UNA MASA EN EL CUELLO. POSIBLES ETIOLOGÍAS Y CONDUCTA DIAGNÓSTICA Dr. Juan Felipe Sánchez Marle. Ex presidente de la SMORLCCC, Gestión

Transcripción

1 GENERALIDADES. La etiología de una masa cervical puede deberse a diversas causas. Es necesario por lo tanto un adecuado diagnóstico clínico, que oriente a estudios complementarios que permitan establecer un plan terapéutico adecuado. ETIOLOGIA. Causas de tumoraciones cervicales pueden obedecer a las siguientes etiologías. INFECCIONES Inespecificas.- Secundarias a infecciones por gérmenes banales o comunes, tales como las adenitis cervicales relacionadas a faringo- amigdalitis o infecciones dentales. Su origen es por lo tanto consecuencia de una infección primaria generalmente detectable. Especificas.- Estas generalmente se relacionan a infecciones linfáticas cervicales que pueden ser primarias o secundarias a algún foco distante y que son causadas por gérmenes específicos. Infecciones bacterianas como la Tuberculosis, micóticas como la Histoplasmosis, o virales como la Mononucleosis infecciosa o el SIDA, son ejemplos no raros de ellas. NEOPLASIAS. Las neoplasias cervicales pueden ser benignas o malignas, y según su origen pueden clasificarse como: Primarias cervicales.- Determinadas por un tejido cervical propio, como el Tiroides, el cuerpo carotideo y tumores salivales, u originadas en la región cervical en ganglios linfáticos, músculos, cartílago y nervios. Linfomas, Rabdomiosarcomas, Condromas y Schwanomas estarían comprendidos en este grupo. Metastásicas.- Afectan a los ganglios cervicales. Pueden estar afectados uno o varios, y pueden ser uni o bilaterales. Según el tamaño del depósito tumoral o la agresividad del mismo, pueden romper la capsula ganglionar e invadir los tejidos vecinos. El sitio del tumor primario determinara si el origen es supraclavicular o infraclavicular, teniendo este último importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. CONGENITAS Y DEL DESARROLLO. Entre las congénitas tenemos los quistes de la línea media como los Tiroglosos, y los laterales como los quistes Branquiales. También pueden mencionarse los linfangiomas, los teratomas y los quistes dermoides. Entre las patologías del desarrollo que pueden llegar a manifestarse como masas cervicales detectables clínicamente se encuentran los Laringoceles externos y los divertículos cervicales esofágicos. OTRAS. Se agrupan aquí diferentes etiologías que en general son menos comunes que las previas y entre las cuales están:

2 Degenerativas como aneurismas Carotideos Traumáticas como pseudoaneurismas y cuerpos extraños. Adenomegalias secundarias a medicamentos como la fenilhidantoina. DIAGNOSTICO. Siempre deberá seguir el siguiente orden: Historia clínica, Interrogatorio y exploración general e intencionada. Estudios de gabinete y laboratorio. Estudios citológicos e histológicos I.-Historia Clínica. Un método de mucho valor es responder al siguiente planteamiento: ELESA E.- dad L.- Localización y características de la masa cervical E.- Evolución S.- Síntomas acompañantes A.- Antecedentes En la primera vez que vemos a un paciente las respuestas a ELESA deben de ser obtenidas. A.-Edad.- En un principio las infecciones son más comunes en los niños y las neoplasias en los adultos. Pero la edad no excluye ninguna etiología. B.-Localización y Características.- El conocimiento de la anatomía topográfica del cuello y el cuidadoso examen cervical permitirán responder a este parámetro básico. El cuello en los individuos delgados facilita su exploración. En ocasiones en niños poco cooperadores o en individuos obesos, con cuellos cortos y limitaciones en la extensión cervical, este examen puede dificultarse. La topografía de la localización de una lesión está determinada por los triángulos cervicales. Estos están determinados por los músculos Esternocleidomastoideo primariamente y por el trapecio, digástrico y omohiodeo en segundo término. Los linfáticos cervicales están representados por aproximadamente 75 ganglios en cada lado, o sea un total de 150 ganglios y se subdividen por su localización en 6 Grupos: Grupo 1.- Son los ganglios submentales y submaxilares. Ellos drenan los labios, piso de la boca, cavidad oral anterior, piel perioral, de la mejilla y del ala nasal. Grupo 2.- son los ganglios yugulares altos o ganglios yugulodigastricos. Este grupo drena la cavidad oral posterior, la mesofaringe y la región supraglotica. Grupo 3.- Son los ganglios yugulares medios. Su drenaje incluye la región glótica y la glándula Tiroides. Grupo 4.- Ganglios yugulares bajos. Drenan Tiroides, Esófago cervical, subglotis. Grupo 5.- Ganglios de la cadena posterior o del nervio espinal. Los altos o supraomohiodeos drenan la nasofaringe, y

3 los bajos o supraclaviculares reciben linfa del Tiroides, pero en especial en el lado izquierdo por la presencia del conducto Toracico pueden recibir metástasis de primarios infraclaviculares, como pulmón y glándula mamaria, o aun infradiafragmáticos como tumores primarios de abdomen superior. Grupo 6.- Son los ganglios paratraqueales y peritiroideos. Se relacionan a Tiroides, Tráquea o aun mediastino superior. C.-Características de la Masa. Además de su localización se debe determinar su consistencia; dura o pétrea, renitente o blanda. Movilidad. Presente con la deglución. Fija a planos superficiales o a planos profundos o a ambos. Tamaño. Medirla externamente con una regla en dos diámetros. Superficie. Lobulada, lisa, o difusa. Masas asociadas. Número, localización y tamaño. Triada de Celso. Dolor, calor, rubor y tumor. Indicativa de procesos infecciosos. D.- Evolución. Crecimientos de horas o días hablan a favor de procesos infecciosos. Varias semanas o meses hacen pensar en neoplasias. Y años en tumores benignos. Apariciones intermitentes o fluctuaciones en el tamaño hacen pensar en infecciones o quistes. Crecimientos progresivos, lentos y asintomáticos, o sea solo la presencia de la masa, hacen sospechar en procesos tumorales E.- Síntomas Acompañantes. Síntomas regionales como disfagia, disfonía u otalgia obligan a una cuidadosa revisión del área supraglotica. Hipoacusia u obstrucción nasal harán sospechar de la nasofaringe o síntomas generales como fiebre y pérdida de peso que orientan hacia linfomas. F.- Antecedentes. Familiares. Presencia de neoplasias Tiroideas, en especial carcinomas medulares, y secundariamente carcinomas papilares. Personales. El tabaquismo ocupa el primer lugar. Se debe investigar también alcoholismo, reflujo gastro faríngeo, animales domésticos, medicamentos así como excesiva exposición al sol. Personales patológicos. Previas neoplasias o problemas de inmunocompetencia. El tabaquismo representa el antecedente de mayor importancia. Se relaciona a un tabaquismo intenso una cajetilla al día por 20 años o sus equivalentes-, el 90 % o más de los carcinomas epidermoides de la vía aéreo-digestiva superior. Se ha visto que el efecto del tabaco puede influenciar

4 la multiplicación celular hasta por 15 años; no basta haber dejado de fumar hace 5 años. El tabaquismo pasivo ha tomado importancia recientemente, aunque su influencia en el proceso generador de neoplasias aún no se establece con precisión. El alcoholismo generalmente acompaña y potencia el tabaquismo y es negado más fácilmente que el segundo. El reflujo gastro esofágico ha demostrado por si solo ser un factor de riesgo en carcinomas epidermoides supraglóticos posteriores. Infecciones por el virus del papiloma humano presentes en la cavidad oral, y relacionados a prácticas sexuales específicas, ha demostrado ser un factor de importancia en la generación de carcinogénesis. Los animales domésticos como gatos y perros se relacionan a posibles casos de Toxoplasmosis y enfermedad por arañazo de gato. Entre los medicamentos, la difenilhidantoina o epamin pueden causar crecimientos ganglionares de difícil diagnostico histológico, pero que desaparecen al dejar el medicamento. Antecedentes de previas neoplasias pueden integrar síndromes de neoplasias endocrinas múltiples, o hacer pensar en nuevos primarios o metástasis. Inmuno competencia deficiente por HIV, quimioterapia o Diabetes facilitaran adenomegalias específicas. Una vez que hemos resuelto las respuestas de ELESA, será importante, y en especial en los adultos en los cuales el diagnostico de una neoplasia sea considerado, que se efectúe un estudio completo de la vía aerodigestiva superior usando endoscopia, sea flexible o rígida y palpación intraoral en especial en la base de la lengua y regiones amigdalares, para detectar induraciones submucosas. II.- Estudios Complementarios. Con la historia clínica podremos establecer un diagnóstico diferencial orientador en un alto porcentaje de los casos. En adenitis infecciosas inespecíficas en niños, en la mayoría de los casos no requerirán ningún estudio suplementario. Sospechas de adenitis especificas pero sobre todo en masas asintomáticas de crecimiento progresivo en los adultos, deberán ser evaluadas con estudios de laboratorio y gabinete. Estudios de Gabinete. Estudios simples de radiología han cedido terreno a estudios de imagen. En casos especiales como divertículos esofágicos el faringo esofagograma tiene un gran valor. Estudios de Imagen. Entre estos contamos con la ultrasonografía, la tomografía computada y la resonancia magnética. La primera es sencilla y de menor costo y con valor en diferenciar masas quísticas de sólidas. Su

5 uso es frecuente en nódulos Tiroideos. La Tomografía computada con contraste es el estudio de imagen en el que obtenemos la mayor información diagnostica. Se establecen también consideraciones quirúrgicas. En la actualidad es el estudio de imagen que debe usarse primariamente en el diagnóstico diferencial de una masa en el cuello. La resonancia magnética nuclear (RMN) y su variedad de angioresonancia tienen valor en casos específicos, pero nunca deben anteponerse a la Tomografía computada. La gammagrafía en la actualidad encuentra su mayor uso con el Sestamibi, en la patología de las glándulas Paratiroides. y en casos de nódulos únicos hiperfuncionantes de la Tiroides. La electromiografía tiene valor en casos de tumores de glándulas salivales para determinar daño preoperatorio a fibras del nervio facial aun sin manifestación clínica. También tiene aplicación para casos medico legales para probar la integridad nerviosa.. En raros casos de masas supraclaviculares con parestesias de miembros superiores, en que se sospecharía de un neurofibroma del plexo braquial estaría indicada. Otros estudios de imagen que son valiosos para descartar primarios, en especial infraclaviculares son la placa simple de Tórax, el Tac de Tórax y abdomen, y actualmente el Pet-Scan. III.-Estudios de Laboratorio. Estos estudios estarán guiados por la historia clínica, para ayudar al diagnóstico diferencial. La Biometría hemática ayudara en procesos infecciosos o linfoprliferativos. Los perfiles virales son costosos y deben estar bien indicados en problemas como infecciones por virus del herpes o Epstein- Barr. Cultivos faríngeos rutinarios tienen poco sustento. Cultivos de secreciones o áreas con obvias infecciones en cambio son valiosos. Intradermoreacciones en especial a la Tb. Han caído en desuso pues datos de un TAC de una más abcesada, multilocular y con franco reforzamiento en su capsula hacen sospechar en el diagnóstico de adenitis fímica. Otros estudios de laboratorio en casos de adenitis específicas sistémicas como Sida, Sífilis, Tularemia o Brucelosis deben ser usados selectivamente. IV.- Estudios Citológicos e Histológicos. Después del examen clínico y de un estudio de imagen, en casos en que el diagnostico aun no pueda ser establecido, se usa la biopsia por aspiración con aguja fina. Este estudio abreviado como BAAF, es indicado por algunos autores como el primer estudio complementario en masas Tiroideas. En nuestra opinión preferimos tener disponible la información de un TAC previo para evitar alteraciones en este estudio producidas por una punción previa.

6 La BAAF presupone práctica y conocimientos de quien la lleva a cabo así como de histopatólogos entrenados en citología. Se debe entender que en la mayoría de los casos orienta hacia el diagnostico, pero que falsos positivos o negativos, así como resultados no diagnósticos pueden estar presentes. Sin embargo es un estudio fácilmente disponible, relativamente sencillo y frecuente en Centros Médicos. Debe de ser practicado antes de cualquier intento de biopsias abiertas. No debe de ser practicado cuando un TAC demuestre masas vasculares como Paragangliomas. Cuando se punciona un quiste el líquido obtenido debe ser enviado a Patología, para centrifugarse y obtenerse un bloque celular para estudio. En masas cervicales de difícil acceso, o cuando se quiere tener la mayor certeza del sitio del cual se obtiene el material citológico, se utiliza la BAAF con control ultrasonográfico. Por ultimo deberá recurrirse a biopsias abiertas para establecer diagnósticos histológicos, cuando todos los demás estudios mencionados no sean definitivos. Estas biopsias deberán llevarse a cabo en quirófanos, y salvo casos especiales con anestesia general. Es necesario conservar la integridad anatómica de un ganglio linfático para facilitar un diagnostico histológico, y por lo tanto biopsias incisionales de los mismos, no son recomendables. Diagnósticos en estudios trans-operatorios deben de ser valorados con cuidado, por posibles variaciones en el diagnostico en cortes definitivos o en estudios de inmunohistoquímica. En casos especiales como en neoplasias Tiroideas o en los raros casos de carcinomas epidermoides metastásicos sin primario identificado, harían necesario ampliar la resección quirúrgica a procedimientos de mayor complejidad que requieren del cirujano suficiente entrenamiento, destreza y conocimientos para practicarlos. CONCLUSIONES. Las masas cervicales pueden tener muy diversas etiologías. Su diagnóstico diferencial con fines terapéuticos es indispensable, y debe seguir un método de estudio establecido. El diagnostico deberá estar basado primariamente en el estudio clínico que usa como aforismo a ELESA. El primer estudio complementario deberá ser en la mayoría de los casos una tomografía computada con contraste. Una biopsia por aspiración con aguja fina ( BAAF ) vendría a continuación. Indicaciones de biopsias abiertas son pocas, y de ultimo resorte, y presuponen procedimientos que deben llevarse a cabo en el quirófano.

7 Una masa de crecimiento progresivo, asintomática, en un adulto debe de hacer sospechar una neoplasia primaria o una metástasis de un primario en cabeza y cuello, o más remotamente en localización infraclavicular. UNA MASA EN EL CUELLO.