ROTACIÓN EN MEDICINA RURAL proyecto Docente. Documento Marco

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1 Grup de Treball en Medicina Rural ROTACIÓN EN MEDICINA RURAL proyecto Docente. Documento Marco INTRODUCCIÓN... 2 OBJECTIVOS de la ROTACIÓN RURAL... 4 Aspectos generales... 4 El Equipo de Atención Primaria y el ABS al que pertenece...4 Organización interna del centro... 5 Organización y trabajo dentro de la consulta... 5 Relaciones con el servicio de enfermería... 6 Relaciones con servicios sociales... 6 Relaciones con la atención especializada... 7 Gestión de las emergencias... 7 Atención continuada... 8 Habilidades específicas del médico de familia...8 METODOLOGÍA DOCENTE DURANTE LA ROTACIÓN RURAL ROTACIÓN DEL RESIDENTE POR EL CENTRO. Modelo de Cronograma docente ANEXOS Anexo 1. Solicitud de Rotación rural. Modelo para el residente Anexo 2. Solicitud de Rotación rural. Modelo para el col laborador/centro rural 18 Anexo 3. Características deseables de un centro rural Rotación Rural CAMFiC Documento Marco

2 INTRODUCCIÓN A pesar de la progresiva industrialización y la mejora en la red de comunicaciones, hay zonas que o bien por el número de habitantes o por sus características socioculturales, se pueden seguir calificando de rurales. Se trata de medios mucho más heterogéneos que el urbano, constituido por núcleos aislados con pocos habitantes, o por otras poblaciones más parecidas a las urbanas. El ejercicio de la medicina aquí aún tiene suficientes diferencias respecto a zonas urbanas como para que los médicos de familia en formación se puedan beneficiar. Hay que tener en cuenta que en Cataluña actualmente existen 875 consultorios rurales juntamente a 45 CAP en poblaciones de menos de habitantes (2008); por tanto, muchos de los futuros especialistas, tendrán un contacto u otro con la medicina rural durante su vida profesional. Desde el Grupo de Medicina Rural de la CAMFiC creemos que el medio rural ofrece al médico de familia muy buenas posibilidades de ejercer como médico de cabecera con un abordaje más completo y comunitario que el que la mayoría de las veces ofrece la medicina en medio urbano. En cierta manera podríamos decir que en la práctica en el medio rural es donde mejor se mantienen las características fundamentales y diferenciales de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Eso, conjuntamente con las recomendaciones del Programa Nacional de Especialidades para Medicina Familiar y Comunitaria, de una rotación de dos/tres meses por el medio rural, nos ha esperanzado para escribir este Documento Marco con la prepuesta de proyecto docente, organización y seguimiento de la rotación rural. 2

3 Referencias: Alonso R et al. El medio rural. Una vision mirando al futuro. Documento Semfyc nº Documento del grupo de rotación rural de la CAMFiC. o Programa Nacional de la Especialidad de MFiC o 3

4 OBJETIVOS de la ROTACIÓN RURAL Aspectos generales Conocimiento geográfico, estructural y organizativo de la ABS en que está integrado el centro docente. Conocimiento estructural, organizativo y del equipamiento del propio centro. Conocimiento de los servicios presentes en la localidad: servicios municipales alcalde, servicio de farmacia farmacéutico/a, servicios sociales trabajadora/a social, asociaciones de vecinos, Iglesia, ONG, servicios pata las personas mayores, servicios de guardería... Relación médico enfermo comunidad en las pequeñas poblaciones. Papel del médico de familia. Componentes antropológicos. Papel de la familia del médico en el apoyo a los profesionales que trabajan en el medio rural. El Equipo de Atención Primaria y el ABS a la que pertenece Historia y estructuración del ABS y del Equipo de Atención Primaria: descripción, centros, situación actual, existencia de comisiones internas, indicadores de procesos y de resultados, tradición investigadora, publicaciones... Peculiaridades de trabajo en las áreas dispersas y con poblaciones pequeñas. Posición de los centros pequeños incluidos en ABS mayoritariamente urbanas. Las áreas básicas totalmente rurales. Relaciones con los otros componentes del equipo, las sesiones organizativas. Los referentes dentro del ABS y los servicios diferenciales de la misma. 4

5 Cómo es la formación continuada: calendario de formación, preparación de sesiones, formación continuada presencial o a distancia (papel o virtual). Cómo se lleva a cabo la tarea investigadora en un centro pequeño: proyectos en marcha, proyectos en perspectiva... Papel, relaciones y comunicación con el director/a y la adjunto/a de enfermería en una ABS rural. Organización interna del centro Importancia de la confidencialidad en un centro pequeño. Cómo trabajar sin soporte administrativo. Gestión interna de la información en papel. Sistemas de registro. Gestión de la prescripción. Recetas validadas. El médico de familia rural en funciones de Unidad de Atención al Usuario. Reclamaciones. Mantenimiento del centro. Gestión de los residuos, material contaminado, material fungible. Cómo conseguir un centro sostenible. Reciclaje. Gestión del almacén. Organización y trabajo dentro de la consulta Gestión de la agenda propia con el programa informático: visitas espontáneas, programación y reprogramación de visitas. Gestión de las visitas concertadas. Visitas forzadas y urgencias. Programación de analíticas. Gestión de los domicilios. Prestaciones de las herramientas informáticas. El trabajo por objetivos. Indicadores. Gestión telefónica de los avisos a domicilio y las urgencias. Gestión de las interrupciones durante la consulta. Conocer cómo se trabaja sin servicio diario de laboratorio. 5

6 Papel de las exploraciones complementarias. Actitud ante las listas de espera. El transporte sanitario como problema no médico. Gestión de la Incapacidad Transitoria. Gestión de la burocracia: derivaciones, informes para servicios sociales, informes clínicos con las plantillas informatizadas,... Cómo organizarse la jornada laboral para trabajar en dos centros de dos centros de diferentes localidades separadas por algunos kilómetros. Relaciones con el servicio de enfermería Cómo trabaja el servicio de enfermería en el medio rural. Gestión conjunta de paciente médico enfermería. Gestión de la agenda conjunta médico enfermera para la realización de pruebas de laboratorio: Disponibilidad horaria. Peticiones urgentes. Recogida de muestras y recogida de resultados. Notificación de resultados por teléfono. Pruebas de realización hospitalaria... Gestión de la agenda conjunta médico enfermera para la realización del TAO (tratamiento anticoagulante oral) Papel del médico de familia en la atención domiciliaria de enfermería. Realización de visitas conjuntas tanto en el centro como domiciliarias. Gestión conjunta de las urgencias y emergencias durante la jornada laboral. Gestión conjunta tanto del material como del almacén del propio centre: notificación de necesidades, realización de pedidos, recepción de pedidos... Relaciones con servicios sociales Conocimiento de la estructura y organización de los servicios sociales de la zona. Trabajo conjunto servicios sociales medicina de familia: gestión de los casos, comunicación interna, reuniones conjuntas programadas. 6

7 Conocimiento de los diferentes programas de ayuda por parte de servicios sociales: Vivir en familia, Ley de la dependencia, servicio local de trabajadores/as familiares... Visitas a domicilio conjuntos servicios sociales médico de familia. Qué nos pueden aportar servicios sociales? Qué podemos aportar nosotros a los servicios sociales? Hasta dónde podemos llegar conjuntamente? Conocimiento y relaciones con los centros sociosanitarios de la zona. Gestión de los ingresos. Centro de día. Relaciones con la atención especializada Gestión conjunta por parte del médico del médico de familia y del enfermo de las derivaciones ordinarias, preferentes o urgentes. Gestión conjunta por parte del médico y del enfermo de las solicitudes de exploraciones complementarias sean ordinarias, preferentes o urgentes. Papel del servicio de enfermería en este tipo de derivaciones. Respuesta conjunta médico-enfermo ante las listas de espera. Cartera de los servicios especializados de la zona. Canales de comunicación habituales con los servicios especializados. Relaciones y comunicación con los proveedores externos de la zona. Papel y relaciones con equipos de soporte externo: PADES, Hospitalización a domicilio. Gestión de las emergencias Preparación y organización del centro para atender las emergencias. Localización de los profesionales. Medicación y equipo básico para atender las emergencias. Organización personal del material necesario para atender emergencias: qué pondremos en el coche por si tenemos que salir del centro para atender una emergencia, qué tiene que contener el maletín? Papel y funcionamiento del 061 7

8 Papel y funcionamiento del servicio de ambulancias Gestión de la emergencia: ambulancia convencional o medicalizada VAM? Formación reglada en emergencias. Atención continuada Organización de la atención continuada en la zona. Realización de atención continuada por parte del residente? (puede valorarse si sigue haciendo guardias en su medio habitual). Gestión telefónica de las demandas de domicilio durante la atención continuada. El transporte del equipo sanitario durante la realización de atención continuada en el medio rural. Habilidades específicas del médico de familia Habilidades comunicacionales. Importancia de las mismas. Las relaciones con grupos específicos de enfermos: hiperfrecuentadores, somatizadores, los enfermos descontentos,... Habilidades en geriatría. Peso de la geriatría en los contingentes. El enfermo con consejo paliativo no oncológico. El enfermo dependiente. El enfermo con alto riesgo social. Habilidades en tratamiento paliativo oncológico y no oncológico, adiestramiento de la familia en el tratamiento, Cuándo llamaremos al PADES? Habilidades en pediatría: atención a las urgencias pediátricas, evaluación previa a la visita al pediatra, medicación habitual en pediatría, casos más frecuentes. Habilidad en atención a la mujer: trastornos menstruales, menopausia, vaginitis, planificación familiar, contracepción postcoital, pruebas de embarazo. 8

9 Habilidades en salud mental: el anciano y psicofármacos, consumo de benzodiazepinas, somatizadores, enmascaramiento de patologías, pacientes difíciles... Habilidades en Atención Primaria Orientada a la Comunidad: actualización sobre la aplicabilidad de la APOC en comunidades pequeñas, conocimiento de la comunidad local, detección de problemas a trabajar, búsqueda bibliográfica, experiencias de trabajos en comunidades similares a la nuestra. Habilidades en atención familiar: Selección de los casos o atención familiar para todo el mundo, uso del genograma. Habilidades en la detección de problemas sociales: importancia de los problemas sociales en el proceso de enfermar, aplicación de las escalas de riesgo, comunicación con servicios sociales durante el tiempo de consulta. Habilidades en TAO: aplicativo de conexión con el laboratorio de referencia, protocolo informático de modificación de pautas, impresión de hoja para el paciente, medicación indispensable para el centro que realiza control del TAO. Habilidades en urgencias y emergencias. Habilidades clínicas básicas. Habilidades /técnicas especifiques en centros concretos: espirometría, pequeña cirugía, dermatología, prácticas de pequeña cirugía, vendados, crioterapia, nebulizaciones. Gestión de la incertidumbre en el trabajo diario en solitario. Importancia del razonamiento clínico. Habilidades y capacidades para resolver problemas no habituales. Adaptación a las demandas de los usuarios. Resolutividad El médico de familia como a care-manager: gestión del enfermo crónico polimedicado, con múltiples seguimientos por parte de especialistas, sin medios de transporte propio y con soporte familiar escaso. Prevención del burnout trabajando en solitario. 9

10 Habilidades en investigación. Investigar y publicar trabajando en solitario. Posibilidades de montar red de investigación en medicina rural. Realizar solo o entre todos los residentes un trabajo relacionado con la rotación rural (se puede aprovechar el 2n mes de rotación para poder realizar el trabajo de campo incluso desde casa). Importancia de las guías de práctica clínica en la práctica rural. Uso de Internet mientras se pasa visita. Medicina basada en la evidencia. Medicina basada en la narrativa. Cómo se puede estar al día trabajando en el medio rural. Cómo se realiza la formación en el medio rural. Tipos de formación. Handicaps. 10

11 METODOLOGÍA DOCENTE DURANTE LA ROTACIÓN RURAL Los consultorios, profesionales y organizaciones que prestamos asistencia en el medio rural, tenemos una gran variedad de infraestructuras y funcionamiento. Cada Unidad Docente tendrá que analizar las características del centro de rotación rural que de ella dependan y aprovechar los recursos formativos de los que disponga. Aquellas Unidades Docentes que no dispongan de centros en entorno rural, podrán asociarse a otras que tengan o disponer de los diferentes Colaboradores Docentes Rurales adscritos a les diferentes UD de toda Cataluña. Cada centro o colaborador/tutor rural, que tengan características de docentes, y tengan la disponibilidad para recibir residentes en rotación rural, realizarán la solicitud de acreditación a la UD a la que pertenecen, o si no pertenecen a ningún UD, con la que sea más próxima o cómoda de relacionarse (Anexo 2) y esta procederá a su designación como centro docente rural, si procede. CARACTERÍSTICAS DEL COLABORADOR RURAL: Ser médico de familia con permanencia al centro rural al menos de un año. Tener ganas e interés para llevar a cabo la tarea de tutor rural. Realizar o tener predisposición para realizar actividades de formación, investigación y participación para la mejora de la calidad en la práctica diaria. Realizar o tener predisposición para realizar actividades de formación relacionadas con la tarea docente y sus contenidos educativos. Los tutores rurales preferentemente estarán adscritos a la Unidad Docente más próxima pero estarán abiertos a recibir residentes de otras UUDD. Realizar un proyecto docente con el suporte de la comisión asesora de la UD. Limitar a un máximo de 6 meses (3 residentes/año) la presencia de residentes para cada tutor rural. El/la residente, antes de realizar la rotación rural, habrá que escoger entre la oferta de tutores o Colaboradores Docentes Rurales que ofrece su UD (estén adscritos a la misma unidad u otra) para cursar su rotación rural. 11

12 Habrá que presentar por escrito con 2 meses de anticipación, el/la tutor de primaria el centro/s escogidos, la solicitud de rotación docente y a qué centro (Anexo 1) porque la UD tenga tiempo de realizar una propuesta de planificación de rotación rural al/la residente. Como mínimo el 50% de la rotación rural (30 días enteros) excluyendo guardias y días de fiesta debe ser presencial al/los centres rurales escogidos. El método que se utilizará básicamente en la rotación es la autoaprendizaje dirigido y el trabajo en las consultas con los tutores o Colaboradores Docentes Rurales, comentando los casos, estudiándolos y presentándolos, sin olvidar el estudio individual y las sesiones de presentación de casos. El resto de días, incluyendo días de fiesta y guardias, y según disponibilidad, se valorará la posibilidad de realizar un trabajo sobre medicina rural que elegirán con su colaborador rural y que será presentado durante el período de rotación de R3. Les actividades a realizar pueden ser: 1. Autoaprendizaje y aprendizaje de campo a. Estudio y lectura de la bibliografía básica indicada. Planteamiento de dudas al tutor. b. Observación de entrevistas realizadas para el tutor, con comentario posterior. c. Autoaprendizaje práctico supervisado (entrevistas individuales, familiares, domicilios, actividades comunitarias) d. Presentación de casos clínicos centrados en el paciente, en los que se contemple contexto social, los condicionantes comunitarios, las limitaciones de actuación médica y la posible derivación o utilización de recursos de segundo nivel, actividades grupales y recursos comunitarios disponibles (grupos de autoayuda, educación grupal, asociaciones cívicas, servicios sociales). e. Consulta y atención coordinada con otros niveles (trabajo social). 12

13 f. Supervisión de historias clínicas, comprobando si se contempla el contexto familiar, social y comunitario y si se han aprovechado los recursos comunitarios disponibles. 2. Clases / Talleres / Asistencia a Sesiones 3. Trabajo de investigación 13

14 ROTACIÓN DEL RESIDENTE POR EL CENTRO. Modelo de Cronograma docente Previo al inicio de la rotación: Se llevará a cabo un encuentro previo de las dos partes donde se aprovechará para realizar las correspondientes presentaciones personales y una toma de contacto. El colaborador entregará una copia de su proyecto docente al residente, si no se le ha entregado previamente. Por parte del colaborador, se insistirá en la importancia de recibir las iniciativas o sugerencias por parte del residente, para incorporarlas de una manera realista a su específico período de rotación rural. Se recomienda que el residente presente un pequeño documento en forma de currículum donde se reflejarán también sus habilidades y conocimientos complementarios (inglés, informática,...), sus intereses, objectivos, etc.. para este periodo de rotación rural. Primera semana: -Incorporación en el centro. Presentación al equipo y visita del Centro. Se explicarán las bases de su funcionamiento interno. -Detalle organizativo y estructural de la ABS: centros que la forman, estructura interna, equipo directivo. Características y especificidad en las diferentes actividades de la propia ABS. Formación. Características diferenciales. Otros centros rurales y sus actividades específicas... -Descripción y conocimientos geográfico y estructural de la población donde está localizado el Centro Servicios Municipales (servicios para las personas mayores, guardería), asociaciones culturales locales, asociaciones de vecinos, grupos de ayuda local. -Otros trabajadores para la salud en la misma población: Farmacia, Trabajadora social y trabajadora familiar. -Médico de pueblo: Relación médico-enfermo en poblaciones pequeños. Papel del médico de familia, componentes antropológicos. Importancia de la familia del 14

15 médico como soporte de los profesionales que trabajan en el medio rural. Incertidumbre, trabajo en solitario. Habilidades comunicacionales: escucha activa. Burnout. Segunda semana: -Conocimiento del consultorio rural en si, cómo está organizada la jornada laboral: Historia del Centro, funciones especificas/cartera de servicios de los diferentes profesionales que trabajan en ella: Unidad de Atención Usuario, Unidad de Enfermería, Trabajadora Social, la Atención Continuada... (Según disponibilidad). -Organización de la agenda y de la jornada laboral del médico: tramos horarios específicos y por qué. Gestión de los avisos a domicilio. Trabajo por objetivos en el medio rural. Indicadores. -Aspectos específicos del trabajo en el medio rural: Trabajo sin laboratorio diario, Importancia de la confidencialidad en un centro pequeño. Archivo y flujo de la información en un centre pequeño. -Coordinación con otros niveles asistenciales en los centros rurales. Listas de espera y pruebas complementarias. El problema no médico del transporte sanitario en los pueblos. -Características del cupo del centro. Población demandante. Pirámide poblacional. -Telemedicina. Existe? Qué puede dar de sí? Tercera semana: -La consulta de enfermería y la Unidad de atención al usuario (posibilidad de estar unos días en la consulta de enfermería y/o acompañarla en la atención domiciliaria). Papel de estos servicios. Se consensuarán los temas a tratar conjuntamente con la Unidad de Enfermería y Atención al Usuario (si hay). -Extracciones de sangre, valija, gestión de casos, el programa ATDOM, -Atención domiciliaria por parte del médico. Consenso con la Unidad de enfermería. -Trabajo en diferentes centros durante la jornada laboral. Cómo se lleva a cabo, apoyo enfermería. 15

16 -La Trabajadora social, la trabajadora familiar, los diferentes equipos externos de apoyo en trabajo en el mundo rural. -El apoyo de los vecinos en una población pequeña como apoyo social. -Seguimiento telefónico de casos concretos y contacto previo a las visitas domiciliarias. -Programación semanal de los domicilio a hacer (según centre). - El equipo de Trabajo social en una comunidad pequeña. Oferta de ayudas sociales disponibles. Coordinación encuentros médicos-servicios sociales. Cuarta semana: -Atención continuada rural. Equipamiento. Habilidades a tener. Urgencias Emergencias. Se dará la posibilidad de que el residente realice unas horas de atención continuada en el ámbito rural (según disponibilidad). -Concreción del trabajo de investigación a realizar mayoritariamente durante el segundo mes de rotación. La consulta del médico de familia en si. Qué ha detectado el residente? Qué hechos le han llamado más la atención? (Actividades especificas sugeridas para las primeras semanas). Sugerencias: -Elección y organización de los trabajos específicos a llevar a cabo durante este mes. -Elección de enfermo con interés docente: El enfermo crónico. El enfermo altamente dependiente. El enfermo complejo con múltiples derivaciones en la atención especializada. El enfermo con problemática familiar un el medio rural. El enfermo hiperfrecuentador... -Morir en casa. Habilidades en paliativos. Tratamiento paliativo en enfermo no oncológico -Proyectos APOC para comunidades pequeñas. Posible charla en la comunidad. -Atención familiar en comunidades pequeñas. -Técnicas y habilidades especificas de interés para aprender por parte del residente. 16

17 -Preparación de una sesión clínica -Otras que surgirán. 5a semana: -Supervisión directa y seguimiento de las diferentes líneas de trabajo elegidas para este mes (se utilizaran las metodologías de aprendizaje definidas al documento). -Realización de visitas concertadas focalizadas según interés docente y trabajo elegido a realizar: Síntomas guía detectados durante la consulta diaria, enfermos con patologías concretas y de interés por parte del residente,... 6a semana: -Consolidación de las actividades llevadas a cabo durante la semana 5. -Publicar e investigar en un centro rural: Qué y cómo se investiga o publica trabajando en un población pequeña? Cuantitativa o cualitativa. Las redes investigadoras. -Actualización de los proyectos investigadores donde colabora el centro. Estado actual. Nuevos proyectos. 7a semana: -Preparación conjunta colaborador docente residente de una sesión clínica ABS por parte de residente. -Visión APOC de les actividades asistenciales que se llevan a cabo en el centro rural. -Preparación del documento final personal sobre la rotación rural: relato personal, presentación al equipo ABS,... 8a semana: -Temas pendientes. 17

18 Respuestas de las encuesta de satisfacción tanto por parte del colaborador docente rural como del residente. -Compilación documentación producida. Jaume Banqué Vidiella, Lluïs Balagué Gea. Carme Cases Jové, Jordi CasanovasFont, Miquel Angel Mercader Mercadé, Rosa Subirats Segarra. Grup de Trabajo en Medicina Rural de la CAMFiC Igualada, 28 de febrero de 2009 ANEXOS Anexo 1. Solicitud de Rotación rural. Modelo para el Residente Anexo 2. Solicitud de Rotación rural. Modelo para el Colaborador/centro rural Anexo 3. Características deseables de un centro rural 18

19 Anexo1. Solicitud de ROTACIÓ RURAL (a cumplimentar por el/la residente) Nombre y apellidos del/la residente: Centro de rotación: Meses de rotación rural: Emplazamiento solicitado para Rotación Rural: Firma, Fecha: 19

20 Anexo2. Solicitud de Registro de Centro Rural. Documento para el Colaborador/Centro Nombre del centro: Emplazamiento: Población Atendida: Equipamientos: Cartera de Servicios Relación con Centros Docentes Organización asistencial o Sistemas de registre /Informatización de la HCAP: o Horarios. o Programación de visitas. o Abordaje Familiar y Comunitario Colaborador/a rural: (currículum sintetizado) Firma del/la solicitante Fecha: UNA VEZ ACREDITADO/A, el/la colaborador/a rural elaborará un pequeño proyecto docente: objetivos+metodología+cronograma adaptados a las circunstancias propias de cada tutor o consultorio. Se puede basar en este documento marco. 20

21 Anexo 3. CARACTERÍSTICAS DESEABLES EN UN CENTRO RURAL Características de la Atención Primaria en un centro rural - Entorno bien delimitado, con una población de menos de habitantes (en otros contextos se puede ampliar hasta 5000 habitantes). El INE y el antiguo Insalud consideraban medio rural a poblaciones inferiores a habitantes. - El médico trabaja en el centro rural casi en solitario, o en equipo muy reducido. - Cierto grado de aislamiento atendiendo a la distancia y a la dificultad de acceso a recursos especializados. - Actividad económica de la población básicamente ligada al sector primario (agricultura, ganadería, pesca, minería,...). - El/la colaborador rural está motivado por a docencia y tiene una actitud docente y formativa activa (relación con una UD, asistencia a formación, actividad investigadora, etc.). - Los profesionales sanitarios asumen la mayoría de las actividades administrativas que supone la atención al usuario. - El modelo de organización está condicionado por la dispersión de los profesionales en los consultorios y las limitaciones de contacto entre los profesionales (reuniones de equipo, actividades de formación, guardias). - Es necesario un alto nivel de resolución a consulta (equipamiento y herramientas de apoyo adecuadas al consultorio). - La dispersión y el aislamiento dificultan la formación continuada. - Los profesionales atienden una gran variabilidad de problemas de salud urgentes o no, i asumen n una alta responsabilidad en atenderlos. - Los profesionales que trabajan en este medio se integran más en la comunidad que atienden y eso refuerza su papel como agentes de salud para la realización de actividades comunitarias. 21