínica es muy poco frecuente en el nacido pretérmino. Los niveles séricos aumentados de lactoglobulinas en recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación sugieren una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal. Vascularización y flujo sanguíneo intestinal: el ser RNPT es el factor de riesgo más importante para la alteración de la motilidad gastrointestinal y la aparición de enterocolitis necrosante. La respuesta vascular normal ante la alimentación enteral es el aumento del flujo sanguíneo al tracto gastrointestinal. Este flujo no está relacionado con la edad posconcepcional ni con la edad posnatal, por lo que se asume que también existe en recién nacidos menores de g. Requerimientos nutricionales La determinación de los requerimientos nutricionales necesarios para el RNPT se basa en una aproximación matemática que consiste en añadir a la cantidad de nutriente específico depositado intraútero por kilogramo de peso por día la cantidad estimada de pérdida por piel y orina. En los RNAT, la leche materna es el patrón de referencia para inferir sus necesidades específicas de nutrientes. En los RNPT, la leche materna no puede ser usada con este fin, pues se corre el riesgo de dar bajos aportes que terminen produciendo un crecimiento inadecuado y deficiencias nutricionales. La leche materna facilita una adaptación segura al medio extrauterino. La ingestión de ella se convierte, para el recién nacido, en un método efectivo de protección ante patógenos (esta es una de las más significativas omisiones de las leches de fórmula, ya que carecen de factores antiinfecciosos); adicionalmente, provee factores reguladores del crecimiento en forma de hormonas. Las ventajas de este alimento pueden observarse incluso más allá del período neonatal, siendo, por ejemplo, ahora, evidente su papel protector en la aparición de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y del neurodesarrollo. Finalmente, las madres que suministraron leche materna a sus hijos prematuros lo describen como una contribución esencial que ellas pudieron hacer para la mejoría de sus bebés. Por todo esto, si se dispone de ella, la leche materna debe ser el alimento de elección para el RNPT; siempre teniendo en cuenta que, por carecer de algunos nutrientes esenciales para este grupo de pacientes, debe suplementarse con proteínas, calcio, fosforo, sodio y vitaminas, con la idea de lograr un crecimiento óptimo en el prematuro. Estudios han estimado las necesidades proteicas y energéticas del feto que garantizan 24 Precop SCP

4 Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia un adecuado crecimiento y permiten su óptima utilización. Esto, porque, dentro del cálculo de las necesidades calóricas, se debe tener en cuenta el gasto que genera su uso y almacenamiento. El recién nacido de bajo peso (menos de g) tiene un gasto energético en reposo de aproximadamente 70 kcal/kg/día; el costo energético de la síntesis de nuevo tejido es de 4,9 kcal por gramo de peso ganado. Entonces, su requerimiento energético total equivale a cerca de 120 a 143 kcal/kg/día. La carga renal de solutos está condicionada por su presencia en la dieta, concretamente por el contenido de nitrógeno y electrolitos en ella. El RNPT tiene una menor capacidad renal para el manejo de los solutos, por lo que la carga renal de solutos aportados por las fórmulas no puede superar su capacidad (28 a 30 mosm/100 kcal). Carbohidratos: constituyen la fuente de energía que completa el aporte calórico entregado por las proteínas y las grasas. Existe un aporte mínimo necesario para el cerebro y otros órganos dependientes de glucosa. Esa cantidad mínima recomendada para cubrir las necesidades de estos órganos es de 11,5 g/kg/día. El límite máximo se calcula a partir del total de energía recomendada menos el aporte calórico procedente de las recomendaciones mínimas de proteínas y grasas. En forma general, equivale a 12,5 g/100 kcal. El mínimo aporte del total de la ingesta calórica de hidratos de carbono debe ser del 40%. La lactasa es la última enzima de las disacaridasas en alcanzar los niveles de madurez durante el desarrollo fetal. Sin embargo, esta menor actividad no se expresa como intolerancia a la lactosa cuando estos RNPT son alimentados con leche materna, por lo que la lactosa debe ser el principal carbohidrato de las fórmulas usadas. Proteínas: para un crecimiento fetal adecuado, el aporte proteico debe estar entre 3,5 y 4 g/kg/día (consumo energético mínimo de 110 kcal/kg/día). La relación proteínas/ energía debe ser de 2,5 a 3,6 g/100 kcal. Con estos aportes, además, se logra hacer el catch-up de crecimiento; aportes superiores a 4,3 g/kg/día representan pocos beneficios y, por el contrario, pueden producir potenciales efectos adversos. Las proteínas recomendadas en las fórmulas para prematuros son las séricas, con lo que se busca que el aminograma en estos pacientes sea igual que en los que son alimentados con leche materna. La relación caseína/seroproteína más común es de 40/60. Los hidrolizados de proteínas han sido propuestos para disminuir el riesgo de sensibilización a las proteínas de vaca en niños prematuros, sin embargo, a la fecha no existe una recomendación concluyente para su uso. Para los RNPT, se aconsejan las mismas cantidades de aminoácidos esenciales que aportan las fórmulas que se usan para los recién nacidos a término. Las cantidades deben ser ajustadas de acuerdo con las diferentes ingestas proteicas recomendadas. Por la limitación que los RNPT tienen para sintetizar taurina, estas fórmulas lácteas deben ser suplementadas con ella, a razón de 5 a 12 mg/100 kcal. La carnitina se debe añadir en cantidades similares a las de la leche materna. No hay claras recomendaciones acerca de los niveles de nucleótidos apropiados en las fórmulas para prematuros; por ello, se considera que la inclusión de nucleótidos en estas fórmulas es opcional y dentro de los rangos establecidos para las fórmulas de los niños a término (máximo 5 mg/100 kcal/día). Grasas: constituyen alrededor del 50% del aporte energético no proteico en la leche humana; la cantidad en el prematuro está CCAP Volumen 9 Número 4 25

5 determinada por sus necesidades de energía, límite de carbohidratos y proteínas que puede ingerir y volumen que puede recibir. Las recomendaciones se basan en el contenido de grasa de la leche humana, de tal manera se asegura una ingesta de energía adecuada para el crecimiento, así como para una óptima utilización de la proteína de la dieta. Se incorporan triglicéridos de cadena media por su completa absorción, de preferencia a nivel gástrico, y rápida oxidación; constituyen del 8 al 10% de los ácidos grasos de la leche materna. El contenido de ácidos grasos esenciales de la leche materna depende en gran parte de la dieta de la madre (linoleico, alfa-linolenico); con la adición a las fórmulas de los prematuros de metabolitos activos como ácido araquidónico (AA/concentración máxima 0,6% del total de ácidos grasos) y docosahexaenoico (DHA/0,35% del total de ácidos grasos), se busca, entre otros, agregar ventajas para el desarrollo neurológico y de la agudeza visual. suplementación de hierro después de la cuarta semana (2 a 3 mg/kg/día). La cantidad recomendada de hierro enteral es de alrededor 2 mg/kg/día; las fórmulas para prematuros pueden contener 1,3 mg/100 ml. Así, se aseguran los 2 mg/kg cuando se aporta un volumen de 150 cc/kg; por debajo de este nivel es necesario un suplemento de hierro. Calcio y fósforo: durante el último trimestre del embarazo se deposita cerca del 80% del calcio, fósforo y magnesio de las reservas que tiene un recién nacido a término. La leche materna no aporta el suficiente calcio y fósforo para cubrir las necesidades de crecimiento del prematuro, por lo que, para poder lograr una adecuada mineralización ósea, es necesario suplementar la leche materna con calcio y fósforo, así como garantizar que el contenido de las fórmulas para prematuros de estos minerales sea el adecuado. El aporte dietético de calcio debe estar entre 123 y 185 mg/100 kcal. Hierro: la actividad eritropoyética (producción de glóbulos rojos) es muy baja hasta la quinta a séptima semana de vida posnatal. Si bien la anemia durante los primeros dos meses de vida de los RNPT es multifactorial, solo se recomienda la La relación calcio/fósforo en la dieta es un determinante importante para la retención del calcio aportado (1,7/1 a 2/1). Hay una cantidad crítica mínima de fósforo que se debe aportar, la cual es de 82 a 109 mg/100 kcal. Tabla 1. Ingesta estimada de nutrientes para conseguir el aumento de peso fetal Peso corporal (g) Aumento de peso fetal (g/día) g/kg/día Proteínas (g) (N x 6,25) Pérdida insensible 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Crecimiento 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2 Ingesta necesaria Parenteral 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2 Enteral 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6 Fuente: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ Precop SCP

6 Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia Tabla 2. Requerimientos energéticos del RN de bajo peso en crecimiento Necesidades de mantenimiento Gasto energético en reposo Actividad intermitente mínima Fuente: Quero J kcal/kg/día Zinc: las necesidades del RNPT de zinc son mayores que las del niño a término, entre otras por: inmadurez del aparato gastrointestinal, menor depósito de zinc en el hígado y disminución de su biodisponibilidad por otros constituyentes de las fórmulas para prematuros. El contenido de zinc de la leche humana no puede considerarse como patrón de referencia para las necesidades del RNPT. Se recomienda un aporte de 1,0 a 1,5 mg/100 kcal Estrés 10 Crecimiento Pérdida fetal de energía 15 Total Algunos estudios han valorado el efecto de la suplementación de retinol en la evolución de la displasia broncopulmonar sin obtener resultados concluyentes. Las recomendaciones actuales sugieren un aporte mínimo de 204 mgre/100 kcal y máximo de 380 mgre/100 kcal. Vitamina D: como consecuencia de la menor masa muscular y de tejido graso (sitios de almacenamiento de esta vitamina), los depósitos de vitamina D en los RNPT son más bajos que en los RNAT. El máximo aporte recomendado es de 240 a 270 UI/100 kcal, basado en la cantidad proporcionada por la leche humana fortificada sin producir toxicidad. Yodo: es necesario para un óptimo desarrollo cerebral y para la producción de las hormonas tiroideas. Sus niveles en el RN dependen de los niveles maternos. La alimentación temprana con leche materna suple los requerimientos de yodo. Lactancia materna en el recién nacido pretérmino Cobre: la leche humana aporta niveles adecuados para los RNPT, sin embargo, suplementaciones de hierro y zinc grandes pueden reducir la absorción del cobre. La Academia Americana de Pediatría desde 1997 recomienda ofrecer leche materna para el cuidado y desarrollo de los RNPT. Entre sus beneficios se listan: Vitaminas hidrosolubles: el contenido de vitaminas hidrosolubles en la leche materna puede variar de acuerdo con el consumo de estos nutrientes en la dieta de la madre (frutas y vegetales). Favorece las defensas del recién nacido. Facilita la absorción y digestión de nutrientes. Mejora los resultados finales en el desarrollo neurocognitivo. Fortalece el vínculo madre-hijo. Vitamina A: esta vitamina es esencial para la diferenciación y desarrollo del epitelio pulmonar. Los RNPT absorben menos la vitamina A, por lo que sus depósitos hepáticos y sus niveles de retinol plasmático están disminuidos. La leche materna es el alimento mejor tolerado por el RNPT. El vaciamiento gástrico en los RNPT alimentados con leche materna es más rápido, por lo que hay menor probabilidad de que dejen residuo que cuando se alimentan con leches de fórmula. CCAP Volumen 9 Número 4 27

7 La leche materna no proporciona todas las cantidades necesarias de nutrientes para asegurar el crecimiento y la acumulación de ellos en el RNPT. La utilización de fortificadores para la leche materna ha demostrado que consigue un incremento de peso, talla y perímetro cefálico, además de alcanzar un contenido mineral óseo adecuado similar al obtenido intraútero. Después del alta hospitalaria, en el RNPT, que tenga un crecimiento óptimo y no presente alteraciones bioquímicas que sugieran desnutrición, se debe mantener la lactancia materna exclusiva, prolongando su uso en la búsqueda de un mejor desarrollo cognitivo. En estos casos, es importante recordar que siempre se debe suplementar al lactante con hierro y multivitaminas. Si, tras el egreso hospitalario, el recién nacido presenta crecimiento subóptimo o parámetros bioquímicos de malnutrición, se pueden añadir fortificadores a la leche materna. Si el volumen de leche producido en las 24 horas del día resulta insuficiente, el RNPT debe poder recibir 2 ó 3 tomas de fórmula para prematuros que garanticen, al menos, un aporte calórico de 80 kcal/kg/día en 24 horas. Las siguientes recomendaciones deben ser de obligatorio cumplimiento en los protocolos de alimentación enteral de los RNPT: Fomentar uso de leche humana fresca y de la propia madre. Fortificar la leche materna mientras el prematuro no tome directo del pecho. Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del aporte por vía enteral. Incrementar volúmenes hasta 180 a 200 cc/kg/día. Favorecer ei contacto piel a piel (método canguro). Realizar un monitoreo nutricional estricto: antropometría, laboratorio. Nutrición enteral mínima También conocida por algunos como alimentación hipocalórica, alimentación trófica o estimulación enteral precoz. Se define como la administración de volúmenes pequeños de leche (12 a 24 cc/kg/día) fraccionados en varias tomas diarias y que se administran de forma intragástrica en los primeros días después del nacimiento sin aumentar el volumen de la alimentación durante la primera semana posnatal. El aporte precoz de leche facilita la aparición de patrones de motilidad más ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duración del tránsito intestinal. No se ha observado ningún efecto del suero glucosado, el agua o la leche muy diluida (dilución al tercio) sobre la maduración de la motilidad intestinal. El uso de alimentación enteral en la primera semana de vida se relaciona con una mejor evolución de crecimiento, tolerancia alimentaria, menos días de fototerapia y de hospitalización, episodios de sepsis confirmada, y no ha aumentado significativamente los riesgos potenciales, ya sea de enterocolitis necrosante, aspiración pulmonar o complicaciones respiratorias. La recomendación actual es la de iniciar lo más precozmente posible la alimentación enteral mínima. En el prematuro, sin mayores alteraciones perinatales y relativamente sano, independientemente de su peso, se puede empezar desde el primer día. En el prematuro enfermo, debe primero estabilizarse su situación hemodinámica y metabólica. Una vez la oxigenación, la presión arterial y el estado ácido-base estén normales, se puede dar inicio al aporte enteral mínimo. En el prematuro con restricción del crecimiento intrauterino, el comienzo de la alimentación enteral se difiere hasta tener una mayor 28 Precop SCP

8 Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia estabilidad hemodinámica. Esto, basado en el riesgo potencial mayor de desarrollar enterocolitis necrosante en estos pacientes. Sin embargo, no se ha evaluado cuánto tiempo debe mantenerse esta medida, que usualmente varía entre 48 horas y 5 a 6 días. El aporte enteral mínimo se administra por sonda oro o nasogástrica en bolos; estudios realizados han demostrado que la sonda nasogástrica es segura, fácil y favorece la succión del alimento; si bien puede interferir con la respiración en niños menores de 2 kg, al disminuir la ventilación minuto y aumentar la resistencia pulmonar, no se contraindica su uso en niños con peso mayor a 2 kg; la sonda orogástrica (más usada y recomendada), aunque tiene menos efectos en el sistema respiratorio, interfiere con los movimientos de la lengua durante la succión para la alimentación oral. La práctica de alimentar cada hora al prematuro extremo no está evaluada experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado. El residuo es frecuente en la alimentación muy fraccionada, ya que el tiempo medio de vaciamiento gástrico es de 35 minutos para la leche materna y hasta de 70 para las fórmulas lácteas, siendo la primera fase del vaciamiento más rápida que la segunda. Varios estudios han concluido que no hay ventajas en usar la alimentación continua en contra de la alimentación en bolo, para el inicio del aporte enteral del prematuro extremo. La alimentación continua requiere de mayores recursos físicos y aumenta el costo. En el caso de fracasar el aporte en bolos, se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusión lenta en 1 a 2 horas, puesto que se ha documentado una motilidad más madura con esta infusión que cuando la alimentación es en bolo rápido. Si bien la alimentación continua no se justifica para el inicio de la alimentación del prematuro, está indicada en el paciente crónico con displasia broncopulmonar o en cardiopatías con insuficiencia cardíaca, en las que permite disminuir el gasto energético y minimizar los problemas respiratorios, y en niños con patologías gastrointestinales específicas. Fórmulas infantiles Se definen como todo sucedáneo de la leche materna preparado industrialmente para satisfacer las necesidades nutricionales de lactantes normales y, en algunos casos, las demandas fisiológicas particulares (RNPT). Las principales características de las fórmulas para prematuros, que las hacen diferentes a las usadas en los neonatos a término, son: una mayor densidad energética (20% más alta), una menor cantidad de lactosa, una mayor cantidad de proteínas, calcio, fósforo, hierro y otros minerales. Con el objeto de garantizar una mejor absorción, parte de la lactosa ha sido sustituida por polímeros de glucosa o maltosa dextrina; la composición lipídica incluye el agregado de triglicéridos de cadena media (hasta un 40% de los lípidos de la fórmula) de fácil absorción y mayor oxidación. El empleo de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal (maíz) también facilita la absorción y aporta una adecuada cantidad de ácidos grasos esenciales. Existen fórmulas en el mercado que aportan ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en cantidades semejantes a la leche humana: la Sociedad Europea de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda, en el tema de los ácidos grasos, el uso no solo del ácido linolénico, sino también del ácido araquidónico y el docosahexaenoico. En el neonato que nace en forma extremadamente prematura, los depósitos de estos ácidos grasos son muy escasos. Tales CCAP Volumen 9 Número 4 29

9 ácidos se depositan en forma significativa en la retina y en ciertas estructuras cerebrales durante el último trimestre del embarazo. Su concentración es muy estable en la leche materna, tanto en recién nacidos prematuros como a término. Estas fórmulas deben contener carnitina, sustancia fundamental para permitir el paso de ácidos grasos de cadena larga desde el citosol al interior de la mitocondria, para su posterior betaoxidación. Proceso metabólico que también se describe como un sistema de lanzadera de los ácidos grasos de cadena corta y, en menor proporción, para los ácidos grasos de cadena media. La esencialidad de la carnitina en el RNPT radica en la inmadurez de la enzima gammabutirobetaina, que la sintetiza a partir de los aminoácidos lisina y metionina. Por su rápido crecimiento, los prematuros tienen altos requerimientos proteicos. Las fórmulas contienen caseína/lactoalbúmina, en una relación que varía entre 30 a 70 y 40 a 60, taurina, colina, inositol y carnitina, para semejar el contenido de nitrógeno no proteico de la leche materna; de igual modo, el aporte de minerales, especialmente sodio, calcio y fósforo también se ha aumentado en las diferentes fórmulas para cubrir las recomendaciones de minerales de los niños de muy bajo peso, pero, aun así, pueden no ser suficientes para algunos niños con diferencias en su velocidad de crecimiento y morbilidad asociada. No existen criterios rígidos de hasta cuándo prolongar el uso de fórmulas de leche para prematuros, pero, de modo general, no se debe renunciar de manera absoluta al empleo de leche materna en algún otro momento, a pesar de los inconvenientes que exigieron el uso de la leche artificial. La recomendación más usada es la de continuar las fórmulas para prematuros, al igual que la fortificación de la leche materna, hasta que el paciente alcance un peso aproximado de gramos y/o hasta una edad posconcepcional de 40 semanas. Otros autores recomiendan que, en los niños de menor peso al nacer y en los que no han tenido una buena evolución posnatal, la alimentación con leche de fórmula para prematuros se debe prolongar hasta al menos los dos meses de edad posnatal, y para aquellos con severo retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad, la necesidad de fortificar o suplementar la leche materna para no tener raquitismo hipofosfémico se puede extender hasta más allá de los seis meses posnatales. Estas fórmulas a dilución completa aportan por onza una cantidad mayor de calorías que las fórmulas tradicionales. La elaboración de un plan nutricional de forma individualizada debe considerar: Medidas antropométricas (valoración de percentiles o Z-score). Monitorización de parámetros bioquímicos de malnutrición (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, BUN, prealbúmina). Ingesta de nutrientes. Morbilidad preexistente (displasia broncopulmonar, parálisis cerebral). El volumen debe ser a demanda; muchos prematuros sanos toman más de 200 cc/kg/día de leche y consiguen un aumento adecuado de peso. La restricción de líquidos puede estar indicada en niños con displasia broncopulmonar que requieran oxígeno a domicilio y en los niños cardiópatas con riesgo de insuficiencia cardíaca. Se recomienda introducir la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad posnatal corregida, cuando el niño sea capaz de sentarse y coordinar la deglución de alimentos no líquidos. 30 Precop SCP

10 Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia Fortificadores de la leche humana En 1984, se comenzaron los estudios para incrementar las concentraciones de proteínas, lípidos, vitaminas, minerales y elementos trazas en la leche humana. Estos dieron como resultado la creación del primer fortificador. Uno de los componentes inicialmente estudiados fueron las proteínas; existía particular preocupación por su suplemento, y se consideró el extracto de proteína de leche humana como el preferido para este fin. Sin embargo, la escasez de la fuente y las consideraciones éticas por deprivación a otros infantes motivaron el uso de leche bovina como una alternativa. Una inquietud similar surgió para los requerimientos de calcio y fósforo, con lo que se crearon opciones como la sal glicerolfosfato de calcio y algunos compuestos orgánicos que exhiben completa solubilidad, aun a altas concentraciones. Así, progresivamente, se logró perfeccionar la integración de macro y micronutrientes hasta obtener fortificadores de alta calidad, con la capacidad de resolver las carencias esperadas por historia natural en los prematuros, de lo que surgió el complemento perfecto para la leche materna durante el proceso de recuperación nutricional. Paradójicamente y aun con la importancia para la salud púbica (disminución de costos) que reviste la disponibilidad comercial de ellos, no siempre son de fácil acceso, especialmente en los países en vías de desarrollo como el nuestro. En un estudio realizado por Kuschel, se analizó la alimentación exclusiva con leche humana no fortificada en RNPT con peso inferior a g y se halló asociación con pobre rata de crecimiento y déficit nutricional durante y más allá del período hospitalario. Con la suplementación es posible asumir una tasa de crecimiento de 15 mg/kg/día, que es ideal, pero ligada a un costo energético de crecimiento estimado en 5-6 kcal por gramo de peso ganado, lo cual es posible manejar por medio de la fortificación. Un metaanálisis publicado por Cochrane, que incluyó 10 estudios controlados randomizados (más de 600 RN con peso al nacer menor de g), señaló que la fortificación con multicomponentes de la leche materna, comparada con leche humana carente de ella, se asociaba a una ventaja estadísticamente significativa a corto plazo en la ganancia de peso (+ 2,33 g/kg/d; 95% CI 1,73; 2,93), crecimiento lineal (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,18) y crecimiento cefálico (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,16). No se hallaron eventos adversos significativos, incluyendo la enterocolitis necrosante. Por lo tanto, los autores concluyen que la fortificación de leche humana con multinutrientes en prematuros es una estrategia apropiada en la práctica común en la unidad de cuidados intensivos neonatal. El déficit de nutrientes que se produce con la alimentación con leche humana no fortificada puede ser corregido a través de su fortificación. La eficacia de esta medida a corto plazo es medible por medio de la evaluación de los índices antropométricos, el estado proteico nutricional y el balance nitrogenado. En la actualidad, la industria farmacéutica ofrece varias opciones de fortificadores, con composición muy semejante, aunque pueden existir algunas variaciones entre ellos. Los fortificadores los podemos encontrar en forma de polvo y líquida; esta última presentación se mezcla en proporción uno por uno con la leche materna, incrementando 2 kcal/30 ml. En el caso de la presentación en polvo, la mezcla es a razón de 1 sobre 25 cc de leche materna, lo que aumenta la concentración calórica en 12 a 15 kcal/dl. Un sobre de fortificador proporciona 1 g de grasas, 1,1 g de proteínas y 0,4 g de carbohidratos; algunos, como el caso del fortificador de leche humana CCAP Volumen 9 Número 4 31

11 de Similac (polvo), no amerita suplementación de minerales ni vitaminas. Cuando se decide utilizar un fortificador, debe evaluarse la edad y condición clínica del niño, y la composición de los nutrientes que lo integran. Líderes mundiales en el tema de nutrición, como la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition, recomiendan el uso de la leche humana fortificada en RNPT como práctica estándar. Lecturas recomendadas 1. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, O Shea TM, Allred EN, et al.; Extremely Low Gestational Age Newborns Study Investigators. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009;124(2): Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(1): Fanaro S, Ballardini E, Vigi V. Different pre-term formulas for different pre-term infants. Early Hum Dev 2010;86 Suppl 1: Quero J. Alimentación del recién nacido de bajo peso. En: Hernández M, editor. Alimentación infantil. Madrid: Ed. Díaz de Santos; p Díaz AV, Corria RJ, Porto RAS. Recuperación nutricional del recién nacido de muy bajo peso durante el primer año de vida. Rev Cubana Pediatr 2003;75(2): Thureen PJ. Nutrición temprana y agresiva para el recién nacido. Pediatrics in Review 2002;23(7): Llanos A, Mena P, Uauy R. Tendencias actuales en la nutrición del recién nacido prematuro. Rev Chil Pediatr [revista en la internet] 2004 [citado 2010 Jun 27];75(2): Disponible en: < arttext&pid=s &lng=es. doi: /S >. 9. Kuzma-O Reilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller D, et al. Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. Pediatrics 2003;111: Uauy DR, Mena NP. Nutrición enteral del recién nacido de alto riego. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Vol. I. Buenos Aires: Editorial Científica Interamericana; p Precop SCP