HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA FECHA DE. Unidad de Cuidados Intensivos Página I de 10

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Emilia Álvarez Quintana
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1 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA A REA QUE GENERA IMPLEMENTACiÓN: 01/09/2014 Unidad de Cuidados Intensivos Página I de Definición. Enfermedad de Etiología multífactoríal caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión más grave es la embolia pulmonar. TROMBO Es una masa sólida formada en el interior de los vasos sanguíneos a partir de los constituyentes de la sangre. Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos, unidos entre sí mediante filamentos de fibrina. Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal. Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales. Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajo. Proximal: mayor. Ocurre por arriba de la vena poplitea, el riesgo de embolia pulmonar es EMBOLIA PULMONAR Es la complicación más importante de la TVP y se presenta cuando un trombo se rompe (Émbolo) alojándose en los vasos pulmonares. Dr. anie Rodríguez Gerente de Cal ida

2 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA Unidad de Cuidados Intensivos Página 2 de 10 TROMBOEMBOUAPULMONAR 3.- Valoración Inicial. Valoración clínica en búsqueda de datos clínicos de TVP EN miembros inferiores o de TEP. Valoración de puntaje de Wells y factores de riesgo par ETV. Solicitar Dímero D. BH QS TP TTP CPK EKG. DIAGNOSTICO CLlNICO Eritema Aumento de temperatura Dolor Edema Aumento de la sensibilidad EMBOLIA PULMONAR Disnea Dolor Tos Hemoptisis Diaforesis Choque cardiogénico TEP MASIVA Rápido incremento en presión vascular pulmonar, secundario a obstrucción del flujo sanguíneo por el embolo. Cambios Hemodinámicas. Vasoconstricción Hipertensión arterial pulmonar Insuficiencia cardiaca derecha Disminución de Gasto cardiaco CAMBIOS RESPIRATORIOS. Bronco constricción laboró ~ Dr. Daniel Rodriguez Gerente de Cal ida

3 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA Unidad de Cuidados Intensivos Página 3 de 10 TROMBOEMBOUAPULMONAR Aumento de espacio muerto Disminución de surfactante pulmonar 4.- ABORDAJE DIAGNOSTICO. ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES. ANGIOTAC PULMONAR O GAMAGRAMA PULMONAR. ECOCARDIOGRAMA TROPONINA T PNC. 5.- Diagnostico Diferencial Neumonia o Bronquitis Asma EPOC Agudizado Infarto Agudo al Miocardio Edema Pulmonar Ansiedad Disección Aortica Taponamiento pericardico Cáncer Pulmonar Hipertensión Pulmonar Primaria Fractura costal Neumotórax Costocondritis Dolor Músculo o esquelético Elaboró Dr. Daniel Rodríguez Gerente de Calidad TWPiar::a

4 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA AREA QUE GENERA IMPL~~~~~2 ION: 01/09/2014 Página 4 de 10 Unidad de Cuidados Intensivos TROMBOEMBOUAPULMONAR 6.- Estudios de Diagnóstico Pertinentes. Dr. Dímero D. Gamagrama Pulmonar ventilatorio y perfusorio TAC Pulmonar helicoidal Angioresonancia pulmonar 7.- Criterios Diagnósticos TEP debe sospecharse en todo paciente con dolor toráxico y dificultad respiratoria. Rx tórax, EKG, y gases arteriales poco contribuyen al diagnostico. Dímero D es útil para excluir tep. Pacientes hemodinámica mente estables puede realizarse S V/P, yeco doppler de piernas, no concluyentes realizar TACS O AP, ante sospecha clínica importante. Pacientes inestables hemodinámica mente TACS O AP Y realizar eco doppler de piernas. El reto principal en el Dx de EP es el desarrollo de una secuencia lógica de investigación diagnostica que sea costo-efectiva. Estudio de primera línea en muchos centros. Evaluación de estructuras mediastinales y parenquimatosas y visualización directa del trombo. Descarta otros dx. Como neumonia, disección aortica, neumotórax ca. Pulmonar. Se aprecian otras manifestaciones de enf. Trombo embolica como infarto parenquimatoso, derrame pleural, remodelación vascular y oligoemia. No es invasiva. Requiere de material de contraste. Revela trombos en arterias principales hasta arterias segméntales. 8 CRITERIOS DE INGRESO A HSPITALlZACION. Pacientes con cuadros de inestabilidad hemodinámica deben ser ingresados a la UCI. Daniel Rodriguez Dr. Ig nguez Salcido Jefe de la D" " ón de Servicios I termedios Gerente de C~1i9ad /S o-4t-1l1 --

5 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA Página 5 de 10 Unidad de Cuidados Intensivos 9 CRITERIOS DE REFERENCIA. Solo en caso de requerir de cirugía para extracción de cateterismo. Evitar la Formación del trombo. Prevenir la Trombosis Venosa Profunda. Prevenir la Embolia pulmonar Prevenir el síndrome Posflebítico. Prevenir la ETV recurrente. Reducir la mortalidad global. del trombo o la realización aniel Rodríguez Dr. Ign' i guez Salcido Jefe de la Div '. de Servicios Intermedios Gerente de Ca~id ~abcru

6 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA AREA QUE GENERA IMPL~~~~~~ IÓN: 01/09/2014 Unidad de Cuidados Intensivos Página 6 de TERAPIA FARMACOLOGICA ANTICOAGULACION.= heparina previene formación de trombo en tanto actúa la fibrinólisis endógena. Infusión de 30,000u para 24 hrs., TTP de 1.5 a 2.5. Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina 1mg por kg de peso cada 12 hrs. O 1.5 ms/kg de peso cada 24 hrs. BOLOS de Heparina menos efectiva mayor riesgo de sangrado. WARFARINA iniciar los tres primeros días de inicio de heparina, INR de 2.0=3.0 reduce riesgo de recurrencia 90%. Pacientes Inestables deben ser tratados con trombo lisis, a menos que especificas contraindicaciones existan. Embolectomía contraindicada. quirúrgica en TEP masiva en quienes trombolisis este Warfarina debe continuar en todos los pacientes hasta 6 meses o por tiempo indefinido si existe trombofilia o ETV recurrente. Rápida recuperación del flujo pulmonar es esencial para prevenir mortalidad y mejoría hemodinámica. Urokinase Pulmonary Embolism Trial rand. 160 pacientes trombolisis acelero la resolución del embolo pulmonar en AP, S V/P Y los parámetros hemodinámicas. Konstantinides 719 pacientes 169 (24%) recibieron trombolisis el resto heparina, trombolisis menor mortalidad a 30 días 5vs11 y menor recurrencia de tep 8vs19%. Uflacker. J Vasc interv rad fragmentación mecánica de trombos en arteria pulmonar y trombolisis farmacológica, restauran el flujo pulmonar. De Gregorio JVIR pacientes fragmentación mas trombolisis mejoramiento hemodinámico disminución de sintomas y disminución de PAPo Dr. Daniel Rodríguez Dr. Miguel A. Zambrano Velarde Sub Director.co. Gerente de Calidad

7 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA Unidad de Cuidados Intensivos Página 7 de 10 TROMBOLOSIS Estreptoquinasa u. en bolo posteriormente por hora, por 24 hrs. 12.-TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. Movilización temprana Vendas elásticas en ms infs Procedimientos. De requerir Cateterismo y lisis de trombo 14.- Personal Médico de la UCI Cardiólogo intervencionista no aplica en uci 16 Tiempo De Estancia. Va a depender de la respuesta a la terapia y la estabilidad hemodinámica, 17 Requisitos para El Alta. Estabilidad hemodinámica, No dependencia de inotrópicos o vasopresores, no tener riesgo de sangrado importante Seguimiento y vigilancia médica. por parte del servicio de medicina interna. 19. No aplica en UCI Elaboró Dr. Dani~~uez Jefedel Serviciode TerapiaIntensiva Gerente de Calidad ~ d

8 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA Unidad de Cuidados Intensivos Página 8 de 10 TROMBOEMBOUAPULMONAR GC-SMSICI FLUJOGRAMA I TEP I NORMAL I EXCLUSION I ALGORITMO I CUADRO CLlNICO-RX TORAX-ECG I I ESTUDIO / I GAMAGRAFIA -1- V/P NO CONCLUYENTE VENOSO I DOPLER ~ ~ I POSITIVO I-N-E-GA-T-IV-O-I I TC-AP-ARM-ECO-TE "I NEGATIVO I I EXCLUSiÓN TEP r Dr. Daniel Rodríguez Elaboró Dr. Miguel A. Zambrano Velarde Sub Direc!!Jr dico. Dr. Gerente de Calidad Id

9 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1.MENCHACA Unidad de Cuidados Intensivos Página 9 de 10 TROMBOEMBOUAPULMONAR GC-SMSICI-OOB 1 HEMODINAMICAMENTE INESTABLE HEMODINAMICA ESTABLE MENTE TROMBOLlSIS CONTRA INDIC ADA CONTRA INDICADA LA ANTICOAGUL ACION NO SI, T ANTICOAGULACIO NIV. TROMBOLISIS + CONSIDERAR HEPARINA NO FILTRO CAVA EMBOLECTOMIA FRACIONADA O INFERIOR POR CATETER O HBPM FILTRO EMBOLECTOMIA RECURRENTE AL VENA QUIRÚRGICA EMBOLISMO CAVA INF. PULMONAR. Elaboró j~ Dr. D mel Rodríguez Jefe del Servíciode Dr. Miguel A Zambrano Velarde Sub Director di. Gerente de Calidad

10 HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA Unidad de Cuidados Intensivos Página 10 de Bibliografía. Meignan. Arch int medo2000 Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71 De Gregario I Vasc Interv Radial 2002 (Shannon, NEJM 2004). Hyers,Chest, 2001 HISTORIAL DE CAMBIOS Versión Fecha del cambio Descripción de cambios O 30/06/2005 Nueva emisión 1 28/10/2013 Actualización, cambio a la guía oficial para hacer guías clínicas de manejo y asignación de clave. ~ Dr. aniel Rodriguez Dr. Miguel A. Zambra Sub Direc or Gerente de Calida.-2lil

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